抗菌药物合理使用骨科课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,抗菌药物合理使用骨科,抗菌药物合理使用骨科,1,PK与PD,药代动力学（pharmacokinetics，PK），系应用动力学的原理与数学处理方法，定量地描述药物通过各种途径进入体内的吸收、分布、代谢和排泄等过程的动态变化规律。C-T关系。,药效学（pharmacodynamics，PD）研究药理作用的强度变化过程，C-E关系。,PK与PD药代动力学（pharmacokinetics，PK,2,细菌与抗生素短时间内接触后，将残留的抗生素清除后，细菌生长仍受到抑制。,细菌与抗生素短时间内接触后，将残留的抗生素清除后，细菌生长仍,3,抗菌药物的PK/PD分类,根据PK/PD的特性，可将抗菌药物分为三大类,抗菌药物的PK/PD分类根据PK/PD的特性，可将抗菌药物分,4,一、浓度依赖性抗菌药物（具有长PAE）,药物抗菌活性随药物浓度增加而增加,临床用药目的,抗菌药物Cmax/MIC 10或AUC24/MIC125,获得高血清药物浓度,意义 提高抗菌活性，降低耐药性，降低药物毒性,这类药物包括,氨基糖苷类,1,2,、喹诺酮类,1.Ali MZ, Goetz MB.,Clin Infect Dis,1997; 24: 796809.,2.Hatala R,et al. Clin Infect Dis,1997; 24: 81015.,一、浓度依赖性抗菌药物（具有长PAE）药物抗菌活性随药物浓度,5,Initial serum peak level,Died,Survived,= 5,g/ml,2%,98%,Moore et al, J Infect Dis 149: 443, 1984,Aminoglycoside Pharmacodynamics in Vivo,Initial serum peak level Died,6,二、时间依赖性抗菌药物（无PAE）,抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密切，与抗菌药物浓度维持MIC之上的时间有关，即当药物浓度达到较高水平后，在增加药物浓度，并不能增加杀菌作用。,临床用药目的,T MIC 40%-50%，增加给药次数,这类药物包括,-内酰胺类：如青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类,二、时间依赖性抗菌药物（无PAE）抗菌药物的抗菌作用与药物浓,7,Initial serum peak level,肾功能减退者不需调整剂量的抗菌药物,药物抗菌活性随药物浓度增加而增加,American Academy of Orthopaedic Surgeons recommended guidelines for antibiotic prophylaxis for total joint arthroplasty,头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林、氨苄西林、林可霉素、利福平等,Clin Infect Dis.,根据PK/PD的特性，可将抗菌药物分为三大类,Penicillins,Diagn Microbiol Infect Dis 1996; 25:213217,骨科手术预防应用推荐的抗菌药物,Clin Infect Dis1997; 24: 81015.,Clin Infect Dis1997; 24: 81015.,CID,2004:38 :1706,氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。,二、时间依赖性抗菌药物（无PAE）,确定需调整给药方案的药物,帕尼培南、比阿培南)头孢烯类(拉氧头孢),5-2小时内，或麻醉诱导开始时首次给药；,药代动力学（pharmacokinetics，PK），系应用动力学的原理与数学处理方法，定量地描述药物通过各种途径进入体内的吸收、分布、代谢和排泄等过程的动态变化规律。,Hatala R, et al.,Time above MIC (%),Craig.,Diagn Microbiol Infect Dis,1996;,25,:213217,0,20,40,60,80,100,0,20,40,60,80,100,Penicillins,Cephalosporins,Mortality after 4 days of therapy (%),Mortality of animals infected with pneumococci was 100% when TMIC = or less than 20%；,Survival was 90% - 100% when TMIC exceeded 40%-50%,Initial serum peak levelTime a,8,三、时间依赖性抗菌药物（具有中PAE）,临床用药目的,抗菌药物AUC24/MIC125，增加给药量,这类药物包括,恶唑烷酮类（利奈唑胺）、糖肽类（万古霉素）、克林霉素和阿奇霉素,三、时间依赖性抗菌药物（具有中PAE）临床用药目的,9,Time kill curves for,Pseudomonas aeruginosa,ATCC 27853 with exposure to tobramycin, ciprofloxacin, and ticarcillin at concentrations from one fourth to 64 times the minimum inhibitory concentration.,( Craig WA, Ebert SC. Killing and regrowth of bacteria in vitro: A review. Scand J Infect Dis. 1991;74:6370.),Time kill curves for Pseudomon,10,-内酰胺类,天然青霉素(如青霉素G)耐酶青霉素(甲氧西林、氯唑西林)广谱青霉素(氨基青霉素类：哌拉西林、美洛西林),第一代,(头孢唑啉、头孢硫脒、头孢氨苄、头孢羟氨苄、,头孢拉定、头孢噻吩、头孢替唑),第二代,(头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛、头孢丙烯),第三代,(头孢曲松、头孢哌酮、头孢地嗪、头孢噻肟、,头孢克肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢地尼、头孢他美酯),第四代,(头孢吡肟)-内酰胺酶抑制剂(舒巴坦)单环类(氨曲南)头霉素类(头孢米诺、头孢美唑、头孢西丁)碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、厄他培南、,帕尼培南、比阿培南)头孢烯类(拉氧头孢),青霉素类,头孢菌素类,非典型-,内酰胺类,-内酰胺类天然青霉素(如青霉素G)耐,11,注射用头孢菌素分代比较,分 代,第一代,第二代,第三代,第四代,代表性药物,头孢,唑林,头孢,呋辛,头孢,噻肟,头孢,吡肟,抗菌活性,革兰阳性菌,革兰阴性菌,+,对,-内酰胺酶稳定性,金黄色葡萄球菌,革兰阴性菌,+,+,注射用头孢菌素分代比较分 代第一代第二代第三代第,12,第三代头孢菌素抗菌谱比较（1）,细菌,革兰阳性菌,金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,MRSA, MRSCoN,肺炎链球菌,链球菌A.B.C.G组,粪肠球菌,革兰阴性菌,克雷白菌,大肠埃希氏菌,流感嗜血杆菌,头孢噻肟,0,0,头孢哌酮,0,0,头孢曲松,0,0,头孢唑肟,0,0,头孢他啶,0,0,: 通常临床有效或敏感率超过60%; : 缺乏临床试验或30%60%敏感; 0: 临床无效或敏感菌少于30%; 空白=尚无资料,第三代头孢菌素抗菌谱比较（1） 细菌头孢噻,13,第三代头孢菌素抗菌谱比较（2）,细菌,革兰阴性菌,铜绿假单胞菌,嗜麦芽假单胞菌,变形杆菌,ESBL,不动杆菌,卡他莫拉菌,脑膜炎奈瑟氏菌,厌氧菌,脆弱拟杆菌,头孢噻肟,0,0,0,头孢哌酮,0,头孢曲松,0,0,0,头孢唑肟,0,0,头孢他啶,0,0,: 通常临床有效或敏感率超过60%; : 缺乏临床试验或30%60%敏感; 0: 临床无效或敏感菌少于30%; 空白=尚无资料,第三代头孢菌素抗菌谱比较（2） 细菌头孢噻肟头,14,肾功能不全个体化给药,获得患者临床资料,（Scr）,估算患者,GFR/CLcr,确定需调整给药方案的药物,依据患者,GFR/CLcr,确定给药方案,监测,肾衰处方手册,PK 法,推算,肾功能不全个体化给药获得患者临床资料（Scr）估算患者GFR,15,血清肌酐与肌酐清除率,CLcr(ml/min)=（140-年龄）*体重（kg）,0.818*血清肌酐值（,mol/L）,女性*0.85,血清肌酐与肌酐清除率CLcr(ml/min)=（140-年龄,16,肾功能减退者不需调整剂量的抗菌药物,哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、大环内酯类、克林霉素、甲硝唑、氯霉素,肾功能减退者不需调整剂量的抗菌药物 哌拉西林、头孢哌酮,17,抗菌药物的组织浓度,组织,分布浓度高的抗菌药物,骨,克林霉素、林可霉素、磷霉素、 环丙沙星、氧氟沙星,前列腺,氟喹诺酮、红霉素、SMZ、四环素,胆汁,头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林、氨苄西林、林可霉素、利福平等,浆膜腔,大多药物可入，除包裹积液或脓稠,脑脊液,很容易透过：氯霉素、磺胺药、甲硝唑、利福平等,较易透过：多数青霉素类药物、头孢菌素（头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟）、美罗培南、环丙沙星、氧氟沙星、氨曲南、万古霉素、阿米卡星等,肺,头孢替安、头孢西丁、头孢美唑、头孢哌酮舒巴坦、 哌拉西林他唑巴坦、 阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素、克林霉素、氧氟沙星、莫西沙星,抗菌药物的组织浓度组织分布浓度高的抗菌药物,18,第一、二代头孢菌素，头孢曲松,确定需调整给药方案的药物,严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。,按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定,Clin Infect Dis1997; 24: 81015.,、药物相关不良反应,骨科手术预防应用推荐的抗菌药物,Clin Infect Dis 1997; 24: 796809.,Scand J Infect Dis.,818*血清肌酐值（mol/L）,肾功能减退者不需调整剂量的抗菌药物,Clin Infect Dis1997; 24: 81015.,头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林、氨苄西林、林可霉素、利福平等,Initial serum peak level,肾功能减退者不需调整剂量的抗菌药物,Initial serum peak level,估算患者GFR/CLcr,Mortality of animals infected with pneumococci was 100% when TMIC = or less than 20%；,Hatala R, et al.,依据患者GFR/CLcr确定给药方案,Time above MIC (%),抗菌药物治疗指导原则,按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定,1.术前0.5-2小时内，或麻醉诱导开始时首次给药；,2.手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂（除头孢曲松）；,3.I类切口手术：总预防用药时间一般不超过24h，个别情况可延长至48h。,Bratzler et al.CID,2004:38 :1706,第一、二代头孢菌素，头孢曲松抗菌药物治疗指导原则 按照抗,19,The association between the timing of administration of prophylaxis and the incidence of surgical site infection (SSI) following total hip arthroplasty,van Kasteren,et al.Clin Infect Dis.,2007,44 (7): 921-927,The association between the ti,20,骨科手术预防应用推荐的抗菌药物,严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。,氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。,一般骨科手术,第一代头孢菌素,应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,骨科手术预防应用推荐的抗菌药物严格控制氟喹诺酮类药物作为外科,21,预防应用抗菌药物,1. I类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。,2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。,预防应用抗菌药物1. I类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉,22,3.,对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。,4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,0.6g，iv，bid,浓度125，增加给药量,0.,第三代头孢菌素抗菌谱比较（2）,818*血清肌酐值（mol/L）,Mortality after 4 days of therapy (%),药代动力学（pharmacokinetics，PK），系应用动力学的原理与数学处理方法，定量地描述药物通过各种途径进入体内的吸收、分布、代谢和排泄等过程的动态变化规律。,帕尼培南、比阿培南)头孢烯类(拉氧头孢),818*血清肌酐值（mol/L）,二、时间依赖性抗菌药物（无PAE）,、患者医疗费用增加，国家医药资源浪费,细菌与抗生素短时间内接触后，将残留的抗生素清除后，细菌生长仍受到抑制。,Ali MZ, Goetz MB.,应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术),分布浓度高的抗菌药物,按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定,确定需调整给药方案的药物,严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。,耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,帕尼培南、比阿培南)头孢烯类(拉氧头孢),、细菌耐药性增加,818*血清肌酐值（mol/L）,818*血清肌酐值（mol/L）,Clin Infect Dis.,Initial serum peak level,抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密切，与抗菌药物浓度维持MIC之上的时间有关，即当药物浓度达到较高水平后，在增加药物浓度，并不能增加杀菌作用。,意义 提高抗菌活性，降低耐药性，降低药物毒性,MRSA, MRSCoN,药物抗菌活性随药物浓度增加而增加,American Academy of Orthopaedic Surgeons recommended guidelines for antibiotic prophylaxis for total joint arthroplasty,Survival was 90% - 100% when TMIC exceeded 40%-50%,Clin Infect Dis.,药物抗菌活性随药物浓度增加而增加,Survival was 90% - 100% when TMIC exceeded 40%-50%,I类切口手术：总预防用药时间一般不超过24h，个别情况可延长至48h。,Clin Infect Dis.,第一、二代头孢菌素，头孢曲松,、由于药物性负荷的加重，延缓疾病的改善,Penicillins,CLcr(ml/min)=（140-年龄）*体重（kg）,谢谢！,Penicillins头孢替安、头孢西丁、头孢美唑、头孢哌酮,27,