抗心衰起搏器的临床应用ppt培训课程课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,抗心衰起搏器的临床应用,抗心衰起搏器的临床应用,1,（优选）抗心衰起搏器的临床应用,（优选）抗心衰起搏器的临床应用,2,中国心衰流行病学状况,中国成人患病率为,0.9 %,估计中国心衰总人数约为,600,万,男性,0.7%,女性,1.0%,中国北方,1.4%,中国南方,0.5%,城市人口,1.1%,农村人口,0.8%,中国心衰流行病学状况中国成人患病率为 0.9 %,3,Framingham,研究通过,40,年的观察发现：心力衰竭的,5,年存活率男性为,25%,，女性为,38%,，为同年龄段一般人群死亡率的,67,倍。,美国,Rochester,研究显示：心力衰竭确诊后，,1,年生存率为,66%,。,相关调查显示：,中、重度心衰患者,5,年内生存率不足,50%,，预后比大多数肿瘤还要恶劣,心力衰竭患者的死亡率明显高于同期住院心血管病患者总死亡率。,慢性心力衰竭的预后与转归,Framingham研究通过40年的观察发现：心力衰竭的5年,4,1,、心力衰竭病理生理学,-,靶点选择的发展历程,1,）、,40,年代以前：,机制,-,靶点：,容量超负荷,4,）、,8090年代,：,机制,-,靶点：,血流动力学,治疗：洋地黄类药物,治疗：,肯定了,ACEI,2,）、,4050,年代：,机制,-,靶点：,容量超负荷,5,）、,90年代以后,：,机制,-,靶点：,1),分泌学紊乱说,2),负荷心肌病学说,治疗：发明利尿剂,治疗：,B-Blocker,和,RASS,3,）、,6070,年代：,机制,-,靶点：,血流动力学,6,）、,20,世纪末期：,机制,靶点：,分子生物学,治疗：,强心、扩管,治疗：基因、干细胞,1、心力衰竭病理生理学-靶点选择的发展历程1）、4,5,7,）、收缩不协调,治疗靶点,治疗,CRT,CRTD,7）、收缩不协调治疗靶点治疗,6,心脏不同步增加病人的死亡率,纽约心功能,II-IV,级病人,电子扫描,3,654 ECG,QRS,波最宽的病人群比,QRS,波最窄的病人群，死亡的相对风险增加,5,倍,!,Vesnarinone,研究,1,(VEST,研究分析,),0,60,120,180,240,300,360,Days in Trial,Cumulative Survival,60%,70%,80%,90%,100%,QRS Duration (msec),220,心脏不同步增加病人的死亡率纽约心功能 II-IV级病人Ves,7,部分心衰患者的机械因素,不合适”的,AV,间期,舒张期充盈不足,左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动,每搏心输出量下降,二尖瓣返流,有效心排量下降,部分心衰患者的机械因素不合适”的AV间期,8,什么是,CRT,治疗？,CRT,心脏再同步治疗,(Cardiac Resynchronization Therapy),又称为双心室起搏治疗,(Biventricular Pacing),心力衰竭，是指通过植入右室及左室电极，同时起搏左、右心室，通过多部位起搏恢复左、右心室同步收缩。,结合射频、起搏、,PTCA,技艺，科技与经验的完美体现。,什么是CRT治疗？CRT心脏再同步治疗(Cardiac Re,9,抗心衰起搏器的临床应用ppt培训课程课件,10,抗心衰起搏器的临床应用ppt培训课程课件,11,治疗：洋地黄类药物,心脏不同步 （QRS120ms),中国成人患病率为 0.,(4)充分药物治疗后心功能级，LVEF035，QRS时限120 ms,Bortone A.,如果没有LBBB，QRS间期必须150 ms。,PROSPECT研究结果却与此相反，其结果提示任何单一的左心室机械收缩协调性指标均不能满意预测CRT效果。,治疗：洋地黄类药物,许多研究显示，有25 30%的接受CRT 治疗的心力衰竭患者的症状及心脏功能无任何改善。,跨室壁复极离散度(TDR)增加：由于心室肌电生理的异质性，特别是M细胞动作电位的特点，心外膜起搏或双心室起搏导致具有不同电生理性质的心室肌层电激动顺序发生改变，并引起TDR增加。,CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭，是指通过植入右室及左室电极，同时起搏左、右心室，通过多部位起搏恢复左、右心室同步收缩。,7% 女性 1.,2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南,CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭，是指通过植入右室及左室电极，同时起搏左、右心室，通过多部位起搏恢复左、右心室同步收缩。,B：BIV起搏诱发RonT室早二联律,-降低因心衰进展导致的死亡率,由心功能III/IV级，扩展至心功能I/II级,Medina-Ravell, et al.,CRT的致室性心律失常作用,血流动力学,治疗：洋地黄类药物,12,抗心衰起搏器的临床应用ppt培训课程课件,13,Why,CRT?,目前对心衰没有非常好的解决方案,心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵,LVAD,（左室辅助系统）仍在探索研究中,CRT,有大量的循证医学支持,(,Insync,Insync ICD,Miracle,),-,改善血液动力学、运动能力,-,改善生活质量、降低住院率,-,降低死亡和住院联合终点,-,极大方便优化药物治疗,-,显著降低心脏移植,-,降低因心衰进展导致的死亡率,-,降低所有原因的死亡率,Why CRT?目前对心衰没有非常好的解决方案,14,CRT,治疗心衰的机制,一级机制,恢复左右心室间和左室内的同步，改善左室收缩同步性,优化房室间期，改善左室舒张功能,二级机制,减少功能性二尖瓣返流,降低神经激素水平和改善心率变异性,不能纠正原发病因,不能完全逆转心肌病变,CRT治疗心衰的机制一级机制不能纠正原发病因不能完全逆转心肌,15,抗心衰起搏器的临床应用ppt培训课程课件,16,抗心衰起搏器的临床应用ppt培训课程课件,17,植入前后心电图变化,治疗前,治疗后,治疗后心电图,QRS,宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正,植入前后心电图变化治疗前治疗后治疗后心电图QRS宽度立即明显,18,2006,年,CSPE,起搏治疗,CHF,适应证,类,凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受,CRT,LVEF35%,窦性心律,LVEDD55mm,心脏不同步 （,QRS120ms),尽管使用了优化药物治疗，仍为,NYHA III- IV,级,（,类，,A,级）,2006年CSPE起搏治疗CHF适应证 类,19,抗心衰起搏器的临床应用ppt培训课程课件,20,抗心衰起搏器的临床应用ppt培训课程课件,21,心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议,(2009,年修订版,),IIa,类适应征,(1),慢性房颤患者，符合,I,类适应证的其他条件，可植入有无,ICD,功能的,CRT(,部分患者需结合房窒结射频消融以保证有效夺获双心室,),；,(2) LVEF0,35,，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，心功能,级及以上；,(3) LVEF0,35,，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能,级及以上；,(4),充分药物治疗后心功能,级，,LVEF0,35,，,QRS,时限,120 ms,心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议(2009年修订版)IIa,22,Fish JM, Potential proarrhythmic effects of biventricular pacin.,左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动,QRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相对风险增加5倍!,LVAD（左室辅助系统）仍在探索研究中,心脏不同步 （QRS120ms),Fish JM, Potential proarrhythmic effects of biventricular pacin.,-降低因心衰进展导致的死亡率,心脏收缩不同步只是心力衰竭众多因素之一，单一因素控制成功并不能保证整体功能有显著的改善；,适用于缺血性心力衰竭且LVEF30%的NYHA 1级患者；,电子扫描3,654 ECG,PACE,2006, 29(3):327,治疗：洋地黄类药物,心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议(2009年修订版),4% 中国南方 0.,根据现有的筛选准则，不一定能选择出真正合适接受CRT的患者；,抗心衰起搏器的临床应用,CRT致室心律失常的特点,CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭，是指通过植入右室及左室电极，同时起搏左、右心室，通过多部位起搏恢复左、右心室同步收缩。,许多研究显示，有25 30%的接受CRT 治疗的心力衰竭患者的症状及心脏功能无任何改善。,CRT的致室性心律失常作用,心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议,(2009,年修订版,),IIb,类适应征,最佳药物治疗基础上,LVEF150 ms,的,NYHA2,、,3,或（非卧床）,4,级患者。（证据水平：,A,）,IIb,类适应证：,最佳药物治疗基础上，有,LBBB,但,QRS,间期为,120149 ms,的,NYHA2,、,3,或（非卧床）,4,级患者；如果没有,LBBB,，,QRS,间期必须,150 ms,。（证据水平：,B,）,b,级建议,适用于缺血性心力衰竭且,LVEF150 ms,。,2012年ACCF/AHA/HRS心脏再同步治疗指南 CRT,28,适应征变迁中的变与不变,强调最佳药物治疗为基础；,强调,QRS,间期为筛选标准；,由最初强调窦性节律，到目前的房颤患者；,由心功能,III/IV,级，扩展至心功能,I/II,级,适应征变迁中的变与不变强调最佳药物治疗为基础；,29,CRT,面临的问题,尽管,CRT,治疗显示出良好的前景，但仍然存在一些问题。,1.,技术要求高，,CRT,成功率,88,-92,，意味着,8,-12,的患者无法达到预期目标。,2.,手术时间长、治疗费用高、手术并发症较常规起搏治疗多及术后程控复杂等因素也限制了,CRT,的广泛运用，尤其是在基层医院的应用。,CRT面临的问题 尽管CRT治疗显示出良好的前景，但仍然,30,CRT,及,CRTD,的入选标准是心电指标 还是机械同步指标？,1.,现有的资料表明,QRS,波时限只是预测,CRT,疗效的粗选指标，在预测,CRT,疗效方面价值较弱。,2.,目前所有的指南均把,QRS,波时限的延长作为,CRT,治疗的人选条件，这是基于超过,4000,例患者参与的随机化临床试验得出的。,CRT 及CRTD 的入选标准是心电指标 还是机,31,CRT,及,CRTD,的入选标准是心电指标 还是机械同步指标？,评价左心室机械收缩的同步状态指标能更可靠地预测,CRT,的治疗效果？,CARE,HF,证实与,QRS,波时限代表的左心室电活动同步性相比，超声方法获得的左心室机械性收缩的同步状态对,CRT,的判断更准确。,PROSPECT,研究结果却与此相反，其结果提示任何单一的左心室机械收缩协调性指标均不能满意预测,CRT,效果。,CRT 及CRTD 的入选标准是心电指标 还是机,32,CRT,的致室性心律失常作用,Medina-Ravell,等于,2003,年首先报道,CRT,的致心律失常现象。,Medina-Ravell VA, Circulation,2003,107(5):740,近年来陆续有类似个案报道。,Rivero-Ayerza M, .Circulation,2004, 109(23):2924,Di Cori A, J Interv Card Electrophysiol,2005, 12(3):231,Mykytsey A, J Cardiovasc Electrophysiol,2005, 16(6):655,Peichl P, J Cardiovasc Electrophysiol,2007, 18(2):218,Bortone A. PACE,2006, 29(3):327,Kantharia BK, Europace,2006,8(8):625,CRT的致室性心律失常作用Medina-Ravell等于20,33,Medina-Ravell,et al. Circulation. 2003,107:740-746.,Case report,CRT,的致室性心律失常作用,A,：单纯左室起搏比右室起搏,QT,间期明显延长,B,：,BIV,起搏诱发,RonT,室早二联律,C,：发生,TdP,D,：由,RV,程控为,BIV,后,QT,间期延长并出现,RonT,室早,Medina-Ravell, et al. Circula,34,致心律失常的电生理机制,QT,间期延长：左室心外膜起搏时的,QTc,比右室心内膜、双室起搏时明显延长。,跨室壁复极离散度,(TDR),增加：由于心室肌电生理的异质性，特别是,M,细胞动作电位的特点，心外膜起搏或双心室起搏导致具有不同电生理性质的心室肌层电激动顺序发生改变，并引起,TDR,增加。,Fish JM, et al. Circulation, 2004,109:2136-2142.,TDR,增加与,QT,间期延长是,TdP,产生的基质。,致心律失常的电生理机制QT间期延长：左室心外膜起搏时的QT,35,CRT,致室心律失常的特点,均在,CRT,术后数小时至数天内发生,发生率约为,3.4,4%,主要发生于缺血性心肌病患者,LV,关闭可迅速完全抑制,VT,LV,开启导致,VT,再发,单形性室速报道较多形性室速多,CRT,的致室性心律失常作用,植入,CRT/CRTD,患者出现较术前频发的室性心律失常时应考虑,CRT,有关，应及时进行相关检查。,CRT致室心律失常的特点CRT的致室性心律失常作用植入CRT,36,城市人口 1.,城市人口 1.,1% 农村人口 0.,机制-靶点：,A：单纯左室起搏比右室起搏QT间期明显延长,Kantharia BK, Europace,2006,8(8):625,许多研究显示，有25 30%的接受CRT 治疗的心力衰竭患者的症状及心脏功能无任何改善。,CRT 有大量的循证医学支持(Insync,Insync ICD,Miracle),适应征变迁中的变与不变,优化房室间期，改善左室舒张功能,PACE,2006, 29(3):327,左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动,致CRT 无应答的可能因素,机制-靶点：,均在CRT术后数小时至数天内发生,Fish JM, Potential proarrhythmic effects of biventricular pacin.,CRT 有大量的循证医学支持(Insync,Insync ICD,Miracle),适应征变迁中的变与不变,CRT的致室性心律失常作用,螺旋电极旋入左室M细胞层,对策：,尚缺乏有效方法。,CRT,联合,ICD,治疗,调整心外膜起搏位置,关闭,LV,起搏,左室心内膜起搏,螺旋电极旋入左室,M,细胞层,优化调整,AV/VV,间期,服用抗心律失常药物,CRT,的致室性心律失常作用,Fish JM, Potential proarrhythmic effects of biventricular pacin.,JACC, 2001,，,46(12):2340,城市人口 1.对策：尚缺乏有效方法。CRT的致室性心律,37,CRT,无应答,CRT,虽然是心力衰竭治疗的重大突破，但并不是每例接受此治疗的患者均有效。许多研究显示，有,25,30%,的接受,CRT,治疗的心力衰竭患者的症状及心脏功能无任何改善。,CRT 无应答CRT虽然是心力衰竭治疗的重大突破，但并不是每,38,6）、 20世纪末期：,中国成人患病率为 0.,如果没有LBBB，QRS间期必须150 ms。,4）、8090年代：,手术时间长、治疗费用高、手术并发症较常规起搏治疗多及术后程控复杂等因素也限制了CRT的广泛运用，尤其是在基层医院的应用。,(1)慢性房颤患者，符合I类适应证的其他条件，可植入有无ICD功能的CRT(部分患者需结合房窒结射频消融以保证有效夺获双心室)；,1% 农村人口 0.,QRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相对风险增加5倍!,(4)充分药物治疗后心功能级，LVEF035，QRS时限120 ms,Vesnarinone 研究1(VEST 研究分析),CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭，是指通过植入右室及左室电极，同时起搏左、右心室，通过多部位起搏恢复左、右心室同步收缩。,机制-靶点：,(1)慢性房颤患者，符合I类适应证的其他条件，可植入有无ICD功能的CRT(部分患者需结合房窒结射频消融以保证有效夺获双心室)；,CRT致室心律失常的特点,左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动,治疗：B-Blocker和RASS,由心功能III/IV级，扩展至心功能I/II级,机制-靶点：,1% 农村人口 0.,Fish JM, Potential proarrhythmic effects of biventricular pacin.,Di Cori A, J Interv Card Electrophysiol,2005, 12(3):231,机制-靶点：,电子扫描3,654 ECG,由最初强调窦性节律，到目前的房颤患者；,QRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相对风险增加5倍!,恢复左右心室间和左室内的同步，改善左室收缩同步性,4% 中国南方 0.,1、心力衰竭病理生理学-靶点选择的发展历程,Vesnarinone 研究1(VEST 研究分析),治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正,Medina-Ravell VA, Circulation,2003,107(5):740,Kantharia BK, Europace,2006,8(8):625,许多研究显示，有25 30%的接受CRT 治疗的心力衰竭患者的症状及心脏功能无任何改善。,机制-靶点：,3）、 6070年代：,B：BIV起搏诱发RonT室早二联律,电子扫描3,654 ECG,部分心衰患者的机械因素,(3) LVEF035，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能级及以上；,PACE,2006, 29(3):327,治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正,Vesnarinone 研究1(VEST 研究分析),血流动力学,Fish JM, Potential proarrhythmic effects of biventricular pacin.,螺旋电极旋入左室M细胞层,Fish JM, Potential proarrhythmic effects of biventricular pacin.,QRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相对风险增加5倍!,螺旋电极旋入左室M细胞层,7% 女性 1.,Cumulative Survival,CRT的致室性心律失常作用,A：单纯左室起搏比右室起搏QT间期明显延长,分子生物学,美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。,CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭，是指通过植入右室及左室电极，同时起搏左、右心室，通过多部位起搏恢复左、右心室同步收缩。,技术要求高，CRT成功率88-92，意味着8-12的患者无法达到预期目标。,治疗：基因、干细胞,(4)充分药物治疗后心功能级，LVEF035，QRS时限120 ms,城市人口 1.,抗心衰起搏器的临床应用,手术时间长、治疗费用高、手术并发症较常规起搏治疗多及术后程控复杂等因素也限制了CRT的广泛运用，尤其是在基层医院的应用。,2006年CSPE起搏治疗CHF适应证,PROSPECT研究结果却与此相反，其结果提示任何单一的左心室机械收缩协调性指标均不能满意预测CRT效果。,CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭，是指通过植入右室及左室电极，同时起搏左、右心室，通过多部位起搏恢复左、右心室同步收缩。,植入CRT/CRTD患者出现较术前频发的室性心律失常时应考虑CRT有关，应及时进行相关检查。,Fish JM, Potential proarrhythmic effects of biventricular pacin.,电子扫描3,654 ECG,CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭，是指通过植入右室及左室电极，同时起搏左、右心室，通过多部位起搏恢复左、右心室同步收缩。,中国成人患病率为 0.,B：BIV起搏诱发RonT室早二联律,强调最佳药物治疗为基础；,均在CRT术后数小时至数天内发生,1% 农村人口 0.,如果没有LBBB，QRS间期必须150 ms。,CRT的致室性心律失常作用,Circulation, 2004,109:2136-2142.,适应征变迁中的变与不变,Medina-Ravell, et al.,3）、 6070年代：,分子生物学,治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正,估计中国心衰总人数约为 600万,致,CRT,无应答的可能因素,心脏收缩不同步只是心力衰竭众多因素之一，单一因素控制成功并不能保证整体功能有显著的改善；,根据现有的筛选准则，不一定能选择出真正合适接受,CRT,的患者；,患者虽然接受了治疗，但是植入的,CRT,器的参数未能根据患者的个别状况进行适当地调准。,6）、 20世纪末期：Fish JM, Potential,39,