病理生理学 心力衰竭课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,心 力 衰 竭,四川中医药高等专科学校,病理教研室,主讲：赵江波,1,.,心 力 衰 竭四川中医药高等专科学校主讲：赵江波1.,心脏的“泵”功能,若一个人活80岁，在他一生中:,心脏将跳动30亿次之多！,输送的血液将达3亿多升，足以装满1600架四引擎波音747客机的全部油箱！,所作的功，相当于将3万公斤重的物体向上举到喜马拉雅山顶峰所作的功！,2,.,心脏的“泵”功能若一个人活80岁，在他一生中:2.,心血管病已经成为世界性的负担,57% 死亡是由心血管病引起,世界性头号死亡原因和致残因素,为此花费大量金钱和劳动,3,.,心血管病已经成为世界性的负担57% 死亡是由心血管病引起3.,心力衰竭的概念,心力衰竭(,Heart failure),：,在各种致病因素的作用下，心脏收缩（或）和舒张功能发生障碍，以至于心输出量绝对或相对减少，不能满足机体功能代谢需要的病理过程。又称,泵衰竭。,心衰是以循环功能障碍为主的病理过程 。主要为体或肺静脉系统淤血和动脉系统血液灌流不足。临床上出现相应症状,。,4,.,心力衰竭的概念心力衰竭(Heart failure) ：在各,各种致病因素,心脏收缩舒张,功能障碍,心输出量降低,机体需要不能满足,在各种致并病因素作用下，,由于心肌收缩和/或舒张功能障碍，使心泵功能降低，导致心输出量绝对或相对减少，不能满足机体代谢需要的病理过程,Heart failure is a condition initiated by impairment of the hearts function as a pump!,Concept,5,.,各种致病因素 心脏收缩舒张心输出量降低 机体需要不能满足,其他概念,：,1,充血性心力衰竭,当心衰呈慢性经过时，往往伴有血容量及组织间液增多和静脉系统淤血，并出现水肿,。,心输出量静脉回流受阻充血（淤血）组织间液, ,肾血流激活,RAAS,钠水潴留血容量 水肿,2心功能不全,与心衰无本质区别，只是程度的不同，临床上二者通用。心衰一般指心功不全晚期，有明显的临床症状和体证，而心功不全包括从代偿到失代偿的全过程。,6,.,其他概念：1充血性心力衰竭 当心衰呈慢性经过时，往往伴,心力衰竭的病因、诱因和分类,一、心力衰竭的病因,（一）,原发性心肌舒缩功能障碍,1,、心肌损害 ：,心肌炎、心肌梗死、心肌病、,心肌中毒、心肌纤维化、,克山病等,2,、 代谢障碍：,Vit B1,缺乏、缺血、缺氧,7,.,心力衰竭的病因、诱因和分类一、心力衰竭的病因（一） 原发性心,（二）心脏负荷过重,1,、压力负荷过重：,高血压、主动脉（或,瓣）狭窄、肺栓塞、,肺动脉高压,2,、容量负荷过重：,动脉瓣膜关闭不全、动,-静脉瘘、室缺、甲亢、,贫血,8,.,（二）心脏负荷过重8.,（三）心室舒张受限,见于心包积血、积液，心包缩窄。,（四）严重心律失常,见于重度心动过缓、心室颤动。,9,.,（三）心室舒张受限9.,病因,（,summarize),原发性心肌舒缩,功能障碍,心肌损害,代谢异常,心脏负荷过度,压力负荷,容量负荷,后负荷,前负荷,病,因,心室充盈受限,10,.,病因（summarize) 原发性心肌舒缩心肌损害代谢异常心,诱因,(inducement factors),基本病因为基础，某些因素为诱因诱发心力衰竭,全身感染,酸碱平衡及,电解质代谢,紊乱,心律失常,妊娠与分娩,劳累,紧张,激动,贫血,甲亢,.,常 见 诱 因,二、心力衰竭的常见诱因,11,.,诱因(inducement factors) 全身感染 酸碱,（一） 全身感染,感 染,发热,交感神经兴奋,代谢率,心率,心肌耗氧量,心脏舒张期,心肌供血供氧,内毒素,心肌收缩性,呼吸道感染,右心负荷,心脏负荷,心功能不全,12,.,（一） 全身感染感 染发热交感神经兴奋,（二）酸碱平衡及电解质代谢稳乱,1酸中毒 ：, 酸中毒时,H,+,竞争性抑制,Ca,2+,与心肌肌钙蛋白结合,，抑制,Ca,2+,内流和肌浆网对,Ca,2+,的释放，使心肌收,缩力减弱。,H,+,抑制肌球蛋白,ATP,酶活性使心肌收缩功能障碍。, 使毛细血管括约肌松弛，而小静脉张力不变，导,致微循环出现灌多流少，回心血量减少，心输出量,下降。,13,.,（二）酸碱平衡及电解质代谢稳乱1酸中毒 ：13.,2高钾血症,酸中毒并发血钾升高心肌动作电位复极,化期,Ca,2+,内流心肌收缩性降低,高钾血症心肌传导性单向阻滞和传,导缓慢形成兴奋折返（,reentry）,心律失常心输出量,心衰,14,.,2高钾血症酸中毒并发血钾升高心肌动作电位复极14.,（三）心律失常,(,尤其是快速型心律失常,),心率,舒张期缩短,冠脉血流,心肌耗氧量,房室活动,协调性紊乱,心肌缺血、缺氧,心室充盈,心泵功能,心输出量,15,.,（三）心律失常(尤其是快速型心律失常)心率舒张期缩短心肌耗,（四） 妊娠与分娩,妊娠期血容量（临产期）,分娩时疼痛、精神紧张,稀释性贫血,高动力循环状态,心率 心搏出量,收缩阻力心率,交感一肾上腺髓质系统兴奋,静脉回流 小血管收缩,心脏前负荷,（左室）后负荷,心肌耗氧量和冠脉流量,心输出量,16,.,（四） 妊娠与分娩妊娠期血容量（临产期）分娩时疼痛、精神,三、心力衰竭的分类,（一）按发生部位,：,左心衰竭,右心衰竭、,全心 衰竭。,（二）按发生速度：,急性心衰：,发病急、代偿不充分、,BP,；,慢性心衰：,发病缓慢、代偿充分、,BP,正常。,17,.,三、心力衰竭的分类（一）按发生部位：左心衰竭（二）按发生速,（三）按心衰时心输出量：,高输出量型心衰：,心输出量绝对值高于正常。（见于甲亢、严重贫血、,Vit B1,缺乏、动-静脉瘘等）,低输出量型心衰：,心输出量绝对值低于正常。（见于绝大多数心衰病人）,18,.,（三）按心衰时心输出量：18.,低输出量,型心衰,高输出量,型心衰前,高输出量,型心衰,正常心输出量,正常人,19,.,低输出量高输出量高输出量正常心输出量正常人19.,轻度心衰,心功能,1,2,级，体力活动不受限或轻度受限,中度心衰,心功能,3,级，体力活动受限,重度心衰,心功能,4,级，丧失体力活动能力,心功能一级,在休息或轻体力活动情况下，可不出现心力衰竭的症状、体症,心功能二级,体力活动略受限制，一般体力活动时可出现气急心悸,心功能三级,体力活动明显受限制，轻体力活动即可出现心力衰竭的症状、体征，休息后可好转,心功能四级,安静情况下即可出现心力衰竭的临床表现，完全丧失体力活动能力，病情危重,（四）按病情严重程度分类,20,.,轻度心衰 心功能12级，体力活动不受限或轻度受限心功能一,收缩障碍性心衰,主要由心肌变性，细胞死亡所致。见于高血压性心脏病、冠心病等。,舒张障碍性心衰,心室充盈受限所致。见于心包炎、肥厚性心肌病、心肌纤维化等。,（五）按发病机制分类,21,.,收缩障碍性心衰 主要由心肌变性，细胞死亡所致。见于高血压性,心力衰竭的发病机制,复习内容： 心肌收缩的细胞和分子生物学基础,1心肌细胞的组成,肌原纤维：由基本功能单位肌节组成,肌膜、横管系统、肌浆网,（sarcoplasmic reticulum, SR,）,膜系统：,核：代谢和遗传控制中心,线粒体：能量供应站,心肌细胞,22,.,心力衰竭的发病机制复习内容： 心肌收缩的细胞和分子生物学基,2.,正常心肌舒缩的分子基础,钙离子,ATP,（,为粗、细肌丝的滑动提供能源）,收缩蛋白,肌球蛋白,肌动蛋白,粗肌丝,细肌丝,肌节,调节蛋白,向肌球蛋白,肌钙蛋白,向肌球蛋白亚单位,钙结合亚单位,抑制亚单位,兴奋的电信号转化为机械收缩的中介,23,.,2.正常心肌舒缩的分子基础钙离子ATP（为粗、细肌丝的滑动提,心肌兴奋,胞浆,Ca,2+,Ca,2+,与,调节蛋白,结合,肌球蛋白,头部和,肌动蛋白,结合,形成,横桥,与肌球蛋白结合的,ATP,水解释放出能量,肌动蛋白滑动,心肌收缩,24,.,心肌兴奋胞浆Ca2+Ca2+与调节蛋白结合肌球蛋白头部和,肌丝滑行过程,25,.,肌丝滑行过程25.,心泵功能的决定因素,每搏量,前负荷,收缩性+舒张性,心输出量,心率,- 心室协同收缩 - 心室完整性 - 瓣膜功能,后负荷,26,.,心泵功能的决定因素每搏量前负荷收缩性+舒张性心输出量心率,心力衰竭的发病机制,一、心肌收缩功能障碍,二、心肌舒张功能异常,三,、,心脏各部舒缩活动不协调,27,.,心力衰竭的发病机制一、心肌收缩功能障碍 二、心肌舒张功能异常,一、心肌收缩功能障碍,收缩相关蛋白质丧失,能量的生成-储存-利用障碍,兴奋-收缩偶联障碍,心肌肥大的不平衡生长,心肌收缩性,（,myocardial contractility,）,:,指心肌接受有效刺激后产生张力和缩短的能力，是决定心输出量最重要的因素。,28,.,一、心肌收缩功能障碍收缩相关蛋白质丧失心肌收缩性（myoca,(一,),收缩相关蛋白质丧失,各种因素,细胞损伤,收缩性下降,X,细胞死亡,细胞坏死,细胞凋亡,homeostasis,29,.,(一)收缩相关蛋白质丧失各种因素细胞损伤收缩性下降X细胞死亡,1,.,细胞坏死(,necrosis),原发损害：,梗死、心肌炎、中毒、心肌病,继发损害：,负荷、肥厚、舒张期短缺血,胶原物质交换,高浓度,NE,、,AT,直接毒性作用,细胞坏死,溶酶体破裂,溶酶体酶释放,收缩蛋白,调节蛋白,收缩性,临床上：,引起心肌坏死最常见的原因是,急性心肌梗死,30,.,1.细胞坏死(necrosis)原发损害：梗死、心肌炎、中毒,严重缺血缺氧,细菌病毒感染,中毒（锑等）,心肌细胞坏死,线粒体肿胀,溶酶体破坏,中性粒、巨噬细胞浸润,31,.,严重缺血缺氧细菌病毒感染中毒（锑等）心肌细胞坏死线粒体肿胀3,心肌梗塞的凝固性坏死,切片 1218小时,嗜伊红染色，肌纤维无核,白细胞浸润,大体 ,45,天,白梗塞,充血性边界,正常心肌细胞,Coagulation necrosis,32,.,心肌梗塞的凝固性坏死切片 1218小时正常心肌细胞Coa,2,.,细胞凋亡(,apoptosis),凋亡指数,（凋亡细胞数,/,每,100,个细胞）达,35.5,( N:0.20.4%,）,凋亡相关因素：,氧化应激,儿茶酚胺自氧化、促炎性因子引起,呼吸爆发、黄嘌呤氧化酶激活、,磷脂酶,A2,活化,细胞因子生成过多,TNF-,、,IL-1,、,IL-6,、,IFN,等,钙稳态失衡,线粒体功能异常,33,.,2. 细胞凋亡(apoptosis)凋亡指数（凋亡细胞数/每,(二)、心肌能量代谢障碍,能量释放,能量储存,能量利用,脂肪酸,乳酸,丙酮酸,葡萄糖,氨基酸,乙酰 草酰 琥珀,CoA,乙酸 酸,CP,ATP,ADP,Pi,Actin,Actin,+,Myosin,Ca,2+,f,Ca,2+,b,CO,2,O,2,H,H,2,O,做功,Ca,2+,去极化,心肌能量代谢示意图,34,.,(二)、心肌能量代谢障碍 能量释放能量储存能量利用脂肪酸乙酰,(1),能量生成障碍：,严重缺血缺氧,葡萄糖有氧氧化及酵解的酶活性,肥大心肌线粒体相对利用氧能力,ATP,缺乏影响心肌收缩性的途径：,肌球蛋白头部的,ATP,酶水解,ATP,减少,Ca,2+,转运及分布异常,心肌细胞不能维持正常的胞内离子环境,心肌蛋白合成减少,(2),能量利用障碍：,肌球蛋白头部,ATP,酶活性下降,心肌能量代谢紊乱,35,.,心肌能量代谢紊乱35.,肌球蛋白,ATPase,活性降低,36,.,肌球蛋白ATPase活性降低36.,肌球蛋白,ATPase,活性降低,化学能 机械能,肌球蛋白,ATP,酶,组成, ,活性 最高 较低 最低,肌球蛋白同工酶比较,V1 V2 V3,代偿状态时，,V1,增多；失代偿时，,V3,增多。,37,.,肌球蛋白ATPase活性降低化学能,(三)、心肌兴奋-收缩偶联障碍, 肌浆网,Ca,2+,处理功能障碍,肌浆网摄取,Ca,2+,能力 ：,ATP,，,PLN,磷酸化减弱,心肌缺血缺氧,ATP,肌浆网,Ca,2+,泵活性,Ca,2+,本身酶蛋白含量,心力衰竭,心肌内,NE,-受体下调,受磷蛋白（,PLN）,磷酸化,肌浆网,Ca,2+,摄取能力,38,.,(三)、心肌兴奋-收缩偶联障碍 肌浆网Ca2+处理功能障碍,肌浆网储存,Ca,2+,SR,摄取+线粒体摄取,胞膜,Na,+,/Ca,2+,交换的,Ca,2+,外排功能代偿性增强,后 果：,心肌收缩时释放到胞浆中,Ca,2+,的减少，心肌收缩性降低,39,.,肌浆网储存Ca2+ SR摄取+线粒体摄取胞膜Na+/,肌浆网释放,Ca,2+,：,RyR,，酸中毒,Ca,2+,与肌浆网结合牢固,Ca,2+,通道受体蛋白及其表达,肌浆网,Ca,2+,储存减少,H,+, Ca,2+,与钙储存蛋白结合紧密,后 果：,心肌收缩时释放到胞浆中,Ca,2+,的减少，心肌收缩性降低,40,.,肌浆网释放Ca2+ ：Ca2+通道受体蛋白及其表达后,途径：,钙通道（电压依赖性、受体操纵性）,钠钙交换体,作用：,升高胞浆内,Ca,2+,浓度；诱发肌浆网释放,Ca,2+,原因：,肥大心肌,-R,密度相对,NE ,酸中毒时，,H,+,降低,-R,对,NE,的敏感性,高钾血症,胞外,Ca,2+,内流,41,.,途径：钙通道（电压依赖性、受体操纵性）,各种原因引起的心肌细胞,酸中毒,，可导致,Ca,2+,与肌钙蛋白结合障碍，影响到,心肌兴奋收缩偶联过程：,H,竞争肌钙蛋白的结合位置（,TnC,）,酸中毒时,Ca,2+,与肌浆网结合牢固，除极化时释放,Ca,2+,缓慢,酸中毒可引起高血钾,肌钙蛋白与,Ca,2+,结合障碍,42,.,各种原因引起的心肌细胞酸中毒，可导致Ca2+,Ca,2+,内流,肌浆网摄取、,释放,Ca,2+,竞争性抑制,Ca,2+,与肌钙蛋白结合,兴奋-收缩偶联障碍,43,.,Ca2+内流 肌浆网摄取、竞争性抑制Ca2+兴奋-收缩偶联,(四) 肥大心肌的不平衡生长,1.心肌的增长超过交感神经轴突的增长，心肌内,NE,含量,2.肥大心肌血液供应减少：毛细血管数目不能按,比例增长、口径变小、血液弥散 距离增大等；,3.肥大心肌表面积与重量之比降低，,Ca2+,内流,4.单位体积心肌线粒体数目,，功能障碍,5.肌球蛋白,ATP,酶活性降低：,V1,同工酶,，,V3,同工酶,含义：心脏重量的增加与心功能增强不成比例,过度肥大：,心脏重量,500g,左室重量,200g,44,.,(四) 肥大心肌的不平衡生长1.心肌的增长超过交感神经轴突的,收缩性下降的机制,心肌收缩性减弱,能量代谢异常,生成障碍,利用障碍,心肌细胞的坏死和凋亡,兴奋,-,收缩,藕联障碍,心肌重构的失代偿,钙离子与肌钙蛋白结合障碍,钙离子内流障碍,钙离子 摄取 储存 释放,45,.,收缩性下降的机制心肌收缩性减弱能量代谢异常生成障碍利用障碍心,二、心脏舒张功能异常,(一),Ca,2,复位延迟,(二)肌球肌动蛋白复合体解离障碍,(三)心室舒张势能减少,(四)心室顺应性降低,46,.,二、心脏舒张功能异常 (一) Ca2复位延迟46.,(一),Ca,2,复位延迟,心肌缺血、缺氧等,Ca,2,与肌钙蛋白解离障碍,肌浆钙降低速度慢,肌质网摄取、结合钙的能力,ATP,Na,-Ca,2,交换,酸中毒,钙泵活性,47,.,(一) Ca2复位延迟心肌缺血、缺氧等Ca 2与肌钙蛋白,(二)肌球肌动蛋白复合体(横桥)解离障碍,心肌舒张首先需拆除横桥，该过程不仅需要,Ca,2+,与肌钙蛋白解离，尚须,ATP,的参与。,心肌缺血、缺氧时，由于肌钙蛋白与,Ca,2+,亲,和力增加使,Ca,2+,难以解脱。更重要的是,由于,ATP,缺乏，使肌球-肌动蛋白复合体难以分离,以致严重影响心脏的舒张充盈。,48,.,(二)肌球肌动蛋白复合体(横桥)解离障碍 心肌舒张首先需拆,(三) 心脏舒张势能降低,当心肌受损或心衰时，收缩末期心脏,构型改变不明显，心脏的,舒张势能亦,减弱,；而当,冠脉阻塞,或因室壁张力和,室内压增大,以致,冠脉难以快,速充盈,时，舒张,势能降低，影响,心室的舒张。,心室的收缩作用减弱 冠脉灌流减少、心室内压过高,49,.,(三) 心脏舒张势能降低 当心肌受损或心衰时，收缩末期心脏,(四)心室顺应性降低,心室顺应性,:,指心室单位压力变化所引起的容积改变(,dv/dp),原 因：,心肌肥大、心肌炎、水肿、纤维化、间质增生等,临床意义：,左心衰竭（肺淤血、肺水肿）,机制：,心室顺应性心室充盈障碍心输出量舒张末期压力静脉回流障碍,50,.,(四)心室顺应性降低心室顺应性:原 因： 临床,心室顺应性降低,心室顺应性常以心室舒张未期压力(纵轴)-容积(横轴)曲线(,P-V,曲线)表示之。,a,b,c,舒张末期压力,舒张末期容积,a,顺应性降低,b,顺应性正常,c,顺应性升高,图13-4 心室压力-容积(,P-V),曲线示意图,51,.,心室顺应性降低心室顺应性常以心室舒张未期压力(纵轴)-容积(,心肌舒张功能障碍,心肌舒张功能障碍,钙离子复位迟缓,钠钙交换体钙离子亲和力下降,ATP,不足钙离子泵活性下降,肌球,肌动复合体解离障碍,心室舒张势能减弱,心室顺应性降低,心肌肥大室壁变厚,水肿,间质增生纤维花,ATP,不足,心肌肥大室壁变厚,间质增生纤维花,52,.,心肌舒张功能障碍心肌舒张功能障碍钙离子复位迟缓钠钙交换体钙离,心肌舒张功能障碍,钠钙交换体,Ca2+,亲和力,ATP,不足,Ca,2+,泵活性,ATP,不足,肌球-肌动复合体解离障碍,Ca,2+,复位迟缓,收缩性,冠脉灌流,心肌肥大室壁变厚,水 肿,间质增生纤维化,心室舒张势能,心室顺应性,（机制）,53,.,心肌舒张功能障碍钠钙交换体Ca2+亲和力ATP不足Ca2+,三、心脏各部分舒缩活动不协调,各种病因,心力衰竭,心律失常,CO,区域性病变,病变部位与无病变部位舒缩活动不协调,病变轻的区域心肌舒缩活动,病变重的区域心肌完全丧失收缩功能,非病变区心肌功能相对正常,54,.,三、心脏各部分舒缩活动不协调 各种病因心力衰竭心律失常CO,机体的代偿反应,代 偿 反 应,心脏本身的代偿,神经内分泌系统,心脏以外的代偿,心率加快,心泵调节,心肌重构,交感,-,肾上腺髓质系统,RAS,ANP,ADH,血容量增加,(blood volume),血流重分布,(re-distribution),氧离曲线右移,造血功能增强,(hematogenic function),neuroendocrine system,state of the heart,(sympathetic nerve-adrenal medulla),55,.,机体的代偿反应代 偿 反 应心脏本身的代偿神经内分泌系统心脏,心功能的临床发展和分级,正常,无症状左室,功能障碍,代偿性,CHF,失代偿性,CHF,难治性,CHF,无症状,活动正常,LV,功能正常,无症状,活动正常,LV,功能异常,无症状,活动能力,LV,功能异常,有症状,活动能力,LV,功能异常,治疗也无法控制症状,56,.,心功能的临床发展和分级正常无症状左室代偿性失代偿性难治性无症,一、心脏本身的代偿,（一）心率（,HR,）,1,， 心输出量,BP,压力感受器,CNS,兴奋性,2,，心室舒张末期容积或压力,右房和腔静脉淤血,压力或容量感受器,心率加快,3,，缺氧 化学感受器 呼吸加深加快 影响循环功能,心率,意义：,1,，可提高每分心输出量,2,，可提高舒张压，有利于冠脉的血液灌流。,不利： 心率,180,次,/min,，使心肌耗氧量增高；使舒张期明显缩短,57,.,一、心脏本身的代偿（一）心率（HR）1， 心输出量,(二)、心脏扩张,心腔,紧张原性扩张,：心肌收缩力增强,2.2,m,收缩力最大,CO,肌节长度 2.4,m,收缩力,CO,3.65,m,不能收缩肌原性扩张,心脏,肌源性扩张,：心肌收缩力丧失或减弱,58,.,(二)、心脏扩张58.,（,1,）概 念：,心肌细胞体积(直径、长度和肌节数量)增大并伴间质增生的心脏重量增加。但心肌细胞数量并无增加。,（三）心肌肥大,myocardial hypertrophy,hypertrophy,体积,59,.,（1）概 念： 心肌细胞体积(直径、长度和肌节数量)增大,（,2,）心肌肥大的2种形式：,心肌肥大表现为,向心性,和,离心性,肥大,向心性肥大,指心脏室壁增厚、重量增加，无明显的心腔扩大，主要是由于心脏长期,压力负荷,过度所致。,离心性肥大,是指明显的心腔扩张，室壁稍厚，心脏重量增加，往住由长期,容量负荷过度,引起。,60,.,（2）心肌肥大的2种形式：心肌肥大表现为向心性和离心性肥大6,心肌肥大,概念,向心性肥大,离心性肥大,分类,机制,意义,增加心肌的收缩力 维持心输出量 降低室壁张力 降低心肌耗氧量 减轻心脏负担,负面影响：缺氧,能量代谢障碍,心肌收缩性减弱,压力负荷和牵张刺激磷酸酯酶系统蛋白激酶,C；,儿茶酚胺,或,受体,G,蛋白激活,AMP,系统和蛋白激酶,A,激活,；,血管紧张素 ,G,蛋白和磷脂酶,C,蛋白激酶,C,和钙调蛋白依,赖的蛋白激酶激活；,心肌肥大信号细胞核 基因反应 心肌肥大,压力负荷,心肌纤维呈,并联性,增生,肌纤维变粗心室壁厚度增加,容量负荷,心肌纤维,呈,串联性,增,生,肌纤维,长度增加 ,心腔扩大,心肌细胞体积增大，重量增加,61,.,心肌肥大概念向心性肥大分类机制意义增加心肌的收缩力,向心性肥大,离心性肥大,心肌肥大的2种形式：,62,.,向心性肥大离心性肥大心肌肥大的2种形式：62.,二、心脏以外的代偿,(,一,),血容量增加,BP,肾灌注,机制：,GFR,交感,肾上腺髓质兴奋,肾素,血管紧张素,醛固酮系统激活,肾内血流重分布,钠水重吸收 滤过分数（,FF,）,醛固酮,ADH,ANP,意义：积极作用,心室充盈,CO,维持动脉血压,不利影响,心性水肿，心脏负荷耗氧,63,.,二、心脏以外的代偿 (一) 血容量增加,(二)循环血液重新分配,心输出量减少时,减少次要器官（皮肤、骨骼肌和腹腔内脏等）的供血比例,以保证重要脏器（心、脑）的血液供应。,64,.,(二)循环血液重新分配 心输出量减少时64.,循环血液重新分配代偿能力有限：,次要脏器血管长期收缩 缺血和酸中毒 缺血后过度充血,（,血液二次重分配）,重要脏器血流量,血管长期收缩 外周阻力增加,加重衰竭心脏后负荷,心输出量减少；,静脉收缩,回心血量,前负荷,心衰加重,因而，这只是一种暂时性的代偿机制，,只在急性或轻、中度心力衰竭,时,才具有代偿意义,。,65,.,循环血液重新分配代偿能力有限： 次要脏器血管长期收缩,三、神经-体液反应及其后果,心肌梗塞,缺血,高血压、瓣膜病,机械牵张,Sympathetic NS,RAAS,Cytokines,Growth Factors,Free Radicals, ,心肌病,基因突变,肌膜异常,心脏负荷增大,心肌耗氧量增加,细胞因子的损伤作用,氧化应激,心肌改建,(,remodeling),水钠潴留, ,66,.,三、神经-体液反应及其后果心肌梗塞缺血高血压、瓣膜病机械牵张,Effect of Sympathetic Activation in Heart Failure,CNS,交感神经传出,肾脏及其血管,交感活性,激活,RASS,血管收缩,Na,水潴留,心衰进展,心脏交感活性,1 受体,2 受体,1受体,心肌细胞死亡,心律失常,67,.,Effect of Sympathetic Activati,Effect of RAA System Pathways,In Heart Failure,Aldosterone,Angiotensinogen,Angiotensin I,Angiotensin II,ACE,Renin,K,+,Na,+,ACTH,Other,Adrenal,Vascular,Myocardial,Renal,CNS,Target Receptor Sites,68,.,Effect of RAA System Pathways,Aldosterones Role in Heart Failure,醛固酮,动脉顺应性,压力感受功能,去甲肾上腺素摄取,内皮功能,PAI-1,K,+,Mg,+,纤维化,去甲肾上腺素,摄取,心率可变性,LV,重量,&,纤维化,Na,+,水肿,Remodeling,心律失常,缺血事件,心衰进展,心源性猝死,69,.,Aldosterones Role in Heart Fa,心肌,Remodeling,的概念,心肌改建(,myocardial remodeling),是指心脏组织对血流动力学紊乱、神经体液及血液理化等损伤因素所发生的一切结构和功能的适应性改变。,在结构上表现为细胞表型改变、增生、纤维化、肌层细胞重排、管腔比例改变等。,在功能上表现为顺应性降低，反应性改变等。,70,.,心肌Remodeling的概念心肌改建(myocardial,Remodeling Process,肥大,细胞外基质：,胶原讲解,胶原增生,胚胎蛋白基因重新表达,心肌细胞功能改变,凋亡,射血分数,活动耐受,瓣膜反流,心律失常,室壁增厚,心腔扩大,室壁压力增加,耗,O2,增加,71,.,Remodeling Process肥大胚胎蛋白基因重新表达,心肌改建贯穿心衰发展的整个过程,心室,结构功能正常,亚临床,心室功能障碍,心室改建,临床心衰,数年,数年/数月,舒张障碍,MI,VH,收缩障碍,心衰逐渐进展 / 猝死,冠心病,高血压,心肌病,瓣膜病,72,.,心肌改建贯穿心衰发展的整个过程心室亚临床心室改建临床心衰数年,心肌改建发生的机械、化学、细胞-基质-自旁分泌调节网络失衡示意图,机械化学,心肌细胞,自分泌,基因表达改变,收缩性改变,内皮细胞,成纤维细胞,旁分泌,心肌改建,收缩加强,细胞肥大,基质改建,促增殖因子增多抑制增殖因子减少,血管收缩因子增多舒张因子减少,旁分泌,73,.,心肌改建发生的机械、化学、细胞-基质-自旁分泌调节网络失衡示,第四节 心衰时机体的主要功能代谢变化,肺循环瘀血（左心衰）,体循环淤血（右心衰）,心输出量不足,三方面的表现：,(,血流动力学）,74,.,第四节 心衰时机体的主要功能代谢变化肺循环瘀血（左心衰）三,肺循环瘀血（左心衰）,劳力性呼吸困难,端坐呼吸,夜间阵发呼吸困难,（一）呼吸困难,（二）肺水肿,急性左心衰,最严重的表现,75,.,肺循环瘀血（左心衰）劳力性呼吸困难 （一）呼吸困难（二）肺水,呼吸系统变化,左心衰竭能导致肺淤血、肺水肿；因此主要的,临床表现是呼吸困难(,dyspnea,)。,肺水肿,心力衰竭细胞,76,.,呼吸系统变化 左心衰竭能导致肺淤血、肺水肿；因此主要的,劳力性呼吸困难：,1.,概念,：,体力活动发生的呼吸困难，休息时减轻或消失, 体力活动需氧但缺氧加剧，,CO,2,潴留,呼吸中枢产生“气急”的症状。, 体力活动心率舒张期冠脉灌注,心肌缺氧且左室充盈肺淤血, 体力活动回心血量肺淤血肺顺应性,通气作功呼吸困难,2.,机制：,77,.,劳力性呼吸困难：1.概念：体力活动发生的呼吸困难，休息时减轻,端坐呼吸：,1.,概念：,心衰病人平卧可加重呼吸困难而被迫采取,坐或半卧体位以减轻呼吸困难的状态,2.,机制：,端坐时回心血量 肺淤血,端坐时膈肌下移胸腔容积肺活量肺通气,端坐时水肿液吸收肺淤血,78,.,端坐呼吸：1.概念：心衰病人平卧可加重呼吸困难而被迫采取2.,夜间阵发性呼吸困难：,（,左心衰竭的典型表现）,1.,概念：,患者夜间入睡后因突感胸气紧闷被惊醒，在端坐,咳喘后缓解,.,2.,机制：, 平卧胸腔容积通气, 入睡后迷走神经兴奋支气管收缩,气道阻力, 人睡后中枢抑制反射敏感性肺淤血,Pa,O,2,刺激呼吸中枢通气 憋醒,3.,心性哮喘：,夜间阵发性呼吸困难伴喘息,79,.,夜间阵发性呼吸困难：（左心衰竭的典型表现）1.概念：患者夜间,肺水肿,（急性左心衰最严重的表现）,机制：,1毛细血管压,左心衰左室舒张末期压力肺毛细血管压,超过其代偿能力肺水肿,2毛细血管通透性,肺循环淤血 肺泡通气血流失调缺氧,毛细血管通透性 肺水肿,肺泡表面活性物质破坏肺泡表面张力 ,毛细血管通透性 肺水肿,80,.,肺水肿（急性左心衰最严重的表现）机制： 1毛细血管压,体循环瘀血（右心衰）,（）静脉淤血和静脉压升高,表现：,颈静脉怒张,臂肺循环时间延长,肝颈回流征阳性等,机制：,水钠潴留、血容量扩大,右心房压增高，静脉回流受阻,（二）水肿（心性水肿）,（三）肝肿大压痛（右心衰早期表现，,95-99%,）,肝功能异常,81,.,体循环瘀血（右心衰）（）静脉淤血和静脉压升高表现：颈静脉怒,体循环淤血,静脉淤血和,静脉压升高,水肿,肝肿大压痛和,肝功能异常,体循环淤血的临床表现,82,.,体循环淤血 静脉淤血和水肿肝肿大压痛和体循环淤血的临床表现8,槟榔肝,83,.,槟榔肝83.,心输出量不足,组织缺血,（一）皮肤苍白或发绀,（二）疲乏无力、失眠、嗜睡,（三）尿量减少,（四）心源性休克,表 现：,84,.,心输出量不足组织缺血（一）皮肤苍白或发绀表 现：84.,心输出量不足,疲乏无力、失眠嗜睡,皮肤苍白或发绀,尿量减少,心源性休克,表现形式,85,.,心输出量不足 疲乏无力、失眠嗜睡 皮肤苍白或发绀 尿量减,心力衰竭,肺循环充血,体循环淤血,心输出量不足,呼吸困难,肺水肿,颈静脉怒张静脉压上升,水肿,肝功能异常,皮肤苍白发绀,疲乏无力失眠嗜睡,血压偏低脉压缩小心源性休克,尿少,心力衰竭的临床表现,86,.,心力衰竭肺循环充血体循环淤血心输出量不足呼吸困,水、电解质和酸碱平衡紊乱,1,、钠水潴留,心性水肿,2,、长期限制食盐及应用利尿剂,低钠血症,3,、继发性醛固酮增多及长期使用(排钾)利尿剂,低钾血症及低镁血症,4,、低氧血症(循环性缺氧,和低张性缺氧) 无氧,酵解酸性代谢产物增,多,代谢性酸中毒,87,.,水、电解质和酸碱平衡紊乱1、钠水潴留心性水肿87.,第五节 心力衰竭的防治原则,一、改善心脏的舒缩功能,1.改善心脏的收缩性：选用正性肌力药物；,2.改善心肌舒张顺应性：选用钙拮抗剂。,二、减轻心脏前、后负荷，提高心输出量,1.降低心脏后负荷：肼苯哒嗪；,2.调整心脏前负荷：调整充盈压至适当水平；,硝普钠能同时扩张动脉、静脉。,三、控制水肿，降低血容量：,限制食盐、利尿药,四、纠正水、电解质和酸碱紊乱,88,.,第五节 心力衰竭的防治原则一、改善心脏的舒缩功能1.改善心脏,心衰治疗新进展,89,.,心衰治疗新进展89.,Resynchronization Therapy For Heart Failure,方法:,心外膜途径,需要开胸,风险大,静脉途径,方法较成熟,需要进入冠状动脉窦,需要用针对左室的导联,目标:,Pace Right and Left Ventricles,90,.,Resynchronization Therapy For,极度肥大的心脏最终发生心力衰竭，为什么？,思考题,91,.,极度肥大的心脏最终发生心力衰竭，为什么？思考题91.,典型病例,患者有10余年的风湿性心脏病史，曾,多次,住院治疗。近3月来又出现心慌、闷气，伴浮肿、腹胀，不能平卧而入院。,体查：重病容，半坐卧位，颈静脉怒张。呼吸36 次/分，两肺底可闻湿性罗音。心界向左右两侧扩大，心率130 次/分，,BP 14.6/10.7 kPa (110/80 mmHg),心尖部可闻级收缩期吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音。肝脏在右肋下6,cm,可触及，有压痛，腹部有移动性浊音，骶部及下肢明显凹陷性水肿。腹腔抽出液体为漏出液，血浆白蛋白22,g/,L，,球蛋白15,g/L,。,92,.,典型病例患者有10余年的风湿性心脏病史，曾多次住院治疗。近3,1、根据发生部位，该患者属于哪类心力衰竭？,2、该患者心功能分级是多少？,3、患者为何不能平卧？,4、简述患者心界向左右两侧扩大的病理生理机制。,5、该患者水肿有何特点，如何发生?,6、你认为本病例最好的治疗方法是什么,？,关于本病例，请回答下述问题：,93,.,1、根据发生部位，该患者属于哪类心力衰竭？关于本病例，请回答,掌握心力衰竭的基本概念、原因和发生机制,掌握心衰发病过程中机体的代偿功能及其意义,熟悉心衰的诱因、代偿方式和心衰时机体机能和代谢的变化,了解心衰的分类和防治原则,。,?,?,?,?,本章内容又多又乱，真烦啊！,哪儿是重点呢？,本章要求,94,.,掌握心力衰竭的基本概念、原因和发生机制?本章内容又多又,95,.,95.,