胆道疾病全析讲解课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,胆道疾病,1,编辑版ppt,胆道疾病1编辑版ppt,胆道疾病,(P535),解剖生理概要,特殊检查,胆石症,胆道感染,胆道肿瘤,2,编辑版ppt,胆道疾病(P535)解剖生理概要2编辑版ppt,教学目标,掌握：胆石症、胆道炎症的临床表现、诊断要点和手术适应证。急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则。,熟悉：胆道疾病常用的特殊检查方法,了解：胆道的解剖和生理,3,编辑版ppt,教学目标掌握：胆石症、胆道炎症的临床表现、诊断要点和手术适应,肝内胆管,:,肝外胆管：,左右肝管、肝总管,胆总管（直径,0.40.8cm,，,1cm,胆囊钙化或瓷性胆囊,结石直径,3cm,病程,10,年以上,胆囊结石,-,治疗,无症状者，可观察，其手术指征为：,合并需要开腹的手术,儿童胆囊结石,合并糖尿病,有心肺功能障碍,边远或交通不发达地区、野外工作人员,28,编辑版ppt,胆囊结石-治疗无症状者，可观察，其手术指征为：28编辑,胆囊切除时胆总管探查指征,术前,高度怀疑胆总管有病变：黄疸、胆管炎、胰腺炎病史、扩张、结石,术中,怀疑或证实胆总管有病变：结石、蛔虫、肿块、胆管（厚度、直径）、胰腺、胆汁,胆石细小,术中胆道造影、胆道镜,是否放,T,管,胆囊结石,-,诊断和治疗,29,编辑版ppt,胆囊切除时胆总管探查指征胆囊结石-诊断和治疗29编辑版,Carcinoma,Severe adhesion,Severe peritonitis,Impaired of Coagulation function,Main organ disfunction,Laparoscopic Cholecystectomy (LC),禁忌证,30,编辑版ppt,Laparoscopic Cholecystectomy (,Laparoscopic Cholecystectomy,31,编辑版ppt,Laparoscopic Cholecystectomy31,32,编辑版ppt,32编辑版ppt,33,编辑版ppt,33编辑版ppt,胆道疾病,-,胆管结石,原发性与继发性,肝外与肝内,感染,（,大肠杆菌所产生的,-,葡萄糖醛酸酶,）,梗阻,异物,解剖变异,营养不良,分类,:,诱因,（原发性胆管结石）：,结合胆红素,非结合胆红素,胆红素钙,+Ca,+2,胆色素结石,34,编辑版ppt,胆道疾病-胆管结石 原发性与继发性分类:诱因（原发性胆管结石,二、肝外胆管结石,病理,:,梗阻 继发感染 梗阻性化脓性胆管炎，全身感染，肝损害，胰腺炎,(,急,慢,),诊断：,临床表现,:,腹痛,寒战高热,黄疸,(,Charcot,三联征,),体检,:,剑突下、右上腹压痛,肝区叩痛、胆囊触痛、,腹膜炎体征,.,实验室检查,:,血常规、肝功能,影像学检查：,B,超首选、,EUS,35,编辑版ppt,二、肝外胆管结石病理:梗阻 继发感染,鉴别诊断,:,右肾绞痛,肠绞痛,胆道恶性梗阻（壶腹癌、胰头癌）,肝外胆管结石,36,编辑版ppt,鉴别诊断:肝外胆管结石36编辑版ppt,肝外胆管结石的手术治疗,手术原则,:,取尽结石,去除病灶,解除梗阻,通畅引流,方法,:,1.,胆总管探查引流,适应证：胆管无狭窄或其它病变,术中检查：造影、,B,超、胆道镜,T,管注意：观察胆汁、,T,管造影、,纤维胆道镜取石、,拔管指征,37,编辑版ppt,肝外胆管结石的手术治疗 手术原则:取尽结石,去除病灶,解除梗,2,胆肠吻合术,(,胆汁内引流术,):,（已少用）,适应证：,1,）,CBD,下端梗阻无法解除，,CBD,扩张,2cm;,2),胆胰汇合部异常胰液直接流入胆管,3),胆管因已部分切除无法再吻合,方法：,(Roux-en-Y),同时切除胆囊,肝外胆管结石的手术治疗,38,编辑版ppt,2胆肠吻合术(胆汁内引流术):（已少用）肝外胆管结石的手术治,3,、,Oddi,括约肌成型术,适用,Oddi,括约肌狭窄段较短、,CBD,扩,张不明显、,乳头部结石嵌顿,4,、,经十二指肠镜,Oddi,扩约肌,切开及取石术,（,Endoscopic Sphincterotomy,，,EST,）,适用于：,壶腹部嵌顿结石、,CBD,下端良性狭窄（长,2cm,）、,Oddi,括约肌功能障碍,肝外胆管结石的手术治疗,39,编辑版ppt,3、Oddi 括约肌成型术肝外胆管结石的手术治疗39编辑版p,三、肝,内,胆管结石,(Hepatolithiasis),病理,:,多见于左肝外叶、右后叶。,肝胆管梗阻，胆管炎，胆管癌,临床表现,:,合并肝外胆管结石表现,无症状或肝区不适,黄疸可不明显,胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘、胆汁性肝硬化、,病史长者易合并胆管细胞癌；,40,编辑版ppt,三、肝内胆管结石(Hepatolithiasis)40编辑版,治疗,:,手术原则同肝外胆管结石,方法：,1,、胆管切开取石,2,、胆肠吻合术（高位胆管空肠,Royx-en-Y,吻合）,3,、肝叶切除,术中辅助：造影、,B,超、胆道镜、碎石,残余结石处理：反复胆道镜取石,肝内胆管结石,41,编辑版ppt,治疗:手术原则同肝外胆管结石肝内胆管结石41编辑版ppt,胆总管下端结石和左肝内多发结石,42,编辑版ppt,胆总管下端结石和左肝内多发结石42编辑版ppt,右肝萎缩伴肝内胆管结石,43,编辑版ppt,右肝萎缩伴肝内胆管结石43编辑版ppt,肝内胆管结石,44,编辑版ppt,肝内胆管结石44编辑版ppt,胆道镜,45,编辑版ppt,胆道镜45编辑版ppt,左肝外叶切除、胆道镜取石,46,编辑版ppt,左肝外叶切除、胆道镜取石46编辑版ppt,左肝外叶切除,47,编辑版ppt,左肝外叶切除47编辑版ppt,第五节 胆道感染,Infection of biliary tract,48,编辑版ppt,第五节 胆道感染Infection of biliar,胆道感染,急性胆囊炎,Acute Cholecystitis,急性结石性胆囊炎,95%,急性非结石性胆囊炎,5%,慢性胆囊炎,Chronic cholecystitis,急性梗阻性化脓性胆管炎,AOSC,（,Acute Obstruct Suppurative Cholangitis,）,49,编辑版ppt,胆道感染急性胆囊炎 Acute Cholecystitis,急性结石性胆囊炎,急性结石性胆囊炎,:,胆囊粘膜机械性损伤,病因,:,胆囊管梗阻,+,细菌感染,(,来源,),其他因素,病理,:,单纯性（粘膜）,化脓性（全层）,坏疽性（血供障碍）,萎缩,胆囊穿孔,并发胆管炎、胰腺炎,消化道内瘘、胆石性肠梗阻,50,编辑版ppt,急性结石性胆囊炎 急性结石性胆囊炎:胆囊粘膜机械性损伤50编,急性结石性胆囊炎,临床表现,4F,诱因：常因饮食油腻食物发作、夜间,疼痛：绞痛，并向右肩背部放射痛，畏寒,消化道症状：恶心、呕吐、发热等,Murphy,氏征阳性，胆囊肿大，腹膜炎，,黄疸,P550,？,辅助检查：,wbc/,肝功,/,Bus,/,同位素,51,编辑版ppt,急性结石性胆囊炎临床表现51编辑版ppt,鉴别诊断,:,消化道穿孔,急性胰腺炎,高位,阑尾炎，肝脓肿，胆囊癌，内科疾病,急症手术指征,:,发病,20cmH2O,58,编辑版ppt,急性梗阻性化脓性胆管炎梗阻 胆汁中细菌繁殖 胆血返,胆道疾病,-,急性梗阻性化脓性胆管炎,Reynolds,五联征：,Charcot,三联征,+,休克,+,中枢神经系统抑制表现,畏寒、发热,：,39-40C,或以上,疼痛,：,依梗阻部位而异,黄疸,：,肝内胆管一侧梗阻可不出现,神经系统症状,：,淡漠、嗜睡、神智不清、昏迷,休克,：,临床表现：,WBC Plate LF,受损,酸碱平衡失调，肾功能受损,实验室检查：,59,编辑版ppt,胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现： WBC P,急性梗阻性化脓性胆管炎,治疗原则：,紧急解除梗阻，有效引流胆道（减压）,方法：,非手术治疗,紧急胆管减压引流,后续治疗,诊断：临床表现、实验室检查、影像学检查,60,编辑版ppt,急性梗阻性化脓性胆管炎治疗原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道（,1,、非手术治疗,：,治疗手段及术前准备,恢复血容量,抗生素：足量、有效、广谱,纠正水、电解质紊乱,纠正休克、低氧血症,对症治疗,血管活性药,/,激素,以上治疗无效者，抗休克同时行胆道引流,急性梗阻性化脓性胆管炎,61,编辑版ppt,1、非手术治疗：治疗手段及术前准备急性梗阻性化脓性胆管炎61,2,、紧急胆管减压引流,（,原则：,简单、有效,）,ENBD,（,endoscopic nasobiliary drainage,）,胆总管切开减压、,T,管引流,PTCD,肝脓肿处理,单纯胆囊造口不宜采用,3,、后续治疗,：,13,月后决定性手术，去除病因,急性梗阻性化脓性胆管炎,62,编辑版ppt,2、紧急胆管减压引流（原则：简单、有效）急性梗阻性化脓性胆管,第六节 原发性硬化性胆管炎,primary sclerosing cholangitis ,PSC,胆管进行性纤维化狭窄，一般胆囊不累及,主要表现为肝内胆汁淤积：黄疸,与感染、遗传、自身免疫有关,60%72%,伴有溃疡性结肠炎,诊断靠影像：,ERCP,、,PTC,、,MRCP,治疗：不理想。对症治疗、肝移植,63,编辑版ppt,第六节 原发性硬化性胆管炎primary scleros,第七节 胆道蛔虫症,“,症征不符,”,诊断：,B,超、,ERCP,治疗：以非手术治疗为主,手术治疗适应证,：,1,）保守治疗无效；,2,）合并胆管结石；,3,）其它合并症如,AOSC,、肝脓肿、重症胰腺炎等,纤维十二指肠镜取虫,手术,CBD,切开取虫,+T,管,+,胆道镜,64,编辑版ppt,第七节 胆道蛔虫症“症征不符”64编辑版ppt,胆囊穿孔,胆道出血,胆管炎性狭窄,胆源性肝脓肿,胆源性胰腺炎,第八节 胆道疾病常见并发症,65,编辑版ppt,胆囊穿孔第八节 胆道疾病常见并发症65编辑版ppt,胆囊息肉和良性肿瘤,胆囊癌,胆管癌,第十节 胆道肿瘤,66,编辑版ppt,胆囊息肉和良性肿瘤第十节 胆道肿瘤66编辑版ppt,复习思考,1.,名字解释：,Calot,三角、,ERCP,、,Murphy,征、,Charcot,三联征、,Reynolds,五联征、,Mirizzi,综合征、,AOSC.,2.,试述急性胆囊炎的临床表现、诊断及治疗原则,3.,简述胆道有哪些特殊检查方法？,4,、病例分析：,67,编辑版ppt,复习思考1.名字解释：Calot三角、ERCP、Murphy,病例分析,女，,50,岁，上腹疼痛伴畏寒发热,1,天余。患者昨晚进油腻食物后突发上腹剧痛，向右肩背部放射，伴寒战，发热，体温,39.5,度，在当地医院抗感染治疗后稍缓解。今饭后再发，并出现肢冷，口渴，糊语等，急诊来院。查体：神志欠清，体温,40,度，,P 130,次,/,分，,R 31,次,/,分，,BP 75/50mmHg,。皮肤巩膜黄染，右上腹明显压痛、肌紧张、反跳痛，莫菲氏征阳性，肝区明显叩痛。,WBC 12 *109/L,，,N 92%,；肝功,: TB 250 umol/L,，,DB 185 umol/L,。,B,超：胆囊肿大,125cm,，胆囊壁明显水肿,厚,10mm,，呈双层壁改变，胆囊内见多个强光团，后方伴明显声影；胆总管及肝内外胆管扩张，胆总管下段内见一,6mm5mm,强光团，后方伴有明显声影，肝、脾、胰腺未见明显异常。,问：,1,：诊断？,2,：如何处理？,68,编辑版ppt,病例分析 女，50岁，上腹疼痛伴畏寒发热1天,答案：,1,诊断：急性结石性胆囊炎，胆总管结石伴急性梗阻性化脓性胆管炎,2,治疗：应抗休克、解痉、止痛、抗炎；同时积极术前准备，急诊行胆道减压术（,EST+ENBD,或胆总管切开减压取石,T,管外引流术）,69,编辑版ppt,答案： 69编辑版ppt,