胸主动脉瘤外科治疗进展课件

書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*, 書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*, 書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*,胸主动脉瘤外科治疗进展,中国人民解放军胸心外科研究所,第二军医大学长海医院胸心外科,徐志云,胸主动脉瘤外科治疗进展中国人民解放军胸心外科研究所,1、胸主动脉夹层外科治疗,2、升主动脉瘤外科治疗,3、弓部动脉瘤外科治疗,4、降主动脉瘤外科治疗,主要内容,1、胸主动脉夹层外科治疗主要内容,第一部分胸主动脉夹层外科治疗进展,第一部分胸主动脉夹层外科治疗进展,胸主动脉夹层的分类和分型,急性夹层起病2周内,慢性夹层起病超过2周,StanfordA,型和,B,型,De Bakey ,型、型、型,（ ,a、,b ）,胸主动脉夹层的分类和分型急性夹层起病2周内,胸主动脉瘤外科治疗进展课件,Svensson,分型,Svensson分型,急性夹层的处理,控制,BP 100120mmHg,B-blocker I.V.,或,O.P.,Nipride iv,或加钙拮抗剂,镇痛,通便,明确诊断和分型,主动脉瓣返流、心肌缺血,分支血管灌注不良表现,急性夹层的处理控制BP 100120mmHg,急性夹层的影像学诊断,方 法,a,b,1 心脏超声或,TEE,2,CT,检查,3,MRI,检查,如血循环不稳定,4 血管造影,a,为明确内脏动脉灌注不良，以指导介入治疗,b,血循环等稳定者,c,术前常规作,CA,造影,d,血循环不稳定者,5 血管内超声检查,如为指导介入治疗,急性夹层的影像学诊断方 法ab1 心脏超,慢性夹层的影像学诊断,方 法,a,b,1 MRI,检查,2 心脏超声或,TEE,3,CT,检查,4 血管造影检查,a,用于指导介入治疗,b,术前诊断,c,明确夹层范围,5 血管内超声检查,用于指导介入治疗,慢性夹层的影像学诊断方 法ab1 MRI,急性夹层破裂的危险指标,心包积血或积液,胸腔积血或积液（左侧）,纵隔血肿,胸主动脉旁血肿或积血,50%的患者死于破裂,急性夹层破裂的危险指标心包积血或积液,一、急性,A,型夹层的外科治疗,手术治疗原则,急诊手术,手术治疗目的,防止夹层破裂,急性主动脉瓣返流,急性,CA,缺血征,消除升主动脉或弓部内膜破裂口,一、急性A型夹层的外科治疗手术治疗原则,急性,A,型夹层的手术技术,急性A型夹层的手术技术,1、体外循环建立,股动脉插管脑部灌注不良,左或右腋动脉插管,减少灌注不良征的发生,便于术中,DHCA+SCP,的应用,注意：,超声检查弓部夹层情况、桡动脉搏动情况,1、体外循环建立股动脉插管脑部灌注不良,2、远端开放吻合技术,（,open distal anastomosis),内膜破口可位于升主、弓部（30%）和降主,A,近端,急性,A,型手术治疗目的之一要消除升主和弓部内膜破口，变,A,型为,B,型或消除整个夹层,必须采用,DHCA,加强脑保护，应该应用,RCP,或,SCP,2、远端开放吻合技术（open distal anastom,3、急性,A,型夹层近端的处理,瓣膜、瓣环和瓣膜基本正常，无,AR,仅置换升主,A,瓣膜、瓣环和瓣窦基本正常，有急性,AR,（50%）,主动脉瓣悬吊+升主,A,置换,瓣膜结构和功能异常，瓣窦基本正常,AVR+,升主,A,置换,瓣膜结构和功能正常，但瓣窦扩大明显,Bentall,手术或,Cabrols,手术,保留主动脉瓣手术有争议,马凡综合征合并急性夹层,Bentall,手术，保留主动脉瓣手术？,3、急性A型夹层近端的处理瓣膜、瓣环和瓣膜基本正常，无AR,急性,A,型夹层近端处理技术难点,冠状动脉开口处内膜撕裂,Bentall,时钮扣外加毛毡圈,夹层撕裂至左、右冠状动脉,最好用,GRF,胶，加用两侧毛毡条,主动脉瓣悬吊确实、可靠,防止根部吻合口出血,根部难治性出血，用,Cabrol,手术,急性A型夹层近端处理技术难点冠状动脉开口处内膜撕裂,胸主动脉瘤外科治疗进展课件,胸主动脉瘤外科治疗进展课件,GRF,胶,GRF胶,4、置换人造血管的范围,既往绝大多数仅换升主,A,手术简单、无需,DHCA，,手术时间短,A,型夹层弓部30%有破口,阻断升主,A,造成新的破口,术后死于脑部并发症多,手术死亡率2040%,是动脉瘤外科中最具挑战性技术,4、置换人造血管的范围既往绝大多数仅换升主A,目前主张和观点,破口在升主：仅换升主,破口在弓部小弯或前壁：升主+半弓或全弓,破口在弓部大弯侧：升主+全弓，或破裂口修补,同时有降主近端破口：升主+全弓+象鼻技术,（手术死亡率近年降至10%）,升主+半弓+腔内支架术,升主+半弓+破口修补术,目前主张和观点破口在升主：仅换升主,胸主动脉瘤外科治疗进展课件,胸主动脉瘤外科治疗进展课件,胸主动脉瘤外科治疗进展课件,急性,A,型夹层手术效果,NO,换弓,保瓣,Bentall,死亡率,Kirsch M（,法）,（2001）,160,18.8%,81.3%,11.9%,27.5%,Westaly（,英）,（2002）,95,32.6%,85%,6.3%,5.3%,Ehrlich MP（,澳）,（2002）,120,70%,24.2%,Takahara Y（,日）,（2002）,37,100%,8.1%,Kazui T （,日）,（2002）,130,85%,33.1,15.4,19.1%,Elefteriades JA,（2002）,57,60%,14.0%,急性A型夹层手术效果NO换弓保瓣Bentall死亡率Kirs,急性,A,型夹层术后远端假腔,方 法,远端假腔残留,achera J,（1981,）,换升主,83%,Ergin MA,（1994,）,换升主,47.3%,Ando M,（1994）,换升主+全弓,39.4%,Takahara,（2002）,换升主+全弓+象鼻,26.5%,急性A型夹层术后远端假腔方 法远端假腔残留achera,二、慢性,A,型夹层外科治疗,二、慢性A型夹层外科治疗,手术指征,升主,A（,含假腔）直径5.0,cm,马凡者则为4.0,cm,合并有中度以上,AR,原则上尽早手术治疗,手术指征升主A（含假腔）直径5.0cm,手术技术,手术范围更趋于扩大,破口位于弓部或合并有降主者,全弓+象鼻手术 或+腔内支架术,慢性型夹层伴血栓者,应直接在,DHCA,下切开升主,尽可能保留主动脉瓣,远端夹层处理应慎重,肋间动脉、肾动脉等来源于假腔,应作内膜切除开窗,手术技术手术范围更趋于扩大,胸主动脉瘤外科治疗进展课件,长海医院资料,(2000.4-2004.10),A,型夹层,62,例 急性,A,型,28,例,慢性,A,型,34,例,手术方法：,DHCA 3,例,DHCA,RCP 53,例,DHCA,SCP 6,例,DHCA 18,75min,（,47.2min),长海医院资料(2000.4-2004.10)A型夹层62例,62,例,A,型夹层手术方式,单纯升主置换,4,例（死亡,1,例）,升主半弓,38,例（死亡,2,例）,升主全弓象鼻,9,例,升主半弓弓部破口修补,4,例,升主半弓降主破口修补,4,例,升主半弓降主支架植入,3,例（死亡,1,例）,同期手术：,AVR 9,，,Bentall 21,改良,Cabrol 3,Cabrol 1, CABG 2, MVP 6, MVR 3,62例A型夹层手术方式单纯升主置换,手术结果,总死亡率,6.5%,急性,7.1%,慢性,5.9%,术后精神症状（,6,例）,9.7%,呼吸功能不全（,8,例）,12.9%,肾功能衰竭 （,2,例）,3.2%,二次开胸止血（,2,例）,3.2%,脑梗塞 （,1,例）,1.6%,术中根部出血（,4,例）,6.5%,手术结果总死亡率 6.5% 急性,三、,B,型夹层外科治疗,三、B型夹层外科治疗,1、急性,B,型夹层外科治疗,首选内科药物治疗,镇痛,-,受体阻滞剂（,iv,或,p.o）,扩血管降压,BP 100120mmHg,限制活动,通便,1、急性B型夹层外科治疗首选内科药物治疗,外科手术指征,顽固性胸痛或胸腹部痛,顽固性高血压,有破裂的先兆（左胸中度积液、纵隔或降主,A,旁血肿）,肢体或内脏动脉灌注不良征,外科手术指征顽固性胸痛或胸腹部痛,外科治疗目的和方法,目的：防止夹层破裂,通常破裂位置，降主近端1/3段,手术基本方法：置换降主近端,无需移植肋间动脉,a,型夹层可置换降主至膈肌,移植第八对以下肋间动脉,b,型夹层，一般仅换近端2/3段,外科治疗目的和方法目的：防止夹层破裂,2、慢性,B,型夹层,手术指征,降主直径6.0,cm,降主直径扩大1.0,cm/,半年,2、慢性B型夹层手术指征,手术治疗方法,a,型置换降主至膈肌,移植第八对以下肋间动脉,b,型置换至肾动脉或额总动脉,移植肋间及内脏动脉,b,型置换至膈肌,完全封闭远端假腔，30%远端假腔消失,但注意肾动脉等是否来源于假腔,手术治疗方法a 型置换降主至膈肌,3、,B,型夹层手术技术,左心转流方法,股-股转流方法,深低温停循环（,DHCA）,术野清晰，吻合方便,无需游离和阻断降主动脉,有利于脊髓保护,DHCA+,全身逆灌,利于脑、肝、肾等保护,可能有利于脊髓保护,3、B型夹层手术技术左心转流方法,长海医院资料,(1996-2004.10),B,型夹层,37,例 ， 急性,8,例，慢性,29,例,左心转流,7,例（急性,1,例）,股股转流,5,例,股,A,肺,A,转流,2,例,DHCA,RCP 23,例（急性,7,例）,长海医院资料(1996-2004.10)B型夹层,37,例,B,型夹层手术方式,近端降主置换,25,例,近端降主置换 远半弓置换,4,例,胸部降主置换,3,例,胸部降主置换 肋间动脉移植,4,例,胸腹降主置换 腹腔动脉干再植,1,例,吻合口远端内膜开窗,3,例,37例B型夹层手术方式,手术结果,37,例 术后死亡,1,例（急性肾衰）,二次开胸止血（,3,例）,8.1%,呼吸功能不全（,4,例）,10.8%,肾功能不全 （,3,例）,8.1%,截瘫 （,0,例）,0.0%,手术结果37例 术后死亡 1例（急性肾衰）,第二部分升主动脉瘤外科治疗,第二部分升主动脉瘤外科治疗,常见的动脉瘤,手术方法和技术比较成熟,手术死亡较低（5%）,我国开展的例数和单位较多,常见的动脉瘤,升主动脉瘤的手术指征,升主动脉瘤最大直径,主动脉瓣病变性质和程度,升主动脉壁结构和病理改变,升主动脉瘤的手术指征升主动脉瘤最大直径,升主动脉瘤直径6.0,cm，,必须手术,升主动脉瘤直径5.0,cm，,应手术,二叶瓣畸型伴升主动脉扩张（直径4.5,cm）,尽量同期手术,马凡伴夹层，直径4.0,cm,手术,升主动脉瘤直径6.0cm，必须手术,Griepp,等提出的手术指征,年龄 4.3,1.3,慢性夹层, 4.3,1.3,退行性病变（无,AR）, 4.8,1.5,退行性病变（有,AR）, 4.8,1.5,二叶瓣畸形伴功能障碍, 4.5,1.4,其它心脏手术时, 4.8,1.5,手术医师经验,+0.5,0.15,主,A,直径预测值（,cm）=0.971.12,BSA（m,2,）,Griepp等提出的手术指征年龄 ,30,min,神经系统并发症高,40,min,死亡率明显升高,用于较简单的弓部手术,一、DHCA术野无血、清晰、操作方便,二、,DHCA+RCP,应用比较广泛，操作方便,安全时间60,min,适用于绝大多数弓部手术,二、DHCA+RCP应用比较广泛，操作方便,操作注意事项,充分游离无名静脉,颈内静脉压25,mmHg,应用硝甘和硝普钠，流量,降温和复温速度,操作注意事项充分游离无名静脉,三、,DHCA+SCP,DHCA+23,分支血管顺灌,脑保护效果确切,术野插管多，操作不便,DHCA+,左或右腋动脉顺灌,操作简单，术野无插管,脑保护效果确实,脑部并发症较少,三、DHCA+SCPDHCA+23分支血管顺灌,四、,MHCA+SCP,肛温2228停循环,无名+左颈总顺灌,单侧腋动脉顺灌,临床效果相似,部分在肛温30 时停循环,四、MHCA+SCP肛温2228停循环,长海医院资料,(1999-2004.10),弓部动脉瘤手术,76,例,A,型夹层,58,例,升主动脉瘤累及弓部,16,例,单纯弓部瘤,2,例,转流技术：,DHCA,RCP 59,例,DHCA,SCP 9,例,DHCA 8,例,长海医院资料(1999-2004.10)弓部动脉瘤手术,手术方式,半弓置换,44,例（死亡,3,例）,全弓置换,8,例（死亡,1,例）,全弓象鼻,13,例,半弓其它手术,11,例（死亡,1,例）,手术方式,手术结果,76,例术后死亡,5,例,6.6%,脑部出血或梗塞,2,例,急性肾功能衰竭,1,例,根部出血,1,例,MOF 1,例,手术结果76例术后死亡5例 6.6%,第四部分降主动脉瘤的外科治疗,第四部分降主动脉瘤的外科治疗,降主动脉瘤外科治疗已有半个世纪,尚未有效克服或解决术后截瘫问题,影响手术效果的主要因素,肾衰、肺衰、多脏器衰,介入治疗有代替外科手术的趋势,降主动脉瘤外科治疗已有半个世纪,胸主动脉瘤外科治疗进展课件,降主动脉瘤的手术指征,1、Crawford、,、-型真性动脉瘤,2、急性,a,或,b,型夹层、濒临破裂,3、同时累及弓部的降主动脉瘤,4,、假性动脉瘤,降主动脉瘤的手术指征1、Crawford、-型真性,降主动脉瘤的手术方法,简单阻断法,20,min,Gott,分流法,较少应用,左心转流法,常用,股-股转流法,较常用,DHCA,法,常用,DHCA,和全身逆灌,降主动脉瘤的手术方法简单阻断法20min,DHCA+,全身逆灌,术野清晰，便于操作,无需分离和阻断近、远端,有充分的时间精确吻合和移植肋间动脉,DHCA,有利于脊髓和肾保护,同时有弓部瘤时，可同期手术,全身逆灌利于脑、脊髓及内脏保护,Kouchoukos,等161例，手术死亡率6.2%,脊髓截瘫3.2%,DHCA+全身逆灌术野清晰，便于操作,防治脊髓截瘫,目前发生率 58%,临床和实验研究很广泛,尚未有效的办法,防治脊髓截瘫目前发生率 58%,防治脊髓截瘫的关键问题,术中尽量缩短脊髓缺血时间,延长脊髓缺血的安全时间（降温）,尽可能移植较多的肋间,A,和腰,A,全身逆灌可以部分供血脊髓,最好术前明确,Adamkieviez,动脉,防治脊髓截瘫的关键问题术中尽量缩短脊髓缺血时间,谢谢,谢谢,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,资料仅供参考，实际情况实际分析,后面内容直接删除就行,主要经营：,课件设计，文档制作，,网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,感谢您的观看和下载The user can demonstr,