胆道系统疾病 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,胆道系统疾病,1,编辑版ppt,胆道系统疾病1编辑版ppt,1,解剖生理概要,2,特殊检查方式,3,胆道先天性畸形,4,胆石症,5,胆道感染,目录,2,编辑版ppt,1解剖生理概要2特殊检查方式3胆道先天性畸形4胆石症5胆道感,6,原发性硬化性胆管炎,7,胆道蛔虫症,8,胆道疾病并发症,9,胆道肿瘤,目录,3,编辑版ppt,6原发性硬化性胆管炎7胆道蛔虫症8胆道疾病并发症9胆道肿瘤目,第,节,解剖生理概要,1,PART ONE,4,编辑版ppt,第节解剖生理概要1PART ONE4编辑版ppt,肝内胆道：肝段胆管，肝叶胆管，肝内左、右肝管,肝外胆道：肝外左、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管。,5,编辑版ppt,肝内胆道：肝段胆管，肝叶胆管，肝内左、右肝管5编辑版ppt,分泌、贮存、浓缩、输送胆汁。,成人每天分泌600-800ml胆汁。,肝胆汁呈金黄色，而胆囊内的胆汁因经浓缩而成深绿色。,1.胆道系统的生理功能？,2.成人每天分泌多少胆汁？,3.胆汁的颜色？,6,编辑版ppt,分泌、贮存、浓缩、输送胆汁。1.胆道系统的生理功能？6编辑版,第,节,特殊检查方法,2,PART ONE,7,编辑版ppt,第节特殊检查方法2PART ONE7编辑版ppt,特殊检查方法,2,4,1,3,5,超声检查,核素扫描检查,十二指肠引流,放射学检查,胆道镜检查,8,编辑版ppt,特殊检查方法24135超声检查核素扫描检查十二指肠引流放射学,1,腹部平片,多适用于胆石症,2,口服胆囊造影,口服碘番酸显影，准确性低，逐渐被替代。,3,静脉胆道造影,静脉注射50%胆影葡胺20ml，受肝功能状态影响已被替代。,4,经皮肝穿胆道造影（PTC）,经皮穿刺置管引流术（PTCD），有创操作，发生出血、胆瘘、胆道感染并发症，术前查凝血功能。,5,内镜逆行胆胰管造影（ERCP）,有创操作，发生急性胆管炎和胰腺炎等并发症。,放射学检查,9,编辑版ppt,1腹部平片多适用于胆石症2口服胆囊造影口服碘番酸显影，准确性,6,CT、MRI,无创，适用于B超检查怀疑为肿瘤的患者,7,磁共振胆胰管成像（MRCP）,无创，对扩张的胆胰管显像优于ERCP。,8,术中及术后胆管造影,置入胆总管T管进行胆道造影,9,多排螺旋CT合并三维结构重建技术,显示肝内胆管及胰胆管的精细解剖结构,10,PET/CT,全身成像，肿瘤有无复发和转移,放射学检查,10,编辑版ppt,6CT、MRI无创，适用于B超检查怀疑为肿瘤的患者7磁共振胆,第,节,胆道先天性畸形,3,PART ONE,11,编辑版ppt,第节胆道先天性畸形3PART ONE11编辑版ppt,先天性胆道闭锁,先天性胆道闭锁（Congenital biliary atresia，CBA）是胆道先天性发育障碍所引起的胆道梗阻，是新生儿期少见的严重梗阻性黄疸的最常见原因，是胚胎期胆道发育畸形或胆道系统炎性病变的结果。,病因：尚未明确 胚胎先天性发育畸形学说,炎性感染学说,12,编辑版ppt,先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁（Congenital bili,分型：肝内型，肝外型，混合型,临床表现：1.黄疸：进行性梗阻性黄疸是本病的突出表现，巩膜黄染是最早的体征，在生理性黄疸消退1-2周后出现进行性加深。粪便变为白陶土色，晚期转为淡黄色，尿色加深，皮肤有瘙痒和抓痕。,2.营养和发育不良：3个月后一般情况逐渐恶化，5-6月后全身状况进一步恶化，出现脂肪吸收障碍，脂溶性维生素缺乏。,3.肝脾肿大：出生时肝脾正常，之后逐渐肿大，查,体见腹部膨胀，表面光滑，质地坚硬，边缘圆钝。,治疗：唯一有效治疗方法是手术建立胆汁引流通道。,13,编辑版ppt,分型：肝内型，肝外型，混合型13编辑版ppt,先天性胆管囊状扩张症,先天性胆管囊状扩张症（congenital cystic dilatstion of the bile duct）以往称为先天性胆总管囊肿，可发生于除胆囊外的肝内、外胆管的任何部位。,病因：尚未明确 先天性因素,后天性因素,先天性因素合并后天性因素,14,编辑版ppt,先天性胆管囊状扩张症先天性胆管囊状扩张症（congenita,分型：胆总管囊状扩张,胆总管憩室样扩张,胆总管末端囊肿,肝内外胆管扩张,肝内胆管单发或多发性囊性扩张,临床表现： 腹痛 右上腹，呈持续性钝痛,黄疸 梗阻性黄疸，晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高,压的临床表现,肿块 右上腹可扪及肿块，表面光滑，可左右移动，质地,坚韧,15,编辑版ppt,分型：胆总管囊状扩张15编辑版ppt,第,节,胆石症,4,PART ONE,16,编辑版ppt,第节 胆石症4PART ONE16编辑版ppt,胆石的分类,胆固醇结石,主要成分是胆固醇结晶，软圆形或多面体，表面平滑或呈不平颗粒状，色白或呈灰黄或黄色，质硬，80%位于胆囊内。,胆色素结石,主要成分是胆红素，呈棕色、棕褐色或棕黑色，形状各异，多发，质地软为泥沙样结石，主要分布在胆管内。,混合型结石,成分为胆红素、胆固醇、钙盐等，结石可呈不同的形状和颜色。,据其组成成分,17,编辑版ppt,胆石的分类胆固醇结石主要成分是胆固醇结晶，软圆形或多面体，表,多是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石，另一部分结石是自胆囊降至胆管内的胆固醇结石，占全部胆结石的20%-30%。,肝外胆,管结石,多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石，约占全部胆石的50%。,胆囊结石,多为胆色素结石或以胆色素为主的混合型结石，占全部胆结石的20%-30%，可分布在左、右肝管或肝内小胆管,肝内胆,管结石,胆石的分布,18,编辑版ppt,多是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石，另一部分结石是自胆,临床表现,胆囊结石,结石堵塞胆囊壶腹部或颈部，胆囊胆汁排空受阻，引起急性胆囊炎而发生胆绞痛。疼痛可向右肩背部放射，多伴恶心、呕吐。部分患者有夜间痛。,进食油腻食物后，出现右上腹胀闷不适、隐痛、饱胀、伴嗳气、呃逆。,反复发作的胆管炎，腹痛，高热寒战，黄疸。,可发生胆源性胰腺炎，胆石性肠梗阻，或有白胆汁。,胆囊炎症较重时，Murphy征多为阳性。,Mirizzi,综合征,胃肠道,症状,胆绞痛,其他,Murphy,征,19,编辑版ppt,临床表现胆囊结石结石堵塞胆囊壶腹部或颈部，胆囊胆汁排空受阻，,胆囊结石的治疗,首选胆囊切除术。,对于无症状的胆囊结石应观察，不需要立即手术。,20,编辑版ppt,胆囊结石的治疗首选胆囊切除术。20编辑版ppt,病因,胆道感染,胆管异物,代谢因素,继发性胆管结石,胆道梗阻,肝外胆管结石,21,编辑版ppt,病因胆道感染胆管异物代谢因素继发性胆管结石胆道梗阻肝外胆管结,右上腹部闷痛，可向右肩背部放射，常发生在进食油腻食物或体位改变后,。,A,弛张热，39-40，因细菌和毒素经毛细胆管进入体循环所致。,B,在胆总管完全梗阻24h后发生，先有腹痛、高热寒战，后有黄疸。,C,恶心，少有呕吐，可有腹胀、嗳气、厌油腻食物。,D,临床表现,腹痛,寒战高热,黄疸,消化道症状,Charcot三联征,22,编辑版ppt,右上腹部闷痛，可向右肩背部放射，常发生在进食油腻食物或体位改,治疗,胆总管切开取石、T行管引流术,1,胆肠吻合术,2,Oddi括约肌成形术,3,ERCP取石术,4,腔镜技术,5,23,编辑版ppt,治疗胆总管切开取石、T行管引流术1胆肠吻合术2Oddi括约肌,肝内胆管结石,症状：急性胆管炎、胆绞痛和梗阻性黄疸，典型的临床表现为Charcot三联征。,治疗： 手术治疗：1.高位胆管切开取石,2.去除肝内病灶,3.胆肠内引流术,中西医结合治疗,胆道残余结石的处理,24,编辑版ppt,肝内胆管结石症状：急性胆管炎、胆绞痛和梗阻性黄疸，典型的临床,第,节,胆道感染,5,PART ONE,25,编辑版ppt,第节 胆道感染5PART ONE25编辑版ppt,急性胆囊炎,慢性胆囊炎,急性梗阻性化脓性胆管炎,胆道感染,26,编辑版ppt,急性胆囊炎慢性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎胆道感染26编辑,急性胆囊炎,（一)急性结石性胆囊炎,病因：绝大部分是由胆囊结石引起的。主要是因胆囊结石嵌顿于胆囊颈部，造成胆囊管梗阻，胆囊内压力升高，胆汁瘀滞浓缩并刺激损害粘膜，造成胆囊黏膜炎症、水肿，细菌容易滋生。,症状：右上腹或剑突下持续性疼痛，可向右肩部放射，有恶心呕吐等消化道症状，炎症加重出现反跳痛，腹肌紧张，Murphy征阳性。,治疗：非手术治疗：禁饮食，胃肠减压，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱和营养支持治疗。手术治疗：胆囊切除术或LC。对不能耐受的病人可行胆囊造口术、经皮胆囊取石+置管引流术。,27,编辑版ppt,急性非结石性胆囊炎,病因：胆汁瘀滞、各种原因引起的严重创伤、细菌感染,症状：右上腹痛持续性胀痛，伴发热、恶心、呕吐等消化道症状。,治疗：胆囊切除术。若患者不能耐受可选胆囊造口术。,28,编辑版ppt,急性非结石性胆囊炎病因：胆汁瘀滞、各种原因引起的严重创伤、细,慢性胆囊炎,病因：由急性胆囊炎反复发作所致，约70%-95%患者合并有胆囊结石。,临床表现：右上腹或剑突下胀痛不适，腹痛可向右肩胛下放射。部分患者仅表现为上腹部轻度不适，食后饱胀、嗳气、消化不良等消化道症状。,治疗：无明显症状可用口服消炎利胆药物。手术：胆囊切除术。,29,编辑版ppt,慢性胆囊炎病因：由急性胆囊炎反复发作所致，约70%-95%患,胆道梗阻,最多见原因为胆道结石性梗阻，胆盐不能进入肠道，易造成细菌异位，以大肠埃希菌、变形杆菌为常见。,胆道感染,多为上行感染，肠道的细菌可经十二指肠逆行进入胆道。,血行性,感染,主要来源于门静脉系统，细菌可经门静脉入肝到达胆道。,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）,30,编辑版ppt,胆道梗阻最多见原因为胆道结石性梗阻，胆盐不能进入肠道，易造成,临床表现,发病急骤，病情发展迅速，出现典型的腹痛、寒战发热、黄疸为主要特点，若出现休克和神经系统症状既为Reynolds五联征。胆管结石导致的本病多表现为全身皮肤、巩膜黄染、尿黄、陶土样大便。胆道蛔虫引起的本病腹痛多位于剑突下，呈钻顶样阵发性绞痛。,治疗：非手术治疗：禁饮食，持续胃肠减压，解痉止痛，,抗休克、感染治疗，对重要脏器的保护治疗。,ERCP治疗：创伤小，效果好，避免开腹手术。,手术治疗。,31,编辑版ppt,临床表现 发病急骤，病情发展迅速，出现典型的腹痛,第,节,原发性硬化性胆管炎,6,PART ONE,32,编辑版ppt,第节 原发性硬化性胆管炎6PART ONE32编辑版,原发性硬化性胆管炎,病因,1.溃疡性结肠炎2.自身免疫性疾病3.其他因素,症状,血清胆红素增高，进行性黄疸，皮肤瘙痒，右上腹不适和腹痛。,诊断,血清胆红素明显增高，淋巴细胞和嗜酸性粒细胞增高。ERCP或MRCP诊断。,治疗,药物治疗：免疫抑制剂。手术治疗：预后不佳，常用是胆道扩张+支撑引流术。介入：ERCP放置架。,33,编辑版ppt,原发性硬化性胆管炎病因1.溃疡性结肠炎2.自身免疫性疾病3.,第,节,胆道蛔虫症,7,PART ONE,34,编辑版ppt,第节 胆道蛔虫症7PART ONE34编辑版ppt,胆道蛔虫症,临床表现,突发性右上腹或剑突下钻钉样疼痛，向右肩背部放射。合并胆道感染时可出现畏寒、发热及轻度黄疸。,诊断,首选B超，ERCP可将诊断与治疗结合进行。MRCP和CT也有很好的诊断价值。,治疗,原则：控制感染、驱除蛔虫和防止复发。非手术治疗：解痉镇痛（6542），利胆驱虫（50%硫酸镁口服，使用抗生素，ERCP。手术治疗：胆总管切,开取蛔虫，T管引流。,35,编辑版ppt,胆道蛔虫症临床表现突发性右上腹或剑突下钻钉样疼痛，向右肩背部,第,节,胆道疾病并发症,8,PART ONE,36,编辑版ppt,第节 胆道疾病并发症8PART ONE36编辑版pp,病理,由于结石嵌顿而引起胆囊和胆管内压力升高，胆囊和胆管壁血液循环障碍，导致胆囊和胆管壁缺血坏死而形成穿孔。,诊断,既往有胆道疾病史，诊断性腹部穿刺如抽出含胆汁液体，对胆囊和胆管穿孔具有诊断意义。,临床,表现,突发上腹部持续性疼痛，伴寒战、发热，严重患者可出现皮肤、巩膜黄染和血压下降心率增快等脓毒性休克表现。,治疗,急诊手术治疗，胆囊切除术或胆总管修补+T管引流术，同时做腹腔引流。抗感染治疗。,一、胆囊和胆管穿孔,37,编辑版ppt,病理由于结石嵌顿而引起胆囊和胆管内压力升高，胆囊和胆管壁血液,病因,01,胆道感染是胆道出血最常见的病因，多继发于各种原因引起的化脓性胆管炎或多发性肝脓肿等并发症。,诊断,03,B超，纤维十二指肠镜，CT，选择性肝动脉造影等方法对胆道出血进行定位诊断。,临床表现,02,突发右上腹及剑突部剧烈绞痛，随后出现呕吐、便血或黑便等上消化道出血症状，有留置T管可见新鲜血液自T管流出。,治疗,04,非手术治疗：快速输血、输液、补充血容量，纠正休克和贫血。手术治疗和介入放射治疗。,二、胆道出血,38,编辑版ppt,病因01胆道感染是胆道出血最常见的病因，多继发于各种原因引起,三、胆管狭窄,损伤结石解剖异常其他,病因,感染，梗阻性黄疸,病理,生理,血清胆红素增高，B超检查，MRCP诊断。,诊断,手术治疗：胆管-胆管对端吻合术等，介入治疗ERCP放入胆道支架，ENBD管外引流。,治疗,发热，寒战，可出现黄疸，严重时发生胆汁性肝硬化。,临床,表现,39,编辑版ppt,三、胆管狭窄损伤结石解剖异常其他病因感染，梗阻性黄疸,四、胆源性肝脓肿,临床表现,1,发热、乏力、寒战、食欲减退，多为弛张热，肝区持续性胀痛，可伴右肩牵涉痛。,诊断,2,白细胞计数明显升高。胸部平片可见右侧膈肌抬高，运动受限，还可出现右侧胸腔反应性积液。,治疗,3,非手术治疗：采用大剂量抗生素。介入治疗：B超引导下穿刺抽脓，PTCD管引流，手术治疗脓肿切开外引流术。,40,编辑版ppt,四、胆源性肝脓肿临床表现1发热、乏力、寒战、食欲减退，多为弛,五、胆瘘,1.胆道医源性损伤,2.胆石症引起,3.少数有消化性溃疡所致,病因,自引流管或伤口引流出胆汁，或胆汁聚集于腹腔内并发感染,表现为发热、腹痛、黄疸。,临床表现,瘘管造影，ERCP和PTC,MRCP也可帮助诊断。,诊断,非手术治疗：保持引流通畅，应用生长抑素，抗感染，纠正水电解质失衡手术治疗：封闭胆道破损。,治疗,41,编辑版ppt,五、胆瘘1.胆道医源性损伤病因自引流管或伤口引流出胆汁，或胆,第,节,胆道肿瘤,9,PART ONE,42,编辑版ppt,第节 胆道肿瘤9PART ONE42编辑版ppt,胆囊息肉样病变,胆囊息肉样病变（polypoid lesions of gallbladder，PLG）是指来源于胆囊壁并向胆囊腔内突出或隆起的病变。临床上分为胆囊息肉和胆囊腺瘤两种。,临床表现：右上腹隐痛不适，消化道症状如厌油、恶心、呕吐等。,治疗：无症状可每3-6月彩超复查。手术治疗：首选胆囊切除术。,43,编辑版ppt,胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变（polypoid lesion,胆囊癌,分期,期粘膜内原位癌,期侵犯黏膜和肌层,期侵犯胆囊壁全层,期侵犯胆囊壁全层并有周围淋巴结转移,期侵及肝或转移到其他脏器,治疗,外科手术仍是主要治疗手段治疗原则早期发现，早期诊断，及时行根治性切除。,病因,与胆囊结石有关，女性多见，胆道解剖异常亦是胆囊癌的高危因素。,临床表现,右上腹疼痛，右上腹肿块，黄疸，体重下降及其他。血清胆红素升高，AKP升高及血清转氨酶升高。,预后,多数为晚期，术后1年生存率小于80%，5年生存率小于5%。,44,编辑版ppt,胆囊癌分期期粘膜内原位癌治疗外科手术仍是主要治疗手段治疗原,胆管癌,临床表现：进行性无痛性黄疸大便变白肝大胆囊肿大胆道感染,血清总胆红素和直接胆红素明显升高，ALP升高，尿胆红素阳性。,治疗：手术切除肿瘤是首选手段。,预后：巨大肝内胆管癌伴黄疸患者多在3月内死亡。小的肝门胆管癌无肝门淋巴转移者5年生存率在40%以上。,45,编辑版ppt,胆管癌临床表现：进行性无痛性黄疸大便变白肝大胆囊肿大,Thanks,BY:,秃了个驴,dy,46,编辑版ppt,ThanksBY:秃了个驴dy46编辑版ppt,