病历书写要点课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病案书写培训班,病案书写培训班,病历书写要点,病历书写要点,不能涂改/伪造/拷贝病历,病历中摹仿或替他人签名,缺少病历记录（页码不连续）造成病案不完整,基本要求,1.指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹,2.编造病情、伪造病历，计算机书写病历时拷贝病历并出现明显错误,1.病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名,2.各项病历记录所需医师、患者或家属签字时必须由本人亲笔签署，不得由他人摹仿代替签字,病历应按规定顺序排列，并标有页码，以保持病历的完整，中间不得缺页、少项,不能涂改/伪造/拷贝病历基本要求1.指用刀刮、橡皮膏粘贴或在,拷贝错误,-,患者尚未手术,拷贝,-,患者年龄错误,拷贝错误-患者尚未手术拷贝-患者年龄错误,首页,主要诊断选择,药物过敏,医院感染,1.指病案首页中出院诊断第一项“主要诊断” 2.主要诊断的选择原则是患者住院治疗的主要疾病，即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病,患者有药物过敏史，应在首页“药物过敏”一栏中填写过敏药物的具体名称,患者在住院期间出现医院感染，应上报医院感染卡，并在首页医院感染名称一栏中将医院感染名称准确填写,首页主要诊断选择1.指病案首页中出院诊断第一项“主要诊断,根本死亡原因,其他项目,血型书写错误,住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误,首页,根本死亡原因住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在,病案首页出院情况不正确,出院诊断太笼统，出情时况未填写,病案首页出院情况不正确出院诊断太笼统，出情时况未填写,病案首页其它诊断中未填写手术并发症,病案首页其它诊断中未填写手术并发症,病案首页手术操作名称填写不准确,病案首页手术操作名称填写不准确,入院记录,由实习医师或试用期医师书写的病历无本医疗机构注册的医务人员签名,1.入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病 史、既往史、个人史、家族史，体格检查、辅助检查(指患者入院前作的检查)及初步诊断和书写医师签字等,2.须在患者入院24小时内由住院医师完成,入院记录应由住院医师书写，大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写入院记录,入院记录,入院记录由实习医师或试用期医师书写的病历无本医疗机构注册的医,入院记录,主诉/现病史/体格检查/专科检查,主诉与现病史,1.主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。是入院记录中重要的项目，不得有遗漏,2.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，是入院记录中不可缺少的项目,3.体格检查是入院记录中不可缺少的项目，应当按照系统循序进行书写,4.专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，不得遗漏及空项。并注意查体准确、与临床实际相符合，避免前后矛盾,指主诉中所记录症状、体征、时间的与现病史所描述的症状、体征及时间等内容不一致,入院记录主诉/现病史/体格检查/专科检查1.主诉是指促使患者,询问病史不认真,主诉中未删除模版提示内容,询问病史不认真主诉中未删除模版提示内容,入院记录,现病史描述,既往史/家族史/个人史,1、对患者本次发现诱因、病情演变过程、主要症状特点叙述不清、不准确,2、对患者本次发病的伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化记述不清楚,3、缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料,4、未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,5、病史简单者描述不具体、病史复杂记录欠条理性、主线不清,既往史/家族史/个人史这三大病史依次记录，不得缺少中任何一项,入院记录现病史描述1、对患者本次发现诱因、病情演变过程、主要,入院记录,体格检查记录,初步诊断,体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征,初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断。不得遗漏。书写初步诊断时应当主次分明，注意疾病名称的规范，不得臆造疾病名称。可使用通用的外文缩写，无正式中文翻译的疾病名称可以使用外文,辅助检查,最后诊断,患者家属或患者本人48小时内的确认签名,入院记录体格检查记录体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般,病程记录,时限要求书写病程记录内容,1.首次病程记录须在患者入院后8小时内完成,2.患者入院48小时内须有主治医师(或主治医师以上的医师)首次查房记录,3.患者住院期间需要转科时，由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录，转入科室医师于患者转入该科室后24小时内完成转入记录,4.交班记录须在交班前完成，接班记录应在接班后(即交班后)24小时内完成,5.手术记录应当在手术后24小时内完成，由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名,6.手术者于患者术后1天(或至少3天内)应查看患者，3天内应有上级医师查房记录,病程记录时限要求书写病程记录内容1.首次病程记录须在患者入院,病程记录,未按时限要求书写病程记录内容,7.因抢救危重患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明,8.患者住院时间较长，由经治医师每月对病情及诊疗情况一总结。每月应有一次病情小结,9.转科记录及交接班记录可代替阶段小结,10.危重患者应根据病情变化随时记录病程，至少每天记录一次病程,11.病情稳定者3天记录一次病程记录,12.一周内完成三级医师查房记录,病程记录未按时限要求书写病程记录内容7.因抢救危重患者，未能,首次病程记录,三级医师查房,病情变化时,重要的治疗,诊断依据、鉴别诊断诊疗计划应逐项记录，不得缺少三项中任何一项,上级医师查房记录应反映出上级医师对现病史有无补充、查体有无新发现、鉴别诊断是否准确和诊疗计划是否恰当的意见,病程记录中应记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施和结果,对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中应描述或记录简单，体现治疗的意义,病程记录,首次病程记录诊断依据、鉴别诊断诊疗计划应逐项记录，不得缺少三,未结合病情展开拟诊讨论,缺申请会诊医师签名,未结合病情展开拟诊讨论缺申请会诊医师签名,治疗（手术或用药）或检查,1.治疗不当：滥用抗生素、用药目的不明确与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等,2.检查不当：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等,对异常检查的结果无分析、判断、处理的记录,病程记录,治疗（手术或用药）或检查病程记录,疑难或危重病例,抢救记录,术前讨论记录,对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主(副主)任医师的查房记录，或由科主任或主(副主)任医师主持的疑难(危重)病例讨论记录,须详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导抢救的上级医师，除记录医师姓名、职称，还须记录抢救、治疗意见,手术前需在上级医师主持下进行术前讨论,病程记录,疑难或危重病例对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科,麻醉记录,手术记录,为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用麻醉记录单记录,一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录,由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录，手术记录应当另面书写,病程记录,麻醉记录为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用麻醉,术前小结,术前手术者查看病人的病程记录,麻醉前、后的 记录,经治医师在患者术前对其病情作的总结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式及注意事项等,术者应在患者手术前(未实施麻醉前)查看病人，注意病人一般情况、精神状态，确认病变部位、手术方式和术前、术中注意事项等,麻醉师应在患者手术前查看病人，检查病人一般情况、精神状态，了解病变部位及拟施手术名称，确定麻醉方式。注意患者是否能够承受所实施的麻醉方式及术前、术中注意事项等须详细记录,病程记录,手术适应症、禁忌症把握,术前小结经治医师在患者术前对其病情作的总结，内容包括简要病情,手术记录,术后首次病程记录,术后3天内上级医师或术者查房记录,1.手术记录应该是手术者书写；特殊情况一助书写术者签字；详细描述术中所见,2.手术过程、切除组织及送检组织、术中处理记录清楚,参加手术的医师在患者术后即完成的病程记录，应另页书写,手术者于患者术后1天(或至少3天内)应查看患者，3天内应有上级医师查房记录,病程记录,手术记录1.手术记录应该是手术者书写；特殊情况一助书写术者签,手术记录,-,侧别错误,病变部位记录错误,手术记录-侧别错误病变部位记录错误,自动出院或放弃治疗,出院前一天上级医师同意出院记录,产科新生儿出院记录,患者因某些原因要求出院或放弃抢救及治疗必须在当天的病程中详细记录患者或其委托的直系亲属的意见及要求，并由患者本人签字，患者本人无行为能力者可由其直系亲属为代理人签字,患者出院前一天须有上级医师同意出院的病程记录，应记录患者出院时的症状、体征、重要的辅助检查结果及出院注意事项,产科病历必须有新生儿出院记录，并有新生儿脚印。注意性别填写准确无误,病程记录,自动出院或放弃治疗患者因某些原因要求出院或放弃抢救及治疗必须,出院(死亡)记录,出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等,死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分,出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后24小时内完成。其中诊疗经过是出院记录的重要内容,病程记录,出院(死亡)记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情,死亡抢救记录,死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录，如患者或家属放弃抢救时，应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录，并要求患者或家属签字,病程记录,死亡记录,1.死亡时间应具体到分钟，须与临时医嘱单及体温单记录的死亡时间相吻合,2.死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡原因,死亡抢救记录死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录，如患者或家,所有的有创检查和治疗都应该签署知情同意书,一些检查、治疗也需要填写知情同意书,1.有一定危险性，可有产生不良后果的检查和治疗,2.由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗,3.临床试验性检查和治疗,4.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗,知情同意书,所有的有创检查和治疗都应该签署知情同意书知情同意书,知情同意书患者/家属及医师签字,1.特殊检查、特殊治疗、手术及实验性临床医疗等，应当由患者本人签署同意书,2.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字,3.患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当由其委托的近亲属签字，没有近亲属或近亲属无法签署同意书的，由其关系人签字,4.为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字,知情同意书,知情同意书患者/家属及医师签字知情同意书,新开展的手术及大型手术,经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术必须有科主任或授权的上级医师签名确认后，方可实施,知情同意书,知情同意书填写、告知项目,知情同意书代签名或无尸体解剖签字书（死亡病案）,新开展的手术及大型手术知情同意书知情同意书填写、告知项目,对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告,检查报告单与医嘱或病程记录的一致性,辅助检查,住院期间所做的一切检查报告单均应按时间顺序分类粘贴，其内容与病程相符。尤其是对于诊断有意义、对治疗有价值的检验报告不可遗漏,应根据医嘱进行各项检查，并在当天的病程中记录检查项目名称、时间、方法及结果。患者的检查报告单与医嘱、病程记录必须符合,对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告辅助检查住院期间所做的一,会诊记录,有的病案中无会诊记录,会诊记录单填写不全,出院医嘱,患者出院后继续治疗、出院带药、门诊复查时间及出院后注意事项应详细、具体的地点应在出院医嘱中交代清楚，以便患者院外继续治疗及后期的病情恢复。医嘱内容与实际手术有不符现象,会诊记录 医嘱,会诊记录会诊记录 医嘱,谢谢！,谢谢！,