高血压用药指导课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,作者：,lcf,高血压的用药指导,主讲人：郜红燕,1,高血压的用药指导主讲人：郜红燕1,案例,请为患者推荐用药,并给予用药指导？,患者，男，,56,岁，退休干部。既往有高血压病史,10,余年，偶有头痛、头晕、心慌，一直在服用降压药，现药用完，到药店购药。,2,.,案例请为患者推荐用药患者，男，56岁，退休干部。既往有高血压,高血压病的用药指导,1.,了解高血压病的分期、临床表现及并发症，熟悉其诊断标准,2.,熟悉高血压病的治疗原则,3.,掌握高血压病的用药选择和合理用药指导,学习目标,3,.,高血压病的用药指导1.了解高血压病的分期、临床表现及并发,4,.,4.,高血压病的定义,血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，简称为高血压。,新定义,高血压是一个有许多病因引起的处于 不断进展状态的,心血管综合征，,可导致心脏和血管,功能和结构,的改变,新定义把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括,总的心血管危险因素,5,.,高血压病的定义血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张,教学内容,一,分类和分级,二,临床表现及并发症,三,治疗,四,常用制剂与用法,五,用药注意事项,六,非药物,治,疗,6,.,教学内容一分类和分级二临床表现及并发症三治疗四常用制,概述,高血压在我国是最常见的心血管疾病，也是威胁人类健康的头号杀手。高血压发病隐蔽，它在不知不觉中升高，病程缓慢发展，却又没有感觉。高血压患者最后主要死于并发症，人们往往只看到脑卒中、冠心病、心肌梗死、心力衰竭、肾衰竭等死因，而看不到高血压本身的危害。大量资料表面，血压越高，“靶器官”损害的发病率越高。“靶器官”是指某种疾病长期发展所能损害到的一些器官，高血压的靶器官主要包括心脏、大脑、肾脏以及大血管。,10月8日全国高血压病防治日,7,.,概述高血压在我国是最常见的心血管疾病，也是威胁人类健康的头号,70,60,50,40,40,30,20,10,0,15,20,30,25,35,45,55,65,40,50,60,70,75,高血压患病率,(%),(,岁,),男性,女性,合计,中国人群不同年龄高血压患病率,2002,年,卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告,2007,8,.,70605040403020100152030253,目前我国高血压患者存在“三低”“三高”特点,“三高”：,患病率高,（每5个成年人中就有1个患高血压，全国高血压患者约2亿人）,病死率高,（居心血管死亡的首位每年约120万人死于高血压引起的并发症）,残疾率高,（我国每年有高血压引起的脑卒中约150万人，其中约40%不同程度致残）,“三低”：,知晓率低,（仅占30.2%）,治疗率低,（仅占24.7%）,达标率低,（仅在6.1%左右）,9,.,目前我国高血压患者存在“三低”“三高”特点“三高”：9.,中国大陆人群高血压控制率,(2002,年抽样调查资料,),Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273,百分比,(%),北部地区,南部地区,农村,城市,(a),(b),50.2,31.5,7.9,46.5,33.2,10.7,52.5,36.8,10.0,44.7,27.4,8.0,10,.,中国大陆人群高血压控制率Reynolds K, et al.,中国台湾地区人群高血压控制率,(2003,年抽样调查资料,),知晓率,治疗率,控制率,59%,79%,47%,64%,21%,29%,百分比,(%),11,.,中国台湾地区人群高血压控制率知晓率治疗率控制率59%79%4,高血压对人体的危害,12,.,高血压对人体的危害12.,分类,目前按病因的不同，高血压被分为：,原发性高血压（即高血压病占90%95%）,继发性高血压（即高血压症）,在临床诊断中，必须除外各种疾病引起的继发性高血压，才能确诊为原发性高血压。,13,.,分类目前按病因的不同，高血压被分为：13.,中国高血压防治指南,2004年修订版,血压水平的定义和分类,分期和分级,休息后可恢复正常血压,无心、脑、肾并发症,休息不能恢复正常，并有下列一项者：,有左心室肥大征象,有颅底动脉变窄,有蛋白尿或血浆肌酐浓度升高,有下列一项者：,有脑血管意外或高血压脑病,有左心衰,有肾衰,有眼底出血或渗出,14,.,中国高血压防治指南血压水平的定义和分类分期和分级休息后可恢复,进行高血压分级应注意,无论收缩压还是舒张压，只要其中有一项达到标准即可诊断为高血压。,患者的收缩压与舒张压居于不同的级别是，应按两者中较高的级别分类。,患者既往有高血压史，目前已服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg,亦应诊断为位高血压；单纯性收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,15,.,进行高血压分级应注意无论收缩压还是舒张压，只要其中有一项达到,16,.,16.,病 因,遗传因素：,可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传,，父母有高血压，其子女发病率可达46% 以上，约60%高血压病人可询问有高血压家族史。,环境因素：,饮食,喜食高脂肪食物及摄盐较多的易感人群；,钾摄入与血压呈负相关；,多数认为低钙与高血压发生有关；,吸烟及酒精摄入过多人群,17,.,病 因遗传因素：17.,病 因,精神应激,脑力劳动者发病率高于体力劳动者；,精神紧张的职业发病率高；,噪声。,其他因素,体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。,18,.,病 因精神应激18.,发病机制,交感神经活性亢进,皮层下神经中,枢功能变化,神经递质浓度,与活性异常,交感神经系统,活性亢进,血浆儿茶酚胺,浓度升高,小动脉阻力,增加,高血压,各种病因,19,.,发病机制交感神经活性亢进皮层下神经中神经递质浓度交感神经系统,肾性水钠潴留,各种病因,肾性水钠潴留,为避免组织过度,灌注机体代偿,小动脉阻力,增加,高血压,20,.,肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度小动脉阻力高血,肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,ACE,AT,1,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,心、血管重构,21,.,肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活血管紧张素原血管,细胞膜离子转运异常,细胞膜通透性增强,钙泵活性降低,钠泵活性降低,细胞内,Na,+,、,Ca,2+,升高,血管收缩,心、血管重构,高血压,22,.,细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细,胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR,),胰岛素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾脏钠水潴留,高血压,23,.,胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)胰,24,.,24.,症状:,大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现,头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关,可出现视力模糊、鼻出血等较重症状,约1/5,患者在测量血压和发生并发症时才发现,体征：,血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动,听诊时,可有：,主动脉瓣区第二心音亢进,收缩期杂音,少数,在颈部或腹部可听到血管杂音,临床表现,25,.,症状:临床表现25.,并发症,高血压危象,高血压脑病,心脏：,心绞痛，心肌梗塞，心力衰竭,脑:,短暂性缺血性发作，脑出血，脑血栓形成,肾:,肾血管病，肾小动脉硬化，肾功能衰竭,（加重高血压）,动脉:,动脉阻塞性病变，主动脉夹层,（相应靶器官损害的表现）,26,.,并发症高血压危象 26.,27,.,27.,并发症,-,高血压危象,诱发因素（紧张、寒冷、停服药、嗜铬细胞瘤）,小动脉痉挛，血压急剧上升,脏器血供下降,头痛、眩晕、恶心、呕吐、视力模糊、心悸、气急等严重症状,28,.,并发症 - 高血压危象诱发因素（紧张、寒冷、停服药、嗜铬细胞,并发症,-,高血压脑病,血压过高,突破脑血流调节范围,脑组织过度灌注、脑水肿,头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、精神错乱、昏迷,29,.,并发症 - 高血压脑病血压过高29.,并发症,动脉粥样硬化,由于高血压的影响，血液中胆固醇和其他碎片容易沉积在动脉壁上，造成动脉粥样硬化,同时由于高血压造成的血管平滑肌增殖也可以使管壁增厚，血管狭窄,30,.,并发症动脉粥样硬化 由于高血压的影响，血液中胆固醇和其他,并发症,心肌肥厚、心衰,人体长期血压增高，左心室逐渐发生肥厚,心肌肥厚引起和加重心肌缺血，心绞痛、心肌梗塞、心律失常,由于长期过高负荷，心脏失代偿；或者长期缺血缺氧,，久而久之,就会发生,心力衰竭,，这可以导致患者死亡,高血压病是引发冠心病的主要危险因素之一,31,.,并发症心肌肥厚、心衰 人体长期血压增高，左心室逐渐发生肥,并发症,脑溢血、梗死,微小动脉瘤形成、破裂、出血脑出血,脑动脉粥样硬化，血栓形成脑梗死，腔隙性脑梗死,32,.,并发症脑溢血、梗死 微小动脉瘤形成、破裂、出血脑出血,并发症,肾衰,肾小球纤维化、萎缩；,肾小动脉硬化；动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死；终致肾衰。,33,.,并发症肾衰肾小球纤维化、萎缩；33.,并发症,眼底出血,视网膜小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。,34,.,并发症眼底出血 视网膜小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血,实验室检查,常规检查,尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白胆固醇、肾功能、血尿酸和心电图,有条件可以行眼底检查、超声心动图,特殊检查,24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等,（发现相关危险因素、评估靶器官损害程度）,35,.,实验室检查常规检查35.,诊断：,诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下,2,次,2,次以上非同日测定的血压平均值高于正常。,鉴别原发性还是继发性,高血压分级,危险分层依据：,血压升高水平；,其他心血管病危险因素；,靶器官损害情况；,并发症,36,.,诊断：诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下2次2次以,至少安静休息5分钟,取坐位，测右上臂，上臂与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压,使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带,测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg /秒）,收缩压读数取柯式音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相（消失音）,血压单位用毫米汞柱（mmHg）,一般取2次血压读数的平均值记录,诊断：,诊所测量规范,37,.,至少安静休息5分钟诊断： 诊所测量规范37.,诊断：,注意事项,收缩压与舒张压水平属不同级别时，根据高级别来诊断；,用药后血压达标，仍应诊断为高血压病；,高血压的诊断需二次以上的测量；,应排除“诊所”或“白大衣”性高血压；,鉴别原发性还是继发性,原发性高血压需做相关检查，评估靶器官损害和相关危险因素，以进行高血压分级和危险分层,38,.,诊断： 注意事项 收缩压与舒张压水平属不同级,收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg),正常血压 120 和 55,岁，女性,65,岁；吸烟；血胆固醇,5.72mmol/L,；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性,65,岁，男性,55岁,高血压患者的心血管风险分层,MS,：代谢综合征；,OD,：亚临床器官损害,2007,欧洲高血压指南,43,.,高血压患者的心血管风险分层MS：代谢综合征；OD：亚临床器官,洪昭光谈心血管病防治,2002,年,10,月第一版,38,页,44,.,洪昭光谈心血管病防治2002年10月第一版 38页44.,45,.,45.,治 疗,46,.,治 疗46.,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性,“,心血管综合征,”,，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。,抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。,定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,提出了高血压是“心血管综合征”的概念,中国高血压防治指南,2010,修订版,47,.,高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进,高血压治疗策略的转变,每日一次使用能够控制,24h,血压的降压药物，使血压达到治疗目标,在非药物治疗的基础上，使用指南推荐的起始与维持抗高血压药物,高血压,治疗目标,高血压治疗,主要目标,是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,中国高血压防治指南,2010,修订版,48,.,高血压治疗策略的转变每日一次使用能够控制24h血压的降压药物,标准目标,：,对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用,本指南推荐,的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日,1,次使用能够,控制,24,小时血压,的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，,控制其他的可逆性危险因素,，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,基本目标,：,对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日,2-3,次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,高血压的治疗目标,根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标,49,.,标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指,高血压,治疗目标,长期、有效、平稳控制血压水平,预防,(,逆转,),心、脑、肾等靶器官的损害,减少心、脑血管疾病的发病和死亡,改善生活质量,高血压治疗四大目标,50,.,高血压长期、有效、平稳控制血压水平 预防(逆转)心、脑、肾等,治疗目的,1.降低血压在正常范围；,2.控制症状，改善和提高生活质量；,3.防止靶器官损害，减少和防止并发症；,4.减少脑血管意外及心肌梗死；,5.延长病人生命、降低死亡率，提高生存率。,51,.,治疗目的1.降低血压在正常范围；51.,52,.,52.,53,.,53.,54,.,54.,血压目标,针对不同人群，细化降压目标值,高血压患者的主要治疗目标是降压达标，,从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险,55,.,血压目标针对不同人群，细化降压目标值高血压患者的主要治疗目标,血压目标,140/90mmHg,普通患者（低、中危）；,130/80(DM),高危患者：糖尿病、肾病肾功能不全、已有心血管疾病（冠心病）,老年,SBP,难于降至,140,，可适当灵活些,(,尤低危者,),，老年收缩压可降至,150 mm Hg,以下,2007,年,欧洲心脏病学会,(ESC)-,欧洲高血压学会,(ESH),推荐目标血压,56,.,血压目标140/90mmHg 普通患者（低、中危）；200,57,.,57.,58,.,58.,控制体重,59,.,控制体重 59.,防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心,2006,年,1,月,16,日（,）,60,.,防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1,防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心,2006,年,1,月,16,日（,）,61,.,防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1,CCEP,项目：,高胆固醇与冠心病防治知识手册,62,.,CCEP项目：高胆固醇与冠心病防治知识手册62.,CCEP,项目：,高胆固醇与冠心病防治知识手册,脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（,）,63,.,CCEP项目：高胆固醇与冠心病防治知识手册63.,洪昭光谈心血管病防治,2002,年,10,月第一版,49,页,64,.,洪昭光谈心血管病防治2002年10月第一版49页64.,洪昭光谈心血管病防治,2002,年,10,月第一版,52,页,65,.,洪昭光谈心血管病防治2002年10月第一版52页65.,防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心,2006,年,1,月,16,日（,）,66,.,防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1,67,.,67.,68,.,68.,69,.,69.,詹姆斯,里帕,心脏健康之路,2004,年,3,月第一版,101,页,防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心,2006,年,1,月,16,日（,）,70,.,詹姆斯里帕心脏健康之路2004年3月第一版101页70,洪昭光谈心血管病防治,2002,年,10,月第一版,67,页,71,.,洪昭光谈心血管病防治2002年10月第一版 67页71.,72,.,72.,73,.,73.,74,.,74.,降压药物应用的基本原则,小剂量,应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或,长期承受能力，选择适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日,1,次给药而有持续,24 h,降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压,用药原则,75,.,降压药物应用的基本原则小剂量应用长效制剂联合用药个体化增加降,76,.,76.,77,.,77.,郭冀珍，介绍常用降压药联合用药的组合（,）,郭冀珍，从,ASCOT,研究看循证医学指导降压联合用药方案（,),78,.,郭冀珍，介绍常用降压药联合用药的组合（ www.cmt.co,2007 ESH,/,ESC,降压联合用药的推荐,首选联合,2007 Guidelines for the management of hypertension,J Hypertens 2007;25:110587,利尿剂（,DIU,）,血管紧张素受体拮抗剂,(ARB),钙通道阻滞剂,(CCB),血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),-,阻滞剂,（,BB,）,-,阻滞剂,其它可能的联合,糖尿病禁用,79,.,2007 ESH/ESC 降压联合用药的推荐首选联合20,联合治疗,越来越多的证据表明,.,联合应用两种或以上降压药物可以有效控制血压；,两种药物联合应用方案：,DIU + ACEI,DIU + ARB,DIU + CCB,ACEI / ARB + CCB,-阻滞剂和利尿剂联合应用可能加重糖尿病，因此在易感患者中应避免应用。,2009,文件,80,.,联合治疗越来越多的证据表明 . 联合应用两种或以上降压药,抗高血压药物的联合治疗,大部分高血压患者，尤其是老年患者，需要联合用药使血压达标,降压治疗应逐渐开始，在数周内逐渐达到目标血压,以低剂量的单一药物或低剂量的两种药物合用开始治疗均是合理的,以低剂量的联合用药开始治疗而血压不能控制，可用大剂量的联合用药或加用小剂量的第三种药物,推荐使用每天服用一次的长效药物或疗效持续24小时的制剂,81,.,抗高血压药物的联合治疗大部分高血压患者，尤其是老年患者，需要,治疗策略,启动高血压的治疗条件,2005,年高血压指南,检查病人、危险评估，进行临床判断,低危,观察数月，再决定治疗,中危,如病情允许，先观察血压及危险因素数周,由医生决定何时开始药物治疗,高危、很高危,立即药物治疗,所有患者均全程进行生活方式治疗,82,.,治疗策略 2005年高血压指南 检查病人、危险,高血压药物治疗的新概念,有效治疗,终生治疗,保护靶器官,平稳降压,联合用药,83,.,高血压药物治疗的新概念有效治疗83.,降压治疗的实施过程,1.对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）,2.所有患者都应采用非药物治疗措施,3.,制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值,很高危、高危患者：开始药物治疗,中危：随访监测,3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗,低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗,4.治疗随访，调整治疗方案,84,.,降压治疗的实施过程1.对高血压患者临床评价后，首先进行,85,.,85.,高血压治疗药物选择,治疗对象是否存在心血管病危险因素。,治疗对象是否已有靶器官损害，心血管疾病（尤其是冠心病）、肾病、糖尿病的表现。,治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病。,与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生的相互作用；,选用的药物是否已有减少心血管病发病率与死亡率的证据及其力度；,所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力。,86,.,高血压治疗药物选择 治疗对象是否存在心血管病危险因素。86.,一线抗高血压药物,利尿剂,- 阻滞剂,钙拮抗剂,ACE抑制剂,血管紧张素II受体拮抗剂,1- 阻滞剂,固定剂量复方降压制剂,87,.,一线抗高血压药物 利尿剂87.,常用降压药种类的临床选择,ARB & ACEI,适应症得到扩展,88,.,常用降压药种类的临床选择ARB & ACEI适应症得到扩展8,1.,利尿剂（,DIU,）,机理：,排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。能增强其他降压药物的疗效。,分类：,噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。,代表药物：,氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。,适应证：,轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人；心衰伴高血压等。袢利尿剂主要用于肾功不全时。,禁忌证：,噻嗪类禁用于痛风患者，孕妇慎用；保钾利尿剂不宜与,ACEI,合用、肾功不全者禁用。,不良反应：,主要是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢；保钾利尿剂可引起高血钾。,89,.,1.利尿剂（DIU）机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻,2.受体阻滞剂（BB）,机理：,抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。,分类：,1受体阻滞剂、非选择性,（,1 与,2）受体阻滞剂、兼有,受体阻滞作用的,受体阻滞剂。,代表药物：,美托洛尔、比索洛尔、卡维洛尔。,适应证：,各种程度高血压，运动所诱发的血压急剧升高，合并劳力性心绞痛、心肌梗死后、快速心律失常或心力衰竭的高血压。,禁忌证：,急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。,不良反应：,主要有心动过缓、乏力和四肢发冷,90,.,2.受体阻滞剂（BB）机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低,3.钙离子拮抗剂（CCB）,机理：,阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻A和,受体的缩血管效应。,分类：,二氢吡啶类、非二氢吡啶类。,代表药物：,硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。,适应证：,各种程度高血压，尤其是老年人高血压；合并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、外周血管病；妊娠。,禁忌证：,非二氢吡啶类,抑制心肌收缩及自律性和传导性,禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。,不良反应：,短效制剂可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿,91,.,3.钙离子拮抗剂（CCB）机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L,4.,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,机理：,抑制周围和组织的,ACE,，使血管紧张素,生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。,分类：,巯基、羧基、磷酰基。,代表药物：,卡托普利、依那普利、福辛普利。,适应证：,在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。,禁忌证：,高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过,3mg,者慎用。,不良反应：,刺激性干咳和血管性水肿,92,.,4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）机理：抑制周围和组织的,5.血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,机理：,阻滞血管紧张素,受体亚型,AT1,，充分阻断血管紧张素,的水钠潴留、血管收缩与重构作用。起效缓慢，持久而平稳，,68,周达最大作用 作用持续时间能达到,24,小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效,代表药物：,氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦。,适应证、禁忌证：,同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。,93,.,5.血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）机理：阻滞血管紧张素,F C+A A+D C+B,C+D,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C A D B,确诊高血压,血压,160/100mmHg,低危患者,血压,160/100mmHg,；,高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：,A,：,ACEI,或,ARB,；,B,：受体阻滞剂；,C,：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；,D,：噻嗪类利尿剂； ,:,受体阻滞剂。,ACEI,：血管紧张素转换酶抑制剂；,ARB,：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。,第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,联合治疗,单药治疗,降压治疗流程,强调血压,160/100mmHg,或高危患者起始联合,94,.,F C+A A+D C+,联合治疗方案推荐参考,明确优化的联合治疗方案的推荐,提出固定配比复方是治疗的新趋势,95,.,联合治疗方案推荐参考明确优化的联合治疗方案的推荐95.,96,.,96.,97,.,97.,特殊人群降压治疗,98,.,特殊人群降压治疗98.,代谢综合征,我国代谢综合征患病率随着年龄增加而升高，至65岁达高峰，50岁之前男性高于女性，而50岁之后则相反；此外，还存在显著的地区差异，北方高于南方(14.6% vs 10.9%), 城市高于农村(9.7% vs 4.6%)。,诊断标准,：我国成人代谢综合征诊断如下：腰围，男性90 cm, 女性85 cm; BP130/85 mmHg，或有高血压病史; TG1.7 mmol/L; HDL-c 1.04 mmol/L; 空腹血糖 6.1 mmol/L, 糖负荷2h血糖7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。满足上述3项者即可作出诊断。,我国代谢综合征主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见，占53.7%，其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压，占30.5%。,99,.,代谢综合征我国代谢综合征患病率随着年龄增加而升高，至65岁达,特殊人群高血压的药物治疗,钙拮抗剂（二氢吡啶及尼群地平）,利尿剂,ACEI,-阻滞剂,一、老年高血压,二、妊娠高血压,不宜使用的药物 可使用的降压药：,ACEI,，,ARB,拉贝洛尔,利尿剂,-,阻滞剂,-1,受体阻滞剂,直接血管扩张剂,钙拮抗剂,100,.,特殊人群高血压的药物治疗钙拮抗剂（二氢吡啶及尼群地平）一、老,特殊人群高血压的药物治疗,三、高血压合并脑血管病（慢性）,四、冠心病：,高血压合并心绞痛,阻滞剂,钙拮抗剂,(,长效,),心肌梗死后,ACEI,阻滞剂,钙拮抗剂： （长效二氢吡啶等）,利尿剂,ACEI(ARB),101,.,特殊人群高血压的药物治疗三、高血压合并脑血管病（慢性）四、冠,特殊人群高血压的药物治疗,五、高血压合并心力衰竭治疗,六、高血压合并糖尿病,血压应控制在,130/80mmHg,下,ACEI,，,ARB,（不能耐受,ACEI,）,钙拮抗剂（长效）,小剂量利尿剂,-,受体阻滞剂（二线）,ACEI,，,ARB,利尿剂,必要时可加,-,阻滞剂,如上述药物无效，长效钙拮抗剂，可以小心使用：氨氯地平、非洛地平缓释片,102,.,特殊人群高血压的药物治疗五、高血压合并心力衰竭治疗六、高血压,特殊人群高血压的药物治疗,七、高血压肾脏损害,高血压控制在,130/80mmHg,ACEI ARB,ACEI+,钙拮抗剂,103,.,特殊人群高血压的药物治疗七、高血压肾脏损害高血压控制在130,儿童与青少年高血压,诊断：,儿童测量坐位右上臂肱动脉血压。选择合适袖带对于儿童血压的准确测量非常重要。建议实际测量中同时记录K4和K5。,治疗：,绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标 。,高血压儿童如果合并下述1种及以上情况，则需要开始药物治疗：,出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害，,糖尿病，非药物治疗6个月后无效者。,儿童高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物。,104,.,儿童与青少年高血压诊断：儿童测量坐位右上臂肱动脉血压。选择合,难治性高血压,定义：,使用了,3,种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血压。,常见原因：,血压测量错误,降压治疗方案不合理（如无利尿剂）,药物干预降压作用,容量超负荷,胰岛素抵抗,继发性高血压,105,.,难治性高血压定义：使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血,常见高血压急症的处理原则,脑出血：,当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg；,脑梗死：,一般不做降压处理；,急性冠脉综合征：,可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服,受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg；,急性左心衰：,硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。,106,.,常见高血压急症的处理原则脑出血：当血压极度升高（200/1,常用降压药制剂与用法,氢氯噻嗪片：规格10mg，25mg。口服每日25-100mg，分1-2次服用，并按降压效果调整剂量。,盐酸普萘洛尔片：规格10mg。口服，初始剂量10mg，每日3-4次，可单独使用或与利尿药合用。剂量应逐渐增加，日最大剂量200mg。,美托洛尔片：规格50mg，100mg。口服一次50-100mg，一日一次。,卡托普利片：规格12.5mg，25mg。口服，开始每次12.5-25mg，渐增至每次50mg，一日2-3次，每日最大剂量为450mg。,107,.,常用降压药制剂与用法氢氯噻嗪片：规格10mg，25mg。口服,常用降压药制剂与用法,盐酸拉贝洛尔片：规格50mg。口服，常用量每次100-200mg，每日2-3次于饭后服用。严重高血压时剂量可增至每次400mg，每日3-4次，每日剂量不超过2400mg。,硝苯地平缓释片：规格10mg。口服：一次10-20mg，一日2次。极量，一次40mg，一日0.12g。,拜新同控释片,108,.,常用降压药制剂与用法盐酸拉贝洛尔片：规格50mg。口服，常用,长期治疗随访实施过程,继续治疗,血压控制一年以上可减少剂量,增加剂量,改用另一类降压药,联合治疗,改用另一类降压药,减少剂量,治疗,3,个月后达到降压目标值,治疗,3,个月后未达到降压目标值,有明显,副作用,109,.,长期治疗随访实施过程继续治疗增加剂量改用另一类降压药治疗3个,2010年中国高血压防治指南9项要点,1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。,2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。,3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键晓率、治疗率和控制率的根本。,4,降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为,140/90 mm Hg,以下；在可耐受情况下还可进一步降低。,5,钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素,受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、,受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。,6,高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。,7,高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。,8,关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。,9.,加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。,110,.,2010年中国高血压防治指南9项要点1我国人群高血压患病率,需要深入探讨和研究的领域,（1）高血压患者的危险分层依据；,（2）不同危险水平患者的血压控制目标；,（3）不同层次医疗机构药物治疗最佳方案的探讨；,（4）血压测量方法及设备研制和评估；,（5）血压变异的意义及其评估方法；,（6）现有降压药物长期应用效果的评估和比较；,（7）某些高危患者的降压目标；,（8）高血压及心血管病患者综合防治方案；,（9）新危险因素致病机制和干预措施研究；,（10）特殊人群（老年、儿童、孕妇）高血压流行病和防治；,（11）工作场所和社区高血压防治模式探讨；,（12）高血压药物基因组学研究；,（13）置入颈动脉窦刺激仪、肾脏交感神经消融术等控制难治性高血压的效果。,111,.,需要深入探讨和研究的领域（1）高血压患者的危险分层依据；11,高血压用药的,误区,和禁忌,有病不愿意服药,不难受不服药,迷信贵药、新药与洋药,凭感觉服药,间断服药,睡前服药,选择药物不合理,单一大剂量服药,降血压操之过急,单纯依赖药物治疗,跟着别人的经验用药,来回换药,超量服用,惧怕舒张压过低,不关注“立位血压”,一味强调“立竿见影”,舒张压高一点不必吃药,是药就有毒，应该尽量少用药,睡前服药血压不能降得太低了,长期服用降压药会产生耐药性,112,.,高血压用药的误区和禁忌有病不愿意服药跟着别人的经验用药112,血压一下降，立即停药,长期服药而不定期复查血压,认为降压药服不服没多大差别,自认为血压只是偏高，不值得治疗,不根据具体情况，一味追求血压达到正常水平,忌快速降压,忌不定期检查,忌擅自乱用药物,忌随便改变治疗方案,忌降压治疗不达“标”,高血压用药的误区和,禁忌,113,.,血压一下降，立即停药高血压用药的误区和禁忌113.,114,.,114.,115,.,115.,谢谢！,116,.,116.,