新生儿机械通气 ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,新生儿常频机械通气,1,新生儿常频机械通气1,Du Lizhong,2,近30年来新生儿呼吸治疗的发展,两项最重要进展：肺表面活性物质替代和机械通气,在相当长的时期内，时间切换、压力限制、持续气流式,IMV,一直为新生儿机械通气的主导模式。,新的新生儿呼吸方式逐渐被开发，如新型,CPAP、,病人触发型新生儿呼吸机（,PTV）、,压力支持（,PSV）、,容量保证（,VG）,或,PRVC、TTV,（,Tagetted Tidal Volume）,模式、比例通气（,proportional assist ventilation, PAV）、,高频通气等,Du Lizhong2近30年来新生儿呼吸治疗的发展两项最重,Du Lizhong,3,机械通气基本目的,有效通气,CO,2,及时排出,有效换气,O,2,的充分摄入,Du Lizhong3机械通气基本目的,Du Lizhong,4,Du Lizhong4,Du Lizhong,5,CO,2,的排出,MV=（V,T,-V,D,）RR,MV:,每分肺泡通气量;,V,T:,:,潮气量,V,D,:,死腔量；,RR:,呼吸频率,V,T,定容呼吸机：予设,V,T,定压呼吸机：取决于,PIP,与,PEEP,差值,RR,任何呼吸机：予设,RR,PaCO,2,增高：增加,PIP,或降低,PEEP,或提高,RR,Du Lizhong5 CO2的排出MV=（VT-VD）,Du Lizhong,6,持续气流,肺,呼气阀开放,Du Lizhong6 持续气流肺呼气阀开放,Du Lizhong,7,持续气流,呼气阀关闭,肺,Du Lizhong7持续气流呼气阀关闭 肺,Du Lizhong,8,平均气道压力,Du Lizhong8平均气道压力,Du Lizhong,9,PIP,Ti,PEEP,MAP,Du Lizhong9PIPTiPEEPMAP,Du Lizhong,10,O,2,的摄取与平均气道压（,MAP）,相关,与动脉氧合呈正相关：吸入气氧分数（,FiO,2,）,平均气道压力（,MAP）,MAP,定义：一个呼吸周期中施于气道和肺的平均压力,MAP,公式：,MAP = K PIPTi/Ti+Te）+PEEPTe/,（Ti+Te）,K：,正弦波为0.5；方形波为1.0,MAP,范围： 5-15,cmH,2,O,Du Lizhong10O2的摄取与平均气道压（MAP）相关,Du Lizhong,11,调节,MAP,注意事项,PIP,或,PEEP,改变优于,Ti,改变,PEEP 5-8cmH,2,O,时，提高,PEEP，PaO,2,升高不明显,过高,MAP,导致肺过度膨胀，静脉还流及心搏量减少,提高,PaO,2,：,提高,MAP,即提高,PIP,或,PEEP,或延长,Ti,Du Lizhong11调节MAP注意事项,Du Lizhong,12,吸气时间,常根据,病人的疾病性质,呼吸机频率,氧合情况,时间常数,近来，,I/E,比例显得不太重要，而重点是控制吸气时间。有作者倾向于开始用较短的吸气时间（0.3-0.4,sec）。,Du Lizhong12吸气时间常根据,Du Lizhong,13,吸、呼比,（,Inspiration time/expiration time, I/E）,I/E,变化影响,MAP，,影响,PaO,2,其作用小于,PIP,或,PEEP,变化,IMV,或,SIMV,时,I/E,意义较小,Ti,和,Te,足够，,I/E,变化不改变潮气量,不影响,PaCO,2,Du Lizhong13吸、呼比（Inspiration,Du Lizhong,14,时间常数(,time constant),时间常数指呼吸系统中近端气道与肺泡压力达到平衡的时间,它与肺顺应性和阻力有关(,Kt=CL,Raw),一般经3个时间常数的时间，95%的潮气量能排出,时间常数在不同的疾病常有不同,如,RDS,病人的时间常数可短至0.05秒，而,MAS,病人的时间常数常较长。,Du Lizhong14时间常数(time constant,Du Lizhong,15,时间常数及计算公式,时间常数（,Time Constant, TC）：,近气道压力或潮气量的63%进出肺,泡所需的时间,计算公式：,TC（sec）=CL（L/cmH,2,O）,Rt（ cmH,2,O/L/sec）,Du Lizhong15时间常数及计算公式时间常数（Time,Du Lizhong,16,Du Lizhong16,Du Lizhong,17,新生儿不同状态的,TC,正常足月儿：,CL=0.005L/cmH,2,O Rt=30cmH,2,O/L/sec TC= 0.00530=0.15sec,RDS：CL=0.0001L/cmH,2,O Rt=30cmH,2,O/L/sec TC= 0.00130=0.03sec,MAS：CL=0.003L/cmH,2,O Rt=120cmH,2,O/L/sec TC= 0.003120=0.36sec,Du Lizhong17新生儿不同状态的TC正常足月儿：CL,Du Lizhong,18,流量,最小的流量至少要大于每分通气量的2倍（新生儿的每分通气量为0.2-1,L/min）,但临床上常用的流量为4-10,L/min,流量太低时由于在规定的时间内不能开放气道，可导致死腔通气,流量太大时由于气体引起湍流(,turbulence)，,尤其是在阻力较高的小气管插管应用时可是潮气量降低。,Du Lizhong18流量最小的流量至少要大于每分通气量的,Du Lizhong,19,流速（,FLOW）,与波形,流速快-方波,流速慢-尖波,Du Lizhong19流速（FLOW）与波形流速快-方,Du Lizhong,20,潮气量问题,近年来呼吸机应用的策略改变的影响,传统将潮气量设置为8-15,ml/kg，,而目前多主张设置为5,ml/kg。,低容量策略能降低肺损伤等并发症,我们的经验提示，低容量通气能降低呼吸机相关肺损伤的发生率,Du Lizhong20潮气量问题近年来呼吸机应用的策略改变,Du Lizhong,21,Du Lizhong21,Du Lizhong,22,呼气末正压,（,Positive end-expiratory pressure, PEEP）,PEEP,即呼气末压力，防止肺泡萎陷，保持功能残气量，改善肺顺应性。,提高,PEEP：,减少潮气量，,PaCO,2,增加。,增大,MAP,值，,PaO,2,升高。,PEEP10cmH,2,O,降低肺顺应性和影响循环。,Du Lizhong22呼气末正压（Positive en,Du Lizhong,23,呼吸机主要参数的作用,吸气峰压,（,Peak inspiratory pressure, PIP）,PIP,即吸气相最高压力，使肺泡扩张,提高,PIP：,增加潮气量，降低,PaCO,2,增加,MAP，,提高,PaO,2,PIP30cmH,2,O,增加肺气伤危险性,Du Lizhong23呼吸机主要参数的作用吸气峰压,Du Lizhong,24,压力控制与容量控制-压力控制,由医生设置吸气最高压力（,PIP）,吸入气的容量（肺的扩张度）受顺应性的影响,优点：压力变化稳定,缺点：潮气量（肺的扩张度）随顺应性而变化；气道阻塞时呼吸机不报警；顺应性较好时如压力过高可致,容量损伤*,Du Lizhong24压力控制与容量控制-压力控制由医,Du Lizhong,25,压力控制与容量控制-容量控制,由医生设置潮气量（,Vt）,吸入气的压力（,PIP）,受顺应性的影响,优点：潮气量稳定,缺点：压力（,PIP）,随顺应性而变化，气道阻力增高时由于压力报警，呼吸机吸气终止而使潮气量不足。气管插管插入右肺时可引起单肺潮气量过大及肺损伤,Du Lizhong25压力控制与容量控制-容量控制由医,Du Lizhong,26,病人触发型呼吸机,（,patient-triggered ventilation, PTV）,对呼吸不同步（人机对抗）的传统处理方法：,压力触发型同步呼吸模式,镇静剂的应用,过度通气,Du Lizhong26病人触发型呼吸机（patient-,Du Lizhong,27,病人触发型呼吸机的相关问题,触发反应时间,(,response time),或称触发延迟,(,trigger delay),（不能大于吸气时间的,10%,，90%,血气结果是判断参数调定的重要指标,Du Lizhong42初始参数调定初调参数应因人、因病而异,Du Lizhong,43,新生儿常见疾病机械通气初调参数,PIP,（cmH,2,O）,PEEP,（cmH,2,O）,RR,（bpm）,（,Ti）,（sec）,呼吸暂停,RDS,MAS,肺炎,10 12,20 25,20 25,20 25,2 4,4 6,2 4,2 4,15 20,20 40,20 40,20 40,0.5 0.75,0.4 0.6,0.5 0.75,0.5 *,注：适于持续气流、限压、时间转换型呼吸机，流速为810,L/,分,Du Lizhong43新生儿常见疾病机械通气初调参数,Du Lizhong,44,机械通气指征,（一）机械通气指征(中华儿科杂志2004年第5期),在,FiO,2,为0.6的情况下，,PaO,2,50mmHg,或经皮血氧饱和度(,transcutaneous oxygen saturation, TcSO,2,)85% （,有紫绀型先心病除外）；,PaCO,2,60-70mmHg,伴,pH,值7.25；,反复发作的呼吸暂停；,确诊为,RDS,者可适当放宽指征。以上四项中有任意一项即可应用呼吸机治疗。,Du Lizhong44机械通气指征（一）机械通气指征(中,Du Lizhong,45,呼吸机应用中的有关问题,病人对抗呼吸机,高碳酸血症,低碳酸血症,感染,气压损伤,Du Lizhong45呼吸机应用中的有关问题病人对抗呼吸机,Du Lizhong,46,病人对抗呼吸机问题,通气不足？,呼吸机的调节：流量、频率、同步、潮气量、,气管插管位置,镇静剂的应用,Du Lizhong46病人对抗呼吸机问题通气不足？,Du Lizhong,47,高碳酸血症和低碳酸血症,对于新生儿，高碳酸血症尚无一致的标准，目前认为,PaCO2,在,45-55,mmHg,是安全的,低碳酸血症常指,PaCO2,60mmHg,与,IVH,有关,生后8小时内早产儿发生,IVH,者,PaCO2,显著高于未发生者（ 64,vs 42）,中度,PaCO2,增加（50-60,mmHg），,对脑干功能有较轻微的不利影响,当（动物）,PaCO2,逐渐增加时，首先惊厥阈值降低，然后出现惊厥，最后呈麻醉状态,Du Lizhong51PHC的缺点（续）回顾性调查显示：,Du Lizhong,52,低碳酸血症（,Hypocapnia),一般将,PaCO2,维持在25-30,mmHg,称为低碳酸血症,临床上常通过机械通气的高通气(,Hyperventilation),达到低碳酸血症目的,临床主要用于：,降低颅内压,新生儿持续肺动脉高压,足月儿对,PaCO2,的反应性比早产儿明显,Du Lizhong52低碳酸血症（Hypocapnia)一,Du Lizhong,53,低碳酸血症的优点,对颅内高压采用该治疗有时起较大的作用(,life-saving),能改善脑血流的自动调节功能,能减少生发基质(,Germinal Matrix),的出血和出血性梗塞的机会,短期应用于控制患儿在机械通气时对呼吸机的对抗,Du Lizhong53低碳酸血症的优点对颅内高压采用该治疗,Du Lizhong,54,Du Lizhong54,Du Lizhong,55,低碳酸血症的潜在危害,脑室周白质软化（,PVL）,发生率增加,在早产儿，尤其在生后72小时内，低碳酸血症可引起脑萎缩，,神经、认知发育异常,脑瘫发生率增加,听力障碍,早产儿慢性肺疾病（,CLD）,发病增加,Du Lizhong55低碳酸血症的潜在危害脑室周白质软化（,Du Lizhong,56,低碳酸血症与听力和神经发育,（,Graziani, J Child Neurol 1997),46,例患儿曾接受高通气治疗,PaCO2,最低为15-19,mmHg,者,听力异常比正常高6倍,PaCO2,最低为 14,mmHg,者,听力异常比正常高29倍,（,Hendricks-Munoz, Pediatrics 1988),40,例,PPHN,患儿，听力障碍占52%，其中的2/3需要用助听器,Du Lizhong56低碳酸血症与听力和神经发育（Graz,Du Lizhong,57,通气监测,足够的通气量为气体交换所必需，通气不足导致低氧血症和,CO2,储留，主要见于胸、腹术后，或因病人惧怕疼痛，或因敷料包扎过紧而使呼吸受限或咳嗽无力，排痰不畅。此外，也可见于麻醉过深、高位截瘫或部分颅脑术后病人，是为神经源性呼吸抑制。 但是，也有相当部分病人发生通气过度，如 在合并严重感染、脓毒症、,ARDS,和,MSOF,等情况时。除应激反应和营养，特别是糖类摄入过多外，多数通气过度都提示存在肺功 能损害。,Du Lizhong57通气监测足够的通气量为气体交换所必,Du Lizhong,58,通气量(,VE),是由潮气量(,VT),和呼吸频率(,f),共同决定的：,VEVT f,除少数情况外，术后增加往往是,f,增 加的结果，而,VT,却常低于正常。由于解剖死腔(,VD),存在，因此决定有效通气量的不是,VE,而是肺泡通气量(,VA)：,VAVE-VD(VT-VD) f,Du Lizhong58通气量(VE)是由潮气量(VT)和呼,Du Lizhong,59,由于,VD,是相对恒定的，因此,VT,是决定,VA,进而成为决定有效通气的主要因素。如前所述，术后有多种原因可导致,VT,下降，但其中与肺脏本身有关的主要是肺顺应性(,CL),降低。由于呼吸功与,VT,成指数关系，而与,f,仅成倍数关系，因此在,CL,降低的情况下，机体更自然地采取高,f,和低,VT,的方式通气以节省用功。但对呼吸功能来说，这是一种具有潜在风险的代偿。如前所述，过低的,VT,不仅可使,VA,减少而削弱,f,的代偿作用，而且能使,CL,进一步降低，甚至导致肺萎陷，形成恶性循环。评价通气的可靠指标是,PaCO2，,然而多数病人早期无,CO2,潴留甚至出现低碳酸血症的事实表明，尽管存在一系列削弱肺有效通气的因素，但肺脏拥有巨大的代偿潜力，在一定程度内并不会造成通气不足。但如果原来即有肺疾患，这种代偿能力就非常有限，前述的病理变化可使病员迅速陷入失代偿。,Du Lizhong59由于VD是相对恒定的，因此VT 是决,Du Lizhong,60,如果说增加通气仅是为代偿因潮气量降低而致的肺泡通气减少的话，那么并不能解释何以会导致通气过度和低,PaCO2。,事实是，这类病人常伴有低氧血症或氧合功能障碍。高通气与低氧血症并存提示肺内既有死腔通气，又有分流的不均匀的病变。高通气可以加速,CO2,的排出并导致低,PaCO2，,但对因分流所致的氧合障碍的改善却无大的帮助，这与,CO2,和,O2,解离曲线和物理学的特性不同有关。但只要氧合障碍或低氧血症不获纠正，通气量将会持续增加，直至通气泵衰竭。值得注意的是，这些病人开始时可能仅有通气过度表现而无低氧血症，这代表肺脏早期较轻的病变，但如病情继续发展，低氧血症迟早会发生。这种呼吸功能不全的早期表现与单纯的应激反应有时很难鉴别，直至低氧血症出现。,Du Lizhong60如果说增加通气仅是为代偿因潮气量降低,Du Lizhong,61,一方面，,CL,降低可以导致呼吸加快；另一方面，低潮气量可以使,CL,更加降低。在这种情况下，使用机械控制呼吸有助于中断这种恶性循环，同时还可以控制因过度通气造成的呼吸性碱中毒。因此，机械通气对于通气不足和通气过度都是适用的。实施控制呼吸一般给予较高的,VT，,通常推荐成人的,VT,为1015,mlkg，f,以10次,min,左右为宜。为取得适宜的通气，记住下面的公式非常有用：,在,VDVT,不变时，,PaCO2 VEPaCO2 VE,PaCO2,和,VE,为暂设的通气量和所测得的,PaCO2； PaCO2,和,VE,为预取得的,PaCO2,和须达到的,VE。,Du Lizhong61一方面，CL降低可以导致呼吸加快；另,Du Lizhong,62,这个公式说明，血中,PaCO2,与通气量成反比，因此可根据所测得和所需求的,PaCO2,成比例地对,VE,进行调节；如果,VT,已经选定，则只须成比例地调节,f：,PaCO2 f=PaCO2 f,增加,VE,加速,CO。,排出的过程仅在几分钟内便可完成；而降低,VE,使,CO2,重新蓄积则需数十分钟之久。因此，后者的血气复查应在调整参数,lh,后进行。现代多功能呼吸机一般都配有呼出气体分析装置，其中包括潮气未,CO2,压力(,PetCO2),测量。,Pet CO2,与,PaCO2,数值应非常贴近，在正常肺脏几乎一致，因此可用,Pet CO2,监测取代,PaCO2,测量而减少有创操作。不过，死腔通气增加和分流增加可导致,Pet CO2,与,PaCO2,发生偏差，如欲采用,Pet CO2,监测，至少应在开始时即先查明,PaPet CO2,的差值作为后续监测的参考。,Du Lizhong62这个公式说明，血中PaCO2与通气量,Du Lizhong,63,除了,Pet CO2,以外，呼吸机气体分析装置还可以测量呼出的混合气体中的,CO2,张力(,PECO2)，,从而使临床方便地获得另一重要的通气监测参数一死腔通气：,VDVT(PaCO2-PECO2)PaCO2,如果用,Pet CO2,代替,PaCO2,时，,VD,仅仅通过呼出气体便可以测量了。但正如前面所指出的，死腔增加的本身即可导致,Pet CO2,和,PaCO2,差值。因此，用,Pet CO2,替代,PaCO2,计算,VD,是不准确的，但对动态监测仍有价值。,Du Lizhong63除了Pet CO2以外，呼吸机气体分,Du Lizhong,64,死腔通气是种无效通气，它包括了口、咽、气管等所谓的“解剖死腔”通气和部分通气大于血流气体交换需要，甚至根本无血流灌注的肺泡的通气。正常人,VD,约为 150,ml,或,VT,的2030，但在某些病理情况下，,VD,即会明显增加。,VD,增加可造成通气和呼吸功浪费，并提示肺泡灌注系统的损害。临床研究证明，,ARDS,病人的死亡率与其,VD,增加有十分明确的关系,Du Lizhong64死腔通气是种无效通气，它包括了口、咽,THEEND,65,THEEND65,