抗凝治疗在卒中治疗中的地位课件

*,可编辑,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,王拥军,首都医科大学附属北京天坛医院,北京市脑血管病抢救治疗中心,中国卒中培训中心,抗凝治疗在卒中治疗中的地位王拥军,2005,First oral DTI,1993,First commercially available LMWH,1998,First commercially available DTI,2001,First commercially available synthetic factor Xa inhibitor,抗凝治疗的脚步,(UA),1940s,Heparin available commercially,1954,Warfarin availablecommercially,O R A L A G E N T S,I N J E C T A B L E A G E N T S,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2005,50 Years,AC = anticoagulant; DTI = direct thrombin inhibitor; LMWH = low-molecular-weight heparin.,AC Management Services,2005First oral DTI1993 First,缺血性卒中抗凝治疗的风险和效益平衡,风险,效益,缺血性卒中抗凝治疗的风险和效益平衡风险效益,急性缺血性卒中抗凝治疗,Counsell, C; Sandercock, P,Low-molecular-weight heparins or heparinoids versus standard unfractionated heparin for acute ischemic stroke,Cochrane Review 2005,; (1),急性缺血性卒中抗凝治疗Counsell, C; Sander,随访结束时的死亡或致残,OR=0.99,95% CI 0.93-1.04,随访结束时的死亡或致残OR=0.99,治疗期间所有原因的死亡,OR=0.99,95% CI 0.90-1.09,治疗期间所有原因的死亡OR=0.99,最后随访时所有原因的死亡,OR=1.05,95% CI 0.98-1.12,最后随访时所有原因的死亡OR=1.05,治疗期间的深静脉血栓,OR=0.21,95% CI 0.15-0.29,治疗期间的深静脉血栓OR=0.21,治疗期间症状性肺栓塞,OR=0.60,95% CI 0.44-0.81,治疗期间症状性肺栓塞OR=0.60,治疗期间卒中的复发,OR=0.76,95% CI=0.65-0.88,治疗期间卒中的复发OR=0.76,治疗期间症状性脑出血,OR=2.52,95% CI=1.92-3.30,治疗期间症状性脑出血OR=2.52,治疗期间或随访时卒中复发和症状性脑出血,OR=0.97,95% CI=0.85-1.11,治疗期间或随访时卒中复发和症状性脑出血OR=0.97,治疗期间大灶脑出血,OR=2.99,95% CI 2.24-3.99,治疗期间大灶脑出血OR=2.99,ASA,指南,(2003):,抗凝,对于急性缺血性卒中病人不推荐常规抗凝改善神经预后和预防卒中复发（,A,）。,对中到重度卒中不推荐急性期抗凝，因为颅内出血危险性增多（,A,） 。,对于使用,rtPA,病人前,24,小时不使用抗凝治疗（,A,） 。,ASA指南(2003):抗凝对于急性缺血性卒中病人不推荐常规,研究机构：,在覆盖二百万人口的四间香港医院开展,研究对象：,20,个月内从,312,例患者中筛选,308,例患者,(,年龄,80,岁，发病,48,小时,),研究方法：,随机、安慰剂对照、双盲的观察,NEJM,，,1995; 333, 1588-1593,中风临床研究,LMWH,治疗中风研究,(FISS),研究机构：在覆盖二百万人口的四间香港医院开展NEJM，199,主要终点,6,个月死亡或“功能结果差”,次要终点,10,天内死亡,10,天内出现并发症,(,包括梗塞灶出血变化,),3,个月内死亡或“功能结果差”,用药方法,观察目的,速碧林,0.4ml(4100AXa IU) bid. sc.,10,天,0.4ml(4100AXa IU) qd. sc.,10,天,安慰剂皮下注射，持续,10,天,NEJM,，,1995; 333, 1588-1593,中风临床研究,LMWH,治疗中风研究,(FISS),主要终点用药方法观察目的速碧林0.4ml(4100AXa I,100%,80%,60%,40,%,20%,0%,大剂量小剂量安慰剂,患者百分比,生活自理,生活不能自理,(,功能差,),死亡,NEJM,，,1995; 333, 1588-1593,每个治疗组患者,治疗,6,个月的结果,中风临床研究,LMWH,治疗中风研究,(FISS),100%大剂量小剂量安慰剂患者百分比生活自理NEJM，1,治疗急性缺血性中风患者，速碧林,0.4ml,，每天二次是安全和有效的。,每,5,个病人中有,1,个病人可以避免死亡或生活依赖,结论,NEJM,，,1995; 333, 1588-1593,中风临床研究,LMWH,治疗中风研究,(FISS),治疗急性缺血性中风患者，速碧林0.4ml，每天二次是安全和有,神经科医生静脉肝素的使用,美国,加拿大,Stroke 2002;33:1575,神经科医生静脉肝素的使用美国加拿大Stroke 2002;3,美国神经科医生使用静脉肝素的变化,美国神经科医生使用静脉肝素的变化,Heparin may be useful in selected patients with brain ischemia,Louis R. Caplan, MD,不应该给所有缺血性卒中病人使用肝素,在所有确定的卒中亚型肝素评价不适当,需要用现代化的脑和血管影响评价肝素在心源性卒中的应用,肝素可以有效地预防深静脉血栓和肺栓塞,依据血栓栓塞的病理生理机制和临床经验，可以得出肝素可以预防深静脉血栓的发生、发展和栓塞,在没有确定形试验之前，我在下列情况使用肝素：大动脉严重狭窄和闭塞、有高度复发危险的心源性卒中、脑静脉系统血栓,Stroke 2003;34:230,Heparin may be useful in selec,谁使用了抗凝剂,?,Ansell et al; AC Forum Survey 2000,谁使用了抗凝剂?Ansell et al; AC Forum,谁使用了抗凝剂,?,Ansell et al; AC Forum Survey 2000,谁使用了抗凝剂?Ansell et al; AC Forum,急性局灶,脑综合症,CT,低密度,或正常,缺血性,卒中,心脏原因,（,AF,VHD,AMI,LV,血栓,心源性,栓塞,无心源,原因,DD/MRA,/AG,腔隙,综合症,NO,易栓,状态,隐匿性,梗死,大动脉,粥样硬化,小血管,腔隙,其他,原因,NO,血管炎,CT/MRI+,小,/,深梗死或正常,NO,无卒中,NO,如,CT/MRI,阴性，,TIA,出血或出,血性梗死,40y,急性心肌梗塞,大的前壁心肌梗塞，超声发现血栓,抗凝,3-6,个月,慢性左室动脉瘤,不,扩张性心肌病,特发性,却血性,是，尤其是伴心房纤颤,无肯定作用,超声发现左室血栓,无肯定作用,超声发现左房血栓,一般推荐，无研究,心源性栓塞抗凝治疗建议疾病抗凝治疗建议心房纤颤是瓣膜狭窄适用,心源性栓塞抗凝治疗建议,疾病,抗凝治疗建议,瓣膜置换,机械性,生物性,是,建议置换后抗凝,3,个月。对于在手术时有心房纤颤合左房血栓、全身栓塞病史要长期使用,二尖瓣脱垂,不,主动脉粥样硬化斑块,无肯定作用,心房阶段性动脉瘤,无肯定作用,卵圆孔未闭,无肯定作用，如果有静脉血栓时建议使用,自发回声增强,无肯定作用,心源性栓塞抗凝治疗建议疾病抗凝治疗建议瓣膜置换二尖瓣脱垂不主,心源性栓塞抗凝治疗建议,疾病,抗凝治疗建议,心内膜炎,天然瓣膜,生物性，窦性心律,机械瓣膜,不,不,是,非细菌性血栓性心内膜炎,可用肝素，不用华发令,僧帽环钙化,不,主动脉狭窄,不,心脏肿瘤,不,心源性栓塞抗凝治疗建议疾病抗凝治疗建议心内膜炎非细菌性血栓性,谁使用了抗凝剂,?,Ansell et al; AC Forum Survey 2000,谁使用了抗凝剂?Ansell et al; AC Forum,Mechanism of Stroke in AF,Mechanism of Stroke in AF,AF Increases Stroke Risk by Nearly 500%,Wolf et al.,Stroke.,1991;22:983-988.,Adapted with permission.,Risk ratio = 4.8,P,65,岁,)9%5-15%,75% - 80%,20% - 25%,发病危险性,不作预防情况下，内、外科总的DVT的危险性和发生率病人组,脑出血增加仍是抗凝治疗的危害,脑出血增加仍是抗凝治疗的危害,什么样的病人容易在抗凝治疗时,颅内出血,？,淀粉样血管病,什么样的病人容易在抗凝治疗时颅内出血？淀粉样血管病,什么样的病人容易在抗凝治疗时颅内出血？,微出血,(microbleed),什么样的病人容易在抗凝治疗时颅内出血？微出血(microb,结论,抗凝治疗不能改善卒中神经功能的恢复，对亚裔卒中病人可能减少早期死亡和致残,抗凝治疗可以有效预防和治疗心源性卒中,抗凝治疗可以防治房颤相关卒中的复发,抗凝治疗可以有效预防卒中相关的深静脉血栓,磁共振自选回波技术和磁敏感成像可以检出颅内微出血，从而降低抗凝所致脑出血,结论抗凝治疗不能改善卒中神经功能的恢复，对亚裔卒中病人可能减,Thanks,Thanks,