缺血性脑血管病的研究进展课件

書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*, 書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*,缺血性脑血管病的研究进展,缺血性脑血管病的研究进展,一、血栓形成的基础理论,血液成分（纤维蛋白和,/,或血细胞）析出、粘集或凝固形成凝快的过程,称为血栓形成,(thrombosis),所形成的固体凝块,称为血栓,(thrombus),。血栓或血栓栓塞引起血管管腔狭窄或闭塞，发生所供区域的组织器官如脑、心、肺等的缺血或梗死。正常血液中凝血因子和抗凝物质处于动态平衡 ，血管壁的异常、血流状态的异常和血液成分的异常决定了血栓形成的部位、血栓中的成分及血栓的大小。一般而言，静脉血栓富含纤维蛋白和红细胞（红血栓），动脉血栓主要由纤维蛋白和血小板组成（白血栓）。动静脉血管壁结构差异及所处的血流动力学状态不同，使动静脉血栓形成机制的侧重点不同，但所有血栓,无论发生在动脉或静脉,都是由血小板粘附于血管壁内膜开始的。,一、血栓形成的基础理论 血液成分（纤维蛋白和/或血细,（一） 、血栓形成机制,1,、血管壁异常血管壁的改变主要是指是血管内皮细胞的损伤或功能异常。血管内皮的主要功能是抗血栓形成,而内皮下成分则是促进血栓形成。因此血管内皮受损或血管壁病变是诱发血栓的常见原因。,（一） 、血栓形成机制1 、血管壁异常血管壁的改变主要是,2,、血流异常,血流异常主要包括血流速度和血流方式的异常。,血流减慢或瘀滞，激活的凝血因子不易被循环血流稀释,网状内皮系统对这些凝血因子的清除作用受到限制,该处天然抗凝物质被消耗后不能得到有效的补充,因而局部可形成足够的凝血酶促使淤滞的血液发生凝固。,当血流速度很快,在血管壁不平处或血管分支处可以形成湍流，湍流不仅可以造成血管壁损伤、内皮下成分暴露,而且可使红细胞受损而释放,ADP,。内皮下成分的暴露及,ADP,的释放可激活循环血流中血小板,从而引起血小板,-,内皮下成分反应,在局部形成白色血栓，并在白色血栓的基础上进一步产生混合血栓。,2、血流异常血流异常主要包括血流速度和血流方式的异常。,3,、血液成分异常,与血栓形成有关的的血液成分变化包括血浆成分中的凝血因子、抗凝因子、纤溶成分和,/,或血液有形成分中的血小板、红细胞、白细胞的改变。有形成分中血小板对动脉血栓形成有着重要作用,血细胞和红细胞对血栓形成主要是通过影响血液粘度而起作用。,3、血液成分异常,血小板变化,血小板数量增多或功能增强均有利于血栓的形成。,血小板变化血小板数量增多或功能增强均有利于血栓的形成。,凝血因子异常,单纯的凝血因子少量被激活,也只有在一定的条件下,(,如血流缓慢,),才可引起血栓形成。但若凝血因子增多,并同时大量激活,则往往引起血栓形成。,凝血因子异常单纯的凝血因子少量被激活,也只有在一定的条件下(,抗凝物质减少或异常,血浆中抗凝物质的减少,也是凝血活性增高的重要原因之一。抗凝血酶,与肝素是最重要的生理性抗凝物。大量事实表明随着年龄增加,除血管硬化外,血浆纤维蛋白原与因子（,、,、,、,）增多,同时抗凝血酶,与肝素逐渐减少。因此,老年人血栓倾向较大。口服雌激素类避孕药除引起凝血因子增多与血小板功能亢进外,抗凝血酶减少是血栓发生的重要原因之一。,抗凝物质减少或异常 血浆中抗凝物质的减少,也是凝血活性增高,纤溶活性过低：,纤溶活性与血栓形成及血栓存在时间有密切关系,纤溶酶原缺乏或异常可致血栓形成倾向。在正常情况下剧烈运动常引起血浆纤维蛋白原与因子,明显增多,但并不发生血栓,这是由于纤溶酶原激活剂释放也相应增加,纤溶活性增高。若广泛性血管内皮受损，纤溶酶原激活剂合成和释放减少，有利于血栓形成。,纤溶活性过低：纤溶活性与血栓形成及血栓存在时间有密切关系,纤,白细胞改变,白细胞,(WBC),计数增高是心、脑血管疾病危险因素之一,变态反应、炎症、排斥反应等病理过程，局部组织单核细胞、致敏淋巴细胞、中性多形核细胞聚集常形成微血栓。现已明确,白细胞的促凝活性主要在于单核细胞组织因子的表达。此外,白细胞表面存在粘附受体,这些受体促进白细胞的粘附作用。在动脉粥样硬化部位,白细胞粘附于损伤的血管内皮细胞上,其中单核细胞占主导地位。血管内皮受损伤引起的血小板活化,凝血和补体系统被激活,释放激肽、,5-HT,、组胺、前列腺素、,C3a,、,C5a,等均可促进白细胞粘附和聚集于血管壁上。白细胞激活后伸出伪足或突起，胞浆硬度增加，变形能力减低，易于滞留在微血管内而形成微血栓。,白细胞改变白细胞(WBC)计数增高是心、脑血管疾病危险因素之,（二,),血栓的形成过程和转归,血栓形成首先是由血小板自血流中不断析出,并粘附在受损的血管内膜上,并释放出,ADP,、,TXA,2,以吸引血液中流经此处的其他血小板,不断地聚集在已活化的血小板表面,同时由于凝血过程的被激发,凝血酶、,TXA,2,和,ADP,协同作用,使血小板进一步粘集,形成小堆,不再散开。此过程反复进行,使血小板堆逐渐增大,形成血小板血栓,这是血栓形成的第一步,此后的发展取决于血栓发生的部位和局部血流速度。,（二) 血栓的形成过程和转归血栓形成首先是由血小板自血流中,1.,血栓的种类,不同的部位和血流速度，形成血栓的机制不同，所形成的血栓成分也就不同。,1.血栓的种类不同的部位和血流速度，形成血栓的机制不同，所,白色血栓,白色血栓多见于动脉系和心脏，也见于静脉血栓的起始部。白色血栓主要有血小板和纤维蛋白组成，不含红细胞。血管内皮受损后，首先通过血小板不断粘附、聚集形成血小板堆，同时由于趋化作用，血小板堆表面有白细胞附着，血小板和血小板间有微量纤维素。,白色血栓白色血栓多见于动脉系和心脏，也见于静脉血栓的起始部,混合血栓,混合血栓主要见于静脉,在动脉血栓的下游或心房颤动时的心房内,也可以形成混合血栓。混合血栓由血小板、红细胞、白细胞及纤维蛋白组成。白色血栓在血管腔内,使经过的血流产生漩涡,在漩涡处又形成新的血小板堆。这一过程不断进行,血小板堆数目不断增加,形成许多有分支的小梁,小梁间血流变慢，局部凝血因子和血小板第,3,因子的浓度逐渐增高，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，形成纤维蛋白网，网罗白细胞和大量红细胞。此种血栓呈灰白、灰红互相交叠的圆柱状,称为混合血栓,它构成延续性血栓的体部。,混合血栓混合血栓主要见于静脉,在动脉血栓的下游或心房颤动时,红色血栓,当血栓进一步增大并顺血流方向延伸,直到血管腔被阻塞时,则下游局部血流停止,血液迅速凝固,成暗红色的凝血块,称红色血栓,(,血栓尾,),静脉内的血栓尾形成后又可作为新的血栓形成的起点,血栓又可顺着血流方向延伸,越来越长。,红色血栓当血栓进一步增大并顺血流方向延伸,直到血管腔被阻塞,纤维素性血栓,纤维素性血栓,主要由纤维素构成,多发于微循环的小血管内,故又称微血栓,最常见于全身性血液凝固系统活性亢进。,纤维素性血栓纤维素性血栓, 主要由纤维素构成,多发于微循环,2,、血栓的转归,（,1,）血栓溶解、吸收或软化血栓形成的同时,纤溶系统也不同程度地被激活,血栓中的纤维蛋白吸附大量纤溶酶,也可使血栓溶解软化；血浆内正常存在的纤溶酶原被纤溶酶原激活剂激活成纤溶酶,与纤维素结合的纤溶酶可将纤维蛋白溶解。小的血栓溶解液化后可被吸收或被血流冲走不留痕迹,较大的血栓则因不可能被完全吸收而被机化,或由于部分发生软化,被血流冲击而脱落,形成栓子随血流运行,引起栓塞,。,2、血栓的转归（1）血栓溶解、吸收或软化血栓形成的同时,（,2,）血栓机化和再通,当形成的血栓较大,不能完全被吸收时,则可由病变部位的血管壁生长出肉芽组织将血栓机化。血栓机化早在血栓形成的第一天已开始,第三、四天就能比较牢固地附着于血管壁。完全机化以后,血栓一般不再延伸,也不会脱落。由于血栓的部分溶解和因为水分被吸收而收缩,使血栓内部出现裂隙,继之,在紧接血栓处的血管内皮细胞增生,并沿裂隙生长,被覆于裂隙的表面,形成新的血管腔,血流又得以通过,这种使已阻塞的血管重新恢复血流的过程,称为再通。,（2）血栓机化和再通当形成的血栓较大,不能完全被吸收时,则,（,3,）血栓钙化,如果形成的血栓较大,既不能软化,又不能完全机化,则往往有钙盐沉着而钙化。,（3）血栓钙化如果形成的血栓较大,既不能软化,又不能完全机,（,4,）同质化,血栓的同质化,即红、白细胞崩解,纤维蛋白失去其网状结构形成同质性质块。此后,血栓变为灰色,均匀一致样外观,体积也因血栓内的水分被吸收变得干燥而缩小。,（4）同质化血栓的同质化,即红、白细胞崩解,纤维蛋白失去其,二、 溶栓治疗,1,、溶栓药作用原理 溶栓药通过激活纤溶酶原形成纤溶酶，后者使血栓中纤维蛋白降解,形成可溶性的纤维蛋白降解产物；纤溶酶还能降解其他几种凝血蛋白,如凝血因子,I,、因子,v,、 因子,。溶栓药可以分成纤维蛋白特异性和非纤维蛋白特异性两大类,链激酶（,SK,）、尿激酶,(u-PA),等属于非纤维蛋白特异性溶栓药，它们缺乏溶栓的特异性，即在溶解纤维蛋白的同时也降解纤维主白原，导致出血危象。重组单链尿激酶（,rscu-PA,）和重组组织型纤溶酶原激活物（,rt-PA,）等属于纤维蛋白特异性溶栓药，在纤维蛋白存在的情况下,它们的活性大为增加,但在体内存留的时间较短。,二、 溶栓治疗1、溶栓药作用原理 溶栓药通过激活纤,2,、溶栓药种类,第一代溶栓药链激酶（,SK,）、尿激酶,(UK),第二代溶栓药组织型纤溶酶原激活剂,(t-PA),乙酰化纤溶酶原,-,链激酶活化复合物（,APSAC,）、 单链尿激酶型纤溶酶原激活剂,(scu-PA),、葡萄球菌激酶,(Sak),第三代溶栓药 改造自然型,tPA,的分子结构 ；嵌合型溶栓药如既有,t-PA,和,scu-PA,的的纤维蛋白特异性，又有,scu-PA,的高催化性；导向性溶栓药 抗纤维蛋白单抗、抗血小板单抗、抗交联纤维蛋白,D-,二聚体单抗、抗血小板颗粒膜蛋白单抗等，连接的溶栓药有,t-PA,和尿激酶。连接的方法包括化学共价连接和分子连接法,2、溶栓药种类第一代溶栓药链激酶（SK）、尿激酶(UK),3,、临床常用溶栓和降纤药,尿激酶（,UK,）,【,药理作用,】,尿激酶能直接激活纤维蛋白溶酶原,使其成为纤维蛋白溶解酶,水解纤维蛋白,使已形成的血栓溶解。尿激酶一次静脉注射的半衰期为,9.3,分钟,静脉点滴的半衰期为,16.1,分钟,纤维蛋白溶解酶的活性在静脉注射后,15,分钟达高峰,作用可维持,6-24,小时,但,24,小时后血栓再形成的可能。,3、临床常用溶栓和降纤药尿激酶（UK）【药理作用】 尿,【,适用症,】,发病,6,小时以内的缺血性脑卒中、颅内静脉窦血栓形成、急性心肌梗死、肢体动静脉血栓闭塞或栓塞性疾病、视网膜中央动静脉血栓或栓塞。,【适用症】发病6小时以内的缺血性脑卒中、颅内静脉窦血栓形成、,【,不良反应,】,恶心、呕吐、食欲不振、发热、疲倦、转氨酶增高等。用量过大可出现皮肤粘膜、肉眼或镜下血尿、严重者可出现颅内与梗死病灶无关的远隔部位血肿。,【不良反应】恶心、呕吐、食欲不振、发热、疲倦、转氨酶增高等。,【,注意事项,】,出血性疾病、近,2,周有过活动性出血或外科手术史、严重高血压、肝肾功能障碍、细菌性心内膜炎、二尖瓣病变并心房纤颤合作心房内血栓形成、糖尿病合并视网膜病变、妊娠禁用。脑梗死,8,小时内慎用。,【注意事项】出血性疾病、近2周有过活动性出血或外科手术史、严,【,用量及用法,】,动脉内容栓每次,50-75,万,u,；静脉溶栓每次,100-200,万,u,。,【用量及用法】动脉内容栓每次50-75万u；静脉溶栓每次10,重组人组织型纤溶酶原激活剂（,rt-PA,）,【,药理作用,】rt-PA,是由基因重组技术生产的,t-PA,，为一种糖蛋白，分子量,70000,，与纤维蛋白有较高的亲合性，可激活由纤维蛋白存在条件下的纤溶酶原，对形成的血栓溶解。静脉注射后可经肝脏迅速清除,血中半衰期仅有,5,分钟。,重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）【药理作用】rt-P,【,适用症,】,发病,6,小时以内的急性冠状动脉闭塞、发病,3,小时以内的急性闭塞性缺血脑血管病。,【适用症】 发病6小时以内的急性冠状动脉闭塞、发病3小时,【,不良反应,】,注射部位皮下出血。,【不良反应】注射部位皮下出血。,【,注意事项,】,出血性疾患、脑出血、未能控制的严重高血压、目前或正在发生的内出血、,10,天内有严重的外伤或大手术、两个月内有脑或脊髓手术、细菌性心内膜炎、急性胰腺炎、严重肝功能障碍等患者禁用。,【注意事项】出血性疾患、脑出血、未能控制的严重高血压、目前或,【,用法及用量,】,常用剂量为每次,0.9mg/kg,其中,1Omg,在,1-2,分钟内静脉注射,其余剂量,d,的,1/2,在,60,分钟内静脉点滴,剩余剂量在,120,分钟内缓慢静脉点滴。安克洛酶,【用法及用量】 常用剂量为每次0.9mg/kg,其中1Om,降纤酶,【,药理作用,】,本品是一类自我国多种蛇种的蛇毒中分离和纯化出的类凝血酶,分子量在,34000-36000,，,HPLG,检测仅有单一的峰值。降纤酶可作用于纤维单白原的肽键,使其降解为纤维蛋白单体和多聚体,减少纤维蛋白原含量,防止血栓形成,但对凝血因子和血小板功能无任何影响。,【,适用症,】,急性缺血性脑血管病、急性心肌梗死、突发性耳聋、深静脉血栓形成、周围血管病变。,【,不良反应,】,注射部位瘀斑、患者血浆纤维蛋白原可下降至,l00,以下。,【,注意事项,】,出血性疾患、过敏体质者禁用。用药期间定时检查血浆纤维原含量。,【,用法及用量,】,首次剂量,5-10u,溶于生理盐水,l00,中静脉点滴,第,3,天和第,5,天重复使用,5u,。,降纤酶【药理作用】本品是一类自我国多种蛇种的蛇毒中分离和纯,4,、溶栓药在治疗缺血性脑血管病的应用,脑血栓形成（超早期溶栓）,TIA,（频繁尿激酶,100,万,u,、次数少,25,万,u ivdrip qd 3-5d,脑栓塞（冠心病伴房颤，争议）,4、溶栓药在治疗缺血性脑血管病的应用脑血栓形成（超早期溶栓,超早期溶栓,在血栓形成导致动脉闭塞后产生脑梗死的过程,机体内的纤溶系统自然发生，有,44%-75%,的闭塞动脉可自然再通。但再通的时间在发病后数小时至数天，一般在发病后,3-4,天,此时缺血半暗带的神经细胞早已出现不可逆性坏死。因此,主张及时应用溶栓治疗以挽救半暗带区神经细胞。,超早期溶栓在血栓形成导致动脉闭塞后产生脑梗死的过程,机体内的,溶栓治疗的适应证和禁忌证,适应证,:,尚无统一标准,以下可供参考,:,年龄,75,岁；无意识障碍,但椎,-,基底动脉系统血栓形成因预后极差,故即使昏迷较深也可考虑；发病在,6,小时内,进展性卒中可延长至,12,小时；治疗前收缩压,200mmHg,或舒张压,120mmHg,；,CT,排除颅内出血,且本次病损的低密度梗死灶尚未出现,证明确为超早期；排除,TIA(,其症状和体征绝大多数持续不足,1,小时,),；无出血性疾病及出血素质；患者或家属同意。,溶栓治疗的适应证和禁忌证适应证:尚无统一标准,以下可供参考,禁忌证,单纯性共济失调或感觉障碍；临床神经功能缺损很快恢复；出血性素质和出血性疾病；活动性内出血；颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤、蛛网膜下腔出血、脑出血史；近,2,月有手术史；,3,个月内心肌梗塞史,溶栓治疗者；治疗前收缩压,200mmHg,或舒张压,120mmHg,禁忌证单纯性共济失调或感觉障碍；临床神经功能缺损很快恢复；出,溶栓药的给药方法,尿激酶,:,静脉注射的剂量分为两种,:,一是大剂量,100,万单位溶于生理水,500-1000ml,中,静脉滴注,仅用,1,次。二是小剂量,20,万,-50,万单位溶于生理盐水,500ml,中,静脉滴注,1,日,1,次,可连用,3-5,次，总剂量,100-200,万单位。动脉内注射的剂量为,10,万,-30,万单位，一般不超过,75,万单位。,t-PA:,静脉注射为每次,50mg,，动脉内注射为,25mg,。,t-PA,溶栓治疗宜在发病后,3,小时内。,溶栓药的给药方法尿激酶:静脉注射的剂量分为两种:一是大剂量,并发症,1,）出血 脑内出血的原因是,:,缺血后血管壁受损,易破裂。继发性纤溶及凝血障碍。动脉再通后灌注压高。软化脑组织对血管的支持作用减弱。脑外出血主要见于胃肠道及泌尿系统。,2,）致命的再灌注损伤及脑组织水肿也是溶栓治疗的潜在危险。,3,）再闭塞,:,再闭塞率可达,10%-20%,机制不清。,并发症1）出血 脑内出血的原因是:缺血后血管壁受损,易破,三、抗凝治疗,（一）、抗凝药的作用原理凝血因子的过渡活化和机体抗凝作用的减弱，是血栓形成的重要机制。不同的凝血药作用于不同的凝血环节，如肝素主要通过与抗凝血酶,的相互作用而抗凝；双香豆素类主要主要引起凝血酶原减少；水蛭素是一种凝血酶原抑制剂。,三、抗凝治疗（一）、抗凝药的作用原理凝血因子的过渡活化和机,（二）,.,抗凝药种类,1.,肝素类（,1,）肝素 肝素的主要作用是抗血液凝固,体外、体内均有效,抗凝机理是通过与辅因子抗凝血酶,和肝素辅因子,相互作用而实现的。,（,2,）低分子肝素（,LMWH,）,LMWH,是从肝素分离或降解来的，与肝素比，抗栓作用强、皮下注射易吸收，副作用小。,LMWH,具有较好的抗血栓作用,因为能较强地抗因子,a,活性，抗凝血酶的作用较弱。,（二）.抗凝药种类1.肝素类（1）肝素 肝素的主要作用是,2.,口服抗凝药,许多口服抗凝药数于,4-,羟香豆素衍生物及其类似物苯茚,-1,，,3-,二酮的衍生物，具有较好的抗凝作用，而各种抗凝药的效应强弱不一，作用机制相同。口服抗凝药可抑制维生素,K,依顿的促凝血因子,、,、,、,及抗凝血蛋白,C,和,S,的前体蛋白的修饰。因而阻断了凝血过程,故仅在体内有抗凝作用。,2.口服抗凝药许多口服抗凝药数于4-羟香豆素衍生物及其类似物,3,、水蛭素,水蛭素通过与凝血酶形成复合物,阻断凝血酶的蛋白水解功能,这样水蛭素不仅阻止了纤维蛋白凝血块的形成,而且还阻止凝血酶催化的其它凝血反应,如对凝血因子,V,、,、,X,的激活,以及凝血酶诱导的血小板聚集和释放反应。,3、水蛭素水蛭素通过与凝血酶形成复合物,阻断凝血酶的蛋白水,（三）临床常用抗凝药,肝素,【,药理作用,】,肝素是一种直链粘多糖,-,氨基葡聚糖,抗凝作用是通过与血浆中的抗凝血酶,(AT-),结合,加速,AT-,对凝血因子的灭活作用,阻止纤维蛋白原转化为纤维蛋白。大剂量的肝素可抑制凝血酶以及促凝蛋白因子,a,、,a,的活性,延长部分凝血活酶时间,(PTT),及凝血酶时间,(TT),但对凝血酶原时间,(PT),无明显影响。此外,大剂量的肝素可抑制血小板的聚集和释放,使出血时间延长。目前临床使用的纯化肝素是从猪或牛的内脏中提取,分子量,3000-30000,平均,15000,制剂有肝素钠和肝素钙。,（三）临床常用抗凝药肝素【药理作用】 肝素是一种直链粘,【,适用症,】,短暂性脑缺血发作,(,目前临床很少应用,),、急性心肌梗死、深部静脉血栓、肺栓塞或肢体动脉栓塞、弥散性血管内凝血、血液透析、外科手术及导管检查术的体内外抗凝剂。,【适用症】短暂性脑缺血发作(目前临床很少应用)、急性心肌梗死,【,不良反应,】,用量过大可导致严重自发性出血、长期用药可出现脱发、骨质疏松和自发性骨折。,【不良反应】用量过大可导致严重自发性出血、长期用药可出现脱发,【,注意事项,】,不宜与水杨酸类、非甾体类抗炎药物、噻氯匹定、低分子右旋糖酐、糖皮质激素合用,可增加出血的危险。颅内出血、严重高血压、肝肾功能障碍、消化道溃疡、视网膜病变、急性细菌性心内膜炎、妊娠妇女、有出血病史者禁用。,【注意事项】 不宜与水杨酸类、非甾体类抗炎药物、噻氯匹定、,【,用法及用量,】,开始剂量,5000-12500u,溶于,5%,葡萄糖溶液,1000ml,静脉点滴,速度为,15-20,滴,/,分钟,应用三管法每,4,小时测定一次凝血时间,使凝血时间控制在,18-20,分钟,(,正常值,6-12,分钟,),。其后根据测定的凝血时间调整维持剂量。,【用法及用量】开始剂量5000-12500u溶于5%葡萄糖溶,低分子肝素（,LMWH,）,【,药理作用,】LMWH,是由普通肝素经过亚硝酸分解、浓集和纯化而得到的低分子肝素钙盐或钠盐,分子量,2000-8000,平均,4500,。应用血凝度测量法,(ICU),证实,LMWH,有较强的抗因子,Xa,和较弱的抗凝血酶的作用,体外抗,Xa/,抗凝血酶的比例,4:1,表明其抗凝的作用较强,而出血倾向明显减少。人皮下注射,LMWH,后,可促进,t-PA,的释放,缩短优球蛋白溶解时间,(ELT),促进了纤维蛋白的降解。因,LMWH,对血小板功能的影响明显小于普通肝素,减轻了出血倾向和血小板减少的副作用。,低分子肝素（LMWH）【药理作用】LMWH是由普通肝素经过,【,适用症,】,预防深静脉血栓形成、血液透析中预防血液凝块形成、周围血管病、急性缺血性脑血管病、稳定性心绞痛。,【适用症】预防深静脉血栓形成、血液透析中预防血液凝块形成、周,【,不良反应,】,注射部位出血性淤斑、皮下淤斑、血尿、过敏性皮疹等。,【,注意事项,】,出血性疾病、血小板减少、细菌性心内膜炎、严重高血压、消化道溃疡、肝肾功能障碍、视网膜血管病患者禁用。,【,用法及用量,】0.3-0.6ml1,日,1,次或,2,次皮下注射,在脐下的外侧腹壁依次取注射点。,【不良反应】注射部位出血性淤斑、皮下淤斑、血尿、过敏性皮疹等,华法林,【,药理作用,】,本品为香豆素衍生的钠盐,通过拮抗维生素,K,的作用,使凝血因子,、,、,、,及抗凝血蛋白,C,和,S,的前体物质不能活化,在体内发挥竞争性的抑制作用,为一种间接性中效抗凝剂。口服吸收迅速,生物利用度,100%,血浆蛋白结合率,97%,用药后,12-18,小时开始起作用,36-48,小时达高峰,半衰期为,42-54,小时。,华法林【药理作用】本品为香豆素衍生的钠盐,通过拮抗维生素K,【,适用症,】,短暂性脑缺血发作、颅内静脉窦血栓形成、风湿性心脏瓣膜病及术后、心房纤颤、肺栓塞、预防静脉血栓形成。,【,不良反应,】,牙龈出血、血尿、发热、恶心、呕吐、腹泻、严重致畸作用。,【适用症】短暂性脑缺血发作、颅内静脉窦血栓形成、风湿性心脏瓣,【,注意事项,】,与水杨酸类、保泰松、水合氯醛、利尿酸、丙咪嗪、甲硝左、肾上腺皮质激素、苯妥英钠等可增强抗凝作用；与苯巴比妥类、利福平、维生素,K,族、雌激素类可减轻抗凝作用；严重高血压、凝血机制障碍、出血倾向、消化道溃疡、肝肾功能障碍、外伤和手术后、妊娠或分娩妇女禁用。,【,用法及用量,】,用药前检查凝血酶原时间及活动度,第一日给予,5-10mg,口服,第二日半量,第三日根据复查的凝血酶原时间及活动度结果给予维持剂量,一般维持量为每日,2.5-5mg,用药期间凝血酶原活动度维持在,25%-40%,。,【注意事项】与水杨酸类、保泰松、水合氯醛、利尿酸、丙咪嗪、,抗凝治疗在缺血性脑血管病治疗中的应用,脑血栓形成：,(,包括肝素和口服抗凝剂,),长时期用于防止血栓的扩延和进展性脑卒中，也可用于溶栓治疗后防止再闭塞。在急性缺血期，抗凝治疗有可能促进动脉侧支循环的建立，防止血栓的延伸，进而缩小梗死灶的范围。,TIA,（每天发作,3,次或,5,次以上,/,周）,脑栓塞（亚急性细菌性心内膜炎忌抗凝）,抗凝治疗在缺血性脑血管病治疗中的应用脑血栓形成：(包括肝素和,药物用法,肝素：急性缺血性脑血管病,先静脉给予肝素,2500-300OU,使之肝素化,继以静脉缓慢滴入肝素维持,常用剂量为,10000U,加入,500ml,生理盐水中,每分钟,7-10,滴,并查,APTT,根据结果调整肝素滴速,维持于,1.5-2,倍于平均对照值。同时口服双香豆素类抗凝药物。,2-3,天后如凝血酶原时间,(PT),及活动度已达设想程度,一般为活动度,10%-25%,或,INR2.0-3.0,，表示口服抗凝药已起作用,可停肝素。以后根据,PT,调整口服抗凝药剂量。也有人主张多用几天肝素。肝素应用也不宜超过,10,天,以免引起血小板减少。,药物用法 肝素：急性缺血性脑血管病,先静脉给予肝素2500-,低分子肝素,近年推出低分子肝素，对血小板影响小,应用比较简便,不必勤查凝血情况。常用剂量如,NadroparinCalc(,速避凝,)0.3-0.4ml,皮下注射,每日,2,次。,低分子肝素近年推出低分子肝素，对血小板影响小,应用比较简便,口服抗凝药：,华法林及醋硝香豆素。华法林首日剂量一般为,6mg,次日,3mg,维持量为,1-3mg,。新抗凝首日剂量为,8mg,次日为,4mg,维持量,2mg,左右。,口服抗凝药：华法林及醋硝香豆素。华法林首日剂量一般为6mg,四、抗血小板,（一）抗血小板药的作用原理：抗血小板药是指能够抑制血小板活化，从而阻止血小板参与血栓形成的药物，根据各药对血小板的抑制途径不同，分为不同的种类。,四、抗血小板（一）抗血小板药的作用原理：抗血小板药是指能够抑,（二）抗血小板药种类,影响花生四烯酸代谢的药物,包括环氧化酶抑制剂,如阿司匹林；,血栓素合成酶抑制剂,如苯酸咪唑；血栓素,A,2,受体拮抗剂,如,AH23848,；血栓素合成酶抑制剂和受体拮抗剂,如,ridogrel,。,影响环核苷酸代谢的药物,包括腺苷酸环化酶激活剂,如前列环素；鸟苷酸环化酶激活剂,如内皮源松弛因子；磷酸二醋酶抑制剂,如潘生丁。受体拮抗剂,包括纤维蛋白原受体拮抗如单克隆抗体,c7E3,；五短色胶受体拮抗剂,如,ketanserin,。凝血酶抑制剂,如水蛭素类。,其他,包括噻氯匹定,N-3,脂肪酸，血小板活化因子抑制剂等。,（二）抗血小板药种类影响花生四烯酸代谢的药物,包括环氧化酶抑,（三）临床常用抗血小板药,阿司匹林,【,药理作用,】,本品为解热镇痛药物；对血小板和血管内皮细胞的环氧化酶,(COX),活性有抑制作用,使血小板生成血栓素,(TXA,2,),的功能受到不可逆的影响,一次用药作用可持续血小板的整个寿命周期,达,7,天左右。一次性口服后小剂量药物半衰期为,15-20,分钟,血浆结合率,41%,水解后的水杨酸盐半衰期为,2-3,小时,蛋白结合率为,65%-90%,反复用药后水杨酸盐的半衰期可维持,5-18,小时。,（三）临床常用抗血小板药阿司匹林【药理作用】 本品为解,【,注意事项,】,血友病、血小板减少症、消化道溃疡、肝肾功能障碍、症状未得到控制的严重高血压、糖尿病视网膜病变、妊娠及哺乳期妇女禁用。不宜与肝素、噻氯匹定和口服抗凝药合用。不宜与其他非甾体抗炎药、抗痛风药和肾上腺糖皮质激素合用。,【,用法及用量,】,小剂量,50-l00mg,1,日,1,次口服。,【,适用症,】,缺血性脑血管病、冠心病、心脑血管病外科手术后预防血栓形成。,【,不良反应,】,恶心、呕吐、呕血、黑便、皮疹等。,【注意事项】血友病、血小板减少症、消化道溃疡、肝肾功能障碍、,噻氯匹定,【,药理作用,】,本品为噻嗯并吡啶衍生物,具有较强的抑制二磷酸腺苷,(ADP),诱导的血小板聚集作用,还可抑制血小板的释放反应,降低血小板的粘附性。口服吸收率为,80%-90%,1,次用药,2,小时后血药浓度达峰值,用药后,1-2,天起效,3-5,天作用达高峰,半衰期为,1.5,土,0.8,天,停药后作用尚可持续,4-8,天。,1,日,1-2,次口服。,噻氯匹定【药理作用】本品为噻嗯并吡啶衍生物,具有较强的抑制,【,适用症,】,缺血性心、脑血管疾病、血栓栓塞性疾病、周围血管病、糖尿病性视网膜病。用于预防缺血性脑血管病的效应稍优于阿司匹林,但副反应比阿司匹林稍多。,【,不良反应,】,恶心、呕吐、腹泻、出血、粒细胞减少、胆汁淤积性黄疸、药物性肝炎。,【,注意事项,】,不宜与肝素、阿司匹林及其他非甾体类抗炎药合用；出血性疾病、近期有外科手术病史者禁用。,【,用法及用量,】250mg /,次,1,日,2-3,次；一周后,125-250mg,1,日,1-2,次,口服。,【适用症】缺血性心、脑血管疾病、血栓栓塞性疾病、周围血管病、,氯吡格雷,【,药理作用,】,本品为噻吩并吡啶雷化合物,可选择性地与血小板表面腺苷酸环化酶偶联的,ADP,受体结合,抑制,ADP,介导的糖蛋白,b/a,复合物诱导的血小板聚集。,1,次口服后本品,2,小时可观察到剂量依赖性的血小板抑制作用,连续给药作用在,3-7,天达到稳态,使血小板抑制水平维持在,40%-60%,停药后,5,天血小板聚集水平回到基线。口服后,1,小时血药浓度达峰值,血浆蛋白结合率,94%,主要在肝代谢,半衰期,8,小时,50%,的代谢产物从尿中排出,46%,由粪便排出。,氯吡格雷【药理作用】本品为噻吩并吡啶雷化合物,可选择性地与,【,适用症,】,急性缺血性脑血管病、心肌梗死、外周血管病。用于预防缺血性脑血管病。,【,不良反应,】,主要包括胃及十二指肠溃疡、出血、皮疹、紫癜、瘙痒、头痛、眩晕、胸痛、水肿、血压升高。,【,注意事项,】,过敏者、全身病理性出血者禁用。肝功能障碍者慎用。,【,用法及用量,】1,日,1,次，,75mg,口服。,【适用症】急性缺血性脑血管病、心肌梗死、外周血管病。用于预防,抗血小板治疗缺血性脑血管病,主要预防性用药,TIA,脑血栓形成（急性期争议、进展型用否）,腔隙性脑梗死,脑栓塞（心源性、已用抗凝和溶栓禁用）,抗血小板治疗缺血性脑血管病,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,资料仅供参考，实际情况实际分析,后面内容直接删除就行,主要经营：,课件设计，文档制作，,网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,感谢您的观看和下载The user can 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