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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,48,1,长期高热的病因,（一）感染性发热疾病,细菌性感染：急性局灶性细菌性感染，败血症，结核病，伤寒，副伤寒，感染性心内膜炎，猩红热，白喉，大叶性肺炎，军团病，急性细菌性痢疾，细菌性脑膜炎、胸膜炎心包炎，急性细菌性腹膜炎，血栓性静脉炎，丹毒，炭疽,土垃菌病,病毒性感染：流行性感冒,其他病毒性上呼吸道炎，急性病毒性肝炎，流行乙型脑炎，脊髓灰质炎，传染性单核细胞增多症，肾综合征出血热，森林脑炎，传染性淋巴细胞增多症，麻疹，流行性腮腺炎，水痘，淋巴细胞脉络丛脑膜炎，全身性巨细胞性包涵体病、登革热、艾滋病,1长期高热的病因,2,衣原体，支原体感染：鸟疫（鹦鹉热）、肺炎,支原体肺炎,立克次体感染：斑疹伤寒，恙虫病，,Q,热,螺旋体感染：钩端螺旋体病，回归热，鼠咬,热，,Lyme,病,寄生虫感染：疟疾，阿米巴肝病，急性血吸虫,病，丝虫病，人旋毛线虫病,2 衣原体，支原体感染：鸟疫（鹦鹉热）、肺炎,3,（二）非感染性发热疾病,变态反应性与过敏性疾病：风湿热，药热，血,清病,结缔组织病：急性系统性红斑狼疮，急性皮肌,炎,结节性多动脉炎,类风湿性关节炎急性发作,.,组织坏死与血液吸收：急性胰腺炎，急性溶血,急性心肌梗塞，脏器梗塞或血栓形成，体腔积,血或血肿形成，大面积烧伤,血液病，恶性肿瘤：急性白血病，恶性淋巴瘤,癌，肉瘤，恶性网状细胞病,代谢紊乱：痛风发作，甲状腺危象，血卟啉病,重度脱水，恶性高热，恶性综合征,其他：热射病，脑出血，白塞病，铸造热、急,性恶性嗜酸性细胞浸润症,3（二）非感染性发热疾病,4,（三）人为发热：伪装热，诱导性发热。,疾病分类,例数,比例（,%,）,感染性疾病,2043,58.8,结核病,437,21.4,伤寒及副伤寒,371,18.5,局限性脓肿,276,13.5,肝脓肿,178,8.7,肺脓肿,51,2.5,败血症,237,11.6,肺部感染,101,7.9,肿瘤性疾病,625,18.0,恶性组织细胞病,138,22.1,淋巴瘤,133,21.3,急性白血病,114,18.2,原发性肝癌,98,15.7,支气管肺癌,37,5.9,血管结缔组织病,504,14.5,系统性红斑狼疮,161,31.9,风湿热,71,14.1,类风湿性关节炎,67,13.2,成人,still,病,59,11.7,皮肌炎,33,6.6,表,1,国内成人不明原因发热,3474,例病因分析,4（三）人为发热：伪装热，诱导性发热。疾病分类例数比例（%）,5,表,2,国内外成人未明热发生率比较,国内,国外,n=6875,（,%,）,n=3175,（,%,）,感染性疾病,4088(59.5),1140(36.0),肿瘤性疾病,1125(16.4),611(19.2),血管,-,结缔组织病,1010(14.7) 423(13.3),其他疾病,269(3.9) 493(15.5),诊断未明,383(5.6) 508(16.0),合 计,6875,（,100.0,）,3175(100.0),5表2 国内外成人未明热发生率比较,6,长期低热的病因,（一）器质性慢性微热,1,、感染性慢性微热疾病,结核病,慢性非特异性局灶性感染,链球菌感染后状态,慢性病毒性肝炎,全身性巨细胞性包涵体病,梅毒,艾滋病,6长期低热的病因,7,2,、非感染性慢性微热疾病,甲状腺功能亢进症,肝硬化,消化性溃疡,炎症性肠病,失代偿性心瓣膜病,血液病,恶性肿瘤,间脑综合征,（二）功能性慢性微热,功能性微热、夏季微热,72、非感染性慢性微热疾病,8,病 名 例数 百分率（,%,）,肝炎,119 14.9,胆道感染,30 3.7,结核病,:,肺结核,4 0.5,肺外结核,50 6.3,隐性结核,25 3.1,结核风湿症,10 1.3,风湿病,30 3.7,泌尿系感染,24 3,病灶感染,:,慢性咽炎,12 1.5,慢性扁桃体炎,5 0.6,慢性鼻窦炎,1 0.1,慢性盆腔炎,10 1.3,白塞病,1 0.1,红斑狼疮,1 0.1,植物神经功能紊乱,192 24.0,肝炎后热,119 14.9,感染后热,111 13.9,手术后热,9 1.3,内分泌功能紊乱,9 1.1,妊娠,2 0.2,月经前热,7 0.9,甲状腺功能亢进症,5 0.6,原因未明,23 2.9,合 计,800 100%,表,3 800,例微热,的原因分析,感染性,非感染性,8病 名,9,问诊,体格检查,临床经验,综合、分析、推理,医学知识,常规化验,初步诊断,（可能是正确的）,治疗、观察,最后诊断,生化学,影象学,病理学,生物学,图,1,疾病诊断过程的图解,长期发热的的诊断思路,9问诊临床经验综合、分析、推理医学知识常规化验初步诊断治疗、,10,（一）诊断程序,1,、调查研究,完整、真实、准确的病史和全面的体检资料，,以及相关的常规检查，是正确诊断的基础。,2,、综合分析临床资料，建立初步诊断（拟诊）,3,、有针对性的辅助检查，临床个体化原则,4,、临床动态观察，最后验证或修正诊断。,10（一）诊断程序,11,（二）诊断原则,1,、一元化原则,发热由多个疾病引起的情况罕见，绝大多数情况下,是由一个主要疾病引起的，尽可能用一个疾病解释,发热原因和主要表现，有的放矢选择辅助检查。不,能将临床表现分解，用多个疾病去解释，不要作大,网式的检查,2,、常见病原则,首先考虑常见病，多发病，后考虑少见病，罕见病,先考虑感染性疾病，后考虑非感染性疾病，了解熟,悉发热的疾病谱,11（二）诊断原则,12,3,、个体化原则,疾病的临床表现千差万别，“千人千面”,同病异证，异病同证,共性与个性，典型与不典型,不放过细微的症状体征，透过现象看本质，具,体问题具体分析，临床医学家的楷模张孝谦。,4,、整体化原则,人是一个统一的有机整体，一个器官的疾病可,影响多个器官乃至全身，一个器官损害或伴有,多个器官损害。有局部症状，也有全身症状，,如休克型肺炎的全身影响，外科手术影响全,身，受全身影响。,123、个体化原则,13,5,、综合分析原则,对临床资料要综合分析，不可狐立地看待一个症状，体征、辅助检查，不要以点代面，不要忽视阴性症状体征。例如细菌性感染，,WBC,有， 有正常，有， 是否有感染存在还要结合其他资料综合分析。,肺结核患者痰,Tb,菌,(+),可确诊，,(,),不能否定,135、综合分析原则,14,6,、动态观察原则,疾病是发展变化的过程，要用发展的眼光动态观察，对新出现的症状、体征要作出合理解释，评估其诊断意义，预见转归。,例如急性粟粒型肺结核，患者高热，前,1-2,周胸片阴性，之后胸中可显现粟粒样结节，如只拍片一次，极易漏诊。,伤寒患者有高热，肥达试验第,1,周（一），第二周始出现（,+,），效价逐周增高，第,3-4,周达高峰。多次作肥达试验，对诊断极为重要；伤寒杆菌第,12,周血培养（,+,）率高，第,34,周粪和尿培养（,+,）率高，骨髓培养全病程可（,+,），如果不了解这些规律，只作,1,次检查，易漏诊。,熟悉休克病因，动态观察，不可只测一次血压，补液太少，血容量补充不足。,146、动态观察原则,肝炎后热 119 14.,n=6875（%） n=3175（%）,4、其他：嗜酸粒细胞增多症或肉芽肿、药物过敏反应,疾病是发展变化的过程，要用发展的眼光动态观察，对新出现的症状、体征要作出合理解释，评估其诊断意义，预见转归。,6) 508(16.,表16 粒缺患者不明原因发热的典型病因,身，受全身影响。,高热持续数日后骤退，数日后又出现与上次同样的发热,白塞病 1 0.,2、综合分析临床资料，建立初步诊断（拟诊）,表5 老年为未明热发热持续时间与疾病的关系,体温很高，而同时测量尿液温度不高,(尤为肺外结核) 成人Still 淋巴瘤 反复肺栓塞,5)1140(36.,9) 493(15.,15,思维方法不当误诊举例,一例产后结核性腹膜类误诊的教训,一例下叶肺结核误诊的教训,一例心内膜炎误诊的教训,一例自发性气腹的误诊断教训,一例无脉症误诊休克的教训,重视症状体征的诊断意义,症状、体征是疾病的外在表现，是诊断的线索和依据，忽视症状体征的细微观察和科学解释，过分依赖机器，高科技检查，常导致误漏诊。,练好基本功（三基，三严），提高诊疗水平。,肝炎后热 1,16,一、发热的诊断提示,1,、热型,稽留热,高热持续在,39,40,上下，昼夜之间波动少于,1,，持续数日或数周,大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、恙虫病,弛张热,昼夜间体温波动超过,1,，但最低温度仍超过正常,脓肿、败血症、粟粒型结核、亚急性细菌性心内膜炎、黑热病、恶性组织细胞病，急性白血病,消耗热,一日间热度波动幅度更大，超过弛张热，可达,3,5,，,严重结核病，败血症,间歇热,一日间体温之差在正常与高热之间，或高热期与无热期交替出现，一般不超过二日,间日疟，三日疟、胆汁性肝硬化，局灶性脓肿,回归热,高热持续数日后骤退，数日后又出现与上次同样的发热,回归热、鼠咬热,周期热,反复短期发热，伴正常，较长间歇,布氏菌病，特发性周期热，结石或肿瘤引起胆道间歇性梗阻，子宫内膜结核，鼻咽癌，原发性肝癌,不规则热,持续发热，波动不规则，时间不固定,结核、伤寒、风湿热、亚急性细菌性心内膜炎，恶性肿瘤，急性白血病，恶组，渗出性胸膜炎,波状热,体温在数天内逐渐上升至高峰，然后又逐渐下降至常温，不久又再发，体温曲线呈波浪式起伏,布氏菌病，恶性淋巴瘤,双峰热,一昼夜体温两次升降，每次升降体温相差在,1,左右,G,-,杆菌败血症，粟粒性结核，成人,Still,病、黑热病、钩端螺旋体病，淋巴细胞脉络丛脑膜炎,颠倒热,上午发热，下午退热，或白天不发热而于夜间发热,败血症，肺结核，绿脓杆菌肺炎,超高热,体温上升,41,，退热药无效,丘脑综合征，麻醉后，伪装热，恶性综合症,低平热,体温升高,37.9,，,24,小时波动在,0.5,以内,局限性化脓，结核病，慢性肾盂肾炎、慢性胆道炎、支气管扩张并感染，甲状腺功能亢进，功能性发热,混乱热,体温无昼夜波动规律，不伴心率加快,伪装热,双相热,第一热程数天后退热，再出现第二热程，数天后退热,病毒感染、麻疹、病毒性肝炎,16一、发热的诊断提示稽留热 高热持续在3940上下，昼,17,17,18,18,19,2,、反复寒战伴高热的病因,（,1,）发热时寒战突出,流行性脑脊髓膜炎,斑疹伤寒,钩端螺旋体病,回归热,鼠咬热,疟疾,产后脓毒血症,192、反复寒战伴高热的病因,20,（,2,）寒战反复发作,败血症,间歇性胆道梗阻并感染,先天性多发性肝内胆管扩张症（伴感染）,传染性单核细胞增多症,感染性心内膜炎（杆菌性）,布氏杆菌病（急性期）,深部脓肿,门静脉炎,盆腔血栓性静脉炎,脑外侧窦静脉血栓形成,20（2）寒战反复发作,21,3,、热程,急性短期发热：急性细菌感染，病毒感染。一般规律是：随着发热持续时间延长，感染性疾病逐渐减少而肿瘤及血管,-,结缔组织病的比例相对增加，持续时间愈长，这种趋势也愈明显。,余润泉等认为持续发热,2,个月者以恶性肿瘤和血管,-,结缔组织病多见。,柏崎等报道在未明热中，发热持续,3,个月以上的感染性疾病占,21%,，恶性肿瘤占,45%,，血管,-,结缔组织病占,65%,，其他疾病占,33%,，诊断不明者占,29%,热程长，毒血症状轻：要考虑风湿病，结核病,热程长，伴进行性消瘦，衰竭,要考虑恶性肿瘤,213、热程,22,表,4,成人未明热发热持续时间与疾病的关系,疾病种类,2,周,3,周,4,周,5,周,6,周,例数,(%),例数,(%),例数,(%),例数,(%),例数,(%),感染性疾病,220(56.6) 135(47.1) 93(41.5) 61(34.5) 46(30.5),肿瘤性疾病,81(20.8) 71(24.7) 64(28.6) 59(33.3) 53(35.1),血管,-,结缔组织病,60(15.4) 54(18.8) 46(20.5) 37(20.9) 35(23.2),其他疾病,2(0.5) 1(0.4) 0(0) 0(0) 0(0),诊断未明,26(6.7) 26(9.0) 21(9.4) 20(11.3) 17(11.2),合 计,389(100.0) 287(100.0) 224(100.0) 177(100.0) 151(100.0),22表4 成人未明热发热持续时间与疾病的关系疾病种类,23,3,周 ,4,周 ,5,周 ,6,周,例数,( %),例数,(%),例数,(%),例数,(%),感染性疾病,197(56.0) 103(44.4) 61(40.7) 32(33.0),肿瘤性疾病,85(24.1) 67,(,28.9,),52,(,34.7,),41,(,43.2,),血管,-,结缔组织病,32,(,9.1,),28,(,12.1,),11,(,7.3,),3,(,3.1,),其他疾病,4,(,1.1,),2,(,0.9,),2,(,1.3,),0,(,0,),诊断未明,34,(,9.7,),32,(,13.8,),24,(,16.0,),21,(,21.6,),合计,352,(,100.0,),232,(,100.0,),150,(,100.0,),97,(,100.0,),疾病种类,表,5,老年为未明热发热持续时间与疾病的关系,23,24,感染性疾病 风湿性疾病 肿瘤性疾病 其他疾病,结核病,(,尤为肺外结核,),成人,Still,淋巴瘤 反复肺栓塞,脓肿 结节性多动脉炎 其他恶性 植物性体温过高,实体瘤,伪装热,亚心炎 韦格纳肉芽肿,骨髓炎 克罗恩病,植入物感染 肺外结节病,特发性肉芽肿瘤,表,6,发热超过,6,个月的不明原因发热的可能病因,24感染性疾病 风湿性疾病,8) 71(24.,猫抓病 弓形虫病,毛虫病,脾脓肿 Felty综合征 恶性组织细胞病 其他肝肉芽肿疾病,植物神经功能紊乱 192 24.,7) 26(9.,1、感染性慢性微热疾病,2、恶性肿瘤：低增生性白血病、骨髓增生异常综合症、恶性淋巴瘤、恶,月经前热 7 0.,影响多个器官乃至全身，一个器官损害或伴有,身，受全身影响。,感染性疾病4088(59.,转移癌 布鲁菌病,诊断未明 34(9.,错误评价或过分相信血清学检查结果,25,二、体征的诊断意义,1,、面容,表情淡漠：伤寒面容,酒醉面容：流行出血热，斑疹伤寒，恙虫病,猩红热面容：猩红热，金葡萄感染,蝶行红斑：系统性红斑狼疮,麻疹面容：眼睑浮肿，结膜充血，眼分泌物多,8) 71(24.25二、体征的诊断意义,26,2,、发热伴皮疹、皮损,（,1,）传染病：流行性出血热，风诊，麻疹，登革热，,伤寒，斑疹伤热、莱姆热。,（,2,）风湿性疾病和结缔组织病：,SLE,、韦格纳肉芽肿，,结节性多动脉炎，多发性皮肌炎,成人,Still,病，坏,疽性脓皮病，结节性红斑，川畸病等。,（,3,）药物性皮疹：发疹型，寻麻疹型，剥脱性皮炎型,表皮坏死性松解，多形红斑型，系统性红斑狼疮,样反应，急性流行性发疹性脓疱病样反应。,3,、发热伴黄疸,262、发热伴皮疹、皮损,27,感染性疾病 肿瘤性疾病 风湿性疾病 其他疾病,急性胆系,(,胆囊、,原发性肝癌 狼疮性肝炎 药物反应,胆管,),感染,肝脓肿 胆管炎 溃疡性结肠炎 周期热,肝结核 壶腹癌 反应性组织,细胞增多症,伤寒 胰头癌,布鲁菌病 恶组 肝硬化伴肝坏死,败血症,亚急性感染性心内膜炎 淋巴瘤,急性黄疸型肝炎 急性白血病,传染性单核细胞增多症,巨细胞病毒感染,钩端螺旋体病,回归热,黑热病,疟疾,急性血吸虫病,表,7,不明原因发热性黄疸的病因分类,27感染性疾病,28,局限性淋巴结肿大 全身性淋巴结肿大,（,1,）感染性： （,1,）感染性,局部感染,EB,病毒感染,颈淋巴结结核 巨细胞病毒感染,猫抓病 弓形虫病,EB,病毒感染 莱姆病,弓形虫病 钩端螺旋体病,莱姆病 组织胞浆菌病,（,2,）肿瘤性： 耶尔森菌病,淋巴瘤,Whipple,病,转移癌 布鲁菌病,（,3,）其他： （,2,）风湿性疾病：,坏死性淋巴结炎 成人,Still,病,Castleman,病 结节病,亚急性肉芽肿性,甲状腺炎 （,3,）肿瘤性,淋巴瘤,（,4,）其他,Castleman,病,坏死性淋巴结炎,药物过敏（抗惊厥药）,注：应及时行淋巴结活检（切除、针吸）,4,、发热伴淋巴结肿大,表,8,不明原因发热伴有淋巴结肿大的原因,28局限性淋巴结肿大,29,系统性感染 风湿性疾病 肿 瘤 其他疾病,细菌性败血症 系统性,Still,病 原发性肝癌,Castleman,病（多中心病）,肝脓肿 系统性红斑狼疮 转移性肝癌,胆道感染 肺外结节病 淋巴瘤 其他肝肉芽肿性肝炎,肝结核 克罗恩病 恶性组织细胞病 药物性肉芽肿性肝炎,伤寒 急、慢性白血病,布鲁菌病,Whipple,病,Q,热,感染性心内膜炎,肝棘球蚴病,疟疾,黑热病,巨细胞病毒感染,EB,病毒感染,系统性真菌病,5,、发热伴肝肿大,应考虑肝穿刺活检,表,9,不明原因发热伴肝肿大的常见病因,29系统性感染 风湿性疾病,30,系统性感染 风湿性疾病 肿 瘤 其他疾病,细胞性败血症 系统性,Still,病 淋巴癌,Castleman,病（多中心病）,脾脓肿,Felty,综合征 恶性组织细胞病 其他肝肉芽肿疾病,感染性心内膜炎 系统性红斑狼疮 其他恶性血液病,脾结核 结节病,实体瘤,伤寒 韦格纳肉芽肿,布鲁菌病,疟疾,黑热病,血吸虫病,巨细胞病毒感染,EB,病毒感染,HIV,感染,系统性真菌感染,6,、发热伴脾肿大,应考虑脾穿刺活检,表,10,不明原因发热伴脾肿大的常见病因,30系统性感染 风湿性疾病,31,感染性 风湿性 肿瘤性 其他,细菌性 系统性红斑狼疮 肺癌 肺栓塞,病毒性 结节性多动脉炎 肺转移癌 过敏性肺泡炎,真菌性 韦格纳肉芽肿 淋巴瘤,其他感染性 成人,Still,病 间皮瘤,结节病 郎格罕组织细胞,其他血管炎或 增生症,结缔,组织病,7,、发热伴呼吸道症状,表,11,累及肺和胸膜的不明原因发热病因,31感染性 风湿性,32,细 菌 真 菌 病 毒 原 虫 其 他,需氧,/,兼性厌氧菌 念珠菌 流感病毒 肺吸虫 衣原体,厌氧菌 曲霉菌 腺病毒 弓形虫 支原体,结核,/,其他分枝杆菌 组织胞浆菌,呼吸道合胞,病毒,孢子,虫,军团菌 巨细胞病毒,表,12,引起肺炎的常见病原体,32 细 菌,33,感染性 风湿性 肿瘤性 其他,腹腔脓肿 克罗恩病 结肠瘤 腹膜后纤维化症,复发性憩室炎 系统性红斑狼疮 腹腔淋巴癌 肠系膜血栓形成,腹腔结核 结节性多动脉炎 腹腔转移瘤,布鲁菌病 贝切赫特病,沙门菌感染 肠系膜脂膜炎,慢性耶尔森菌病,Whipple,病,8,、发热伴腹部症状,表,13,伴腹部症状不明原因发热的病因,33感染性 风湿性,34,中性粒细胞增多,1,、感染：败血症、局限性化脓性病灶、细菌性肺炎、化脓性脑（膜）炎、细菌性,心内膜炎,2,、恶性肿瘤：急、慢性髓细胞白血病,3,、血管,-,结缔组织疾病：风湿热、结节性或多发性大动脉炎、成人,Still,病，皮肌炎,4,、其他：类白血病反应、周期性中性粒细胞增多症,淋巴细胞增多,1,、感染：传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒传染、结核、梅毒、布氏杆菌病、,伤寒、副伤寒,2,、恶性肿瘤：急慢性淋巴细胞白血病、原发性巨球蛋白白血病、多发性骨髓瘤,嗜酸粒细胞增多,1,、寄生虫感染：肺吸虫病、血吸虫病、卡氏肺囊虫病、弓形虫病、阿米巴病、旋,毛虫病,2,、恶性肿瘤：嗜酸粒细胞白血病、慢性髓细胞白血病、转移癌,3,、血管一结缔组织疾病：结节性或多发性大动脉炎、坏死性血管炎、皮肌炎,4,、其他：嗜酸粒细胞增多症或肉芽肿、药物过敏反应,嗜碱牲细胞增多,1,、感染：结核、梅毒,2,、恶性肿瘤：嗜碱性粒细胞白血病、慢性髓细胞白血病、某些癌症,3,、其他：骨髓纤维化、溃疡性结肠炎,单核细胞增多,1,、感染：活动性结核、亚急性细菌性心内膜炎、布氏杆菌病、斑疹伤寒、疟疾、,黑热病、急性肝炎,2,、恶性肿瘤：急性单核细胞门血病、某些癌症,3,、血管,-,结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、结节性或多发性大动脉炎、类风湿性关,节炎、颞动脉炎,4,、其他：结节病、溃疡性结肠炎,9,、发热伴血液系统异常,表,14,白细胞数量增多与常见的发热疾病,34中性粒细胞增多 1、感染：败血症、局限性化脓性病灶,感染性疾病 197(56.,盆腔血栓性静脉炎,表15 白细胞数量减少与常见的发热疾病,其他疾病 2(0.,表17 长期接受糖皮质激素治疗者常见的感染病原和类型,忽视或错误评价轻微发热，尤其是对老年患者,7) 26(9.,G-杆菌败血症，粟粒性结核，成人Still病、黑热病、钩端螺旋体病，淋巴细胞脉络丛脑膜炎,6) 135(47.,4) 0(0) 0(0) 0(0),变态反应性与过敏性疾病：风湿热，药热，血,心内膜炎 18 9.,重视症状体征的诊断意义,4、其他：结节病、溃疡性结肠炎,慢性盆腔炎 10 1.,35,中性粒细胞减少,1,、感染：重症败血病、栗粒性结核、布氏杆菌病、伤寒、副伤寒、斑疹,伤寒、疟疾、黑热病、鹦鹉热、坏死性淋巴结炎、病毒性肝炎、亚急,性甲状腺炎、获得性免疫缺陷综合病,2,、恶性肿瘤：低增生性白血病、骨髓增生异常综合症、恶性淋巴瘤、恶,性组织细胞病、原发性巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤,嗜酸粒细胞增多,1,、寄生虫感染：肺吸虫病、血吸虫病、卡氏肺囊虫病、弓形虫病、阿米,巴病、旋毛虫病,2,、恶性肿瘤：嗜酸粒细胞白血病、慢性髓细胞白血病、转移癌,3,、血管一结缔组织疾病：结节性或多发性大动脉炎、坏死性血管炎、皮,肌炎,4,、其他：嗜酸粒细胞增多症或肉芽肿、药物过敏反应,嗜碱牲细胞增多,1,、感染：结核、梅毒,2,、恶性肿瘤：嗜碱性粒细胞白血病、慢性髓细胞白血病、某些癌症,3,、其他：骨髓纤维化、溃疡性结肠炎,单核细胞增多,1,、感染：活动性结核、亚急性细菌性心内膜炎、布氏杆菌病、斑疹伤,寒、疟疾、黑热病、急性肝炎,2,、恶性肿瘤：急性单核细胞门血病、某些癌症,3,、血管,结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、结节性或多发性大动脉炎、,类风湿性关节炎、颞动脉炎,4,、其他：结节病、溃疡性结肠炎,表,15,白细胞数量减少与常见的发热疾病,感染性疾病 197(56.35表15,36,败血症,肺炎,导管相关性感染,皮肤感染,肝周脓肿,粒细胞缺乏性结肠炎,侵袭性肺曲霉菌病,肝脾念珠菌病,表,16,粒缺患者不明原因发热的典型病因,36败血症表16 粒缺患者不明原因发热的典型病因,37,病 原 类 型,葡萄球菌 肺炎,沙门菌 结核病,分枝杆菌 肠道感染,真 菌 腹腔内感染,念珠菌 泌尿道感染,曲霉菌 骨髓炎,其 他,卡氏肺孢子虫,表,17,长期接受糖皮质激素治疗者常见的感染病原和类型,10,、免疫低下、缺陷者发热的原因,37病 原,38,结核病,28%,鸟型分枝杆菌感染,22%,卡氏肺孢子虫肺炎,6%13%,巨细胞病毒感染,11%,播散性组织胞浆菌病,7%,恶性淋巴瘤,5%,表,18 HIV,感染,/,艾滋病患者不明原因发热的常见原因,38结核病,39,细菌感染 发热例次 百分比,(%),肺炎,119 61,皮肤,/,软组织感染,73 38,心内膜炎,18 9.4,泌尿道,感染,10 5.2,导管性败血症,6 3.1,表,19 HIV,感染,/,艾滋病患者短期发热的原因,39细菌感染 发热例次,40,11,、人为发热,(1),伪装发热,(2),自我诱导发热,4011、人为发热,2、恶性肿瘤：急慢性淋巴细胞白血病、原发性巨球蛋白白血病、多发性骨髓瘤,6) 135(47.,表5 老年为未明热发热持续时间与疾病的关系,病 原 类 型,先天性多发性肝内胆管扩张症（伴感染）,6) 508(16.,2、反复寒战伴高热的病因,4、培养正确的临床思维方法,（2）肿瘤性： 耶尔森菌病,表18 HIV感染/艾滋病患者不明原因发热的常见原因,合 计 800 100%,腹腔结核 结节性多动脉炎 腹腔转移瘤,组织坏死与血液吸收：急性胰腺炎，急性溶血,感染性疾病4088(59.,伤寒、疟疾、黑热病、鹦鹉热、坏死性淋巴结炎、病毒性肝炎、亚急,41,患者一般状况良好，各项检查结果正常,手触皮肤温度不高，亦无其他热病征象,体温计读数很高（超过,40,），但伴随表现不符（如无相应脉搏加速）,体温很高，而同时测量尿液温度不高,体温快速下降，但不伴有出汗,表,20,提示伪装的线索,2、恶性肿瘤：急慢性淋巴细胞白血病、原发性巨球蛋白白血病、多,42,年轻女性居多,多为医疗辅助人员（医生少见）,发热病史长，发热常以发作形式出项,反复住院，而且每次出院诊断都不明确,依从性，乐于接受创伤性的检查,表,21,人为发热患者的一般特点,42年轻女性居多表21 人为发热患者的一般特点,43,静脉注射细菌培养物、毒素、牛乳或唾液,皮下接种污染液体甚至粪便或刺入异物引起脓肿,用自残方法损伤阴道、子宫颈或尿道引起泌尿生殖道出血和感染,通过尿道将异物放入膀胱,将手术伤口或人为皮肤损伤用粪便或其他污染感染,把污染的溶液或微生物注射到关节腔内,服用甲状腺激素造成人为甲亢,服用本人已知过敏的药物来造成发热,表,22,造成自我诱导性发热的可能方法,43静脉注射细菌培养物、毒素、牛乳或唾液表22 造成自我,44,临床表现呈戏剧性的变化多端或不典型,貌似真实，但病情细节叙述模糊或互相矛盾,病史绵长，有不同医院多次住院史,熟悉疾病的书本知识,入院病情与已知的任一种躯体或精神疾病不相符,对医学术语异乎寻常地熟悉,从事与医学有关的职业,幻想性谎言癖,有意躲避有经验的医生和不带旧病历,自诩地位显要，但探视者甚少,对有创和危险的诊断措施泰然若素,药物成瘾，尤其是处方镇痛药和镇静药,病人只有在被关注时才出现症状或表现,住院期间有操控、敌对、愤怒、制造事端和惹人注目的行为,在最初检查为阴性时，病情突然变化，如快速发展的并发症或出现新疾病,表,23,提示人为疾病的临床特点,44临床表现呈戏剧性的变化多端或不典型表23 提示人,45,不明原因的反复发作性皮肤损害,伤口愈合障碍伴继发感染,培养出罕见而多变的病原体,多种微生物性的菌血症,无可见病灶的菌血症,多次检查后发热原因仍不明,表,24,自我诱导性发热的诊断线索,45不明原因的反复发作性皮肤损害表24 自我诱导性发热的,体温计读数很高（超过40），但伴随表现不符（如无相应脉搏加速）,病灶感染:慢性咽炎 12 1.,4、其他：类白血病反应、周期性中性粒细胞增多症,1) 11(7.,盆腔血栓性静脉炎,0) 177(100.,其他感染性 成人Still病 间皮瘤,肌炎,4、其他：结节病、溃疡性结肠炎,3) 0(0),腹腔结核 结节性多动脉炎 腹腔转移瘤,7) 26(9.,月经前热 7 0.,9) 493(15.,共性与个性，典型与不典型,46,忽视或错误评价主要症状和伴随症状,未充分注意社会和流行病学资料,过分依赖“经典热型”,忽视或错误评价轻微发热，尤其是对老年患者,就诊前的药物治疗掩盖了真实病情（不适当使用退热药）,错误评价或过分相信血清学检查结果,错误解释或过分依赖影像学检查结果,临床表现不典型的常见发热性疾病,表,25,不明原因发热误诊的常见原因,除缺乏发热性疾病相关知识和临床经验外，,导致不明原因发热误诊的常见原因见表,25,长期发热的误诊原因,体温计读数很高（超过40），但伴随表现不符（如无相应脉搏加,47,避免误诊的方法,1,、详问病史，全面检查,2,、恰当选用和评价辅助检查,3,、认真、细致、动态观察病情,4,、培养正确的临床思维方法,5,、集思广益，会诊、讨论,6,、勤学，勤思、勤看，勤查、勤记,7,、 责任心，广博学识，精湛技术,47避免误诊的方法,48,谢谢,48谢谢,49,病 名 例数 百分率（,%,）,肝炎,119 14.9,胆道感染,30 3.7,结核病,:,肺结核,4 0.5,肺外结核,50 6.3,隐性结核,25 3.1,结核风湿症,10 1.3,风湿病,30 3.7,泌尿系感染,24 3,病灶感染,:,慢性咽炎,12 1.5,慢性扁桃体炎,5 0.6,慢性鼻窦炎,1 0.1,慢性盆腔炎,10 1.3,白塞病,1 0.1,红斑狼疮,1 0.1,植物神经功能紊乱,192 24.0,肝炎后热,119 14.9,感染后热,111 13.9,手术后热,9 1.3,内分泌功能紊乱,9 1.1,妊娠,2 0.2,月经前热,7 0.9,甲状腺功能亢进症,5 0.6,原因未明,23 2.9,合 计,800 100%,表,3 800,例微热,的原因分析,感染性,非感染性,49病 名,50,问诊,体格检查,临床经验,综合、分析、推理,医学知识,常规化验,初步诊断,（可能是正确的）,治疗、观察,最后诊断,生化学,影象学,病理学,生物学,图,1,疾病诊断过程的图解,长期发热的的诊断思路,50问诊临床经验综合、分析、推理医学知识常规化验初步诊断治疗,51,（一）诊断程序,1,、调查研究,完整、真实、准确的病史和全面的体检资料，,以及相关的常规检查，是正确诊断的基础。,2,、综合分析临床资料，建立初步诊断（拟诊）,3,、有针对性的辅助检查，临床个体化原则,4,、临床动态观察，最后验证或修正诊断。,51（一）诊断程序,52,3,、个体化原则,疾病的临床表现千差万别，“千人千面”,同病异证，异病同证,共性与个性，典型与不典型,不放过细微的症状体征，透过现象看本质，具,体问题具体分析，临床医学家的楷模张孝谦。,4,、整体化原则,人是一个统一的有机整体，一个器官的疾病可,影响多个器官乃至全身，一个器官损害或伴有,多个器官损害。有局部症状，也有全身症状，,如休克型肺炎的全身影响，外科手术影响全,身，受全身影响。,523、个体化原则,53,（,2,）寒战反复发作,败血症,间歇性胆道梗阻并感染,先天性多发性肝内胆管扩张症（伴感染）,传染性单核细胞增多症,感染性心内膜炎（杆菌性）,布氏杆菌病（急性期）,深部脓肿,门静脉炎,盆腔血栓性静脉炎,脑外侧窦静脉血栓形成,53（2）寒战反复发作,卡氏肺孢子虫,黑热病、急性肝炎,7) 26(9.,4、其他：结节病、溃疡性结肠炎,表9 不明原因发热伴肝肿大的常见病因,第一热程数天后退热，再出现第二热程，数天后退热,慢性扁桃体炎 5 0.,7) 41(43.,0) 103(44.,立克次体感染：斑疹伤寒，恙虫病，Q热,自诩地位显要，但探视者甚少,4) 20(11.,0) 97(100.,表17 长期接受糖皮质激素治疗者常见的感染病原和类型,表7 不明原因发热性黄疸的病因分类,54,3,周 ,4,周 ,5,周 ,6,周,例数,( %),例数,(%),例数,(%),例数,(%),感染性疾病,197(56.0) 103(44.4) 61(40.7) 32(33.0),肿瘤性疾病,85(24.1) 67,(,28.9,),52,(,34.7,),41,(,43.2,),血管,-,结缔组织病,32,(,9.1,),28,(,12.1,),11,(,7.3,),3,(,3.1,),其他疾病,4,(,1.1,),2,(,0.9,),2,(,1.3,),0,(,0,),诊断未明,34,(,9.7,),32,(,13.8,),24,(,16.0,),21,(,21.6,),合计,352,(,100.0,),232,(,100.0,),150,(,100.0,),97,(,100.0,),疾病种类,表,5,老年为未明热发热持续时间与疾病的关系,卡氏肺孢子虫54,55,病 原 类 型,葡萄球菌 肺炎,沙门菌 结核病,分枝杆菌 肠道感染,真 菌 腹腔内感染,念珠菌 泌尿道感染,曲霉菌 骨髓炎,其 他,卡氏肺孢子虫,表,17,长期接受糖皮质激素治疗者常见的感染病原和类型,10,、免疫低下、缺陷者发热的原因,55病 原,56,细菌感染 发热例次 百分比,(%),肺炎,119 61,皮肤,/,软组织感染,73 38,心内膜炎,18 9.4,泌尿道,感染,10 5.2,导管性败血症,6 3.1,表,19 HIV,感染,/,艾滋病患者短期发热的原因,56细菌感染 发热例次,
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