第三章外科休克病人护理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第三章 外科休克病人的,护理,第三章 外科休克病人的护理,1,教学目的与要求,1,、掌握休克的定义、分类、临床表现及护理措施。,2,、掌握中心静脉压监测的临床意义。,3,、熟悉休克时微循环的变化。,4,、了解失血性休克的病因、病理生理及辅助检查。,教学目的与要求1、掌握休克的定义、分类、临床表现及护理措施。,2,第一节 概 述,定义,休克（,shock,）,机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量骤减、,全身,组织,器官,灌注不足、机体缺氧，细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合征。,休克,多器官功能障碍综合征（,MODS,） 多系统器官衰竭（,MSOF,）,第一节 概 述定义休克（shock） 机体在多,3,有效循环血量：,指单位时间内通过心血管系统,进行循环的血量。,维持有效循环血量的因素：,充足的,血容量,有效的,心博出量,适宜的,周围血管张力,有效循环血量：,4,【,病因与分类,】,休克的分类,:,低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。,低血容量性休克包括,创伤性,和,失血性休克,两类。,低血容量性,和,感染性休克,在外科休克中最为常见。,【病因与分类】,5,【,病理生理,】,各种休克共同的病生基础,:,共同点：,有效循环血量锐减,组织灌注不足,1.,微循环的变化,痉挛期扩张期衰竭期（,DIC,【病理生理】,6,（一）微循环的变化,1,、,休克早期,：微循环缺血，称微循环痉挛期或缺血缺氧期。,2,、,休克期,：微循环淤血，称微循环淤滞或淤血性缺氧期。,3,、,休克晚期,：微循环衰竭，微循环衰竭期或难治期。,（一）微循环的变化,7,1,、微循环收缩期,有效循环血量锐减时血压下降心跳、心排出量。,2,、微循环扩张期,大量乳酸堆积，血液滞留,血浆外渗，血液浓缩,心排出量,，心脑灌注不足，休克加重,。,1、微循环收缩期 有效循环血量锐减时血压下降心跳,8,3,、微循环衰竭期,血液浓缩，粘稠度,，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至,DIC,。,细胞缺氧缺能量,细胞器受损，释放大量水解酶细胞自溶，组织损伤多器官功能受损。,3、微循环衰竭期 血液浓缩，粘稠度，在酸性环境中处高凝,9,（二）代谢变化,无氧代谢,代酸,肝糖原、肌糖原分解,血糖,蛋白质分解加速,肌酐、尿酸,能量代谢障碍,细胞代谢紊乱、受损,（二）代谢变化,10,（三）内脏器官的继发性损害,休克病人死亡的主要因素,：多系统器官功能障碍或衰竭,肺：,肺微循环栓塞,肺水肿、局部肺不张，严重时,ARDS,。,（三）内脏器官的继发性损害,11,肾：,肾血流量,水钠潴留,尿量,急性肾衰,心：,冠状,A,血流,缺血、酸中毒心肌受损,脑：,脑灌注压、血流量,脑缺氧,胃肠道：,胃肠道粘膜缺血,、,缺氧上消化道大出血,肝：,合成、代谢功能受破坏,肾：肾血流量水钠潴留,尿量,急性肾衰,12,【,临床表现,】,根据休克的发病过程，将休克分为休克代偿期和休克抑制期,1,、,休克代偿期,中枢兴奋性、交感活动：,此期由于机体的代偿作用，交感,-,肾上腺轴兴奋，临床表现为神志清醒，精神紧张，兴奋或烦躁不安，口渴，面色苍白,手足湿冷，心率和呼吸增快，尿量正常或减少,（,30ml / h,）,舒张压可升高，脉压差减少,（,30mmHg,）,。,2,、休克抑制期,神经精神：神情淡漠，反应迟钝，皮肤发绀,意识模糊或昏迷,花斑纹、四肢厥冷、 出 冷 汗。,脉搏细速、呼吸浅促、血压下降，,收缩压（,80mmHg,） ，,尿少无尿（,17ml / h,）,DIC:,皮肤粘膜出现瘀斑 或 消化道出血,ARDS:,（呼吸窘迫综合征）进行性呼吸困难 ， 咳粉红色痰,.,【临床表现】,13,【,处理原则,】,去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能，恢复人体正常代谢。,1,、,一般紧急措施,立即控制创伤所致的大出血,急救：,动脉,指压法、止血带止血法,静脉,压迫伤口、抬高受伤部位,保持呼吸道通畅,吸氧,.,采取休克体位,头及躯干抬高,20-30,，下肢抬高,15-20,。,及早建立静脉通路,其他：,注意保暖，尽量减少搬动。,【处理原则】,14,休克卧位,休克体位,休克卧位休克体位,15,2,、补充血容量,快速,3,、积极处理原发病,4,、纠正酸碱平衡失调：,5%NaHCO,3,5,、应用血管活性药物：,血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺,血管扩张剂 酚妥拉明,强心剂 西地兰,2、补充血容量快速,16,6,、处理,DIC,改善微循环,早期：立即用肝素,晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋,7,、皮质激素和其他药物的应用,扩张血管,改山善微循环,防止细胞内酶体破坏,增加心肌收缩力,增加心排血量,增加线粒体功能,促进糖异声生,减轻酸中毒,大剂量静脉滴注,一次滴完,只用,1-2,次,6、处理DIC,改善微循环,17,第二节 失血性休克病人的护理,定义,主要由于各种原因引起短时间内大量出血，使有效循环血量降低所致。,失血性休克,在外科休克中很常见。,失血量 总血量,20%,早期休克,总血量,20%,典型休克,第二节 失血性休克病人的护理定义 主要由于各种,18,【,病因及发病机制,】,失血性休克病因：大出血。如大血管破裂,消化道溃疡出血,宫外孕出血,手术创面广泛渗血或手术所致大血管器官损伤等,当出血量超过全身总血量的,20%,时，即可发生休克。,临床表现同休克,【病因及发病机制】,19,【,辅助检查,】,1,、周围血检查,2,、动脉血气分析 有助于了解有无酸碱平衡失调。因过度换气，注意二氧化碳分压的改变。,3,、动脉血乳酸盐测定 反映细胞缺氧程度。正常值,1.0-1.5mmol/L,【辅助检查】,20,4,、血浆电解质测定,E,4,A,5,、,DIC,的监测 血小板低于,8010,9,/L,纤维蛋白原少于,1.5g/L,，凝血酶原时间较正常延长,3,秒以上时应考虑有,DIC,。,6,、中心静脉压（,CVP,） 代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反应血容量和右心功能。正常值,5-12cmH,2,O,7,、肺毛细血管楔压（,PCWP,）反映静脉、左心房和右心室压力。,4、血浆电解质测定 E4A,21,【,处理原则,】,1,、补充血容量,处理原发病,扩容：等渗盐水或平衡液,1000-2000mL,，根据观 察情况，决定补充鲜血或浓缩红细胞,2,、止血 首先非手术止血，必要时实施手术止血,【,护理评估,】,1,、健康史,2,、身体状况,【处理原则】,22,意识和表情,皮肤色泽及温度,血压与脉压,脉搏：休克指数脉率,/,收缩压（,mmHg,）,指数为,0.5,表示无休克；,1.00.5,表示有休克；,2.0,为严重休克。,意识和表情,23,呼吸,:,呼吸增至,30,次,/,分以上或,8,次,/,分以下表示病情危重。,体温：体温突升至,40,以上或骤降至,36,以下，则病情危重。,尿量及尿比重：每小时尿量少于,25ml,、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量不足。,3,、心理,-,社会状况,呼吸:呼吸增至30次/分以上或8次/分以下表示病情危重。,24,【,护理诊断及医护合作性问题,】,1,、体液不足 与大量失血、失液有关,2,、心输出量减少 与体液不足、循环血量 减少，心功能不全有关,3,、组织灌注量改变 与有效循环血量减少及微循 环障碍有关,4,、气体交换障碍 与肺循环血量不 足、组织缺氧、 呼吸改变有关,5,、有感染的危险 与免疫力降低有关,6,、体温过低 与外周组织血流减少有关,7,、有受伤的危险 与脑缺氧意识障碍、疲乏无力 有关,【护理诊断及医护合作性问题】,25,护理目标,1,、病人能维持体液平衡，生命体征平稳,2,、能维持正常的心排出,3,、组织灌注量得到改善,4,、呼吸道通畅，气体交换正常,5,、增强免疫力，预防感染的发生,6,、体温正常,7,、意外损伤未发生,护理目标,26,【,护理措施,】,（一）补充血容量，恢复有效循环血量,1,、专人护理 置于危重病室，特护,2,、建立静脉通路 建立,1-2,条静脉通路,3,、合理补液 先晶后胶，先盐后糖，见尿补钾,4,、记出入水量,5,、,严密观察病情变化,监测脉搏、血压、呼吸和体温：脉搏快而弱，血压不稳定，脉压差小为休克早期。若血压下降，甚至测不到，脉搏细弱均为病情恶化的表现。根据病情每,10,20min,测,1,次脉搏和血压。体温低于正常者保温，高热者降温。,尿量,30ml/h,，提示休克好转。,【护理措施】,27,中心静脉与补液的关系,CVP,BP,原因,处理原则,低,低,高,高,正常,5-12CmH,2,o,低,正常,低,正常,低,血容量严重不足,血容量不足,血容量过多,容量血管收缩,心功能不全,充分补液,适当补液,强心、纠酸、扩血管,舒张血管,补液试验,中心静脉与补液的关系CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足,28,（二）改善组织灌注,1,、休克体位 将病人头和躯干抬高,2030,，下肢抬高,1520,。,2,、抗休克裤的使用,3,、血管活性药物的应用：从低浓度、慢速度开始，每时每,510,分钟测一次血压。,（二）改善组织灌注,29,（三）增强心肌功能,对于有心功能不全的病人，静脉注射西地兰快速达到洋地黄化（,0.8mg/d,）用药过程中，注意观察心律变化及药物的副作用。,（三）增强心肌功能,30,抗休克裤,：是专为紧急抢救各种原因所致的低血容量性休克病人而设计，它通过为休克病人的腹部和下肢施加可测量和控制的压力，使得体内有限的血液实现最优分配，进而迅速改善心脑重要脏器供血，对心肺复苏有重要意义。现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血达,750,至,1500,毫升，迅速纠正休克。复苏治疗裤特别适用于院前和住院期间使用。,抗休克裤：是专为紧急抢救各种原因所致的低血容量性休克病人而设,31,图片来自：,图片来自：,32,第三章外科休克病人护理课件,33,（四）保持呼吸道通畅,1,、观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。,2,、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有气道分泌物时及时清除。,（四）保持呼吸道通畅,34,（五）预防感染,1,、严格执行无菌技术操作规程。,2,、遵医嘱全身应用有效抗生素。,3,、协助病人咳嗽、咳痰及分泌物堵塞呼吸道时，及时予以清除。,4,、保持床单清洁、平整、干燥。预防压疮。,（五）预防感染,35,（六）调节体温,1,、密切观察体温变化。,2,、保暖 切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩张，不利于休克的纠正。应使用棉被，毛毯，调节室温的方法。,3,、库存血的复温,（七）预防意外损伤,加床拦防止坠床，固定输液肢体，必要时约束四肢,（六）调节体温,36,第三节 感染性休克病人的护理,【,病因,】,感染性休克亦称为内毒素性休克,。常继发于以革兰阴性杆菌为主的感染，革兰阴性杆菌释放内毒素与体内的抗原抗体复合物作用，可引起血管痉挛和血管内皮损伤，同时，内毒素可使体内多种炎性介质释放，引起全身炎症反应综合征。,第三节 感染性休克病人的护理,37,【,临床表现,】,感染性休克的血流动力学有,低动力型,（低排高阻型）和,高动力型,（高排低阻型）两种。前者临床表现为,冷休克,，后者表现为,暖休克,。,【临床表现】,38,冷休克表现,为体温突然降低，躁动不安、淡漠或嗜睡；面色苍白、发绀、花斑样；皮肤湿冷；脉搏细数，血压降低，脉压差减小（,30mmHg,）；尿量骤减（,25ml/h,）,暖休克,病人表现为神志清醒，疲乏，面色潮红、手足温暖，血压下降、脉搏慢、搏动清楚。但革兰阳性菌感染的休克后期亦可转变为冷休克。,当感染病人体温突然上升达,39-40,或突然下降到,36,，或有寒战，面色苍白，轻度烦躁安、 脉搏细速，表示休克即将发生。,冷休克表现为体温突然降低，躁动不安、淡漠或嗜睡；面色苍白、发,39,【,处理原则,】,一般在休克未纠正以前，以治疗休克为主，同时抗感染。休克控制后，着重治疗感染。,1,、补充血容量 。,2,、控制感染,处理原发病灶 应用抗生素,改善病人一般情况，提高抵抗力,3,、纠正酸碱失衡,4,、应用血管活性药物,5,、应用皮质激素,【处理原则】,40,5,、,应用皮质激素,缺 点：,抗感染能力下降,有应激性溃疡发生的可能，伤口愈合延迟 。,原 则：,早期大剂量,限,48h,内,与制酸剂,高效抗生素联用,加强营养支持疗法及延迟拆线。,5、应用皮质激素,41,一、护理评估,1,健康史：感染、创伤、出血严重程度,2,身体状况：,意识和表情,生命体征,皮肤、粘膜色泽与肢端温度,尿量与尿比重,3,辅助检查,4,心理和社会支持状况,一、护理评估,42,【,护理诊断及医护合作性问题,】,1,、,体液不足 与严重感染有关,2,、体温过低 与外周组织血流减少有关,3,、体温过高 与感染有关,.,4,、组织灌流量改变 与有效循环血量减少及微循 环障碍有关,5,、气体交换障碍 与肺循环血量不 足,.,肺水肿,.,肺 不张有关,6,、有受伤的危险 与脑缺氧意识障碍、疲乏无力 有关,【护理诊断及医护合作性问题】1、体液不足 与严重感染,43,【,护理措施,】,感染性休克护理措施基本与失血性休克相同。此外还需要注意的是感染性休克暖休克时皮肤表现为干燥潮红，手足温暖，病人常有高热，若体温突升至,40,以上，则病情危重。应及时降温。（物理降温和药物降温）,【护理措施】,44,1,、密切观察病情变化，监测生命体征,1,）监测脉搏、血压、呼吸和体温：脉搏快而弱，血压不稳定，脉压差小为休克早期。若血压下降，甚至测不到，脉搏细弱均为病情恶化的表现。根据病情每,10,20min,测,1,次脉搏和血压。体温低于正常者保温，高热者降温。,1、密切观察病情变化，监测生命体征,45,2,）意识状态：意识和表情反映中枢神经系统血液灌注量，若原来烦躁的病人，突然嗜睡，或已经清醒的患者又突然沉闷，表示病情恶化；反之，由昏睡转为清醒，烦躁转为安稳，表示病情好转。此外，尚应了解不同年龄意识变化之特点，如婴儿中枢缺氧可迅速嗜睡或昏迷；幼儿常先呻吟不安或烦躁，渐至意识丧失，而儿童常呈间歇躁动等开始。老年人反应较迟钝,.,医护人员应了解其特点，密切观察，及早发现变化。,2）意识状态：意识和表情反映中枢神经系统血液灌注量，若原来,46,3,）皮肤色泽及肢端温度：面色苍白、甲床青紫、肢端发凉、出冷汗，都是微循环障碍、休克严重的表现。若全身皮肤出现花纹、淤斑则提示弥散性血管内凝血,4,）详细记录尿量：尿量是作为休克演变及扩容治疗等的重要参考依据。,3）皮肤色泽及肢端温度：面色苍白、甲床青紫、肢端发凉、出冷汗,47,2,、输液过程的护理,迅速扩容、纠酸是抗休克的关键。,正确、准确执行医嘱。,注意：非紧急状态下不执行口头医嘱，执行口头医嘱必须复述,2,遍。抢救结束后及时补写医嘱。,2、输液过程的护理,48,（,3,）积极控制感染,按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用；按时雾化排痰保持呼吸道通畅；做好皮肤、,口腔,护理，防止新的感染；有创面的部位按时换药，促进愈合。,（,4,）心理护理,关心患者，向家属和患者介绍有关本病的知识及诊疗计划，消除恐惧心理，使诊疗工作顺利进行。,（3）积极控制感染 按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用,49,第三章外科休克病人护理课件,50,休克的监测：,1,、一般监测,精神状态,反映脑血液灌流、全身循环状,皮肤温度与色泽,体表灌流的标志,血压,稳定,重要，但不是反映休克程度最敏感指标, 休克的监测：,51,脉率,* 脉率变化多出现在血压变化之前,* 脉率,/,收缩压（,mmHg,）,=,休克指数,0.5,多无休克,1.0-1.5,有休克 ,2.0,严重休克,呼吸,30 /,8,次,/ min,危重！,体温,骤升,40 /,骤降,36,危重！,脉率,52,2,、特殊监测：,电解质（生化指标）,动脉血气分析,动脉血乳酸盐测定,DIC,监测指标,CVP,（中心静脉压）,PCWP,（肺毛细血管楔压）,CO,（心排出量）,C I,（心脏指数）,2、特殊监测：,53,尿量,（反映肾灌流的重要指标）,25ml/h,，比重 肾血管收缩,/,供,Bp,正常，尿,.,比重,肾损害,尿量（反映肾灌流的重要指标）,54,补充血容量，恢复有效循环血量, 专人护理,迅速建立有效的,输液通道,（二路以上）, 密切监测：, 根据,BP .,血流动力学调节输液量与速度, 记,24 h,出入水量, 每,15-30,测一次，生命体征 意识,.,面色,.,皮温,.,瞳孔,.,尿量。,尿量,30ml/ h, 补充血容量，恢复有效循环血量,55,改善组织灌注, 休克体位, 使用抗休克裤, 应用血管活性药物, 收缩药,:,一般单独不用。维持生命器,官血液供应，,短期,应用。, 扩张药：在血容量补足时使用, 可联合应用（早期或轻型休克）, 小剂量、低浓度、慢速度, 均匀滴入，注意监测,Bp,（开始每,5 10,测,Bp,一次，,血压平稳后每,15,测,Bp,一次）， 调整滴速，防,Bp,骤降。, 改善组织灌注,56,四）增强心肌功能, 保持气道通畅,促进气体交换, 观察呼吸，监测血气，缺氧情况, 鼓励深呼吸、活动上肢,给氧（,40-50%,，,6-8L/min),呼吸困难者,气管插管,/,切开,及早使用呼吸机，采用,PEEP,昏迷头偏向一侧（防误吸、窒息,四）增强心肌功能,57,预防感染, 严格无菌措施, 正确使用抗生素, 协助咳嗽、排痰, 保持床单清洁、平整、干燥 每,2h,翻身、拍背，按摩受压部位, 做好管道护理，防止逆行感染, 预防感染,58,调节体温,* 密切观察,体温过低：保暖，室温,20,，,勿加温,体温过高：降温至,38,*,库存血复温, 预防意外损伤,加强看护，做好保护措施, 调节体温,59,（,。,（。,60,