肺癌病例分析PPT培训课程课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,肺癌病例分析,肺癌病例分析,1,病例介绍,患者 韩某 男,62,岁,患者因,“,反复咳嗽、咳痰、喘息,7,年余，再发加重伴双下肢水肿,20,天余,”,收住我院呼吸内科。行肺部,CT,示：左肺上叶舌段软组织占位，肺,Ca,不排外。行胸部增强,CT,后给予转科治疗。,既往史：,COPD,病史,7,年余，反复住院治疗。,病例介绍患者 韩某 男 62岁,2,病例介绍,入院查体：,T37.7 P85,次,/,分,R20,次,/,分,BP130/80mmHg SP0,2,98%,（未吸氧下）。,喘息貌，慢性病容，口唇稍发绀，颈静脉充盈，桶状胸，双侧胸部语音震颤减弱，双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音，心腹（,-,），双下肢轻度凹陷性水肿。,病例介绍入院查体：T37.7 P85次/分 R20次/分,3,辅助检查,RA33:11(0-25RU/ml),CCP3(0-25RU/ml),RF-IgG321(0-110IU/ml) ,RF-IgA163(0-120IU/ml) , RF-IgM244(0-40IU/ml),CRP43.0mg/L,ESR57mm/h,血气分析：,PCO248mmHg,、,P0270mmHg,、,pH7.29,、,BE-4.10mmol/L,、乳酸,2.50mmol/L,、,CA+1.09,mmol/L,。,肿瘤标记物：,CEA, CA125 , CA199, CA15-3 , CYFRA21-1(,非小细胞肺癌抗原,21-1), NSE(,神经元特异性烯醇化酶,),升高明显。,辅助检查RA33:11(0-25RU/ml),CCP3(0-,4,辅助检查,肺部增强,CT,示：,1,、慢支炎、肺气肿征象；,2,、左肺上叶病灶多考虑周围型肺癌。,肺功能：,FEV11.27L,、,FEV1/FVC 79.50%,、,MVV 54.50L/min,，结论：混合性通气功能障碍，仅能耐受一个肺叶切除。,辅助检查肺部增强CT示：1、慢支炎、肺气肿征象；2、左肺上叶,5,肺癌病例分析PPT培训课程课件,6,肺癌病例分析PPT培训课程课件,7,肺癌病例分析PPT培训课程课件,8,手术经过,手术过程：,探查发现：左肺上叶后段有一约,7*6.5*5cm,包快，质硬，边界不清，活动度差，距肺门近，不能单独切除包块，游离出左肺上叶静脉，打开叶间裂游离出叶间动脉后，沿其走形分别游离出左肺上叶舌段动脉、尖前动脉、后段动脉，给予按先静脉后动脉顺序使用切割缝合器给予处理上述肺静脉及动脉，距左主支气管,1.5cm,处使用切割缝合器切断左肺上叶肺气管，将左上叶取出。将第,4,、,5,、,6,、,10,、,11,组肿大淋巴结清扫给予切除。,手术经过,9,术后情况,术后病理检查报告：（左肺上叶）浸润性腺癌，腺泡为主型（含有印戒细胞癌成份，约占,30%,）。建议到上级医院进一步行分子生物学检测。,“,支气管断端,”,未见肿瘤侵及。,“,第,4,组淋巴结,”1/2,枚癌转移，,“,第,5,组淋巴结,”1/2,枚癌转移，,“,第,11,组淋巴结,”1/3,枚癌转移，,“,第,6,、,10,组淋巴结,”,共,4,枚，未见枚癌转移。,术后情况,10,既往史：COPD病史7年余，反复住院治疗。,手术过程：探查发现：左肺上叶后段有一约7*6.,血气分析：PCO248mmHg、P0270mmHg、pH7.,CI=置信区间; EGFR=表皮生长因子受体; HR=风险比; PFS=无进展生存期,目前考虑：肺癌侵犯喉返神经？,50mmol/L、CA+1.,AC + gefitinib vs AC: HR = 0.,CI=置信区间; HR=风险比; PFS=无进展生存期,手术过程：探查发现：左肺上叶后段有一约7*6.,AC + gefitinib vs gefitinib: HR = 0.,建议到上级医院进一步行分子生物学检测。,疾病稳定(SD),n(%),AC + gefitinib vs gefitinib: HR = 0.,治疗方案选择：1、术后化疗能否与靶向治疗联合？2、术后靶向治疗效果监测的客观指标？,分子生物学检测结果示：EGFR基因突变：检测基因Exon（18、19、21）阳性（突变型）,PFS：外显子21点突变（L858R）,2017NCCN,指南,2017年第3版NCCN推荐转移性非小细胞肺癌行基因（EGFR、ALK、ROS-1、MET、RET、HER2、BRAF、KRAS、,PD-L1,）检测。,既往史：COPD病史7年余，反复住院治疗。2017NCCN指,11,立即联系云南省肿瘤医院进一步行分子生物学检测，将我院病理切片送至云南省肿瘤医院进一步检测。,分子生物学检测结果示：,EGFR,基因突变：检测基因,Exon,（,18,、,19,、,21,）阳性（突变型）,（图）,对,EGFR-TKIs,类药物靶向治疗敏感。,立即联系云南省肿瘤医院进一步行分子生物学检测，将我院病理切片,12,NSCLC,精准方案选取,19,位外显子缺失,21,位外显子突变（,L858R,，,L861,）,18,位外显子突变（,G719X,，,G719,）,20,位外显子点突变（,S768I,）,20,位外显子插入突变,-,耐药,NSCLC精准方案选取19位外显子缺失,13,术后治疗,吉非替尼,250mg qd,治疗,术后患者恢复可。,采用,“,培美曲塞,+,顺,铂,”,方案化疗，同时予对症支持治疗。,术后治疗吉非替尼250mg qd治疗,14,JMIT,研究：新型治疗模式探讨，患者治疗新希望,Cheng Y, et al. 2015 WCLC ORAL 17.02,口服吉非替尼 每日,250,mg,(n=65),口服吉非替尼,每日,250 mg +,培美曲塞,500 mg/m,2,每,21,天周期的第,1,天静脉输注,(n=126),标准叶酸和维生素,B,12,补充,c,直至出现疾病进展、不可耐受的毒性或其他允许研究药物治疗终止的原因,随机化,N=191,2:1,主要终点,：无进展生存期（,PFS,）,重要次要终点,:,总生存期（,OS,）,总体缓解率,疾病控制率 （,DCR,）,缓解持续时间（,DoR,）,生活质量评估,（,QoL,）,安全性,入选标准：,年龄,18,周岁（日本和台湾为年龄,20,周岁）,确诊为晚期（,IV,期）或复发性非鳞状非小细胞肺癌,a,EGFR,活化突变,ECOG PS 1,既往未接受过全身化疗、免疫疗法或生物疗法,计划入选,188,例病人，,145,例,PFS,事件。对于检测,HR=0.79,在单侧,0.2,显著性水平下的差异，具有,70%,的把握度,收集肿瘤组织样本用于生物标志物分析,在研究治疗终止后大约每,90,天（,14,天）对患者进行生存随访,入选时间：,2012,年,2,月,2013,年,8,月,数据截止日期：,2015,年,4,月,22,日,研究背景：研究已证明在,EGFR TKI,和培美曲塞之间有协同效应,研究目标：吉非替尼治疗中增加培美曲塞，在初次治疗的晚期非鳞状非小细胞肺癌并携带活化,EGFR,突变的东亚患者中是否能延长,PFS,？,JMIT研究：新型治疗模式探讨，患者治疗新希望Cheng,15,吉非替尼联合培美曲塞组（,15.8,个月）,VS,吉非替尼单药组（,10.9,个月）显著延长了中位,PFS,无进展生存期 （月）,生存概率,CI=,置信区间,; HR=,风险比,; PFS=,无进展生存期,中位,PFS,月,(95% CI),吉非替尼,+,培美曲塞,15.8 (12.6, 18.3),吉非替尼,10.9 (9.7, 13.9),校正,HR,0.68 (0.48, 0.96),校正,P,值,单侧,=.014;,双侧,=.029,60.5%,44.9%,25.1%,14.4%,*p=.043,*p=.097,*,双侧,p,值,新型治疗模式探讨，患者治疗新希望,Cheng Y, et al. 2015 WCLC ORAL 17.02,无进展生存期 （月）生存概率CI=置信区间; HR=风险比,16,“第4组淋巴结”1/2枚癌转移，“第5组淋巴结”1/2枚癌转移，“第11组淋巴结”1/3枚癌转移，“第6、10组淋巴结”共4枚，未见枚癌转移。,中位PFS, 月 (95% CI),口服吉非替尼 每日250 mg +,CI=置信区间; EGFR=表皮生长因子受体; HR=风险比; PFS=无进展生存期,行肺部CT示：左肺上叶舌段软组织占位，肺Ca不排外。,中国单中心数据-TKI与化疗交替：研究设计,PFS：外显子21点突变（L858R）,11, 95%CI, 0.,CI=置信区间; EGFR=表皮生长因子受体; HR=风险比; PFS=无进展生存期,疾病稳定(SD),n(%),研究目标：吉非替尼治疗中增加培美曲塞，在初次治疗的晚期非鳞状非小细胞肺癌并携带活化EGFR突变的东亚患者中是否能延长PFS？,2017年第3版NCCN推荐转移性非小细胞肺癌行基因（EGFR、ALK、ROS-1、MET、RET、HER2、BRAF、KRAS、PD-L1）检测。,可能影响结果的其他疾病,疾病进展(PD), n(%),PFS：外显子21点突变（L858R）,将第4、5、6、10、11组肿大淋巴结清扫给予切除。,10mmol/L、乳酸2.,年龄18周岁（日本和台湾为年龄20周岁）,目前考虑：肺癌侵犯喉返神经？,不同,EGFR,突变类型的人群均观察到了吉非替尼联合培美曲塞有,PFS,获益,PFS,：外显子,19,缺失,PFS,：外显子,21,点突变（,L858R,）,中位,PFS,月,(95% CI),吉非替尼,+,培美曲塞,17.1 (13.3, 21.7),吉非替尼,11.1 (9.0, 16.8),HR,0.67 (0.43, 1.05),P,值,单侧,=.039;,双侧,=.078,中位,PFS,月,(95% CI),吉非替尼,+,培美曲塞,12.6 (8.5, 21.2),吉非替尼,10.9 (8.2, 12.5),HR,0.58 (0.33, 1.01),P,值,单侧,=.027;,双侧,=.054,CI=,置信区间,; EGFR=,表皮生长因子受体,; HR=,风险比,; PFS=,无进展生存期,生存概率,生存概率,无进展生存期 （月）,无进展生存期 （月）,新型治疗模式探讨，患者治疗新希望,Cheng Y, et al. 2015 WCLC ORAL 17.02,“第4组淋巴结”1/2枚癌转移，“第5组淋巴结”1/2枚癌转,17,中国单中心数据,-TKI,与化疗交替：研究设计,入选标准,:,1.,签署知情同意书,2.,患者年龄,=18,3.,晚期,(,复发,/,转移,)3B/IV,期肺腺癌,4. 19,缺失或,L858R,外显子点突变,排除标准,:,1.,有症状或未经治疗的脑转移患者,2.,接受过系统性治疗,3.,怀孕或泌乳期妇女,4.,免疫缺陷,.,5.,可能影响结果的其他疾病,N = 121,培美曲塞,+,卡铂,+,吉非替尼,(n = 40),培美曲塞,(500 mg/m2, d1) +,卡铂,(AUC 5, d1) +,吉非替尼,(250 mg/d, d5-21),四周为一个周期最多六个周期,然后继续接受培美曲塞联合吉非替尼,每,4,周的方案,吉非替尼,(n = 41),吉非替尼,250 mg/,天,培美曲塞,+,卡铂,(n = 40),培美曲塞,(500 mg/m2, d1) +,卡铂,(AUC 5, d1),四周为一个周期最多六个周期,然后继续接受培美曲塞每,4,周的方案,开放性研究,在,ITT,人群中进行有效性分析,1:1:1,随机,主要终点,:,PFS,次要终点,:,OS,AEs,Baohui Han presented at 2016 ELCC 131O.,中国单中心数据-TKI与化疗交替：研究设计入选标准:培,最佳治疗疗效,缓解率,AC+G,AC,G,n=40 (%),n=40 (%),n=41 (%),完全缓解率,(CR), n(%),1 (2.5),1 (2.5),0 (0.0),部分缓解率,(PR), n(%),32 (80.0),12 (30.0),27 (65.9),疾病稳定,(SD),n(%),7 (17.5),20 (50.0),13 (31.7),疾病进展,(PD), n(%),0 (0.0),7 (17.5),1 (2.4),客观缓解率,(ORR)*, %,82.5,32.5,65.9,Baohui Han presented at 2016 ELCC 131O.,最佳治疗疗效缓解率AC+GACGn=40 (%)n=40 (,PFS,AC + gefitinib vs AC: HR = 0.11, 95%CI, 0.06-0.22, P 0.001,AC + gefitinib vs gefitinib: HR = 0.49, 95%CI, 0.27-0.88, P = 0.017,Baohui Han presented at 2016 ELCC 131O.,PFSAC + gefitinib vs AC: HR =,不同,EGFR,突变类型的,PFS,AC + gefitinib vs AC: HR = 0.03,95%CI, 0.01-0.14, P 0.001,AC + gefitinib vs gefitinib : HR = 0.49, 95%CI, 1.11, P = 0.089,AC + gefitinib vs AC: HR = 0.22,95%CI, 0.09-0.49, P 7cm;N1:,转移至同侧纵膈和（或）同侧肺门淋巴结和肺内淋巴结，包块原发肿瘤直接侵犯淋巴结；,M0,：没有远处转移）。,治疗方案选择：,1,、术后化疗能否与靶向治疗联合？,2,、术后靶向治疗效果监测的客观指标？,总结分期：IIIB期：（T3：肿瘤最大直径7cm;N1:转,22,中国单中心数据-TKI与化疗交替：研究设计,口服吉非替尼 每日250 mg +,2显著性水平下的差异，具有70%的把握度,血气分析：PCO248mmHg、P0270mmHg、pH7.,直至出现疾病进展、不可耐受的毒性或其他允许研究药物治疗终止的原因,CI=置信区间; EGFR=表皮生长因子受体; HR=风险比; PFS=无进展生存期,血气分析：PCO248mmHg、P0270mmHg、pH7.,20位外显子点突变（S768I）,研究目标：吉非替尼治疗中增加培美曲塞，在初次治疗的晚期非鳞状非小细胞肺癌并携带活化EGFR突变的东亚患者中是否能延长PFS？,Baohui Han presented at 2016 ELCC 131O.,然后继续接受培美曲塞联合吉非替尼,中位PFS, 月 (95% CI),手术过程：探查发现：左肺上叶后段有一约7*6.,20位外显子点突变（S768I）,重要次要终点: 总生存期（OS）, 总体缓解率, 疾病控制率 （DCR）, 缓解持续时间（DoR）, 生活质量评估 （QoL）, 安全性,采用“培美曲塞+顺铂”方案化疗，同时予对症支持治疗。,既往未接受过全身化疗、免疫疗法或生物疗法,AC + gefitinib vs AC: HR = 0.,2017年第3版NCCN推荐转移性非小细胞肺癌行基因（EGFR、ALK、ROS-1、MET、RET、HER2、BRAF、KRAS、PD-L1）检测。,然后继续接受培美曲塞每4周的方案,晚期 (复发/转移)3B/IV 期肺腺癌,50%、MVV 54.,2015 WCLC ORAL 17.,2015 WCLC ORAL 17.,2显著性水平下的差异，具有70%的把握度,疾病进展(PD), n(%),吉非替尼联合培美曲塞组（15.,血气分析：PCO248mmHg、P0270mmHg、pH7.,手术过程：探查发现：左肺上叶后段有一约7*6.,Baohui Han presented at 2016 ELCC 131O.,CI=置信区间; HR=风险比; PFS=无进展生存期,AC + gefitinib vs gefitinib: HR = 0.,AC + gefitinib vs gefitinib: HR = 0.,血气分析：PCO248mmHg、P0270mmHg、pH7.,采用“培美曲塞+顺铂”方案化疗，同时予对症支持治疗。,中国单中心数据-TKI与化疗交替：研究设计,50mmol/L、CA+1.,20位外显子点突变（S768I）,RA33:11(0-25RU/ml),CCP3(0-25RU/ml),RF-IgG321(0-110IU/ml) ,RF-IgA163(0-120IU/ml) , RF-IgM244(0-40IU/ml),重要次要终点: 总生存期（OS）, 总体缓解率, 疾病控制率 （DCR）, 缓解持续时间（DoR）, 生活质量评估 （QoL）, 安全性,培美曲塞 (500 mg/m2, d1) + 卡铂,CI=置信区间; HR=风险比; PFS=无进展生存期,PFS：外显子21点突变（L858R）,“第4组淋巴结”1/2枚癌转移，“第5组淋巴结”1/2枚癌转移，“第11组淋巴结”1/3枚癌转移，“第6、10组淋巴结”共4枚，未见枚癌转移。,然后继续接受培美曲塞每4周的方案,分子生物学检测结果示：EGFR基因突变：检测基因Exon（18、19、21）阳性（突变型）,疾病进展(PD), n(%),手术过程：探查发现：左肺上叶后段有一约7*6.,CI=置信区间; EGFR=表皮生长因子受体; HR=风险比; PFS=无进展生存期,吉非替尼 250 mg/天,中国单中心数据-TKI与化疗交替：研究设计,50mmol/L、CA+1.,20位外显子点突变（S768I）,中位PFS, 月 (95% CI),疾病稳定(SD),n(%),49, 95%CI, 1.,AC + gefitinib vs gefitinib : HR = 0.,2015 WCLC ORAL 17.,10mmol/L、乳酸2.,吉非替尼(n = 41),分期：IIIB期：（T3：肿瘤最大直径7cm;N1:转移至同侧纵膈和（或）同侧肺门淋巴结和肺内淋巴结，包块原发肿瘤直接侵犯淋巴结；,中位PFS, 月 (95% CI),2显著性水平下的差异，具有70%的把握度,Cheng Y, et al.,CI=置信区间; EGFR=表皮生长因子受体; HR=风险比; PFS=无进展生存期,19缺失或L858R外显子点突变,10mmol/L、乳酸2.,培美曲塞 (500 mg/m2, d1) + 卡铂,RA33:11(0-25RU/ml),CCP3(0-25RU/ml),RF-IgG321(0-110IU/ml) ,RF-IgA163(0-120IU/ml) , RF-IgM244(0-40IU/ml),AC + gefitinib vs gefitinib: HR = 0.,研究目标：吉非替尼治疗中增加培美曲塞，在初次治疗的晚期非鳞状非小细胞肺癌并携带活化EGFR突变的东亚患者中是否能延长PFS？,不同EGFR突变类型的PFS,分子生物学检测结果示：EGFR基因突变：检测基因Exon（18、19、21）阳性（突变型）,CI=置信区间; HR=风险比; PFS=无进展生存期,手术过程：探查发现：左肺上叶后段有一约7*6.,重要次要终点: 总生存期（OS）, 总体缓解率, 疾病控制率 （DCR）, 缓解持续时间（DoR）, 生活质量评估 （QoL）, 安全性,然后继续接受培美曲塞联合吉非替尼,客观缓解率(ORR)*, %,CI=置信区间; EGFR=表皮生长因子受体; HR=风险比; PFS=无进展生存期,不同EGFR突变类型的PFS,AC + gefitinib vs AC: HR = 0.,思考,根据患者术后一月余，出现声音嘶哑，辅助检查发现,RF,升高，肿瘤标记物升高，考虑肿瘤侵犯喉返神经可能性大，行“喉镜检查”。回示：左侧声带麻痹。目前考虑：肺癌侵犯喉返神经？,思考：能否作为靶向治疗效果监测的客观依据？,中国单中心数据-TKI与化疗交替：研究设计50%、MV,23,