高血压治疗趋势及进展【心内科】-课件

Klicka hr fr att ndra formatp bakgrundsrubriken,Klicka hr fr att ndra format p bakgrundstexten,Niv tv,Niv tre,Niv fyra,Niv fem,单击此处编辑母版标题样式,MERIT-HF, AHA nov 98,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,“,”,2016,“,”,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,MERIT-HF, AHA nov 98,*,从,2005,年高血压指南看高血压治疗趋势及进展,（从指南到实践）,1,ppt课件,从2005年高血压指南看高血压治疗趋势及进展（从指南到实,60,50,40,30,20,10,0,North,South,Prevalence (%),50.2,31.5,7.9,10.7,33.2,46.5,Aware,Treatred,Controlled,中国人群高血压患病、知晓、治疗和控制率,Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273,高血压,患病率 患病人数,18.8% 1.6,亿,2,ppt课件,6050403020100NorthSouthPrevale,2005,年中国高血压指南,修订：,1,、高血压分类修改,2,、危险分层中的条件修改,3,、治疗中强调：联合治疗、血压控制平稳的重要及血压达标的重要,。,3,ppt课件,2005年中国高血压指南修订：3ppt课件,Event reduction in patients on,active antihypertensive treatment,Stroke,CHD,All,cause,CV,Non,CV,Fatal and,non-fatal events,Mortality,Systolic-diastolic hypertension,Stroke,CHD,All,cause,CV,Non,CV,Fatal and,non-fatal events,Mortality,Isolated systolic hypertension, 0.001, 0.01, 0.01, 0.001,NS,NS, 0.001,50%,2003 JNC 7,5,ppt课件,35-45%中风事件心肌梗死心力衰竭积极降压治疗20-25%,2005,中国血压的分类,（,6,分法）,类别 收缩压（,mmHg),舒张压（,mmHg),正常血压,120,140,90,1级高血压（轻） 140-159 90-99,2级高血压（中） 160-179 100-109,3级高血压（重）,180,110,单纯收缩期高血压,140,90,6,ppt课件,2005中国血压的分类（6分法） 类别,2005,年,血压分类的修改,1,、无理想血压分类，正常血压为,120 /80 mmHg,；,2,、,高值血压分类与,JNC7,中的高血压前期的概念相同，,此期提倡生活方式的干预为主体的治疗。,3,、存在收缩期高血压而无临界高血压分类。,血压分类,生活方式干预是否重要？,7,ppt课件,2005年血压分类的修改血压分类 生活方式干预是否重要,在以血压为中心的代谢综合征的治疗中,生活方式干预的益处,：,低盐,6g : BP,降低,2-8mmHg,体重降低,5 Kg BP,降低,5-20 mmHg,限酒,50 ml BP,降低,2-4 mmHg,运动,18-25,分钟,BP,降低,4-9mmHg,8,ppt课件,在以血压为中心的代谢综合征的治疗中生活方式干预的益处：8p,危险因素及靶器官损害的重要修改,增加与动脉硬化明显相关的指标：,1,、,BMI,、腹围,2,、,Hs CRP,3,、,LDL-C,4,、颈动脉增厚及斑块,高度显示了高血压防治过程中：,对动脉硬化早期干预的重要性,2004,年高血压指南,9,ppt课件,危险因素及靶器官损害的重要修改增加与动脉硬化明显相关的指标：,中国高血压患者危险因素的构成比,代谢综合征,HOT -China,研究,10,ppt课件,中国高血压患者危险因素的构成比 代谢综合征 HOT -C,高血压的治疗,11,ppt课件,高血压的治疗11ppt课件,1,、,高血压治疗是否需要分层？,2,、高血压治疗的目标血压是多少？,3,、高血压从何时应该治疗？,4,、高血压如何治疗？,高血压治疗中的问题,12,ppt课件,1、高血压治疗是否需要分层？高血压治疗中的问题12ppt课件,2005,年高血压指南中,提出,高血压治疗仍存在危险度分层,13,ppt课件,2005年高血压指南中 13ppt课件,不能仅靠血压读数来诊断高血压,因而如果一个人血压为,138/80mmHg,，伴随有心脏、肾脏等的高血压损害症状，这个人发生心血管疾病的危险就大；,相反，如果另外一个人的血压值和他的相同，但不伴随器官损害，那么，此人心脏病发作或中风的危险就小。,14,ppt课件,不能仅靠血压读数来诊断高血压因而如果一个人血压为138/80,治疗策略,启动高血压的治疗条件,2004年高血压指南,检查病人、危险评估，进行临床判断,低危,观察数,月,，再决定治疗,中,危,如病情允许，先观察血压及危险因素数,周,由,医生决定,何时开始药物治疗,高,危、很高危,立即药物治疗,所有患者均全程进行生活方式治疗,15,ppt课件,治疗策略 2004年高血压指南 检查病人、危险,2004,年高血压指南,高血压目标血压,1、一般高血压人群: 血压,140/90,mmHg,2、,老年高血压患者:血压, 150/ 90 mmHg,3、,糖尿病及肾病患者:血压, 130/80,mmHg,16,ppt课件,2004年高血压指南高血压目标血压1、一般高血压人群: 血,高血压治疗中的重要修改,2004,年高血压指南,1,、目标血压，（老年,SBP150 mmHg),2,、强调长效、平稳降压,3,、强调合理的联合药物治疗达标,4,、强调降压药物的器官保护作用,5,、强调降压的同时对多种危险因素的,综合控制,17,ppt课件,高血压治疗中的重要修改2004年高血压指南 1、目标,高血压治疗药物选择,2004年高血压治疗指南,六类药 ：,利尿剂,B-,受体阻滞剂,CCB,ACEI,ARB,a-,受体阻滞剂,两种治疗方式：,处方临时联合,固定复方制剂,18,ppt课件,高血压治疗药物选择 2004年高血压治疗指南 六类药,不同的药物的主要用处,CCB,、利尿剂主要用于容量负荷性高血压,常见于老年人、北方高盐摄入患者,B-,和受体阻滞剂、,ACEI,、,ARB,主要用于,ARS,及交感激活的高血压患者,常见高血压伴器官损害的患者,19,ppt课件,不同的药物的主要用处CCB、利尿剂主要用于容量负荷性高血压1,降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？,1,、血压的特点、血压的形态,2,、降压药物的临床及药理学特性,3,、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度,4,、降压药物的循证医学证据,20,ppt课件,降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？1、血压的特点、血,降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？,1,、血压的特点、形态，,同时应当纠正异常节律,2,、降压药物的临床及药理学特性,3,、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度,4,、降压药物的循证医学证据,21,ppt课件,降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？1、血压的特点、形,诊室血压正常、动态血压增高（隐性高血压）,有更多的心血管事件的发生,Clement DL et al. N Engl J Med 2003;348:2407-2415,40,35,30,25,20,15,10,5,0,140,140-159,160,14/376,8/71,23/506,135 mmHg,26/284,19/271,67/455,24-hr ambulatory systolic BP,135 mmHg,Incidence of CV events,(no./1000 person-yr),Office systolic BP (mm Hg),22,ppt课件,诊室血压正常、动态血压增高（隐性高血压）Clement DL,血压的波动类型,1,、杓型血压,2,、非杓型血压,3,、超杓型血压,夜间血压下降,10% - 20%, 20%,4,、反杓型血压,夜间血压高于,白天血压,5%,23,ppt课件,血压的波动类型 1、杓型血压2、非杓型血压3、超杓型血压夜,Greater BP Reductions Observed in Monotherapywith Irbesartan 150mg or Valsartan 80mg*, BP / Baseline (mm Hg),irbesartan 150 mg,valsartan 80 mg,Self Measurement,(Morning values),ABPM,Office Measurement (Trough),ADBP,ASBP,(P0.01),(P0.01),(P0.01),(P0.01),-12,-8,-4,0,(P=0.035),(P0.01),DBP,SBP,SBP,DBP,-16,-12,-8,-4,0,Mancia G et al. Blood Press Monit. 2002;7:1-8,*8 week study,2.5(,66%),3.2(,46%),3.2(,44%),6.2(,62%),-10.5,-16.2,-7.3,-10.0,-6.3,-10.2,-3.8,-7.0,-4.8,-7.5,-6.7,-11.6,1.9(40%),4.1(55%),24,ppt课件,Greater BP Reductions Observed,降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？,1,、血压的特点、血压的形态,2,、降压药物的血液动力学及临床及药理学特性,不同，,不同的患者可能有首选的药物。,3,、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度,4,、降压药物的循证医学证据,25,ppt课件,降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？1、血压的特点、血,交感神经系统,肾素-血管紧张素系统,人体所含钠盐总量,患者 1 患者 2 患者 3,高血压患者存在多种发病机制,26,ppt课件,交感神经系统患者 1 患者 2 患者 3高血压患者,CCB,的药代动力学半衰期的比较,参考文献,: Mims Annual 1994.,产品资料,:Kaiser G et,al,. 1990,Ulm Eh etal, 1982, Salveth A, 1990,27,ppt课件,CCB的药代动力学半衰期的比较参考文献: Mims Ann,老年人,单纯收缩期高血压,心绞痛,周围血管病,颈动脉粥样硬化,妊娠,2003 ESC/ESH,药物的适应证,CCB-Dihydropyridines,28,ppt课件,老,-,受体阻滞剂的药理学差异,三种主要差异,-,心脏选择性（,1,）,-,脂溶性,-,内在拟交感活性（,ISA,）,-,-,效应的,受体阻滞剂,主要适用于： 心率快，交感兴奋性增高的高血压患者,冠心病、心力衰竭的高血压患者,29,ppt课件,-受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异主要适用于,英国高血压指南,Older (e.g.,55,yr),Younger (e.g. 55 yr),Step 1,Step 2,+,C or D,Step 3,Step 4,Resistant Hypertension,Add either,a,-blocker or loop,diuretic or,spironolactone,+,D,+,C,A (or B),C or D,CCB Diuretic,A (or B),(ACE or AII) (,b-,blocker),A (or B),30,ppt课件,英国高血压指南Older (e.g. 55 yr)Youn,非血流动力及血液动力学特点,ACEI / ARB,可以抑制,RAS,系统,减少炎性反应,减少交感反应,减少氧化的应激。,改善糖尿病、肾病的异常肾脏血液动力学,31,ppt课件,非血流动力及血液动力学特点,降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？,1,、血压的特点、血压的形态,2,、降压药物的血液动力学及临床及药理学特性,3,、药物对血管结构及功能的改善程度有所不同 ，可能对临床预后产生不同的影响,4,、降压药物的循证医学证据,32,ppt课件,降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？1、血压的特点、血,代谢,综合征,血管结构及功能损伤,2,型,糖尿病,高,-LDL,高血压,33,ppt课件,代谢 血管结构及功能损伤 2型高-LDL,不同降压药物降低血压达标一致或微弱差别,为什么出现的终点结果不同,是降压以外作用,?,还是改善不同血管床压力所获益,?,34,ppt课件,不同降压药物降低血压达标一致或微弱差别34ppt课件,Losartan- and Atenolol,降低血压的情况,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,80,90,100,120,130,140,Losartan,Atenolol,Study Month,BP (mmHg),110,160,170,180,150,70,Systolic,MeanArterial,Diastolic,Adapted from Wachtell K et al,J Am Coll Cardiol,2005;45:705711.,LIFE,研究,35,ppt课件,Losartan- and Atenolol降低血压的情况,0,2,4,6,8,10,12,14,16,Proportion of patients with first event (%),Primary composite of CV death, stroke, and MI,2,Losartan,Atenolol,Adjusted risk reduction 13.0%, p=0.021,Unadjusted risk reduction 14.6%, p=0.009,Adapted from,Dahlf B et al,Lancet,2002;359:995-1003.,Study month,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,Number at risk,Losartan,Atenolol,Adjusted risk reduction 24.9%, p=0.001,Unadjusted risk reduction 25.8%, p=0.0006,Study month,0,1,2,3,4,5,6,7,8,Losartan (n),4605,4524,4460,4392,4312,4247,4189,4112,4047,3897,1889,901,Atenolol (n),4588,4494,4414,4349,4289,4205,4135,4066,3992,3821,1854,876,Losartan 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925,Atenolol 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897,Fatal and nonfatal stroke,2,Proportion of patients with first event (%),0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,LIFE,研究 事件终点,36,ppt课件,0246810121416Proportion of pat,降血压药物对,PWV,的影响,J Hypertens. 2001 Apr; 19(4): 813-8,37,ppt课件,降血压药物对PWV的影响J Hypertens. 2001,20,10,0,收缩压降低幅度,mmHg,B,B,B,B,A,A,A,A,ACEI,b Blockers,CCB,利尿剂,15,mmHg,10,5,0,B,B,B,B,A,A,A,A,ACEI,b Blockers,CCB,利尿剂,*,*,*,Morgan T. Am J Hypertens 2004;17:118-123,脉压降低幅度,高血压患者收缩压及脉压,不同降压药物对周围动脉及中心动脉压影响,38,ppt课件,20100收缩压降低幅度mmHgBBBBAAAAACEIb,不同的药物对不同部位血压影响不同,39,ppt课件,不同的药物对不同部位血压影响不同39ppt课件,如何认识,B-,受体阻滞剂,在高血压患者的应用,40,ppt课件,如何认识B-受体阻滞剂40ppt课件,-,受体阻滞剂在高血压治疗的风波,1.,增加糖尿病风险,2.,增加脑卒中的风险,（,lancet 2005:366:1545-53,）,如何看待高血压治疗中,-,受体阻滞剂 ？,41,ppt课件,-受体阻滞剂在高血压治疗的风波 如何看待高血压治,不同药物对新发糖尿病的影响,观察,12,550,例患者,6,年,T.W Gress et al N Eng J Med 2000;342:905-12,*,p0.05,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,未用药,ACEI,CCB,B-,阻滞剂,噻嗪类利尿剂,12.5mg,相对危险性,42,ppt课件,不同药物对新发糖尿病的影响观察12,550例患者6年T.W,各种抗高血压药物对代谢的影响,阻滞剂,利尿剂,阻滞剂,ACEI CCB ARB,空腹胰岛素,0 0 0 0,空腹血糖 （,）, （,）,0,胰岛素敏感性, ,0,总胆固醇, ,0 0 0,HDL,0 0 0 0,LDL, 0 0 0,TG, 0 0 0,升高，降低，,0,无作用或无临床显著性。,43,ppt课件,各种抗高血压药物对代谢的影响,-,受体阻滞剂在高血压治疗的风波,1.,增加脑卒中的风险,（,lancet 2005:366:1545-53,）,2.,增加糖尿病风险,2005,英国高血压指南：,不建议将,-,受体,阻滞剂作为一线降压药物（特别是糖尿病倾向的患者）,44,ppt课件,-受体阻滞剂在高血压治疗的风波2005英国高血压指南,降压达标后,(,诊室肱动脉血压测定）,微小的血压差异，显著的心血管收益,治疗组间的血压差异与卒中、,CHD,、主要,CVD,事件、,CVD,死亡及总死亡率风险的差异直接相关,Lancet 2003;362:1527-45,0,-5,-10,-15,-20,-25,-30,卒中,CHD,心衰,总死亡,23%,15%,16%,14%,4/3 mmHg,N,20888,主要,CV,事件,15%,BPLTC,：降压更多与更少比较,45,ppt课件,降压达标后(诊室肱动脉血压测定）微小的血压差异，显著的心血,微小血压差异带来的益处,可能与不同治疗方案,对,中心大动脉收缩压,降低幅度的差别有关,可能与不同药物的治疗方案,对,清晨血压,和,24,小时血压变异,的差别有关,46,ppt课件,微小血压差异带来的益处可能与不同治疗方案对中心大动脉收缩压降,达到,BP: 140/90 mmHg,Dickerson et al, Lancet, 1999,药物单独应用时,(利尿剂,B-,阻滞剂,ACE,抑制剂 或 钙拮抗剂),%,39%,0,20,40,60,80,在抗高血压药物单独应用时的血压控制率,47,ppt课件,达到 BP: 140/90 mmHg Dickers,未治疗,30.8%,治疗,69.2%,单药治疗,80.82%,两药联合,15.03%,3,种以上药物,具体不详,达标,6.82%,未达标,93.18%,国家,10.5,攻关子课题,高血压患者降压情况的分析,N= 9080,48,ppt课件,未治疗治疗单药治疗两药联合3种以上药物具体不详达标6.,交感神经系统,肾素-血管紧张素系统,人体所含钠盐总量,患者 1 患者 2 患者 3,符合联合降压机制,高血压患者存在多种发病机制,49,ppt课件,交感神经系统患者 1 患者 2 患者 3,目前我国高血压治疗控制率低,需要更多的联合治疗,50,ppt课件,目前我国高血压治疗控制率低50ppt课件,2004,年中国高血压防治指南专家共识,降压达标是关键，一种药仅使,30,60,患者达标，,2,级高血压以上或高于目标值,20mmHg,以上的患者，常需要较好的联合用药方案,固定复方的疗效临床证据少，但使用方便，临床降压有效有利提高患者依从性。,24,小时平稳、有效控制血压，可更好减少心血管事件。,临床提倡使用,有效药物,关于药物治疗,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,51,ppt课件,2004年中国高血压防治指南专家共识降压达标是关键，一种药,反应率,(DBP90 mmHg),71.90,86.55,显效,有效,P=0.005,安博维与安博诺比较,52,ppt课件,反应率 (DBP 160/90 mmHg, at investigators discretion,53,ppt课件,FEVER: 研究流程1344 Z+ Felodipine,1351 Z,全程下降,4mmHg,SBP (mmHg),随访,(,月,),142.5,137.3,141.6,138.1,S,R,-6,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,120,130,140,150,160,170,DBP,随访,(,月,),85.0,82.5,83.9,82.3,S,R,-6,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,75,80,85,90,95,100,中风,致死性,非致死性,全部心血管事件,全部心脏事件,全因死亡,心血管死亡,冠脉事件,心衰,新发糖尿病,癌症,Felodipine,11.2,2.1,9.1,15.2,4.6,7.1,4.6,4.5,1.1,3.6,2.6,Placebo,15.9,3.1,12.7,21.2,6.6,9.6,6.4,6.2,1.7,3.5,3.9,风险比,(95% CI),每,1000,例,-,年,0.4,0.6,0.8,1.0,1.5,2.0,Felodipine,更好,Placebo,更好,0.72,0.70,0.72,0.72,0.66,0.70,0.68,0.68,0.76,1.03,0.60,SBP,下降,4.6mmHg,DBP,下降,2.5mmHg,FEVER,研究,CCB+,利尿剂,vs,利尿剂,全程下降,2 mmHg,54,ppt课件,1351 Z 全程下降4,氨氯地平 5-10,mg,阿替洛尔 50-100,mg,培哚普利 4-8,mg,苄氟噻嗪,1.25-2.5 mg,多沙唑嗪,GITS 4-8 mg,add,add,add,其他可添加药物,如,moxonidine/spironolactone,add,治疗方案的血压目标值, 140/90 mm Hg,或糖尿病病人 130/80,mm Hg,19,257 名,高血压患者,ASCOT,研究,CCB+ACEI vs B-B + D,55,ppt课件,氨氯地平 5-10 mg阿替洛尔 50-100 mg培哚普利,ASCOT-ABLP,主要终点总结,主要终点,Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD,次要终点,Non-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHD,Total coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failure,Unadjusted Hazard ratio (95% CI),0.90 (0.79-1.02),0.87 (0.76-1.00),0.87 (0.79-0.96),0.84 (0.78-0.90),0.89 (0.81-0.99),0.76 (0.65-0.90),0.77 (0.66-0.89),0.84 (0.66-1.05),氨氯地平,培哚普利更好,阿替洛尔, 苄氟噻嗪更好,0.50,0.70,1.00,1.45,2.00,CCB,：前三个月,vs,对照组,SBP,降低,5.2 mmHg,DBP,降低,2.4 mmHg,CCB+ACEI,：全程,vs,对照组,SBP,降低,2.7 mmHg,DBP,降低,1.9 mmHg,CCB+ ACEI,vs,B-B +,利尿剂,56,ppt课件,ASCOT-ABLP主要终点总结主要终点 Non-fat,2004,年中国高血压防治指南专家共识,治疗性的生活方式改善是高血压防治的基础与有效措施,药物治疗应全面结合总体情况，进行个体化治疗，对多数尤其高危患者常,不是对某药，而是某一组（联合）药物的适当选择,24,小时平稳、有效控制血压，可更好减少心血管事件。,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,关于药物治疗,57,ppt课件,2004年中国高血压防治指南专家共识治疗性的生活方式改善是,国产固定复方制剂,是否同样有利于高血压患者的治疗？,（复方降压,0,号、复方罗布麻、等）,1,、 要了解药物的成分及剂量,2,、 要了解所治疗的患者的危险程度,3,、 要注意联合治疗时药物与药物之间可能出现的问题,58,ppt课件,国产固定复方制剂58ppt课件,高血压治疗趋势,总 结,1、降低心脑血管事件的关键是充分的达标治疗，,2、达标治疗的关键合理的联合用药,3、不同的降压药物的降压效果与器官的保护作用,可能不同，但必须在充分的降压基础上实现。,3、高血压的高危患者降压、调脂、抗血小板的综合,治疗会获得更大的益处。,59,ppt课件,高血压治疗趋势 59,病 例,（一）,患者女性，7,0,岁,高血压病史至少5年,吸烟,2个子女，孕期无异常，无血压升高,60,ppt课件,病 例（一） 患者女性，70岁60ppt课件,病史,病史：曾有短暂血压升高，服过,受体阻滞剂,查体：身高168,cm，,体重72,Kg,数月来感气短及日常活动吃力,脉搏68次/分，规律。,坐位血压：双侧138/85,mmHg,61,ppt课件,病史病史：曾有短暂血压升高，服过受体阻滞剂61ppt课件,辅助检查结果,尿微量蛋白：30,mg/24hr,血糖：,6.5 mmol/Ll,胆固醇：,6.0 mmol/L l,LDL-,胆固醇：,3.8 mmol/L,肌酐：0.9,mg/dl,血钠、血钾正常,全天,24h,血压,: 137 / 83 mmHg,心电图：窦性心律,超声：左室壁及室间隔,增厚，收缩功能略减低,颈动脉超声：,IMT,增厚1.2,mm,颈膨大处有斑块，40%,狭窄。,62,ppt课件,辅助检查结果尿微量蛋白：30mg/24hr心电图：窦性心律,提出问题,此患者血压是属于那种血压水平？,正常血压？,高值血压？,高血压？,138/85,mmHg,63,ppt课件,提出问题 此患者血压是属于那种血压水平？ 138/85mm,2004,年中国高血压指南,分类 收缩压（,mmHg）,舒张压（,mmHg）,正常血压 120 80,正常高值血压 120-139 80-89,高血压,1级高血压(轻度) 140-159 90-99,2级高血压(中度) 160-179 100-109,3级高血压(重度) 180 110,单纯收缩期高血压 140 90,注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类,诊室血压,64,ppt课件,2004年中国高血压指南 分类,此患者的危险度的分层？,1,、 高血压 低危,2,、高血压 高危,2,、高血压 很高危,65,ppt课件,此患者的危险度的分层？1、 高血压 低危65ppt,2004,年中国高血压防治指南,血压（,mmHg,）,1,级,2,级,3,级,SBP140-159 SBP160-179 SBP180,或,DBP90-99,或,DBP100-109,或,DBP110,I,无其他危险因素,低危 中危,高危,II 1-2,个危险因素,中危 中危,很高危,III,3,个,危,险,因,素,或,器官损害,高危 高危 很高危,IV,糖尿病,并存临床情况,很高危 很高危 很高危,其他危险因素和病史,Chin J hyper vol 12 No.6 483-486,66,ppt课件,2004年中国高血压防治指南 血压,问题及思考？,此患者血压仅为,138/85mmHg,确出现：微量蛋白尿、左室肥厚及颈动脉的增厚,为什么会出现心脏损害？,为什么会出现肾脏损害？,为什么会出现血管损害？,67,ppt课件,问题及思考？此患者血压仅为138/85mmHg为什么会出现心,高血压患者应当,注意血压特点及类型！,68,ppt课件,高血压患者应当68ppt课件,此患者血压特点,诊室血压,138 /85 mmHg,白昼血压：,134 /78 mmHg,夜间血压：,142 /88 mmHg,全天,24h,血压,: 137 / 83 mmHg,69,ppt课件,此患者血压特点诊室血压 138 /85 mmHg 69,不同的血压测量对不同血压的判断,100 120 140 160 180 200,隐性高血压,诊室血压,135/85 mmHg,正常血压,诊室血压, 140/ 90 mmHg,动态血压, 140/90 mmHg,动态血压, 135/85 mmHg,白大衣高血压,诊室血压, 140 /90 mmHg,动态血压, 135/85 mmHg,Ambulatory BP,Office BP,70,ppt课件,不同的血压测量对不同血压的判断100,2004,年中国高血压防治指南,推荐的,ABPM,正常值参考标准,时间 参考值,24小时 130/80,mmHg,白昼 135/85,mmHg,夜间 125/75,mmHg,此患者：,白昼血压：,134 /78 mmHg,夜间血压：,142 /88 mmHg,全天,24h,血压,: 137 / 83 mmHg,71,ppt课件,2004年中国高血压防治指南,杓型及非杓型血压对心脑血管事件的影响,0,10,20,30,40,50,60,stroke(per man),LVH(%),normal,dipper,non-dipper,6,5,4,3,2,1,0,Shimada K et al. J Hypertens 1992; 10: 875-878.,72,ppt课件,杓型及非杓型血压对心脑血管事件的影响010203040506,高血压患者应当,注意合并的危险因素！,73,ppt课件,高血压患者应当73ppt课件,此患者常规检查发现,尿微量蛋白：30,mg/24hr,血糖：,6.5 mmol/Ll,胆固醇：,6.0 mmol/L l,LDL-,胆固醇：,3.8 mmol/L,肌酐：0.9,mg/dl,74,ppt课件,此患者常规检查发现尿微量蛋白：30mg/24hr 74ppt,此患者还需要进行哪些检查,1,、,CT,2,、,Hs CRP,3,、,MRI,4,、,OGTT,5,、,糖化血红蛋白,尿微量蛋白：30,mg/24hr,血糖：,6.5 mmol/Ll,胆固醇：,6.0 mmol/L l,LDL-,胆固醇：,3.8 mmol/L,肌酐：0.9,mg/dl,75,ppt课件,此患者还需要进行哪些检查1、CT 尿微量蛋白：30mg/24,化验结果,OGTT,试验：空腹血糖,6.2 mmol/L,餐后,2,小时,11.2 mmo/L,HsCRP: 4.3mg/dl,76,ppt课件,化验结果OGTT 试验：空腹血糖 6.2 mmol/L,Ridker PM,et al,.,Circulation,1998; 98:731733.,Relative risk of cardiovascular events,(compared with CRP 1.5 mg/l),C-reactive protein (range, mg/l),6,0,5,4,3,2,1, 7.3,MI or stroke,Any cardiovascular event,Elevated CRP, an inflammatory marker, predicts cardiovascular disease,*,*,n = 366,*P = 0.001 compared with CRP 1.5 mg/l,*P = 0.002 compared with CRP 1.5 mg/l,77,ppt课件,Ridker PM, et al. Circulation,此患者的血压（,138/85mmHg),是否需要药物治疗 ？,1,、 需要,2,、 不需要,78,ppt课件,此患者的血压（138/85mmHg)1、 需要78ppt课件,此患者的目标血压,应该多少？,79,ppt课件,此患者的目标血压79ppt课件,血压的目标值,2004年指南强调:,一般高血压人群,血压的达标是,140/90,mmHg,老年人：,SBP 150 mmHg,高血压高危患者（糖尿病及肾病）,血压达标是,130/80,mmHg,80,ppt课件,血压的目标值80ppt课件,初始治疗是单药治疗还是联合用药？,1,、,单药治疗,2,、联合药物治疗（固定复方或两药联合）,81,ppt课件,初始治疗是单药治疗还是联合用药？81ppt课件,2004年中国高血压指南,高血压患者启动治疗的条件,由危险分层决定血压治疗：,低危、中危患者先非药物干预,医生根据,血压及危险情况开始,药物治疗,高危和极高危：,立即药物治疗，（ 包括单药、 及联合用要）,高危及2级高血压患者可以开始启动2种药物治疗,82,ppt课件,2004年中国高血压指南 高血压患者启动治疗的条件由危险,1 . 利尿剂,2 .,B-,受体阻滞剂,3 . 2氢吡啶,CCB,4 . ACEI,或,ARB,假如,你初始选用单药治疗你选用哪一种,?,老年,有糖尿病、微量蛋白尿,83,ppt课件,假如你初始选用单药治疗你选用哪一种? 老年83pp,CCB,降低老年收缩期高血压最有效,0,5,10,15,ACEI,阻滞剂,钙拮抗剂,利尿剂,-,-,-,NS,NS,P,0.005,Am J Hypentens 2001,14:241,SBP,mmHg,84,ppt课件,CCB降低老年收缩期高血压最有效051015ACEI 阻滞,糖尿病患者：首选,ACEI,或,ARB,特别是对于有微量白蛋白尿者,85,ppt课件,糖尿病患者：首选ACEI或ARB85ppt课件,老年糖尿病患者：在限盐的基础上使用,ACEI,或,ARB,获益会更大,在高盐负荷下：使用,CCB,或利尿剂更为有效,86,ppt课件,老年糖尿病患者：在限盐的基础上使用86ppt课件,假如患者血压还未达标,此患者联合用药的方式？,利尿剂,+ B-,受体阻滞剂,CCB +,利尿剂 ？,ACEI/ARB +,利尿剂 ？,CCB + ACEI or ARB ?,CCB + B-,受体阻滞剂 ？,87,ppt课件,假如患者血压还未达标利尿剂 + B- 受体阻滞剂,Younger (55yr) or,Black at any Age,Step 1,A,C or D,Management of Hypertension:,NICE Draft Guidelines February,2006,Step 2,+,A,C or D,Step 3,+,+,A,C,D,Step 4 ,Resistant HT,Add: either,a,- blocker or,b,- blocker,or spironolactone or other diuretic,I