深静脉血栓防治策略课件

单击以编辑,母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,DVT,静脉血栓栓塞症,VTE,PTE,深静脉血栓,肺栓塞,DVT静脉血栓栓塞症PTE 深静脉血栓 肺栓塞,1,PE,:,美国死亡的主要原因,在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了,AIDS,，乳腺癌，和高速公路意外事故导致死亡的总数。,美国一些死亡事件的原因,年死亡数,肺栓塞,超过,200,000,AIDS,13,426,乳腺癌,40,200,高速公路灾难,41,800,意外事件,97,835,冠状动脉疾病,459,841,PE:美国死亡的主要原因在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AI,2,住院患者大约,1,%,死于,PE,90%,PE,患者血栓来自下肢静脉,80%,PE,患者起病时,无,临床症状,2/3,PE,患者死亡在2小时内发生,沉寂,的,“杀手”,肺栓塞,住院患者大约 1% 死于PE沉寂的“杀手”肺栓塞,3,股青肿 股白肿,股青肿 股白肿,4,深静脉血栓后遗症,的病人在年内发生,深静脉血栓后遗症的病人在年内发生,5,血栓形成,24 36,小时,临床症状,20%,血栓形成24 36 小时临床症状20%,6,发病率,发病率,7,24-48小时后开始普通预防剂量, 尿激酶 UK 链激酶 SK 组织纤溶酶原活化剂 t-PA,持续静脉灌注,明确止血后尽早进行预防措施，以后为长期口服华发林 INR2.,方案同样安全有效,持续静脉灌注,预防的手段现有的抗凝药,明确止血后尽早进行预防措施（1B），以后为长期口服华发林 INR2.,内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因,*在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡,大手术， 40，有危,皮下注射,Prandoni 1992: 至少和 UFH同样有效,大手术， 40， 无危,复发性VTE、高危因素者，抗凝时间延长至12个月,有一项危险因素，且无禁忌者，尽早LMWH预防,在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方,不预防情况下, 内科 DVT的危险性非常高,10天，可适当延长至28-35天(1A),内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因,美国报道,每千人口中每年有,1.6,例有症状,DVT,每年急性,DVT,25,万例,(Coon 1973,年,),外科手术（,美国,1990,）,50%,以上的,DVT,发生并无症状,妇科手术,30%,髋、膝关节置换术,50%,腹部外科,20%,24-48小时后开始普通预防剂量美国报道每千人口中每年有1.,8,VTE,中国骨科大手术人群同样高发,中华骨科杂志,1999.3.,第,19,卷第,3,期,VTE 中国骨科大手术人群同样高发中华骨科杂志1999,9,病理生理,病理生理,10,V,irchows triad,静脉损伤,血流缓慢,血液异常,内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因,New!,Virchows triad静脉损伤New!,11,血栓发生部位,下腔静脉,髂静脉,股深静脉,股总和股浅静脉,腘静脉,胫腓干静脉,血栓发生部位下腔静脉,12,缺 氧,血流缓慢,缺 氧血流缓慢,13,?,?,14,风险因子,风险因子,15,内科,的高危险性情况,高危的内科病人,重症监护病人,严重充血性心力衰竭,急性呼吸系统疾病,急性感染性疾病,癌症,心肌梗死,急性神经系统疾病,(,如，卒中,),内科的高危险性情况高危的内科病人重症监护病人严重充血性心力衰,16,外科,的高危险性情况,下肢血管手术,颅脑手术,胸部手术,妇科手术,肿瘤手术,腹部手术,关节置换,高危的外科手术,外科的高危险性情况下肢血管手术颅脑手术胸部手术妇科手术肿瘤手,17,Cockett,综合征,Cockett 综合征,18,维持: 18IU/kg/h持续静脉滴注,较高危或高危预防剂量（1A）, 尿激酶 UK 链激酶 SK 组织纤溶酶原活化剂 t-PA,复发性VTE、高危因素者，抗凝时间延长至12个月,持续时间一般需3-6个月,妇科恶性扩大根治性手术,24-48小时后开始普通预防剂量,不同条件下的推荐预防剂量,股青肿 股白肿,明确止血后尽早进行预防措施（1B），以后为长期口服华发林 INR2.,除合并高危因素外，无需预防（1A）,- 抗Xa（理想值：0.,1 2 3 4 5 6,持续时间一般需3-6个月,外周静脉途径 VS 血栓直接输注,小腿静脉血栓：20%向心蔓延,中手术, 40-60, 有危,UFH 5000u TID或,病人、护士、医生顺从性高,病人、护士、医生顺从性高,LMWH 3400u/d,临床表现,维持: 18IU/kg/h持续静脉滴注临床表现,19,肿胀,疼痛,压痛,肿胀,20,Homan,征,Homan征,21,临床,DVT,可疑,低危病人,高危病人,D-,二聚体检测,静脉超声检查,排除,DVT,静脉超声检查,诊断,DVT,(-),(+),(+),(-),排除,DVT,诊断,DVT,D-,二聚体检测,排除,DVT,静脉造影,(-),(+),排除,DVT,(-),(+),诊断,DVT,临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除,22,诊断技术,彩色超声,静脉顺行造影,腘静脉置管造影,股静脉置管造影,静脉压测定,CTV,MRV,静脉容积描记,I,125,标记纤维蛋白原扫描,诊断技术彩色超声,23,静脉顺行造影,静脉顺行造影,24,静脉彩色超声,静脉彩色超声,25,治 疗,取 栓,抗 凝,溶 栓,治 疗取 栓抗 凝溶 栓,26,髂静脉血栓：,10%,致命肺栓塞,50%,肺栓塞,医院,小腿静脉血栓：,20%,向心蔓延,髂静脉血栓：10% 致命肺栓塞 50% 肺栓塞,27,?,溶 栓,尿激酶,UK,链激酶,SK,组织纤溶酶原活化剂,t-PA,外周静脉途径,VS,血栓直接输注,血栓完全溶解率,出血并发症,瓣膜功能恢复,腔静脉滤器,价格,?溶 栓 尿激酶 UK 链激酶 SK,28,Lensing的荟萃分析证实：速碧林在预防血栓扩大和预防症状复发方面是唯一比UFH更有效的LMWH（61%，0.,持续静脉灌注,在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方,明确止血后尽早进行预防措施（1B），以后为长期口服华发林 INR2.,明确止血后尽早进行预防措施，以后为长期口服华发林 INR2.,*在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡,Virchows triad,10天，可适当延长至28-35天(1A),除合并高危因素外，无需预防（1A）,有一项危险因素，且无禁忌者，尽早LMWH预防,在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS，乳腺癌，和高速公路意外事故导致死亡的总数。,外周静脉途径 VS 血栓直接输注,维持: 18IU/kg/h持续静脉滴注,替 代 UFH 用 于 DVT 的 首 选 治 疗,DVT的预防-速碧林,Lensing的荟萃分析证实：速碧林在预防血栓扩大和预防症状复发方面是唯一比UFH更有效的LMWH（61%，0.,24-48小时后开始普通预防剂量,除合并高危因素外，无需预防（1A）,长期华发林 INR 2.,明确止血后尽早进行预防措施，以后为长期口服华发林 INR2.,皮下注射生物利用度9099%,Lensing的荟萃分析证实：速碧林在预防血栓扩大和预防症状复发方面是唯一比UFH更有效的LMWH（61%，3.0,时,无助于提高疗效,但出血的并发症增加,VitK,拮抗,华法林肝素重叠4-5天,37,华法林,和,肝素,使用重叠,1 2 3 4 5 6,天,浓度,华法林和肝素使用重叠1 2,38,(,速碧林,),皮下注射生物利用度,9099%,半衰期,4,小时,可以门诊治疗,一般无须监测,血小板减少症发生率, 1%,尚未发现有骨质疏松不良反应,肾衰者仍需监测！,-,抗,Xa,（理想值：,0.4,1.1U/ml,）,(速碧林)皮下注射生物利用度9099%肾衰者仍需监,39,不同条件下的推荐预防剂量,ACCP,方案,实施方案,普通预防剂量,UFH 5000u BID,或,LMWH 3400u/d,UFH 60-80u/Kg BID,或,LMWH 0.3ml/d,较高危,预防剂量,UFH 5000u TID,或,LMWH,3400u/d,UFH 100/kg BID,或,LMWH 0.4ml/d,高危预防剂量,UFH 5000u TID,或,LMWH,3400u/d,合并使用,GCS,或,IPC,UFH 100/kg BID,或,LMWH 0.6ml/d,合并使用,GCS,不同条件下的推荐预防剂量ACCP方案实施方案普通预防剂量UF,40,对普通外科手术的预防建议,ACCP,方案,实施方案,低危手术,小手术, 40,无危,无需预防（,1C+,）,无需预防,中危手术,中手术, 40-60,有危,大手术，,40,， 无危,普通预防剂量（,1A,）,普通预防剂量,较高危,中手术，,60,，有危,大手术，,40,，有危,较高危预防剂量（,1A,）,较高危预防剂量,高危,多种高危因素,高危预防剂量（,1C,）,高危预防剂量,高危因素出血风险,仅物理预防措施,24-48,小时后开始普通预防剂量,高危因素大的肿瘤根治术,出院后继续使用（,2A,）,使用时间,7-10,天，下地活动后可停止,对普通外科手术的预防建议ACCP方案实施方案低危手术无需预防,41,对血管外科手术的预防建议,ACCP,方案,实施方案,无危险因素的一般手术,无需预防（,2B,）,无需预防,合并危险因素的手术,普通预防剂量（,1C,）,由于多为搭桥或支架术后，抗凝方案全量预防剂量,双侧下肢手术*,普通预防剂量,下肢深静脉瓣膜修补术*,较高危预防剂量,对血管外科手术的预防建议ACCP方案实施方案无危险因素的一般,42,对骨科手术的预防建议,ACCP,方案,实施方案,髋关节置换手术,LMWH,高危剂量，术前或术后给药均可或口服华发林,INR 2.5,（,1A,）,LWMH,高危剂量，术后,0-6,小时开始,膝关节置换手术,LMWH,高危剂量，术前或术后给药均可或口服华发林,INR 2.5,（,1A,）,LWMH,高危剂量，术后,0-6,小时开始,髋骨折,LMWH,（,1C+,），,UFH,（,1B,）高危剂量或华发林,INR 2.5,（,2B,），术前开始预防,LMWH,，,UFH,高危剂量，,2,周后可改华法林,INR 2.0,脊柱外科手术,根据合并危险因素的情况给予预防剂量,根据合并危险因素的情况给予预防剂量,预防时间,10,天，可适当延长至,28-35,天,(1A),10-14,天可长达,30,天,*,在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡,对骨科手术的预防建议ACCP方案实施方案髋关节置换手术LMW,43,血小板减少症发生率 1%,皮下注射生物利用度9099%,病人、护士、医生顺从性高,妇科大手术无危险因素,UFH 5000u TID或,小腿静脉血栓：20%向心蔓延,血小板减少症发生率 1%,50%以上的 DVT 发生并无症状,对普通外科手术的预防建议,Meignan 2000: 速碧林 / Fraxodi 对无临床表现的 PE有效,APTT 变异性，对肝素敏感性增加,大手术， 40，有危,维持: 18IU/kg/h持续静脉滴注,10-14天可长达30天,TASMAN 1996: 家庭治疗安全有效,除合并高危因素外，无需预防（1A）,明确止血后尽早进行预防措施，以后为长期口服华发林 INR2.,50%以上的 DVT 发生并无症状,半衰期: 90 分钟,妇科手术 30%,大创伤合并有活动能力减退,长期华发林 INR 2.,对其他手术科室的预防建议,ACCP,方案,实施方案,妇科大手术无危险因素,普通预防剂量（,1A,）,普通预防剂量,妇科恶性扩大根治性手术,较高危预防剂量（,1A,）或高危预防剂量（,1A,）,高危预防剂量,妇科大手术高危因素,高危预防剂量（,1C,）,高危预防剂量,开放性泌尿系手术,较高危或高危预防剂量（,1A,）,高危预防剂量,普通腹腔镜手术,除合并高危因素外，无需预防（,1A,）,一般无需预防,血小板减少症发生率 1%对其他手术科室的预防建议ACCP,44,对创伤、脊髓损伤和烧伤的预防建议,ACCP,方案,实施方案,大创伤,合并一项危险因素，即给予预防措施（,1A,），且尽早进行,合并一项危险因素，即给予预防措施，且尽早进行,大创伤合并有活动能力减退,长期华发林,INR 2.5,（,2C,）,长期华发林,INR 2.5,脊髓损伤,明确止血后尽早进行预防措施（,1B,），以后为长期口服华发林,INR2.5,（,1C,）,明确止血后尽早进行预防措施，以后为长期口服华发林,INR2.5,烧伤,有一项危险因素，且无禁忌者，尽早预防（,1C+),有一项危险因素，且无禁忌者，尽早,LMWH,预防,对创伤、脊髓损伤和烧伤的预防建议ACCP方案实施方案大创伤合,45,预 防,预 防,46,不预防情况下,内科,DVT,的危险性非常高,一般内科病人,10-26%,卒中,11- 75%,心肌梗死,17-34%,充血性心衰,20- 40%,内科重症监护,25- 42%,不预防情况下, 内科 DVT的危险性非常高一般内科病人,47,LMWH,(,速碧林,),替 代,UFH,用 于,DVT,的 首 选 治 疗,LMWH (速碧林) 替 代 UFH 用 于 DVT,48,主要预防措施,普通肝素,低分子肝素,口服抗凝剂,间歇气泵压迫,阿斯匹林预防静脉血栓的效果较差,主要预防措施普通肝素阿斯匹林预防静脉血栓的效果较差,49,理想的预防措施,比安慰剂有效,安全,病人、护士、医生顺从性高,给药方便,无须实验室监测,性价比高,理想的预防措施比安慰剂有效,50,预防的手段现有的抗凝药,UFH,LMWH,（例如,速碧林,）,华法林,预防的手段现有的抗凝药UFH,51,改进,(,选择性,),预防将会使,：,DVT,和,PE,的发生率和患病率降低,并发症减少,漏诊减少,医疗服务的负担减轻,速碧林,DVT,预防的益处,改进 (选择性) 预防将会使：速碧林 DVT预防的益处,52,速,碧林,治疗,VTE:,大量的资料,Duroux 1991:,与,UFH,相比，速碧林,更有效,Thry 1992:,治疗,PE,的剂量范围试验,Lopaciuk 1992:,至少和,UFH,同样有效,Prandoni 1992:,至少和,UFH,同样有效,TASMAN 1996:,家庭治疗安全有效,Boneu 1998:,速碧林,每日,1,次和每日2次的药代动力学相等,FRAXODI 1998:,速碧林,浓缩剂型,od,至少和每日,2,次的用药,方案同样安全有效,Lopaciuk 1999:,长期二级预防的效果与,OAC,相等,VAMIP 2000:,家庭治疗的药物经济学具有优势,Meignan 2000:,速碧林,/ Fraxodi,对无临床表现的,PE,有效,速碧林治疗VTE:大量的资料Duroux 1991:,53,速碧林,治疗,DVT,和,PE,总结,Lensing,的荟萃分析证实：速碧林在预防血栓扩大和预防症状复发方面是唯一比,UFH,更有效,的,LMWH,（,61%,，,0.04,）,Dolovich,的荟萃分析证实：速碧林是唯一比,UFH,耐受性更好,的,LMWH,（以大出血发生情况评判）,速碧林治疗DVT和PE总结Lensing的荟萃分析证实：速,54,DVT,的预防,-,速碧林,显著降低,DVT,发生率达,45%,（与安慰剂相比）,安全性与安慰剂相当,预防效果至少与,UFH,（,5000IU.tid.,）相当。,注射局部的耐受性更佳,速碧林的剂量推荐：,BW,7,0kg. 0.4ml. sc.qd,或,BW,DVT的预防-速碧林速碧林的剂量推荐：BW70kg.,55,总 结,沉寂的杀手,DVT,实际发生率等同脑卒中,预防和治疗,DVT,、,PE,的首选,速碧林,总 结沉寂的杀手,56,发病率,发病率,57,血栓发生部位,下腔静脉,髂静脉,股深静脉,股总和股浅静脉,腘静脉,胫腓干静脉,血栓发生部位下腔静脉,58,?,?,59,临床,DVT,可疑,低危病人,高危病人,D-,二聚体检测,静脉超声检查,排除,DVT,静脉超声检查,诊断,DVT,(-),(+),(+),(-),排除,DVT,诊断,DVT,D-,二聚体检测,排除,DVT,静脉造影,(-),(+),排除,DVT,(-),(+),诊断,DVT,临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除,60,髂静脉血栓：,10%,致命肺栓塞,50%,肺栓塞,医院,小腿静脉血栓：,20%,向心蔓延,髂静脉血栓：10% 致命肺栓塞 50% 肺栓塞,61,深静脉血栓防治策略课件,62,普 通 肝 素,半衰期,:,90,分钟,给药方法,:,持续静脉灌注,皮下注射,首剂,:,2000-5000IU,或按,80IU/kg iv,维持,:,18,IU/kg/h,持续静脉滴注,100U/kg,：,56,分钟,400U/kg,：,152,分钟,普 通 肝 素半衰期: 90 分钟100U/kg：56分,63,合并一项危险因素，即给予预防措施（1A），且尽早进行,华法林和肝素使用重叠,50%以上的 DVT 发生并无症状,有一项危险因素，且无禁忌者，尽早LMWH预防,出血、血小板减少症等并发症,持续时间一般需3-6个月,中手术， 60，有危,妇科手术 30%,持续时间一般需3-6个月,大创伤合并有活动能力减退,LMWH 3400u/d,普通预防剂量（1C）,外周静脉途径 VS 血栓直接输注,UFH 100/kg BID或,中手术， 60，有危,明确止血后尽早进行预防措施，以后为长期口服华发林 INR2.,小腿静脉血栓：20%向心蔓延,24-48小时后开始普通预防剂量,大手术， 40，有危,Lensing的荟萃分析证实：速碧林在预防血栓扩大和预防症状复发方面是唯一比UFH更有效的LMWH（61%，0.,皮下注射,对其他手术科室的预防建议,ACCP,方案,实施方案,妇科大手术无危险因素,普通预防剂量（,1A,）,普通预防剂量,妇科恶性扩大根治性手术,较高危预防剂量（,1A,）或高危预防剂量（,1A,）,高危预防剂量,妇科大手术高危因素,高危预防剂量（,1C,）,高危预防剂量,开放性泌尿系手术,较高危或高危预防剂量（,1A,）,高危预防剂量,普通腹腔镜手术,除合并高危因素外，无需预防（,1A,）,一般无需预防,合并一项危险因素，即给予预防措施（1A），且尽早进行对其他手,64,