第二十八章妊娠滋养细胞疾病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第二十八章妊娠滋养细胞疾病课件,第二十八章,妊娠滋养细胞疾病,作者,:,王新宇,单位,:,浙江大学,第二十八章妊娠滋养细胞疾病作者: 王新宇单位: 浙江大学,目录,第一节,葡萄胎,第二节,妊娠滋养细胞肿瘤,第三节,胎盘部位滋养细胞肿瘤,目录第一节葡萄胎第二节妊娠滋养细胞肿瘤第三节胎盘部位滋养细胞,妇产科学（第,9,版）,重点难点,掌握,掌握妊娠滋养细胞疾病的概念及分类；,掌握葡萄胎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗及随访；,掌握妊娠滋养细胞肿瘤的诊断及治疗原则。,熟悉,熟悉葡萄胎发病相关因素、病理和自然转归；,熟悉妊娠滋养细胞疾病的病理与临床表现。,了解,了解妊娠滋养细胞的分期及随访；,了解胎盘部位滋养细胞肿瘤的临床特点。,妇产科学（第9版）重点难点掌握掌握妊娠滋养细胞疾病的概念及分,妇产科学（第,9,版）,妊娠滋养细疾胞疾病,组织学分类,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌（绒癌）,妊娠滋养细胞肿瘤,临床分类,妊娠滋养细胞肿瘤,胎盘部位滋养细胞肿瘤,上皮样滋养细胞肿瘤,妇产科学（第9版）妊娠滋养细疾胞疾病组织学分类完全性葡萄胎部,第一节,葡萄胎,第一节葡萄胎,妇产科学（第,9,版）,葡萄胎,?,定义：也称水泡状胎块,?,因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡,间借蒂相连成串，形如葡萄得名,?,分类：,?,完全性葡萄胎,?,部分性葡萄胎,妇产科学（第9版）葡萄胎?定义：也称水泡状胎块?因妊娠后胎盘,妇产科学（第,9,版）,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,妇产科学（第9版）完全性葡萄胎部分性葡萄胎,妇产科学（第,9,版）,相关因素,?,完全性葡萄胎,?,地域差异,（种族因素）,?,营养状况与社会经济因素,?,年龄,?,既往葡萄胎史,?,部分性葡萄胎,?,尚不完全清楚,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,妇产科学（第9版）相关因素?完全性葡萄胎?地域差异（种族因素,妇产科学（第,9,版）,完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较,特征,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,核型,病理特征,胎儿组织,胎膜、胎儿红细胞,绒毛水肿,滋养细胞包涵体,扇贝样轮廓绒毛,滋养细胞增生,46,，,XX,（,90%,）和,46,，,XY,常为,69,，,XXX,和,69,，,XXY,缺乏,缺乏,弥漫,缺乏,缺乏,弥漫，轻,重度,存在,存在,局限，大小和程度不一,存在,存在,局限，轻,中度,滋养细胞异型性,弥漫，明显,局限，轻度,妇产科学（第9版）完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较特征,妇产科学（第,9,版）,临床表现,由于诊断技术的进步，典型症状的葡萄胎越来越少见,典型症状,?,停经后阴道流血,?,子宫异常增大、变软,?,妊娠呕吐,?,子痫前期征象,?,卵巢黄素化囊肿,?,腹痛,?,甲状腺功能亢进,妇产科学（第9版）临床表现由于诊断技术的进步，典型症状的葡萄,妇产科学（第,9,版）,自然转归,葡萄胎排空后,hCG,的消退规律,?,?,?,?,首次降至阴性的平均时间大约为,9,周,最长不超过,14,周,葡萄胎排空后,hCG,持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤,高危因素有,?,hCG100,000 U/L,?,子宫明显大于相应孕周,?,卵巢黄素化囊肿直径,6cm,妇产科学（第9版）自然转归葡萄胎排空后hCG的消退规律?,妇产科学（第,9,版）,诊断,?,症状：停经后阴道流血,?,?,体征：子宫异常增大,辅助检查,?,超声检查,?,人绒毛膜促性腺激素（,hCG,）测定,?,根据,hCG,动态变化或结合超声作出诊断,妇产科学（第9版）诊断?症状：停经后阴道流血?体征：子宫异,妇产科学（第,9,版）,葡萄胎,B,型超声图像,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,妇产科学（第9版）葡萄胎B型超声图像完全性葡萄胎部分性葡萄胎,妇产科学（第,9,版）,?,流式细胞测定,?,确定二倍体或三倍体,?,其他,?,胸部,X,线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝肾功能等,?,组织学诊断是葡萄胎的确诊方法,妇产科学（第9版）?流式细胞测定?确定二倍体或三倍体?其他?,妇产科学（第,9,版）,处理,清宫,?,一经确诊，应及时清宫,?,有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情,?,?,?,首选吸刮术,，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔,在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素,每次刮出物，必须送组织学检查,妇产科学（第9版）处理清宫?一经确诊，应及时清宫?有严重并发,妇产科学（第,9,版）,卵巢黄素化囊肿,?,一般不作处理,预防性化疗,?,不作常规推荐,?,仅适用于有高危因素且随访困难者,子宫切除术,?,适用于年龄较大、无生育要求者,?,不能预防子宫外转移和替代随访,妇产科学（第9版）卵巢黄素化囊肿?一般不作处理预防性化疗?不,妇产科学（第,9,版）,随访,?,?,对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义,随访内容,?,hCG,定期、定量测定,葡萄胎清宫后每周一次，直至连续,3,次阴性，然后每个月一次共,6,个月，然后,再每,2,个月一次共,6,个月，自第一次阴性后共计一年,?,询问病史：注意有无异常阴道流血等症状,?,妇科检查,?,定期或必要时作,B,型超声、胸部,X,线摄片或,CT,妇产科学（第9版）随访?对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义随,妇产科学（第,9,版）,避孕,?,?,随访期间应严格避孕,时间,6,个月,?,方法：阴茎套或口服避孕药,妇产科学（第9版）避孕?随访期间应严格避孕时间6个月?方法,第二节,妊娠滋养细胞肿瘤,第二节妊娠滋养细胞肿瘤,妇产科学（第,9,版）,妊娠滋养细胞肿瘤,?,60%,继发于葡萄胎,?,?,30%,继发于流产,10%,继发于足月妊娠或异位妊娠,妇产科学（第9版）妊娠滋养细胞肿瘤?60%继发于葡萄胎?3,妇产科学（第,9,版）,?,侵蚀性葡萄胎全部继发于葡萄胎妊娠,绒癌继发于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠,?,葡萄胎妊娠后可继发侵蚀性葡萄胎或绒癌,非葡萄胎妊娠后只继发绒癌,妇产科学（第9版）?侵蚀性葡萄胎全部继发于葡萄胎妊娠绒癌继发,妇产科学（第,9,版）,侵蚀性葡萄胎病理特征,?,大体观：,?,子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织,?,镜下：,?,侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞,增生和分化不良,?,但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影,妇产科学（第9版）侵蚀性葡萄胎病理特征?大体观：?子宫肌壁内,妇产科学（第,9,版）,绒癌病理特征,?,?,大体观：,?,肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死,镜下特点：,?,细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大,片出血坏死,妇产科学（第9版）绒癌病理特征?大体观：?肿瘤常位于子宫肌,妇产科学（第,9,版）,临床表现,无转移妊娠滋养细胞肿瘤,?,?,?,大多数继发于葡萄胎妊娠,不规则阴道流血,子宫复旧不全或不均匀性增大,?,?,?,卵巢黄素化囊肿,腹痛,假孕症状,妇产科学（第9版）临床表现无转移妊娠滋养细胞肿瘤?大多数,妇产科学（第,9,版）,转移性妊娠滋养细胞肿瘤,?,?,?,大多数继发于非葡萄胎妊娠，或为经组织学证实的绒癌,肿瘤主要经血行播散，转移发生早而且广泛,症状的共同特点是局部出血,妇产科学（第9版）转移性妊娠滋养细胞肿瘤?大多数继发于非,妇产科学（第,9,版）,转移性妊娠滋养细胞肿瘤,?,?,原发灶症状,转移灶症状,?,肺转移：最常见,?,阴道转移：常见,?,肝、脑转移：主要致死原因,?,其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等,妇产科学（第9版）转移性妊娠滋养细胞肿瘤?原发灶症状转移灶,妇产科学（第,9,版）,临床诊断,葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶,及其相应症状和体征，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能,妇产科学（第9版）临床诊断葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位,妇产科学（第,9,版）,?,?,血,hCG,测定,葡萄胎后,GTN,主要的诊断依据,葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准,hCG,测定,4,次呈平台状态（,?,10,），并持续,3,周或更长时间，即,1,，,7,，,14,，,21,日,hCG,测定,3,次升高（,10,），并至少持续,2,周或更长时间，即,1,，,7,，,14,日,hCG,水平持续异常达,6,个月或更长,?,排除妊娠物残留或再次妊娠,妇产科学（第9版）?血hCG测定葡萄胎后GTN主要的诊断依,妇产科学（第,9,版）,非葡萄胎后,GTN,诊断标准,?,?,足月产、流产和异位妊娠后,4,周以上血,hCG,仍持续高水平，或一度下降后又上升,排除妊娠物残留或再次妊娠,妇产科学（第9版）非葡萄胎后GTN诊断标准?足月产、流产和,妇产科学（第,9,版）,?,?,?,超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移,胸部,X,线摄片：肺转移,常规检查,CT,和磁共振检查：用于较小病灶的肺转移、脑转移,?,对,X,线胸片阴性者，应常规检查肺,CT,。对,X,线胸片或肺,CT,阳性者，应常规检查脑、,肝,CT,或磁共振,妇产科学（第9版）?超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移胸部,妇产科学（第,9,版）,组织学诊断,?,侵蚀性葡萄胎：,?,在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中见到绒毛或退化的绒毛阴影,?,绒癌：,?,成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构,?,组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的,妇产科学（第9版）组织学诊断?侵蚀性葡萄胎：?在子宫肌层内或,妇产科学（第,9,版）,滋养细胞肿瘤解剖学分期,（,FIGO,，,2000,年）,期,期,病变局限于子宫,病变扩散，但仍局限于生殖器官,（附件、阴道、阔韧带）,期,期,病变转移至肺，有或无生殖系统病变,所有其他转移,妇产科学（第9版）滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO，2000,妇产科学（第,9,版）,FIGO/WHO,预后评分系统（,2000,年）,评分,年龄（岁）,前次妊娠,距前次妊娠时间（月）,治疗前血,HCG,（,IU/L,）,0,40,葡萄胎,4,10,40,流产,4,7,10,10,3,5cm,1,-,足月产,7,12,10,10,5cm,2,-,-,12,10,-,4,最大肿瘤大小（包括子宫）,转移部位,转移病灶数目,先前失败化疗,肺,脾、肾,1,4,胃肠道,5,8,单药,肝、脑,8,两种或两种以上联合化疗,妇产科学（第9版）FIGO/WHO预后评分系统（2000年）,妇产科学（第,9,版）,治疗,治疗原则,?,?,以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗,在明确诊断的基础上，根据预后评分，实施分层治疗,妇产科学（第9版）治疗治疗原则?以化疗为主、手术和放疗为辅,妇产科学（第,9,版）,（,1,）化疗,?,低危患者,首选单一药物化疗,?,高危患者,首选联合化疗,妇产科学（第9版）（1）化疗?低危患者首选单一药物化疗?高危,妇产科学（第,9,版）,推荐常用单药化疗药物及其用法,药物,MTX,剂量、给药途径、疗程日数,0.4mg/,（,kg,d,）肌内注射，连续,5,日,疗程间隔,2,周,MTX,MTX +,四氢叶酸（,CF,）,MTX,Act-D,50mg/m,2,肌内注射,1mg/,（,kg,d,）肌内注射，第,1,，,3,，,5,，,7,日,0.1mg/,（,kg,d,）肌内注射，第,2,，,4,，,6,，,8,日,（,24,小时后用）,250mg,静脉滴注，维持,12,小时,1012,?,g/,（,kg,d,）静脉滴注，连续,5,日,1,周,2,周,2,周,5-Fu,2830mg/,（,kg,d,）静脉滴注，连续,810,日,2,周,指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间,妇产科学（第9版）推荐常用单药化疗药物及其用法药物MTX剂量,妇产科学（第,9,版）,联合化疗方案及用法,EMA-CO,第一部分,EMA,疗程间隔,2,周,第,1,日,VP16 100mg/m,2,静脉滴注；,Act-D 0.5mg,静脉注射；,MTX 100 mg/m,2,静脉注射；,MTX 200mg/m,2,静脉滴注,12,小时,第,2,日,VP16 100mg/m,2,静脉滴注；,Act-D 0.5mg,静脉注射；四氢叶酸（,CF,）,15mg,肌内,注射,（从静脉注射,MTX,开始算起,24,小时给药，每,12,小时,1,次，共,2,次）,第,3,日,四氢叶酸,15mg,，肌内注射，每,12,小时,1,次，共,2,次,第,47,日,休息（无化疗）,第二部分,CO,第,8,日,VCR1.0mg/m,2,静脉注射；,CTX600mg/m,2,静脉注射,妇产科学（第9版）联合化疗方案及用法EMA-CO第一部分EM,妇产科学（第,9,版）,联合化疗方案及用法,5-Fu+KSM,方案,疗程间隔,3,周,5-Fu,KSM,2628mg/,（,kg,d,）,静脉滴注,8,日,6,?,g/,（,kg,d,）,静脉滴注,8,日,指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间,妇产科学（第9版）联合化疗方案及用法5-Fu+KSM方案疗程,妇产科学（第,9,版）,化疗疗效评估,每一疗程结束后,?,?,每周一次测定血,hCG,，结合妇科检查、超声、胸片、,CT,等检查,在每疗程化疗结束至,18,日内，血,hCG,下降至少,1,个对数称为有效,妇产科学（第9版）化疗疗效评估每一疗程结束后?每周一次测定,妇产科学（第,9,版）,化疗毒副反应防治,?,毒副反应：,?,依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等,?,防治：,?,化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查,?,了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理,妇产科学（第9版）化疗毒副反应防治?毒副反应：?依次为骨髓抑,妇产科学（第,9,版）,化疗停药指征,hCG,正常后，低危患者至少巩固化疗,1,疗程，通常为,2,3,疗程；高危患者继续化疗,3,个,疗程，其中第一疗程必须为联合化疗,妇产科学（第9版）化疗停药指征hCG正常后，低危患者至少巩固,妇产科学（第,9,版）,（,2,）手术治疗：辅助治疗,?,对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有,一定作用，在一些特定的情况下应用,?,子宫切除术、子宫病灶剜出术,?,肺叶切除术,（,3,）放射治疗：辅助治疗,较少应用，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶,妇产科学（第9版）（2）手术治疗：辅助治疗?对控制大出血等各,妇产科学（第,9,版）,随访,?,治疗后严密随访，内容同葡萄胎,?,第,1,次在出院后,3,个月，然后每,6,个月,1,次至,3,年，,此后每年,1,次直至,5,年,?,FIGO,推荐：,期随访,1,年，,期,2,年,?,随访期间应严格避孕，一般于化疗停止,12,个月才可妊娠,妇产科学（第9版）随访?治疗后严密随访，内容同葡萄胎?第1次,第三节,胎盘部位滋养细胞肿瘤,第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤,妇产科学（第,9,版）,概念,?,起源于胎盘种植部位的一种特殊,类型的滋养细胞肿瘤,?,临床罕见，多数预后良好，但少,数可发生转移，预后不良,?,肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞,组成，无绒毛结构,胎盘部位滋养细胞肿瘤,妇产科学（第9版）概念?起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋,妇产科学（第,9,版）,临床特点与诊断,?,?,?,?,?,?,发生于生育期年龄,表现为闭经后不规则阴道流血或月经过多,血,hCG,：多数阴性或轻度升高。与肿瘤负荷不成比例，无预后评估价值,HPL,：一般为轻度升高或阴性,超声检查：缺乏特异性,确诊依据为组织学诊断,妇产科学（第9版）临床特点与诊断?发生于生育期年龄,妇产科学（第,9,版）,处理,?,手术：首选治疗方法,?,全子宫切除及双侧附件切除术,?,I,期、年轻妇女可保留卵巢,?,化疗：对化疗不敏感,?,用于有高危因素者术后辅助治疗,?,首选方案为,EMA-CO,?,随访：同其他妊娠滋养细胞肿瘤,妇产科学（第9版）处理?手术：首选治疗方法?全子宫切除及双侧,本章小结,?,妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的增生性疾病。组织学上分,为妊娠滋养细胞肿瘤、葡萄胎妊娠、非肿瘤病变和异常绒毛病变。,?,葡萄胎为良性疾病，但部分可发展成妊娠滋养细胞肿瘤。处理原则是及时,清宫和定期,hCG,测定随访。,?,滋养细胞肿瘤可继发于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠。血清,hCG,异常升高是,主要诊断依据，影像学证据和组织学诊断不是必需的。,?,胎盘部位滋养细胞肿瘤起源于胎盘部位中间型滋养细胞，临床罕见，大多,数病灶局限于子宫、预后良好。,本章小结?妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的增生性疾,谢,谢,观,看,谢谢观看,