糖尿病围手术期管理 课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病围手术期的管理,赣州市人民医院内分泌科,钟树妹,糖尿病围手术期的管理 赣州市人民医院内分泌科,1,一、概述,二、手术对糖尿病的影响,三、糖尿病对手术的影响,四、术前管理,五、术中管理,六、术后管理,主要内容,一、概述主要内容,2,（一）糖尿病与手术,我国糖尿病患病率约4%，患病人数超过4000万,糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者,25%50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术,接受外科手术的中老年患者中，其中10%15%,为糖尿病患者,糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和,心血管事件,术后并发症几率达2030%,较非糖尿病病人高4,5倍。,（一）糖尿病与手术,3,代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗,力减低、组织修复能力差,手术复杂性增加、并发症多、风险大,住院期延长、死亡率高,（二）糖尿病患者接受手术,血糖控制不良会导致,代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗（二）糖尿病患者接受手术,4,一、概述,二、手术对糖尿病的影响,三、糖尿病对手术的影响,四、术前管理,五、术中管理,六、术后管理,主要内容,一、概述主要内容,5,（一）应激状态,手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤,应激的影响,胰岛素拮抗激素分泌增加,（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）,胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重,胰岛素需要量增加,胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速,（一）应激状态手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创,6,应激的其它影响,VIP、PRL、血管加压素(VP)等水平升高,巨噬细胞白介素-1和肿瘤坏死因子,1白介素-1(内源性致热原) 刺激肝细胞生成和释放免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放白介素-2、干扰素等,2肿瘤坏死因子(中毒性休克表现) 低血压、代谢性酸中毒、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等,（一）应激状态,应激的其它影响（一）应激状态,7,应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化,血糖波动,诱发糖尿病急性并发症,麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重,（一）应激状态,应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化（一）应激状态,8,（二）代谢率升高,应激时代谢率增加，能量消耗过多,择期手术代谢率增加1015,有感染者可增加2045,手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄,糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病,患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足,（二）代谢率升高应激时代谢率增加，能量消耗过多,9,（三）致酮症倾向,择期手术：术后3小时酮体可上升23倍,禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量,应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体,能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加,胰岛素减少,胰岛素需要量增加,（三）致酮症倾向择期手术：术后3小时酮体可上升23倍,10,一、概述,二、手术对糖尿病的影响,三、糖尿病对手术的影响,四、术前管理,五、术中管理,六、术后管理,主要内容,一、概述主要内容,11,（一）糖尿病增加误诊,糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆,老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗,（一）糖尿病增加误诊,12,糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。尤其是老年、病程长、血糖控制不佳者，使：,麻醉意外增加,组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合,免疫功能下降和感染（全身、局部）,（二）糖尿病增加手术死亡率,（二）糖尿病增加手术死亡率,13,微血管病变,肾脏病变肾功能不全,神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等,大血管病变,心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、,高血压、心性猝死等,脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等,周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等,微血管病变,14,1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大,2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反 应衰退延迟低血糖,药物影响：,b,受体阻滞剂、某些麻醉药CA反应 不足掩盖低血糖,临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神经精神症状视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷,（三）低血糖危险性,（三）低血糖危险性,15,一、概述,二、手术对糖尿病的影响,三、糖尿病对手术的影响,四、术前管理,五、术中管理,六、术后管理,主要内容,一、概述主要内容,16,术前管理原则,手术时机的选择： 术前尽量使血糖达到良好控制。术前检查发现HbA1c 9%,或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后2小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急诊手术应予推迟,并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变,术前管理原则手术时机的选择： 术前尽量使血糖达到良好控制。术,17,（一）一般原则,需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同,病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果,手术：手术类别、麻醉方式等,制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）,（一）一般原则,18,（二）手术类别,小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.51小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术,中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术,（二）手术类别小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介,19,全身麻醉：对糖代谢影响较大,局麻，脊髓麻醉，硬膜外麻等：对糖代谢影响较小,麻醉剂可使血糖升高0.552.75mmol/L,（三）麻醉和麻醉剂,（三）麻醉和麻醉剂,20,（四）术前检查,小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小,时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等,中、大型手术：术前除以上项目外还需检查,肝肾功能、心电图，胸片等,根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价,（四）术前检查,21,（五）血糖控制,控制血糖的目的,不影响脂肪、蛋白质代谢,不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率,有利于伤口愈合,控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失,麻醉和术中用药时不引起低血糖,（五）血糖控制控制血糖的目的,22,血糖控制水平,择期手术：FBG控制8.0mmol/L,眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.86.7mmol/L,（五）血糖控制,血糖控制水平（五）血糖控制,23,急诊手术：,（1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须,纠正，生命体征稳定,（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术,（3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中,应用胰岛素和密切监测血糖,（4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌,腺体或功能）更需密切监测血糖,（五）血糖控制,急诊手术：（五）血糖控制,24,（六）术前糖尿病治疗选择,原口服降糖药不需变更者,2型糖尿病病人,病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症,单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹,血糖在8.3mmol/L以下,手术类别为小型手术,处理,术前3天停用长效口服降糖药，改用短效或中效,的口服降糖药,术前监测血糖，调整口服降糖药剂量,（六）术前糖尿病治疗选择 原口服降糖药不需变更者,25,2.需要用胰岛素者,1型糖尿病,2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症,空腹血糖在8.3mmol/L以上,手术类别为中、大型手术,*处理,原口服降糖药者：停口服降糖药改胰岛素,原用胰岛素者：继续胰岛素治疗,a短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前,b短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前,c根据血糖调整胰岛素剂量,（六）术前糖尿病治疗选择,2.需要用胰岛素者（六）术前糖尿病治疗选择,26,（七）胰岛素应用,胰岛素应用的重要性,解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）,维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化,防止糖尿病急性并发症,保证能量需要保证,利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合,（七）胰岛素应用 胰岛素应用的重要性,27,一、概述,二、手术对糖尿病的影响,三、糖尿病对手术的影响,四、术前管理,五、术中管理,六、术后管理,主要内容,一、概述主要内容,28,（一）原口服降糖药不需变更者,手术日早晨停止原有的口服降糖药,术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时,可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案,恢复进食后再恢复原治疗,术后监测血糖,（一）原口服降糖药不需变更者手术日早晨停止原有的口服降糖药,29,手术当日早晨停用皮下胰岛素,用胰岛素泵者:仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加,术中宜输注 5% 葡萄糖液 100-125ml/h,（GIK）,，以防止低血糖,忌用林格乳酸盐（乳酸转化为葡萄糖？）,血糖宜控制在5.011.0 mmol/L,术中血糖监测每2小时1次,（二）需要用胰岛素者,手术当日早晨停用皮下胰岛素（二）需要用胰岛素者,30,一、概述,二、手术对糖尿病的影响,三、糖尿病对手术的影响,四、术前管理,五、术中管理,六、术后管理,主要内容,一、概述主要内容,31,（一）术后血糖控制,恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射,对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖(血浆葡萄糖大于 6.1mmol/L)，通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在,4.5-6.0mmol/L,范围内。,一般的目标6.0-10.0mmol/L在某些情况下更为合适,中、小手术术后血糖应控制在,5.0-11.0mmol/L,之间,在控制血糖同时，应注意严格防止低血糖,（一）术后血糖控制恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正,32,根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素 浓度,术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射,伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药,原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗,（二）术后胰岛素应用,（二）术后胰岛素应用,33,每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g,肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例,术后禁食者给予GIK,能进食者应鼓励进食,不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养,（三）,维持水、电解质平衡，保证足够营养,每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g（三）维持水、电解,34,（四）术后评估与监测,术后要尽早对心功能、肾功能状态和感染状况进行评估,定期监测血压、血糖、尿酮、电解质、血常规等。防止DKA和HNDC的发生,（四）术后评估与监测术后要尽早对心功能、肾功能状态和感染状,35,糖尿病者动脉硬化,血液循环不佳,免疫力低下,伤口愈合一般较慢.,拆线过早,是导致伤口不愈合的重要原因,伤口拆线应适当延期,拆线时应间隔进行,（五）,伤口拆线,糖尿病者动脉硬化,血液循环不佳,免疫力低下,伤口愈合一般较慢,36,谢谢,谢谢,37,