糖尿病诊治新进展 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病诊治新进展,清远市人民医院内分泌科,李绍清,2010-08-25,8/24/2024,1,糖尿病诊治新进展清远市人民医院内分泌科8/31/20231,大纲,糖尿病诊断与分型,糖尿病治疗,8/24/2024,2,大纲糖尿病诊断与分型8/31/20232,糖尿病的诊断与分型,8/24/2024,3,糖尿病的诊断与分型 8/31/20233,糖尿病诊治新进展 课件,糖尿病诊治新进展 课件,糖尿病的描述,典型的高血糖症状包括：多尿、多饮、,体重下降，有时也可完全无症状；,糖尿病的急性并发症包括：酮症酸中毒，高渗性非酮症昏迷以及感染；,糖尿病的慢性合并症包括：视网膜病变、肾脏病变、心脏及血管病变、以及神经病变等,8/24/2024,6,糖尿病的描述典型的高血糖症状包括：多尿、多饮、8,糖尿病分型标准,修改糖尿病分型的基础：,为了满足流行病学及临床医学研究需要，并对糖尿 病进行有效的临床控制，构建一个具有实际意义的 统 一的术语体系、及一个能 鉴别糖尿病各种亚型的 分型体系非常必要；,80年代延用至今的WHO糖尿病分型体系强调了糖尿病的异质性，但是当时对一些糖尿病亚型，如青少年起病的成人型糖尿病(MODY)等的病因尚无所知，对1型糖尿病的免疫学研究亦方始起步；,10多年来对这些情况的认识已有长足进步，因此有 必要根据现今的糖尿病认识水平对旧的分型标准进 行修订，使其更为接近于病因学分型。,8/24/2024,7,糖尿病分型标准修改糖尿病分型的基础：8/31/20237,新糖尿病分型标准(1),糖尿病分型标准(1997年ADA标准),1型糖尿病,(胰岛素细胞破坏导致 胰岛素绝对缺乏),A. 免疫介导性,B. 特发性,2型糖尿病,(胰岛素抵抗为主，伴有 胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗),8/24/2024,8,新糖尿病分型标准(1)糖尿病分型标准(1997年ADA标准),新糖尿病分型标准(2),糖尿病分型标准(1997年ADA标准):,其他特殊类型糖尿病:,A. 胰岛细胞功能基因异常:,染色体12 肝细胞核因子1(HNF1)基因，,即MODY3基因,染色体7 葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因,染色体20 肝细胞核因子4(HNF4)基因，,即MODY1基因,线粒体DNA 常见为tRNA,Leu(UUR),基因nt 3243 AG突变,8/24/2024,9,新糖尿病分型标准(2)糖尿病分型标准(1997年ADA标准),新糖尿病分型标准(3),B. 胰岛素作用基因异常:,A型胰岛素抵抗、小精灵样综合症、Rabson- Mendenhall综合症、脂肪萎缩性糖尿病及其他,C. 胰腺外分泌病变；胰腺炎、创伤 / 胰腺切除手,术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、,纤维钙化性胰腺病及其他,8/24/2024,10,新糖尿病分型标准(3)B. 胰岛素作用基因异常:8/31,新糖尿病分型标准(4),D.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合症、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素,瘤、醛固酮瘤及其他 ；,E. 药物及化学诱导：Vacor(杀鼠剂)、戊脘脒、烟酸、,糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能,激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠和a -干扰素及其 他,F. 感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他；,G. 免疫介导的罕见病类：僵直综合症，抗胰岛素受体,抗体及其他;,8/24/2024,11,新糖尿病分型标准(4)D.内分泌腺病：肢端肥大症、,新糖尿病分型标准(5),H. 伴糖尿病的其它遗传综合症：Down综合症、,Turner综合症、Klinefelter综合症、Wolfram,综合症、Friedrich共济失调、Wuntington舞蹈病、,Laurence-Moon-Beidel综合症、强直性肌营养,不良、卟啉病、Prader-Will综合症及其它,妊娠糖尿病（）,8/24/2024,12,新糖尿病分型标准(5) H. 伴糖尿病的其它遗,新糖尿病分型的特点(1),胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)、非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)及糖耐量减退(IGT)三个名称不再用于分型。这些是糖尿病的发展过程的名称;,“1型”和“2型”糖尿病的命名被保留，以阿拉伯数字而非罗马数字表示;,有关“营养不良相关性糖尿病”：营养不良可能影响糖尿病的表现，但无有力证据证实蛋白质不足可以直接诱发糖尿病。因此，“营养不良相关性糖尿病”这一分类被摒弃，而将“纤维钙化性胰腺病” 划入胰腺外分泌病变引起的糖尿病 ( 属于其它特殊类型糖尿病 ),8/24/2024,13,新糖尿病分型的特点(1)胰岛素依赖型糖尿病(IDD,新糖尿病分型的特点(2),“糖耐量减退”只能被看作机体的糖稳定性减退状态，空腹血糖水平的一个相应阶段被命名为“空腹血糖异 常”(impaired fasting glucose, IFG);,“妊娠糖尿病”被保留。且提议在妊娠妇女中进行有 选择的而非普遍的葡萄糖耐量筛查;,取消了“2型糖尿病”中肥胖与非肥胖亚型上的应用;,分型更多地依赖于病因学诊断手段(如ICA，IAA，G-AD65Ab, IA-2Ab等胰岛自身免疫抗体测定以及基因诊断).,8/24/2024,14,新糖尿病分型的特点(2)“糖耐量减退”只能被看作机体的糖稳定,修改糖尿病诊断标准的理论基础,血浆葡萄糖水平是一个连续分布的定量指标，可能存在一个大致的分割点，即阀值，高于此阀值则血糖增高引起的不良后果的风险大为增加，反之亦然。然而目前国际通用的 WHO 糖尿病诊断标准中空腹血浆葡 萄糖(FPG) 水平分割点(7.8mmol/L)与口服葡萄糖耐量 试验(OGTT)中2h血浆葡萄糖(2hrPG)水平分割点 (11.1mmol/L) 并不相应。虽然FPG7.8mmol/L者， OGTT中2hrPG多11.1mmol/L; 但反之却不然， OGTT2hrPG11.1mmol/L者仅25FPG 7.8mmol/L。 FPG7.0mmol/L以上者，糖尿病视网膜 病变就有逐渐 增高趋势。,8/24/2024,15,修改糖尿病诊断标准的理论基础血浆葡萄糖水平是一个连,糖尿病诊断标准(ADA)(一),糖尿病症状随机血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或,FPG水平7.0mmol/L(126mg/dl)或,OGTT试验中，2hPG水平11.1mmol/L(200mg/dl),注： a. “任意”：一天中任意时间内，无论上次进餐的 时间；,b. “空腹”：至少8小时内无任何热量的摄入；,c. “OGTT”：以75g脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服；,d. 在无急性代谢紊乱情况下有异常者应择日按三个标准之一重复,检测；,e. 常规临床以OGTT为首选，流行病学调查以 FPG为首选。,8/24/2024,16,糖尿病诊断标准(ADA)(一)糖尿病症状随机血浆葡,糖尿病诊断标准(ADA)(二),糖尿病诊断的分割点,8/24/2024,17,糖尿病诊断标准(ADA)(二) 糖尿,根据静脉血浆的初步诊断,糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准,mmol/L(mg/dl),糖尿病:,空腹或, 7.0 (126),葡萄糖负荷后2,h/或随机*, 11.1 (200 ),糖耐量低减(,IGT):,空腹(如果测定)和 7.0 (126),葡萄糖负荷后2h,7.8(140)且11.1(200),空腹血糖受损(,IFG):,空腹 6.1(110)且7.0(126),2h(如果测定) 7.8(140),8/24/2024,18,根据静脉血浆的初步诊断糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准 mm,WHO,血糖指标图示,IGT,IFG,NGT,糖尿病,75gOGTT,2小时血糖值,(mg/dl),(,mg/dl),126,110,空腹血糖,140 199,IGT,8/24/2024,19,WHO血糖指标图示IGTIFGNGT糖尿病75gOGTT 2,新糖尿病诊断标准的特点,确定FPG6.1mmol/L为正常空腹血糖，OGTT 2hrPG7.8mmol/L为正常糖耐量；,增加与糖耐量减退相应的空腹血糖异常(IFG)阶段， 即FPG6.1mmol/L但7.0mmol/L；,将原来WHO糖尿病诊断标准中，FPG分割点由 7.8mmol/L降至7.0mol/L,而OGTT2hrPG和随机血浆 葡萄糖水平仍为11.1mmol/L；,提倡首选FPG作为糖尿病筛选诊断方法，OGTT 不作临床常规使用；,“妊娠糖尿病”的诊断仍延用以往通用标准,8/24/2024,20,新糖尿病诊断标准的特点确定FPG6.1mmol/L为正常空,妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(一),8/24/2024,21,妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(一)8/31,妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(二),24,周-28周孕妇需空腹进行50g葡萄糖筛查试验1小时， 大于7.2mmol/L者应进行100g葡萄糖诊断试验 。在100g葡萄糖试验中，四次血糖测定值只要有任意2个水平达到或超过上述值即可诊断为妊娠糖尿病；,对于年龄25岁，体重正常，无糖尿病家族史或糖尿病高危群体中的孕妇，无需常规GDM筛查。相反，对于年龄25岁或年龄25岁但肥胖、一级亲内有糖尿病者或为高危种群的孕妇必需在妊娠2428周 中进行糖尿病筛查。,8/24/2024,22,妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(二)24周-28周孕妇,在群体中进行糖尿病筛查,年龄45的无症状个体均需进行糖尿病筛查，若FPG 5.6mmol/l,或随机血糖 6.5mmol/l,需进一步作OGTT.,若正常，则每2-3年重复检查,若个体存在下列高危因素，则筛查年龄降低且筛查频,率增加：,1.,肥胖(BMI27kg/m,2,或超过正常体重的120)、,2.一级亲属有糖尿病史,3.妊娠糖尿病或曾分娩巨大儿（,4.0kg）,4. 血压18.7/12kPa(即140/90mmHg),5.HDLC0.91mmol/L(即35mg/dl),和/或 TG2.75mmol/L(即250mg/dl),6.以往筛查有IFG或IGT,8/24/2024,23,在群体中进行糖尿病筛查年龄45的无症状个体均,筛查方法,尽管OGTT2hrPG和FPG均是较为合适的 筛查试验，但提倡采用FPG标准，因为 这一方法较简单，易被患者接受，其重复性好，费用亦低廉。但检出FPG异常者，应采用三种诊断标准中之一复核确 认。,8/24/2024,24,筛查方法尽管OGTT2hrPG和FPG均是较为合适的 筛查试,有助于糖尿病分型的临床情况(1),有无任何胰腺疾病；,有无其他内分泌腺疾病；,用药史；,患者起病25岁但起病2年内不需用胰岛素 治疗；,家族内同代或连续数代有多个糖尿病患者,8/24/2024,25,有助于糖尿病分型的临床情况(1)有无任何胰腺疾病；8/31/,有助于糖尿病分型的临床情况(2),有无其他遗传综合症；,有无酮症倾向，必需用胰岛素；,是否妊娠。 有上述情况应作相应检查如胰岛自身免 疫抗体GAD65Ab、IAA、IA-2、1A-2,检测及基因诊断。,8/24/2024,26,有助于糖尿病分型的临床情况(2)有无其他遗传综合症；8/31,糖尿病的诊断与分型(1),糖尿病的诊断与分型应致力于建立一个能够确切反映疾病病因学和 / 或发病机制的分型体系,为疾病的病因学诊断提供指南，并有利于早期,诊断发现患者，从而在根本上降低糖尿病及相,关疾病的患病率及病死率，提高国民的总体健,康水平；,1997年ADA的糖尿病诊断及分型标准即以此次为目标、结合现今对糖尿病的认知及实验技术而建立起来的标准。它从一个侧面强调了高血糖的危害性，且增加了早期诊断的机率。,8/24/2024,27,糖尿病的诊断与分型(1)糖尿病的诊断与分型应致力于,糖尿病的诊断与分型(2),然而这一诊断及分型标准并非十分完美，,随着人们对糖尿病病因学的深入研究，,及对糖尿病慢性并发症危害性的进一步,了解，将会进一步修订糖尿病诊断与分,型标准。,8/24/2024,28,糖尿病的诊断与分型(2) 然而这一诊断及分型标准并非十,糖尿病并发症,急性并发症：低血糖症、酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、糖尿病高血糖状态,血管并发症：微血管（眼、肾）、大血管（心、脑、肾、外周血管）；,神经病变,感染：肺结核、尿路感染、呼吸道感染、皮肤感染,糖尿病足,8/24/2024,29,糖尿病并发症急性并发症：低血糖症、酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、,糖尿病治疗,8/24/2024,30,糖尿病治疗8/31/202330,控制危险因素,控制血糖,改变生活方式,进行饮食治疗,增加体力运动,避免饮酒吸烟,控制血压,控制血脂,抗凝治疗,糖尿病教育,饮食控制,体育锻炼,药物治疗,自我监测,31,8/24/2024,31,控制危险因素控制血糖改变生活方式进行饮食治疗 控制血压 糖,微血管病变,眼睛,肾脏,神经,大血管病变,缺血性心脏病,中风,周围血管病变,足,高血压,高血糖,血脂异常,凝血功能障碍,吸烟,32,8/24/2024,32,微血管病变大血管病变足高血压高血糖血脂异常凝血功能障碍吸烟3,第,1,步,一经诊断,生活方式干预,+,二甲双胍,第,2,步,生活方式干预,+,二甲双胍,+,基础胰岛素,生活方式干预,+,二甲双胍,+,磺脲类,a,第,3,步,生活方式干预,+,二甲双胍,+,强化胰岛素,首选,:,充分验证的核心治疗,次选：尚未充分验证的治疗,生活方式干预,+,二甲双胍,+,吡格列酮,-,无低血糖,-,水肿,/CHF,-,骨丢失,生活方式干预,+,二甲双胍,+,匹格列酮,+,磺脲类,a,生活方式干预,+,二甲双胍,+,GLP-1,激动剂,b,-,无低血糖,-,体重减轻,-,恶心,/,呕吐,生活方式干预,+,二甲双胍,+,基础胰岛素,注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1c10 mmol/l (180 mg/dl)，增量可以更大 (如每3天4 单位),63,8/24/2024,63,调整胰岛素用量使空腹血糖水平在目标范围内638/31/202,如果空腹血糖水平在目标范围内，但HbA,1c,6.5%，测量午餐前、晚餐前和睡前血糖，增加注射次数,如果,午餐前,血糖超出范围，则在早餐前增加速效胰岛素,如果,晚餐前,血糖超出范围，则在早餐前增加NPH，或在午餐前增加速效胰岛素,如果,睡前,血糖超出范围，则在晚餐前增加速效胰岛素,64,8/24/2024,64,如果空腹血糖水平在目标范围内，但HbA1c6.5%，测量午,胰岛素泵,储药器在胰岛素泵背面,通过一条细管连接,针头埋在皮下,65,8/24/2024,65,胰岛素泵储药器在胰岛素泵背面通过一条细管连接658/31/2,女性 57岁,2型糖尿病病史8年，平时诊治不规律,近半年服用二甲双胍0.5g tid 诺和龙 1mg tid,门诊查空腹血糖9.9mmol/L 餐后血糖13.9mmol/L,入院情况：,查体：H 158 cm W 55kg,检查：HBA1C 9.3%,66,8/24/2024,66,女性 57岁668/31/202366,口服药物,N,9am,1pm,7pm,0am,3am,6am,二甲双胍,0.5g tid,诺和龙,2mg tid,10,13.9,11.9,13.1,9.8,8.5,9.8,10,12.4,9.7,9.2,7.1,7.3,8.9,10,9.2,7.8,12.3,10.4,9.3,9.1,12,8.9,13.9,11.3,6.9,7.0,8.9,12,8.3,8.8,8.4,6.0,8.0,12,8.7,6.4,8.6,7.7,14,8.4,10.9,6.7,8.0,14,7.8,5.4,6.7,5.9,7.3,14,6.3,8.2,7.5,6.9,14,8.1,8.6,7.6,5.2,6.4,67,8/24/2024,67,口服药物N9am1pm7pm0am3am6am二甲双胍101,女性 52岁,2型糖尿病病史3年，平时诊治不规律,不规律服用二甲双胍0.5g tid,足部皮肤破溃伴感染就诊外科查空腹血糖17.9mmol/L 餐后血糖测不出,尿酮体（+）,H 163CM W 70 KG,68,8/24/2024,68,女性 52岁688/31/202368,抗感染治疗,纠正酮症治疗,使用胰岛素作为日常治疗措施治疗,69,8/24/2024,69,抗感染治疗698/31/202369,诺和灵30R,血糖,5.9,6.7,8.1,6.4,7.5,18.2,8.0,9.5,13.6,17.8,7.6,11.6,8.9,13.9,6.0,hi,18,12,20,14,22,16,18,24,18,24,14,20,10,16,6,8,0天,3天,3天,3天,7天,7天,7天,.,双胍,1500mg,早餐,空腹,早,晚,70,8/24/2024,70,诺和灵30R血糖5.96.78.16.47.518.28.0,1. 低血糖,2. 体重增加,3. 局部过敏反应,4. 全身过敏反应,5. 脂肪萎缩与肥厚,6. 视力模糊,7. 胰岛素抵抗,71,8/24/2024,71,1. 低血糖718/31/202371,告知患者如何识别低血糖,告知患者如何监测血糖,告知患者如何自救,72,8/24/2024,72,告知患者如何识别低血糖728/31/202372,一般治疗,低脂饮食,药物治疗,以血甘油三酯升高为主者，宜选用贝特类降脂药。此外，还可选用烟酸及其衍生物。,以胆固醇升高为主者，宜选用他汀类降脂药,73,8/24/2024,73,一般治疗738/31/202373,一般原则,低脂饮食,戒烟,限制饮酒,增加运动,减轻体重,74,8/24/2024,74,一般原则748/31/202374,以血甘油三酯升高为主者，宜选用纤维酸衍生物，如,非诺贝特（fenofibrate，利平脂）、,吉非贝齐（gemfibrate，诺衡）等。,此外，还可选用烟酸及其衍生物，如烟酸、烟酸肌醇酯等。,75,8/24/2024,75,以血甘油三酯升高为主者，宜选用纤维酸衍生物，如758/31/,一般治疗,戒烟,减重,节制饮酒,限制钠盐,优化饮食结构,加强体力活动,缓解心理压力,药物治疗,噻嗪类利尿剂,CCB,ACEI,ARB,阻滞剂,单用或联合使用,76,8/24/2024,76,一般治疗药物治疗768/31/202376,噻嗪类利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂,钙拮抗剂,ACEI,-阻滞剂,-阻滞剂,77,8/24/2024,77,噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂ACEI-阻滞剂,控制目标,一般控制目标为血压 130/80mmHg；,在老年人应 1g，血压应 130/80mmHg开始干预；,开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确保控制达标。,78,8/24/2024,78,控制目标788/31/202378,阿司匹林被推荐作为2型糖尿病患者心血管疾病1级和2级预防的药物,阿司匹林75-165mg/天 被推荐作为：,具有心血管疾病2型糖尿病患者的2级预防 的药物,年龄超过40岁或者合并以下危险因素的患者作为一级预防药物,高血压,吸烟,血脂异常,蛋白尿,心血管疾病家族史,79,8/24/2024,79,阿司匹林被推荐作为2型糖尿病患者心血管疾病1级和2级预防的,社保特殊病种条件,确诊糖尿病史三个月以上，具有以下条件一种之一或以上,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病肾病,糖尿病视网膜病变,糖尿病足（超过一个月）,8/24/2024,80,社保特殊病种条件确诊糖尿病史三个月以上，具有以下条件一种之一,小结,糖尿病诊断与分型的重要性：FPG7.0mmol/L,PPG11.1mmol/L,治疗新进展,8/24/2024,81,小结糖尿病诊断与分型的重要性：FPG7.0mmol/L,P,谢谢！,82,8/24/2024,82,谢谢！828/31/202382,