血管外科常用抗凝药物课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,MeiD,*,血管外科常用抗凝药物,8/24/2024,1,MeiD,血管外科常用抗凝药物8/31/20231MeiD,华法林,warfarin,8/24/2024,2,MeiD,华法林 warfarin8/31/20232MeiD,华法林-作用机理,本品体外无效，体内需待已合成的凝血因子耗竭后才能发挥作用，故用药早期与肝素并用,8/24/2024,3,MeiD,华法林-作用机理8/31/20233MeiD,房颤,治疗和预防深静脉血栓,预防心脏瓣膜置换术后栓塞,心梗,预防肺栓塞,（还用于心脏搭桥、先天性抗凝血酶III、蛋白C或S缺乏；预防高危、不动病人如老年矫形外科术后栓塞）,治疗用途,8/24/2024,4,MeiD,房颤 治疗用途8/31/20234MeiD,药动学-吸收,口服后吸收迅速，Tmax 0.34h，7296 h抗凝作用起效最大，抗血栓形成则需6d起效,华法令口服后90min血浆水平达高峰，半,衰期35-45h，作用时间可长达4-5天,停药后抗凝作用仍持续45d，因与Vk依赖性凝血因子II、VII、IX和X的再合成相关,8/24/2024,5,MeiD,药动学-吸收口服后吸收迅速，Tmax 0.34,治疗和预防深静脉血栓,包括与DVT相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发展成DVT/PE,预防已形成的栓塞的播散,对没,栓塞危险因子的病人，治疗期可少于3m,对初次DVT建议用华法林36m，复发的可更长些,治疗时：先iv肝素稳定后始重叠po华法林两药重叠数天使华法林真正起效一旦PT值稳定在对照值的1.31.5倍(INR 23)则停肝素,治疗时间须参照病人情况,变化如发生栓塞的数量、情况、用药的效益风险比定,8/24/2024,6,MeiD,治疗和预防深静脉血栓包括与DVT相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤,抗凝治疗指南明确诊断后肝素,小壶给肝素80u/kg，并维持iv输注18u/kg,6h时查APTT，应使APTT保持在治疗所需范围内,每日查血小板数,于d1开始重叠华法林5mg，并按INR调整剂量,至少在合并用药45d后或连续2d INR2.0时停肝素,用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.03.0,8/24/2024,7,MeiD,抗凝治疗指南明确诊断后肝素小壶给肝素80u/kg，并维持,抗凝治疗指南明确诊断后低分子肝素,每12h皮下给LMWH 1mg/kg，或每24h皮下给LMWH 1.5mg/kg,于d1开始重叠华法林5mg，并按INR调整剂量,在35日间考虑查血小板数,至少在合并用药45d后或连续2d INR2.0时停LMWH,用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.03.0,8/24/2024,8,MeiD,抗凝治疗指南明确诊断后低分子肝素每12h皮下给LMWH,泌尿生殖系统和胃肠道损伤、肝病、脑血管意外、手术、创伤、恶性高血压、视网膜病,食道静脉曲张,先兆流产、子痫、子痫前期、孕早期,近期脑、眼或脊髓手术、创伤,动脉瘤,脊柱穿刺、近期腰麻,感染性心内膜炎或急性心包炎、心包渗出,先天性凝血因子缺乏（血友病）或获得性凝血因子缺乏（肝病、阻塞性黄疸）,血小板减少、恶液质,缺乏化验条件或无人监管的老人、精神病、酗酒者或不合作的病人,禁忌证,8/24/2024,9,MeiD,泌尿生殖系统和胃肠道损伤、肝病、脑血管意外、手术、创伤、恶性,副作用,主要是出血，最常见鼻忸、牙龈出血、咯血、皮肤瘀斑、青肿碰伤、血尿、经血过多、便血、伤口及溃疡处出血不易停等，严重头痛,据报告，出血的可能性为2%48%,8/24/2024,10,MeiD,副作用主要是出血，最常见鼻忸、牙龈出血、咯血、皮肤瘀斑、青肿,合用可能增强抗凝作用的药物1,因与血浆蛋白竞争结合，使游离华法林增加的药物,如阿司匹林、水合氯醛、磺胺类药、非甾体抗炎药对乙酰氨基酚、吲哚美辛等,8/24/2024,11,MeiD,合用可能增强抗凝作用的药物1因与血浆蛋白竞争结合，使游离华,合用可能增强抗凝作用的药物2,抑制肝微粒体酶，或竞争P450酶减少华法林代谢的药物,甲硝唑、西咪替丁、雷尼替丁、,三环类抗抑郁药；大环内酯类抗生素阿奇霉素、克拉霉素、红霉素；氯霉素、多西环素、,抗真菌药酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、咪康唑；奥美拉唑;,抗心律失常药如胺碘酮、奎尼丁、普罗帕酮；抗病毒药地拉韦啶、沙奎那韦、左旋咪唑；,抗肿瘤药如环磷酰胺、异环磷酰胺、甲氨蝶啉、5-FU、阿霉素等,8/24/2024,12,MeiD,合用可能增强抗凝作用的药物2抑制肝微粒体酶，或竞争P450,合用可能增强抗凝作用的药物3,抑制血小板功能、减少凝血因子合成、促进抗凝剂与受体亲和的药物,，如大剂量阿司匹林、水杨酸类；头孢替坦、头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢唑啉或拉氧头孢等头孢类抗生素；达那唑、睾酮、甲睾酮、司坦唑醇、替勃龙、氟他胺；甲状腺素、奎宁等,8/24/2024,13,MeiD,合用可能增强抗凝作用的药物3抑制血小板功能、减少凝血因子合,合用可能增强抗凝作用的药物4,存在相加作用的药物,如肝素、低分子肝素、噻氯匹定、比伐卢定、链激酶、尿激酶、阿昔单抗、阿替普酶、阿加曲班,8/24/2024,14,MeiD,合用可能增强抗凝作用的药物4存在相加作用的药物如肝素、低分,合用可能降低抗凝作用的药物,与,降低口服药物吸收的,药物合用，如硫糖铝,产生拮抗作用的,如维生素K,增加凝血因子合成,而降效的：免疫抑制剂如硫唑嘌呤、巯嘌呤,为酶诱导剂而加速华法林代谢的,利福平、抗肿瘤药氨鲁米特、米托坦、波生坦；卡马西平等,机理不详的,：口服避孕药和雌激素、灰黄霉素、抗病毒药利托那韦、螺内酯、环孢素、苯巴比妥、司可巴比妥、氯丙嗪、柳氮磺吡啶,8/24/2024,15,MeiD,合用可能降低抗凝作用的药物与降低口服药物吸收的药物合用，如硫,药物食物相互作用,含VK量高的食物或可能促进小肠吸收VK的食物会拮抗华法林的抗凝作用,建议不要有大量的饮食变化，特别是含VK高的食物应避免或注意监测INR,机理是改变吸收，直接拮抗华法林,8/24/2024,16,MeiD,药物食物相互作用含VK量高的食物或可能促进小肠吸收VK的食,15,5,胡萝卜,番茄,89,大白菜,22,蒜苗,178,绿菜花,30,鲜榨菜,196,茴香,30,青椒,236,油菜,30,黄瓜,338,菠菜,36,架豆,436,韭菜,37,萝卜,40,芹菜（茎）,37,花椰菜,493,芹菜（叶）,46,大葱,528,香菜,66,甘蓝,587,绿苋菜,VK1含量(ug/ 100g新鲜样品),蔬菜名称,VK1含量(ug/ 100g新鲜样品),蔬菜名称,8/24/2024,17,MeiD,15胡萝卜89大白菜22蒜苗178绿菜花30鲜榨菜196茴香,临床应用监测参数,PT 开始时每天测，然后根据治疗效应监测，每周或每月测定,INR（PT patient/ PT control）,ISI, PTR,ISI,其中,ISI国际敏感指数,PTR凝血酶原时间比值,8/24/2024,18,MeiD,临床应用监测参数PT 开始时每天测，然后根据治疗效应监测，每,病人不能正确使用华法林的影响因素,不精确的化验室监测,无法用INR值正确评价,因药药、药食相互作用对抗凝效果产生影响,营养状况和/或饮食VK摄入发生改变,对华法林受体位点敏感性发生改变（遗传）,给药方法改变或病人顺应性不好,产品性状不好或使用不同厂家的产品,Joseph TD et al. Pharmacotherapy 3,rd,ed :414,8/24/2024,19,MeiD,病人不能正确使用华法林的影响因素不精确的化验室监测8/31/,警 告 !,重要的是要监测用药情况，特别是在剂量改变,时、或增加、停止或改变自己的任何用药时一定要告诉医生，包括处方药、非处方药和天然药,8/24/2024,20,MeiD,警 告 !重要的是要监测用药情况，特别是在剂,病人须知1,华法林作用控制血栓块形成或变大属于抗凝剂（让血变稀）,对本品过敏者勿服。孕妇或准备怀孕者勿用,如何服用和储存医生会告诉你吃多少，怎么吃可与食物同服或不同服室温储存，避热、光、湿气避免儿童接触,想着去医院监测PT/INR,不要随意换厂牌、产品,8/24/2024,21,MeiD,病人须知1华法林作用控制血栓块形成或变大属于抗凝剂,如漏服一剂及时补服漏服的药但如忘记，则千万别在第二天补服不可在同一时间服用两剂,应注意避免的药物和食物许多药物会改变华法林的作用，给你的医生一张单子，上列你现所用各药。在用药前咨询医生或药师，包括非处方药、草药，如阿司匹林或含阿司匹林的感冒药、止痛药避免大量饮酒不要随意改变饮食，尝试着每天吃含同样量VK的食物（如绿叶蔬菜生菜、菠菜、绿菜花或肝）,病人须知2,8/24/2024,22,MeiD,如漏服一剂及时补服漏服的药但如忘记，则千万别在第二天,不建议用阿司匹林预防血栓，因有其它更有效的药物,DVT和PE的病人应该用低分子肝素或普通肝素静脉皮下给药，LMWH使用更为方便,肝素或LMWH与口服抗凝剂至少应重叠45d,口服抗凝剂在达到目标INR后至少要用3m,不能耐受口服抗凝剂的用肝素或LMWH,特发性静脉栓塞第一次发作一般至少要连续用药6m，再次发作或同时存在其它危险因素的治疗要连续12 m或更长。对伴有如C蛋白缺乏等病的用药时间不定,8/24/2024,23,MeiD,不建议用阿司匹林预防血栓，因有其它更有效的药物8/31/20,华法林治疗总原则,在无凝血酶原测定的条件下，切不可滥用,不同患者对本品反应不一，用量须个体化,依据PT/INR而调整用量,预防高危术后静脉血栓形成：INR 1.52.5；,治疗静脉血栓形成：INR 2.02.5；,心瓣膜置换术：INR 2.03.6,8/24/2024,24,MeiD,华法林治疗总原则在无凝血酶原测定的条件下，切不可滥用8/31,肝 素,heparin,8/24/2024,25,MeiD,肝 素8/31/202325MeiD,高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW 300030000,来源于动物组织如肺、肝和小肠肥大细胞,用来抗凝和抗血栓,临床有效预防和治疗栓塞，保持导管通畅,8/24/2024,26,MeiD,高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW 30003,用 法,剂量：1mg=100U,大剂量：活动的深静脉血栓、肺栓塞，负荷量5000-,10000U，维持量500-600U/kg，24h；,血透时：首剂50-80U/kg透析前10min静注，以后500-,1000U/h。,疗程：不宜过长，预防用：5-7天，治疗用：7-10天，长,期抗凝宜过渡到口服抗凝药，血透用：透析结束前30min,停药。,8/24/2024,27,MeiD,用 法剂量：1mg=100U8/31/202327Mei,禁 忌,过敏者、活动性出血期、恶液质、血友病或其他血液疾患、无法进行凝血试验的病人,血管系统有损伤者（胃肠道溃疡）、高血压（舒张压大于105 mmHg）、视网膜病、脑出血、玻璃体漏出,8/24/2024,28,MeiD,禁 忌 过敏者、活动性出血期、恶液质、血友病或其他血液疾患,不良反应,DIC、出血，主要位点在肠道、皮肤和生殖泌尿道，出血发生率为1.5%20%（尽管常规发生率报告为5%10%）,停药可减少出血，紧急情况可用新鲜全血或新鲜冻血浆对抗（提供凝血因子）,静注1硫酸鱼精蛋白中和,8/24/2024,29,MeiD,不良反应DIC、出血，主要位点在,药物药物相互作用-1,前列地尔-出血危险,阿司匹林-出血危险，抑制血小板功能,华法林-相加作用,8/24/2024,30,MeiD,药物药物相互作用-1前列地尔-出血危险8/31/2023,药物药物相互作用-2,头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、拉氧头孢-出血危险，抑制PLT功能，减少凝血因子合成,右旋糖酐70，减低红细胞黏度，出血危险,硝酸甘油-降低抗凝效果，临床可能需增加肝素量或调大肝素滴注速度,8/24/2024,31,MeiD,药物药物相互作用-2头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、,临床应用监测参数,APTT是比监测血肝素水平更直接和简便的指标，,维持于正常的1.5-2.5倍,8/24/2024,32,MeiD,临床应用监测参数APTT是比监测血肝素水平更直接和简便的指标,病人需知-1,肝素注射剂用来预防术前或术后血栓，治疗某些血管、心脏和肺部疾患,过敏者、有出血疾患或正在出血的勿用,如何用药：听大夫的。,如何存药：远离儿童，室温、避热避光，勿冷冻，勿用过期药,要定期监测，要告知别人你在用肝素,按时用药，如有漏用应向医生咨询,8/24/2024,33,MeiD,病人需知-1肝素注射剂用来预防术,病人需知-2,事先向医生或药师咨询。避免用阿司匹林或含阿司匹林的制剂，如同服其它抗凝药或抗血小板药一定要让医生知道,警告如有下列情况要告诉医生,孕妇或哺乳期、或用宫内避孕器,如有胃溃疡、糖尿病、肾病或肝病,近期如有手术、放疗或将生育,副作用如有下列问题，请告诉医生,喘息或呼吸不畅；皮疹、痒或荨麻疹；面部、唇或舌头肿；尿或便中有血；黑色柏油便；红色或咖啡样呕吐物；不明原因的鼻出血；脱发,8/24/2024,34,MeiD,病人需知-2事先向医生或药师咨询,采用LMWH或普通肝素的治疗应至少连续5d（大面积PE或严重的髂股栓塞要10d），然后与po抗凝药重叠45d,口服抗凝药至少应用3m，调整INR在23，不耐受口服者可用LMWH或普通肝素,第一次发生髂股栓塞的治疗至少要6m；复发的或高危因素者（如癌症等）要用12m或更长；系统性腓静脉栓塞治疗612w,8/24/2024,35,MeiD,采用LMWH或普通肝素的治疗应至少连续5d（大面积PE或严重,低分子肝素,LMWH,8/24/2024,36,MeiD,低分子肝素 LMWH8,优 点,所引起的出血并发症少，一般无需监测抗凝活性,8/24/2024,37,MeiD,优 点 8/31/202337MeiD,克 塞,门诊DVT病人(无PE)为1mg/kg，q12 sc。急性DVT住院者可同量或1.5 mg/kg qd给并尽快重叠华法林。平均治疗7d,INR到即可停肝素,一般持续到DVT风险消失，平均膝关节置换术后710 d，如无不良后遗症可到14 d,对癌症患者术后给4周比给1周静脉栓塞的发生率分别是4.8% 和12.0%（后3周为空白）,8/24/2024,38,MeiD,克 塞门诊DVT病人(无PE)为1mg/kg，q12 s,速避林,根据体重不同皮下给药是安全和有效的,under 50 kg 2050 IU 51 to 80 kg 3075 IU 81 to 100 kg 4100 IU over 100 kg 6150 IU 治疗DVT建议皮下剂量为450 ICU/kg/d，分两次给，临床证明有效治疗常持续至少10天。,也有人认为qd给药比bid给更好,8/24/2024,39,MeiD,速避林根据体重不同皮下给药是安全和有效,抗血小板药,抑制血小板代谢：阿司匹林、潘生丁等；,干扰ADP介导血小板活化：噻氯匹定（抵克力得）、氯吡格雷（波力维）；,血小板Gpb/a受体阻断药：阿昔单抗,8/24/2024,40,MeiD,抗血小板药抑制血小板代谢：阿司匹林、潘生丁等；8/31/20,阿斯匹林,作用：抑制环氧化酶PGG2、TXA2合成受抑，阻止血小板聚集和释放反应。,适应症：预防血栓形成和栓塞性疾病。,用法：成人1mg/kg/d即可，325mg/d用于急性心梗、不稳定心绞痛、脑血栓等。,副作用：长期服用对消化道有刺激性，严重可致消化道出血，溃疡病者慎用。,8/24/2024,41,MeiD,阿斯匹林作用：抑制环氧,噻氯匹定、氯吡格雷,作用：不可逆抑制ADP诱导的血小板聚集，对胶原、花生四烯酸引起的血小板聚集也有一定程度抑制作用，还可抑制血小板粘附。,适应症：防治动脉血栓栓塞性疾病（如缺血性心脏病、脑血管病等）；改善慢性闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化患者的临床症状，对糖尿病微血管病变也有一定防治作用。,用法：噻氯匹定250mgbid、氯吡格雷75mgqd，24h起效，7天作用达峰，停药4-8天抗血小板作用和出血时间恢复。,副作用：粒细胞等血细胞减少、腹泻、皮肤过敏反应等，应监测WBC记数及分类。,8/24/2024,42,MeiD,噻氯匹定、氯吡格雷作用：不可逆抑制ADP诱导的血小板聚集，对,