术后颅内感染课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,颅脑术后颅内感染的诊治,无锡,101,向定朝,.,颅脑术后颅内感染的诊治.,术后感染类型,化学性脑膜炎,细菌性脑膜炎,真菌型脑膜炎,术后感染类型化学性脑膜炎,术后感染发生的危险因素,手术时机：,急症手术,。急症手术间相对无菌条件差。,手术分类：,颅脑外伤手术,高于其他颅脑手术,手术时间：,大于,4,小时的颅脑手术,，术后感染发生率明显增高,手术部位：,后颅,窝,手术,。由于后颅凹解剖结构复杂、暴露困难、手术时间长、脂肪肥厚、以及容易发生脑脊液漏等造成术后感染率升高。国外资料报道幕下开颅术颅内感染发生率是幕上开颅的6倍。,术后感染发生的危险因素手术时机：急症手术。急症手术间相对无菌,二次颅脑伤手术：术后感染明显增加,脑脊液漏,是感染的高危因素。根据Mollman和Haines对9202例神经外科手术的回顾性调查，术后的脑脊液漏是增加感染的危险因素。,对于颅底手术（经鼻蝶垂体瘤摘除术）术后有脑脊液漏的病人，要高度警惕,脑室外引流,。脑室外引流感染率为10%17%，多发生在术后,1-,2周。,建议如果引流管10d不能拔管时，应考虑改行内引流或间断腰穿。感染原因主要来自细菌的逆行感染，,如对引流管的护理不当，更换引流瓶时无菌操作不严格。,二次颅脑伤手术：术后感染明显增加,术后刀口皮下积液,创面引流管。,硬膜外、硬膜下或瘤残腔置引流管一般术后24h拔管,。部分病例拔管后，出现引流口漏，增加了细菌的感染机会。,糖尿病患者机体免疫功能低下；高血糖有利于细菌繁殖；使用胰岛素的患者，金黄色葡萄球菌的带菌率升高，有可能使非致病菌群发生变化而引起感染。,开放性颅脑损伤污染的细菌可能经过伤口逆行感染，使感染率明显升高。,长时间的显微镜下手术，感染几率增加，可能与术者或助手未注意造成创面污染有关。,术后刀口皮下积液,颅内感染诊断标准,CSF,细菌培养,:,阳性,;,影像学或再次外科手术证实有脓肿,;,术后发热,出现颅内高压,(,头痛、呕吐、意识障碍等,),及脑膜刺激征,;,CSF,检查,: WBC 1010,6,/L,多核,WBC 50%,糖定量, 450 mg /L;,血化验,:W BC 1010,9,/L;,有脑脊液漏等明确的感染原因。只需具备第,1,或,2,条即可确诊,也可根据其余三条综合进行诊断。,颅内感染诊断标准 CSF细菌培养: 阳性;,术后需高度怀疑颅内感染症状,术后发热：高于,38.5,度，不能简单的考虑为肺部感染，要想到颅内感染的可能,术后颈项强直,术后有引流管道滑出、脱落，及渗出,术后脑脊液鼻漏及耳漏,术后需高度怀疑颅内感染症状术后发热：高于38.5度，不能简单,术后发热的鉴别,腰穿是重要诊断标准,化学性脑膜炎,：体温多低于,39,度；脑脊液有核细胞数不高；多无昏迷；多无局灶定位体征；少有癫痫发作,细菌性脑膜炎,：体温可达,40,度，术后早期及有高热；脑脊液有核细胞数高，蛋白及糖降低；可伴昏迷及明显的局灶定位体征,真菌性脑膜炎,：少见但发生后很严重；多继发于细菌性脑膜炎；表现为体温再次升高及精神状态差；脑脊液蛋白及淋巴细胞升高,术后发热的鉴别腰穿是重要诊断标准,常见的细菌,革兰阳性菌：术后最常见类型，如金葡菌、表皮金葡菌、肠球菌,大多数对万古霉素敏感,革兰阴性菌：铜绿假单胞菌、克雷伯菌、大肠杆菌、不动杆菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌等,常见的细菌革兰阳性菌：术后最常见类型，如金葡菌、表皮金葡菌、,革兰阴性菌特点,多数革兰阴性菌对临床抗菌药物耐药。不动杆菌、沙雷氏菌、嗜麦芽窄食单胞菌天然对三代头孢耐药。,院内感染的革兰阴性菌，多为产酶菌。,对酶抑制剂舒巴坦敏感,。,肠杆菌对亚胺培兰敏感,革兰阴性菌特点多数革兰阴性菌对临床抗菌药物耐药。不动杆菌、沙,预防措施,1,、围手术期预防性应用抗生素。对于清洁择期的神经外科手术，,皮肤切开前,0.5h,应用抗菌药物，手术时间,4h,，术中重复给药,1,次,，,术后继续用药,2,3d,，可降低术后感染率。预防性用药首选杀菌、高效的第三代头孢菌素。,2,、手术前中后应严格无菌操作。,严格洗手消毒,、防止人为增加感染因素，要严格掌握手术后的引流指征，减少异物刺激的机会，,正确放置引流袋，防止引流液倒流入颅内，,保证引流管接口牢固，勤消毒。头部引流切口严格缝合固定，避免长时间引流。,3,、患者床头保持通风良好。,4,、引流管宜用硅胶管高压消毒。,预防措施1、围手术期预防性应用抗生素。对于清洁择期的神经外科,预防措施,5,、注意,引流通畅，防止切口脑脊液漏,，拔除引流管后切口需缝合。引流管在头皮下浅行距离长一些，有利于防止术后感染。,6,、调控血糖，使用白蛋白及脂肪乳增强抵抗力。,7,、显微镜应使用消毒的镜头盖，避免吸引器等碰撞镜头造成污染。,8,、术中创面使用双氧水冲洗可明显降低感染率。,预防措施5、注意引流通畅，防止切口脑脊液漏，拔除引流管后切口,治疗方法,支持对症治疗 ：继续原发病的治疗,加强营养支持和提高患者免疫力, 如输注免疫球蛋白或血浆。,要高度重视营养。,抗感染 ：,我们医院特点：,一旦考虑为颅内感染，启动抗生素降阶梯治疗，并联合用药,。,鞘内给药 ：,万古霉素、舒普深、亚胺培兰等,腰大池持续引流 ：每天引流脑脊液量150 200 m l，减少细菌残留及繁殖, 防止脓性分泌物和坏死脱落物堵塞循环通路, 造成脑积水。必要时可通过引流管进行鞘内给药。注意药物浓度、注入速度和温度适当。,一般少用。,双侧脑室引流冲洗 ：选择本方法时, 严格执行一根是冲洗管, 一根为引流管, 不可混用, 以免将引流液逆流入侧脑室。,对于颅内有难以吸收的植入物，要考虑再次手术取出（如生物胶、分流管、钛网板等）,治疗方法支持对症治疗 ：继续原发病的治疗, 加强营养支持和提,治愈标准,体温恢复正常,颈项强直缓解，,CSF,检查白细胞、糖定量、蛋白,连续至少,3,次正常， 患者意识状态明显好转。,对于颅内有较大血肿的病人，鞘内注射时间要延长,对于颅内有难以吸收的植入物病人，要高度警惕反复感染,治愈标准 体温恢复正常, 颈项强直缓解，CSF检查白细胞、糖,停用抗生素应以,CSF,中白细胞计数正常为准,也有学者认为临床症状消失、,CSF,化验,3,次正常后,还要继续使用,1-2,周。,停用抗生素时机,停用抗生素应以CSF中白细胞计数正常为准, 也有学者认为临床,侧脑室外引流术后管理：,侧脑室外引流是术后颅内感染最常见的原因,侧脑室外引流术后除要,注意患者生命体征外，还需注意放置高度、引流管的通畅情况、引流液的颜色及量、引流的速度控制、伤口的干燥情况（定期换药）、翻身时放置脱出、管道是否打折、引流管是否堵塞、外出检查是引流管夹闭等,侧脑室外引流术后管理：,1,严格无菌操作，防止感染,每日定时倾倒引流液，准确记录引流量，在倾倒引流液前后要对,引流袋口进行严格消毒,。,更换引流袋及倾倒引流液时应,夹闭引流管,以免管内脑脊液逆流回脑室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。,1严格无菌操作，防止感染每日定时倾倒引流液，准确记录引流量，,2,脑室引流高度,成人,1O,15 cm,1,儿童,5,10cm,2,平卧位以外耳道为水平面,3,侧卧位以正中矢状面为水平,4,2脑室引流高度成人1O15 cm1儿童 510cm 2平,3,引流速度及量的控制,切忌引流过快过多，若患者出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，应抬高引流管位置或暂时夹闭引流管以控制引流量,引流量不应超过,500ml/24h,（一般引流量超过,300ml,应告知管床医师）,3引流速度及量的控制切忌引流过快过多，若患者出现低颅压性头痛,4,观察引流物性状,正常脑脊液无色透明，无沉淀,术后,1-2 d,脑脊液可带血性，以后转为淡血性,.,如术后脑脊液中,有大量鲜血，或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深，并出现血压波动，则提示有脑室出血，,出血量过多时应急诊手术止血,发现脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，并且临床,出现高热、呕吐、抽搐等症状时，应马上将脑脊液送检,4观察引流物性状正常脑脊液无色透明，无沉淀,5,保持引流管的通畅,引流管不可受压、扭曲、打折、成角,在给患者翻身、治疗及护理操作时，动作要轻柔缓慢，夹闭并妥善固定好引流管,避免牵拉引流管，防止引流管脱落及气体进入,5保持引流管的通畅引流管不可受压、扭曲、打折、成角,6,拔管护理,一般术后,3-4 d,，脑水肿期将过，颅内压已逐渐降低，,应及早拔除引流管，最长不超过,12,周（定期,2,天换药，如果有渗出，随时换药，必要时加固缝合）,。,拔管前,1 d,，可试行夹闭引流管,，以便了解脑脊液循环是否通畅，颅内压是否升高,拔管后观察患者生命体征、意识状态的变化，如出现头痛、呕吐等颅内压高症状，应及时通知医生,6拔管护理一般术后3-4 d，脑水肿期将过，颅内压已逐渐降低,Thank You !,.,Thank You !.,