治疗细菌感染性疾病药物课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,治疗细菌感染性疾病的药物,drug,s,for,treatment of bacterial infectious diseases,治疗细菌感染性疾病的药物,1,抗菌药物的治疗地位及存在问题,抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物，在感染性疾病的治疗中发挥了重大作用,磺胺药（,1935,年）、青霉素（,1941,年）,种类多（,200+,），临床应用面广,抗菌药物在临床应用中存在较多不合理情况,严重药源性疾病,医疗资源浪费,抗菌药物滥用所造成细菌耐药已成为严重问题,抗菌药物的治疗地位及存在问题抗菌药物是临床应用最为广泛的一类,2,抗菌药物的临床合理应用,有效、安全、经济、耐药性不易形成。,抗菌药物的临床合理应用有效、安全、经济、耐药性不易形成。,3,合理应用抗菌药物的,三个要素,三要素,:,细菌、机体和药物,机体,药物,细菌,抗菌谱,药动学,药效学,副作用,流行情况,病原菌,耐药性,产酶,机体状态（免疫器官功能）,感染部位、病情程度,合理应用抗菌药物的三个要素三要素:细菌、机体和药物机体药物细,4,细菌的分类,需氧,G,+,c,需氧,g,-,b,金葡、表葡、其他凝固酶,肠杆菌科,非发酵菌,阴性葡球、溶链、草绿链,大肠埃希菌,不动杆菌属,肺炎链球菌、肠球菌属,克雷伯菌属,假单胞菌属,需氧,G,+,b,变形杆菌属,沙门、志贺,嗜麦芽窄食,单胞菌,白喉杆菌,阴沟、产气,黄杆菌属,其他棒状杆菌,聚团肠杆菌,嗜血杆菌属,李斯德菌,枸橼酸菌属,军团菌属,需氧,g,-,c,沙雷菌属,卡他莫拉菌、淋球菌,脑膜炎奈瑟球菌,细菌的分类需氧G+c 需氧g-b 金葡、表葡、,5,厌氧菌,g,+,c,消化球菌、消化链球菌,g,+,b,破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、,难辨梭菌,等,(,有芽胞,),双歧杆菌、丙酸杆菌、真杆菌等,(,无芽胞,),g-b,脆弱拟杆菌,、产黑色素拟杆菌、其他拟杆菌、梭杆菌,其他,支原体、衣原体、立克次体、卡氏肺孢菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌,(,鸟、龟分枝杆菌,),厌氧菌g+c消化球菌、消化链球菌 g+b破伤,6,细菌耐药性,细菌耐药性,7,细菌的耐药性是,细菌进化选择,的结果,.,抗菌药物与细菌耐药是自然界中长期存在的,生物现象,。研究表明细菌、细菌产生抗菌药物以及细菌耐药的历史甚至早于人类的出现。抗生素的,滥用加剧,了细菌耐药性的产生。,细菌的耐药性是细菌进化选择的结果.抗菌药物与细菌耐药,8,分为：,1.,固有耐药性,2.,获得耐药性,细菌多次与药物接触后，,对药物的,敏感性减小甚至消失,。,多重耐药,（,multi-drug resistance,MDR),病原体对,多种化疗药物,的敏感性降低。,分为： 细菌多次与药物接触后，多重耐药（multi,9,耐药性（抗药性）产生机制,：,1.,产生灭活酶：水解酶；钝化酶（合成酶）,2.,抗菌药物靶酶,/,位改变,3.,改变胞浆膜通透性,:,外膜孔道蛋白缺失；主动外排系统,ATP,结合盒转运蛋白类（,ATP-binding cassette transporter,ABC),主要易化子超家族（,major facilitator superfamily,MFS),药物与代谢物转运体家族（,drug/metabolite transporter,DMT),多重药物与毒物外排家族（,multidrug and toxic compound extrusion family ,MATE),耐受细胞结节分化家族（,resistance nodulation cell division,RND),4.,细菌代谢途径的改变,耐药性（抗药性）产生机制：,10,细菌耐药机制示意图,细菌耐药机制示意图,11,细菌耐药的主要机制,孔蛋白改变，细胞壁,/,膜通透性改变,抗生素靶位点改变,灭活酶产生,细菌耐药的主要机制孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变抗生素靶位,12,-,内酰胺酶：,最主要的灭活酶,目前已发现,300,多种,新的种类不断出现,对,-,内酰胺抗生素造成威胁,-内酰胺酶：最主要的灭活酶目前已发现300多种,13,临床,关注,的主要,-,内酰胺酶,超广谱,-,内酰胺酶,(,ESBLs,),高产头孢菌素酶,(,AmpC,酶,),碳青霉烯类酶,(,金属酶,及,2f,组 ,-,内酰胺酶,),临床关注的主要-内酰胺酶超广谱-内酰胺酶 (ESBLs),14,由质粒介导的,-内酰胺酶,水解,青霉素,类，,一、二、,三,代头孢,菌素,被,-内酰胺酶抑制剂,如克拉维酸(CA),所抑制,产ESBLs细菌是院内感染的主要,致病菌之一,（,大肠埃希菌和,肺炎克雷白杆菌,超广谱,-,内酰胺酶,extended-spectrum,-lactamases, ESBLs,由质粒介导的-内酰胺酶超广谱-内酰胺酶extended,15,AmpC,酶 特点,往往在抗生素（特别是三代头孢菌素）治疗过程中诱导产生，并有可能选择出持续高产,AmpC,酶的突变株,能水解,青霉素、一、二、三代头孢,菌素及,头霉素,类。碳青霉烯对,AmpC,酶高度,稳定,，但是潜在的,AmpC,酶诱导剂，故没有选择去阻遏突变株的作用,所有,-,内酰胺酶抑制剂均不能,抑制,AmpC,酶，相反，克拉维酸是强诱导剂,目前大约,30%50%,肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌,等高产,AmpC,酶,AmpC 酶 特点往往在抗生素（特别是三代头孢菌素）治,16,产,ESBL,与,AmpC,的差别,ESBL AmpC,耐药谱 多重多重,对三代头孢 多耐药耐药,头孢吡肟 多,敏感敏感,哌酮,/,舒巴坦大多,敏感,耐药,头霉菌素,敏感,耐药,碳青霉烯类,敏感,敏感,产 ESBL 与 AmpC 的差别,17,碳青霉烯类酶,(,金属,-,内酰胺酶,),能够,水解包括碳青霉烯类,的几乎所有,-,内酰胺类抗生素,主要见于拟杆菌、假单胞菌属、黄杆菌、军团菌等，,是目前抗菌化疗中尚未突破的难点。,碳青霉烯类酶 (金属-内酰胺酶),18,对产生不同,-,内酰胺酶的菌株感染治疗药物不一样,产,ESBLs,：,碳青霉烯类、复合制剂、头霉素类等首选,头孢吡肟相当部分稳定,高产,AmpC,酶：,首选头孢吡肟、碳青霉烯类,产碳青霉烯类酶,(,主要是金属酶）：,一般避开,-,内酰胺类抗生素,对产生不同 -内酰胺酶的菌株感染治疗药物不一样产 ESB,19,PRSP,MRSA,（,E,）,VRE,VRSA,ESBLs,(,超广谱,-,内酰胺酶,),AmpC,酶,(,高产头孢菌素酶,),金属酶,QREC,90,年代后面临的耐药菌,耐青霉素肺炎链球菌,耐甲氧西林葡萄球菌,耐万古霉素肠球菌,耐万古霉素金葡菌,多重耐药,G-,杆菌,第三代头孢耐药,G-,杆菌,耐碳青酶烯类部分,G,-,杆菌,耐喹诺酮类的大肠杆菌,90年代后面临的耐药菌,20,常用的抗菌药物,内酰胺类,青霉素类,头孢菌素类,头霉素类,碳青霉烯类,单环菌素类,内酰胺酶抑制剂,大环内酯类,氨基糖苷类,四环素类,林克霉素类,糖肽类,抗生素,合成抗菌药,抗菌药物,磺胺类,氟喹诺酮类,硝基类,常用的抗菌药物内酰胺类青霉素类大环内酯类抗生素合成抗菌药抗,21,国内临床各类抗感染药物应用比例,抗菌药物 比例,(%),-,内酰胺类,50.9,头孢菌素类,31.9,青霉素类,19.0,喹诺酮类,19.6,氨基糖苷类,8.4,大环内脂类,4.0,其他,17.1,国内临床各类抗感染药,22,一、,内酰胺类抗生素,内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有,内酰胺环,的一大类抗生素，这一大类抗生素具有,抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好,的共同特点。目前在临床上已广泛的应用。近年来，这一类抗生素中新药不少，但细菌的,耐药性,的问题也日益严重。,一、内酰胺类抗生素 内酰胺类抗生素系,23,治疗细菌感染性疾病药物课件,24,1,青霉素类,天然青霉素,青霉素,的特点：,窄谱：,G,+,球、杆菌,G,-,球菌、螺旋体,不耐酸、,不耐,-,内酰胺酶,，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对其普遍耐药；,变态反应反生率高，,用药前必须作过敏原皮试；, 青霉素可肌注或静脉给药,1青霉素类天然青霉素青霉素的特点：,25,耐酶青霉素类,甲氧西林，苯唑西林，氯唑西林，双氯西林等,耐酶,，对耐药金葡菌有效,耐酸,（除甲氧西林外），可口服，胃肠吸收好,抗菌谱与青霉素,G,相似，抗菌活性低。,主要用于,耐青霉素,G,的金葡菌所致严重感染。,耐酶青霉素类 甲氧西林，苯唑西林，氯唑西林，双氯西林等耐,26,耐酶青霉素类药物间比较,苯唑,(Oxacillin, P12),氯唑,(Cloxacillin),氟氯,(Flucloxacillin),双氯唑,(Dicloxacillin),抗菌活性,1,1:1.5,1:1.8,1:2,半衰期,(hr),1,1.5,1.8,2,蛋白结合率,(%),93,94,95,97,血浓度,(mg/l),16.7,18,18,23,组织浓度较高者,体液,(,除外腹水、痰、胎盘,),胸水、骨、关节、胎盘、乳汁,均衡,骨、关节、胎盘,耐酶青霉素类药物间比较苯唑氯唑氟氯双氯唑抗菌活性11:1.5,27,广谱青霉素类,氨苄西林（,ampicillin,，氨苄青霉素）,阿莫西林（,amoxycillin,，羟氨苄青霉素）,特点,1.,广谱,，对,G,+,和,G,-,菌均有杀菌作用,;,但对,铜绿,假单胞菌无效。,2.,耐酸,，可口服,3.,不耐酶,，对耐药金黄色葡萄球菌无效,广谱青霉素类氨苄西林（ampicillin，氨苄青霉素）,28,羧苄西林,(carbenicillin),，哌拉西林,(piperacillin),阿洛西林,(azlocillin),、芙布西林,(furbenicillin),特点：,广谱，,对,铜绿假单胞菌,有效,不耐酸,，不能口服。,不耐酶,用于,铜绿假单胞菌,全身感染，变形杆菌，大肠杆菌、沙雷菌属、肠杆菌属感染，与庆大霉素配伍，有协同作用，但不能混合静脉注射,抗铜绿假单胞菌的广谱青霉素类,羧苄西林(carbenicillin)，哌拉西林(piper,29,2,头孢菌素类,头孢菌素类（,Cephalisporins,）与青霉素类相比，具有抗菌,作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少,（与青霉素约有,10%,的交叉过敏反应）等特点，在临床得到了广泛的应用。随着年代发展，至目前开发的头孢菌素分一、二、三、四代，针对不同细菌其抗菌活性均有差异 。,2头孢菌素类 头孢菌素类（Cephalispor,30,头孢菌素的分代及其抗菌活性比较,分代,临床常用品种,抗菌活性,对,-,内酰胺酶的稳定性,G,+,菌,G,菌,第一代,头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒,+,+,耐青霉素酶,第二代,头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特,+,+,耐青霉素酶,+,头孢菌素酶,（除外,孟多、,替安、哌酮,）,第三代,头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑,+,+,第四代,头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定,+,+,AMPc,酶,+,部分,ESBLs,头孢菌素的分代及其抗菌活性比较分代临床常用品种抗菌活性对-,31,各代头孢菌素作用比较,1,、对革兰氏,阳性菌,:,第一代第二代,第四代,第三代,2,、对革兰氏,阴性菌,：第四代第三代第二代第一代,3,、,厌氧菌,：第四代第三代第二代,4,、铜绿,假单胞菌,：第四代第三代,5,、对,-,内酰胺,酶的稳定性,：,第四代第三代第二代第一代,6,、,肾毒性,：第一代第二代第三代第四代,各代头孢菌素作用比较1、对革兰氏阳性菌:第一代第二代第,32,3,、碳青霉烯类,亚胺培南（,Imipenem,）,美洛培南（,Meropenem,）,帕尼培南（,Panipenem,）,广谱、强效、耐酶、抑酶。,包括产,ESBLs,和,AmpC,酶菌株,有抗菌作用。,对,产金属酶,的细菌如嗜麦芽窄食假单胞菌、屎肠球菌和黄杆菌,无效,适用于严重的革兰阴性菌感染、混合感染。,3、碳青霉烯类亚胺培南（Imipenem）,33,碳青霉烯类缺点,亚胺培南可被肾去氢肽酶,-,所水解灭活，故应与等量,西司他丁,合用，同时也影响其肾毒性。美洛培南可单独应用于临床。,中枢毒性反应,可发生头痛、惊厥等。,有一定的,肾毒性,较,易引起二重感染,。,碳青霉烯类缺点亚胺培南可被肾去氢肽酶-所水解灭活，故应与,34,碳青霉烯类药物比较,亚胺培南,美洛培南,帕尼培南,肾脱氢肽酶,不稳定,稳定,稳定,联合用药,加抑酶剂西司他丁,无须用,为减轻肾小管毒性配合使用倍他米隆（,betamipron,）,抗,G,+,菌,+,+,+,+,+,抗肠杆菌科,+,+,+,抗铜绿假单胞菌,+,+,+,+,抗厌氧菌,+,+,+,肾毒、神经毒,+,+,+,酶诱导,强,弱,碳青霉烯类药物比较 亚胺培南美洛培南帕尼培南肾脱氢肽酶不稳定,35,4,、头霉素类,有头孢美唑（,cefmetazole,）、头孢西丁（,cefoxitin,）和头孢替坦（,cefotetan,）等。,抗菌谱,:,二代头孢抗厌氧菌,对多数,-,内酰胺酶非常稳定；对,ESBLs,也较稳定，对,AmpC,酶不,稳定，适用于,需氧菌与厌氧菌的,混合感染。也可作为产,ESBLs,菌株感染的选用药。,4、头霉素类 有头孢美唑（cefmetazole）,36,5,、氧头孢烯类,拉氧头孢（,latamoxef,）,氟氧头孢（,flomoxef,）,抗菌谱,:,三代头孢抗厌氧菌,对,-,内酰胺酶稳定,；,血药浓度高,而持久，可透入脑脊液。,可引起,凝血酶原缺少和出血,，严重者可造成患者死亡，经控制剂量和加用,vitk,后，此反应可减少。,5、氧头孢烯类拉氧头孢（latamoxef）,37,6,、单环菌素类（单环,-,内酰胺类）,氨曲南（,Aztreonan, Azactam,）,对,肠杆菌科和铜绿假单胞菌,有很强的抗菌活性；,对多种,-,内酰胺酶稳定；,由于化学结构不同与其他,-,内酰胺类抗生素无交叉过敏反应。,6、单环菌素类（单环-内酰胺类）氨曲南（Aztreonan,38,-,内酰胺酶抑制剂与含酶抑制剂的复合抗生素,-,内酰胺酶抑制剂：,克拉维酸（,clavulanic acid,）、,舒巴坦（,sulbactam,）和,他（三）唑巴坦（,tazobactam,）。,该类药本身,没有或仅有较弱的抗菌活性,，但能抑制,内酰胺酶，从而保护,内酰胺类抗生素的活性。,-内酰胺酶抑制剂与含酶抑制剂的复合抗生素-内酰胺酶抑制,39,舒巴坦 他唑巴坦 克拉维酸,抑酶作用, ,入,CSF, ,国产,内酰胺酶抑制剂,舒巴坦 他唑,40,酶抑制剂复合剂要求,1.,青霉素或头孢菌素对酶不稳定,2.,酶抑制剂与配对青霉素或头孢菌素的药代参数相近,3.,配对比例最适,酶抑制剂复合剂要求1.青霉素或头孢菌素对酶不稳定,41,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星,肠杆菌科,+ + +,+ + +,+,绿脓、沙雷,+,+,+,+,+,不动杆菌, ,肠球菌,+ + +,+,+,嗜麦芽窄食,单胞菌,+,+,中枢感染,+, ,+,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦,常用的,酶抑制剂复合剂,优力新 力百汀,42,酶抑制剂复合剂适应证,1.,革兰阴性杆菌产酶株、耐药株,包括部分产,ESBLS,菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。,2.,混合感染,：,G+,与,G,，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染,3.,不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染,酶抑制剂复合剂适应证1.革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括部分产,43,第一代,(60,年代,),：萘啶酸，已被淘汰。,第二代,(70,年代,),：,吡哌酸,等。吡哌酸对,G-,菌有效，口服后尿中浓度高，用于尿道或肠道感染。,第三代,(80,年代,),：,氟喹诺酮类,。,二、喹诺酮类,环丙沙星,(ciprofloxacin),氧氟沙星,(ofloxacin),氟罗沙星,(fleroxacin),诺氟沙星,(norfloxacin),托氟沙星,(tosufloxacin),司氟沙星,(sparfloxacin),格帕沙星,(grepafloxacin),左氧氟沙星,(levofloxacin,),第一代(60 年代)：萘啶酸，已被淘汰。二、喹诺酮类环丙沙星,44,氟喹诺酮类特点,抗菌谱广,：除对,G,-,杆菌,有强大作用外，对部分,G,+,菌,、,军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌,有较好抗菌活性，属静止期杀菌剂。,体内分布广,：其能渗透入各组织和体液中，,细胞内浓度高,，生物利用度高。适用于临床各部位的感染。,多数药物既能口服，又能静脉注射。,血浆消除,半衰期较长,，属浓度依赖型抗菌药物，每日仅需给药,1,2,次，使用方便。,氟喹诺酮类特点,45,喹诺酮,:,安全性与耐受性,皮肤,:,光毒,潮红,(,LOM, SPX),跟腱,:,跟腱炎,/,跟腱撕裂,(,all),CNS: 眩晕,(,TVA 11%, GAT 3%),失眠,(,OFX),中风,(,LOM),头痛,(,GAT 4%),Heart: QT间期延长,(,SPX, GRX),胃肠道：,恶心,、,腹泻,1,、胃肠道反应,2,、中枢神经系统毒性,3、光敏反应,4、软骨伤害,5、心脏毒性,6、其他,喹诺酮: 安全性与耐受性皮肤: 光毒, 潮红 (LOM,46,用药注意事项,不宜用于,孕妇、哺乳期,妇女。,不宜常规用于,16,岁以下小儿,各种感染。,不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有,癫痫史,者。,避免与,茶碱类、咖啡因和口服抗凝药,（华法令）等药同用。,用药期间,避免日照,（环丙、氟罗、洛美、司氟,),用药注意事项不宜用于孕妇、哺乳期妇女。,47,喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较,适应症 轻、中、重感染 中、重度感染,耐药性 较易，尤以铜绿 不易,(,铜绿除外,),血药浓度,10mg/L,数,10-100mg/L,以上,抗生素后效应 有 对,G-,无,细胞内杀菌 易进入 不易,前列腺 易进 不易,炎性,CSF,进入少 达有效水平,禁忌 儿、孕、神经系疾病 无,给药方式 浓度依赖 时间依赖,喹诺酮,第二、三代头孢菌素,喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较 适应症,48,三、大环内酯类,大环内酯类抗生素是一类具有,12,16,碳内酯环共同代学结构的抗菌药。该类药物作用于细菌,50S,核糖体亚单位，通过阻断转肽作用和,mRNA,位移而抑制细菌蛋白质的合成，为,快速抑菌剂,。天然品种是一类难溶于水的硷性药物。,三、大环内酯类 大环内酯类抗生素是一类具有121,49,大环内酯类抗生素的分代,大环内酯类抗生素的分代,50,1,、,抗菌谱,：与青霉素相似而略广,G,+,球菌,G,+,杆菌,G,-,球菌,某些G,-,杆菌,军团菌,支原体,衣原体,厌氧菌,等,2、通常为抑菌药，高浓度时杀菌。,3,、分布广，,除脑脊液外的各种组织和体液，,组织浓度高，,易进入细胞。,特点,1、抗菌谱：与青霉素相似而略广 特点,51,第二代优点：,口服吸收完全，不受胃酸影响；,血药及组织浓度增高,；,半衰期长；,主要抗,G,+,菌加强,，也对,支原体、衣原体,、非结核分枝杆菌和弓形体等作用增强；,副作用小。,第二代优点：,52,四、林可霉素（,Lincomycin,） 和克林霉素（,Clindamycin,）,作用机制同,红霉素,。后者作用比前者强,4,8,倍。二药对金葡萄（包括产酶株）、表葡萄、溶血性链球菌、肺炎球菌和草绿色链球菌均具抗菌活性。白喉杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、奴卡菌大多数对之敏感。各种,厌氧菌,及大多数放线菌也对之敏感。,两药在骨组织中浓度高,金葡菌引起的骨髓炎为首选药,四、林可霉素（Lincomycin） 和克林霉素（C,53,五、氨基糖苷类药物,天然来源,链霉素streptomycin，庆大霉素gentamicin,妥布霉素tobramycin，卡那霉素kanamycin,. .,半合成品,阿米卡星amikacin，奈替米星netilmicin，,. .,五、氨基糖苷类药物,54,作用特点,水溶性好、性质稳定，属,静止期杀菌剂,需氧,G,-,杆菌,有良好抗菌作用。,作用机制为抑制蛋白质合成的杀菌剂。,同类药物间有交叉耐药性。,口服吸收差，肌注吸收好,，大部分以原形由肾脏排泄。,主要不良反应为,肾毒性、耳毒性、神经肌肉阻滞作用和过敏反应。,药物胞内浓度低，但有后效作用，属,剂量依赖型药物,。每日给药,1,2,次即可。,作用特点水溶性好、性质稳定，属静止期杀菌剂,55,注意事项,监测,耳肾,毒性,肾功能减退者避免用,有指征应用时减量用药,有条件者进行血药浓度监恻,新生儿、婴幼儿、老年人,尽量避免,应用，必需使用者,需进行血药浓度监恻,妊娠期,避免用,避免与肾毒性药物合用,注意事项监测耳肾毒性,56,六、肽类抗生素,万古霉素（,Vancomycin,）去甲万古霉素（,Norvancomycin,）,对各种,革兰阳性球菌与杆菌均有强大抗菌作用,，,MRSA,、,MRSE,、肠球菌,及耐青霉素的,肺炎链球菌,对本药非常敏感。,近年国内已发现有耐万古霉素的表皮葡萄球菌和肠球菌（,VRE,），国外有耐万古霉素金葡菌（,VRSA,）报导。,口服不易吸收,组织体液分布好,，能进入胎儿体内，不易,CSF,中。,毒性反应大,，耳毒性、肾毒性、红人综合征等。,六、肽类抗生素万古霉素（Vancomycin）去甲万古霉素（,57,七、四环素类药物,四环素（,Tetacycline,）、,多西环素（,Doxycyoline,）、米诺环素,（,Minocycline,）、甘氨四环素（,Glycylcycline,）。,属快效抑菌剂，高浓度也有杀菌作用。,抗菌谱极广,，除革兰阳性、阴性菌和厌氧菌外，对,立克次体、支原体、衣原体、,非典型分枝杆菌、,螺旋体,均有作用，,四环素不良反应除有肝、肾毒性外，可影响胎儿、早产儿、新生儿,骨骼和牙齿发育,；可引起,二重感染,。,各品种中以,米诺环素最强,，多西环素次之，四环素最差。米诺环素可引起,前庭功能紊乱,。多西环素毒性较低，常用于门诊一般性感染。,由于四环素的耐药普遍和不良反应多，目前只,用于霍乱、布鲁菌病、衣原体感染、立克次体病的首选药。,七、四环素类药物 四环素（Tetacycline）、多西环素,58,八、氯霉素（,Chloramphenicol,）,属快效抑菌剂，由于其对,造血系统有肯定抑制,作用，目前仅作为沙门氏菌感染、化脓性脑膜炎、厌氧菌感染的第二线药物。因其前房浓度较高，常用于眼科局部给药。,八、氯霉素（Chloramphenicol）,59,甲硝唑,(,灭滴灵,),对,厌氧菌,有效,治疗敏感厌氧菌所致口腔、腹腔、妇科感染,抗,寄生虫,，阿米巴、滴虫病及贾低鞭毛虫,九、硝基咪唑类,甲硝唑(灭滴灵)九、硝基咪唑类,60,替卡西林,/,克拉维酸,哌拉西林,/,他唑巴坦,头孢哌酮,/,舒巴坦,替卡西林/克拉维酸,61,治疗细菌感染性疾病药物课件,62,抗菌药物的不良反应,（,1,）毒性反应,神经精神系统,1,）脑病 青霉素类、头孢、碳青霉烯类,2,）第八对脑神经损害 氨基糖苷类、万古霉素,3,）周围神经病变 异烟肼,4,）神经肌肉接头阻滞 氨基糖苷类,5,）精神症状 喹诺酮类,肝脏毒性,四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑,肾脏毒性,氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素,B,、万古霉素,骨骼毒性,喹诺酮类、四环素类,血液毒性,氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮,抗菌药物的不良反应（1）毒性反应,63,（,2,）过敏反应,皮疹,几乎所有抗菌药物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺药多见,药物热,一般在用药后,7,12,天，为弛张热或稽留热型，,（,3,）二重感染,即菌群交替症。是抗菌药物应用过程中出现的新的,病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，某些,G,-,杆菌,（铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。,（,4,）胃肠道反应等,（2）过敏反应（3）二重感染,64,抗菌药物的,合理应用原则,抗菌药物的,65,抗菌药物,治疗性应用,的基本原则,强调抗菌药物的应用指征,尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药,抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,强调综合治疗，提高机体抵抗力,强调个体化用药,抗菌药物治疗性应用的基本原则 强调抗菌药物的应用指征,66,一、强调抗菌药物的应用指征,1.,主要指征：,细菌性感染,2.,尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,有条件的医院，,抗菌药物品种的选用原则上应根据,原菌种类及药敏结果,而定,。,无条件者及危重患者,可先给予,抗菌药物经验治疗,，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。,一、强调抗菌药物的应用指征1.主要指征：细菌性感染2.尽早,67,PK/PD,指导合理用药和防止耐药的新理论,C,方案,时间,浓度,组织,体液,感染,部位,毒理,抗菌,作用,A,U,药动学,药效学,二、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,PK/PD指导合理用药和防止耐药的新理论C方案时间组织感,68,评价抗菌药作用的,PK,参数,曲线下面积,（,area and the curve,AUC),峰浓度,（,maximum plasm concentration,Cmax),半衰期,（,Half-life,，,T1/2),评价抗菌药作用的PK参数曲线下面积（area and the,69,最低抑菌浓度,（,MICs;Minimal Inhibitory concentrations,),最低杀菌浓度,（,MBCs;Minimal Bactericidal Concentrations),抗菌后效应,(post antibiotic effect,，,PAE ),抗菌后亚抑菌浓度效应,（,postantibiotic sub-MIC effect,PASME,）,PAE,期的细菌再次与亚抑菌浓度药物接触，使细菌长时间被抑制的现象。,防突变浓度,（,Mutant Prevention Concentration,；,MPC,）,:,指防止耐药突变菌株被选择性富集扩增所需的最低抗菌药物浓度,.,突变选择窗,（,Mutant Selection Window,，,MSW),：,MPC,与,MIC,的浓度范围为突变选择窗。,评价抗菌药作用的,PD,参数,最低抑菌浓度（MICs;Minimal Inhibitory,70,既然敏感菌,( ),能被某浓度（,MIC,）抑制，而该浓度低于抑制耐药菌,( ),所必需的浓度,那么我们是否能定义一个既能抑制敏感菌也能抑制耐药菌的浓度？,MPC (,防突变浓度,),既能抑制耐药菌也能抑制敏感菌的浓度,能防止突变发生的浓度,耐药菌的,MIC, 选择窗 ?,既然敏感菌( )能被某浓度（MIC）抑制，而该浓,71,Baquero 19: 731-6,Drlica K. ASM News 2001; 67:27-33,Cantn et al. Inter J Antimicrob Chemother 2006 (in press),Concentration (g/ml),Time post administration (h),Cmax,MPC,Tmax,MIC,选择窗,MIC,MPC,(MIC of mutants),Resistant mutant,Susceptible bacteria,Baquero & Negri. BioEssays 199,72,AUC/MIC,（,AUIC),Cmax/MIC,TMIC(TMIC%),评价抗菌药作用的,PK/,PD,参数,AUC/MIC（AUIC)评价抗菌药作用的PK/PD参数,73,药动学,/,药效学相关性模式图,血 药 浓 度,0,0 12 24,1,10,Cmax,Cmax/MIC,AUC/MIC,MIC,T,MIC,Sub-MIC,PAE,（,mg/L,）,时间（,h,）,药动学/药效学相关性模式图血 药 浓 度0 0,74,根据,PK/PD,特征，可将抗菌药分为,两类,1.,浓度依赖型抗菌药,2.,时间依赖型抗菌药,无明显,PAE,的时间依赖型抗菌药,有明显,PAE,的时间依赖型抗菌药,根据PK/PD特征，可将抗菌药分为两类1.浓度依赖型抗菌药,75,浓度依赖型,抗菌药,代表药：,氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素,B,等,。,定义：,杀菌作用取决于,峰浓度,(Cmax),与作用时间关系不密切。当,Cmax/MIC8,10,或,AUC/MIC,30,时，达到最大的杀菌效应。,特点：,有首次接触效应,(first exposure effect),有较长的抗生素后效应,用药方案：,通过提高,Cmax,来提高疗效,。给药间隔时间也逐渐转向一天一次。,氨基糖苷类,ADR,是时间依赖性，而,喹诺酮类,ADR,是浓度依赖性。,浓度依赖型抗菌药,76,无明显,PAE,的,时间依赖型,抗菌药,代表药：,大部分,-,内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类,等。,定义,：,杀菌作用,取决于,其抗菌作用有效血药浓度，,与细菌接触时间密切相关，,而与,Cmax,关系较小。当,4MIC,时，,MIC,和,PAE,已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度,.,特点：无首次接触效应,，并具极短的,PAE,者。,用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为,稳定的超过,MIC,的血药浓度,（,TMIC,至少在,40,50,时,，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性）,无明显PAE的时间依赖型抗菌药,77,TMIC,：,血药浓度超过,MIC,的维持时间,TMIC%,：血药浓度超过,MIC,的维持时间与给药间隔时间的比值,TMIC% =,TMIC,给药间隔,TMIC,给药间隔,MIC,90,T1/2,：,2h,每日,1,2,次,T1/2,：,1,2h,，每日,2,3,次,T1/2,：,0.5,1h,，每日,4,6,次,TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间TMIC% =T,78,有明显,PAE,的,时间依赖型,抗菌药,代表药：,大环内酯类中的阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类,等,定义：同,II,类,，,此类药物其抗菌作用,与同细菌接触时间密切相关,，而与,Cmax,关系较小,特点,：,此类药物,无首次接触效应,，又有较,长,的,PAE,用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是,Cmax,主要评价指标是,AUC/MIC,30,，,或,T,超过,MIC,的时间药物的,PAE,时间,有明显PAE的时间依赖型抗菌药,79,依据,PK/PD,抗菌药物分类,浓度依赖性,时间依赖性,对致病菌的杀菌作用,取决于峰浓度,抗菌作用同细菌,接触时间密切相关,时间依赖且,PAE,或,T1/2,较长,氨基糖苷类、氟喹诺,酮类、两性霉素,B,多数,-,内酰胺类,大环内酯类,林可霉素类,阿奇霉素、,碳青霉烯类、糖肽类、,唑类抗真菌药,主要参数,AUIC,C,mac,/MIC,主要参数,TMIC,主要参数,TMIC,AUC/MIC,依据PK/PD抗菌药物分类浓度依赖性时间依赖性抗菌作用同细菌,80,联合应用,联合用药的目的,是发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降低毒副作用。但,不合理的联合,用药，不仅不能达到上述目的，反而增加不良反应的发生率， 所以联合用药必须有明确的指征。,联合应用 联合用药的目的是发挥药物的协同作用，以增强疗效，,81,(1),联合用药的指征,病因不明的严重感染，,如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。,单一药物不能控制的严重混合感染,，如慢性尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。,单一抗菌药不能有效控制的感染,如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。,长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者,如治疗结核病常用链霉素异烟肼。,(1)联合用药的指征,82,联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合,抗菌药物大致分为,4,大类,：,I,类：,繁殖期或速效杀菌剂，,如,-,内酰胺类。,类：,静止期或慢效杀菌剂,，,如氨基糖苷类,类：,速效抑菌剂,，,如四环素类、大环内酯类、氯霉素等,类：,慢效抑菌剂,，,如磺胺类。,协同作用,拮抗作用,相加作用,相加或增强,毒性增加,相加作用,根据,PAE,判定,协同,：两药联合的,PAE,比单用,PAE,之和延长,大于,1h,相加,：两药联合的,PAE,等于,单用,PAE,之和,无关,：两药联合的,PAE,与单用,PAE,较大值相近,拮抗,：两药联合的,PAE,小于,单用,PAE,较小值,联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合抗菌药物大致分为4大,83,注意：,1,、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用,如氨基糖苷类药物之间。,2,、作用机制（靶点）相似的药物不能合用,如氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗（,50S,亚基）,3,、避免三联以上用药,注意：,84,耐药性,抗菌作用,致病作用,机体,抗菌药,病原体,宿主、抗菌药与病原体间的相互作用,抗病能力,体内过程,防治作用与不良反应,三、强调综合治疗,提高机体抵抗力,综合治疗措施,注意饮食和休息；,维持水、电解质和酸、碱平衡；,改善微循环，补充血容量；,治疗原发病和局部病变等。,耐药性抗菌作用致病作用机体抗菌药病原体宿主、抗菌药与病原体间,85,四、强调个体化给药,特殊生理状态,老年人新生儿 儿童孕妇,特殊病理状态,肝功能不全 肾功能不全,四、强调个体化给药特殊生理状态,86,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物对肝脏的作用肝病时应用原则,大环内酯类自肝胆系统清除减少； 按原量慎用减量应用,酯化物具肝毒性 避免应用其酯化物,林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用,氯霉素在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用,利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应,高胆红血症避免与异烟肼同用,异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用,两性,B,肝毒性、黄疸禁用,四，土严重肝脂肪变性避免使用,磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用,引起高胆红素血症,酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用,哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少 严重肝病时间减量慎用,噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少 严重肝病时间减量使用,肝功能减退时抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用原则,87,肝功能减退时适用的抗菌药,-,内酰胺类,多粘菌类,氨基糖苷类,磷霉素,万古霉素类,莫西沙星（,child A/B,）,肝功能减退时适用的抗菌药-内酰胺类 多粘菌类,88,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量,莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、,美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素,B,、,异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑,可选用，剂量需中等度减少者,青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、,头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、,氨曲南、亚胺培南、,SMZ+TMP*,避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用,庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等,氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶,不宜用者,四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量*,89,抗菌药物,预防性应用的,基本原则,一、内科及儿科预防用药,1,、,一种或两种特定病原菌,，有效；任何细菌，无效。,2,、,一段时间内发生的感染,，有效；长期，无效。,3,、,原发疾病可治愈或缓解,，有效。不能治愈或缓解，尽量不用,4,、,不宜应用的：,普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,抗菌药物预防性应用的基本原则 一、内科及儿科预防用药1、一,90,二、外科手术预防用药,（一）外科手术预防用药目的：,预防切口感染,手术部位感染,全身性感染,（二）基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物,二、外科手术预防用药,91,1,、清洁手术,(),：,人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。,通常不使用抗菌药物,下列情况时可考虑预防用药：,（,1,）,手术范围大、时间长,、污染机会增加；,（,2,）,手术涉及重要脏器,，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；,（,3,）,异物植入手术,，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；,（,4,）,高龄或免疫缺陷者,等高危人群。,1、清洁手术()：人体无菌部位，局部无炎症、无损伤,92,2,、清洁,-,污染手术,(),：,上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术。如经口咽部大手术、子宫切除术、前列腺手术、开放性骨折手术,3,、污染手术,(),：,由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。如肠道手术、胆道手术等,针对性规范用药,2、清洁-污染手术()：上、下呼吸道、上、下消化道、,93,预防用药给药方法,1,、清洁手术,术前,30min-2h,给药，或,麻醉开始时,给药。使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵伤口细菌的药物浓度,抗菌药的有效覆盖时间应包括,整个手术过程和手术结束后,4h,，总的预防用药时间不超过,24h,，个别情况可延长至,48h,手术时间较短（,3h,或失血量大（,1500ml,）者可手术中给第,2,剂,2,、清洁污染手术,预防用药时间为,24h,，必要时延长至,48h,3,、污染手术,依据患者情况酌量延长；术前已感染者，应按治疗性应用而定。,预防用药给药方法1、清洁手术,94,预防用药的选择,原则：安全有效，最好,杀菌剂,，不良反应少，易于给药，价格低廉,根据手术部位及患者情况，考虑可能的病原菌而定,预防,术后切口,感染,针对,金葡菌,选用药物，,如头孢唑啉,预防手,术部位感染或全身性感染,依据,手术野污染或可能的污染,菌种类选用,如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药,头霉素类,等。,预防用药的选择原则：安全有效，最好杀菌剂，不良反应少，易于给,95,抗菌药物在外科领域中的预防应用,抗菌药物在外科领域中的预防应用,96,小结：树立正确的抗感染思路,尽早确定致病原,规范留取标本，培养病原，测定药敏，,结合临床评价。,依据临床特点判断病原,参考经验疗法,将抗菌药最突出的特点用于临床,选用对患者最安全的方案,小结：树立正确的抗感染思路尽早确定致病原,97,