缓慢性心律失常的诊断及治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,缓慢性心律失常的诊断及治疗,缓慢性心律失常的诊断及治疗,缓慢性心律失常的主要类型,窦房结及周围组织病变,窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞,房室传导阻滞,o,、,o,房室传导阻滞,室内传导阻滞,严重的双束支阻滞、三支阻滞,缓慢性心律失常的主要类型窦房结及周围组织病变,缓慢性心律失常病变的发生部位,窦房结,房室结,His,束,左右束支,浦肯野氏纤维网,缓慢性心律失常病变的发生部位窦房结,缓慢性心律失常病因（,1,）,缓慢性心律失常可由,心源性,和,非心源性,原因引起,心源性疾病,老年人传导系统退行性病变,最常见,成年人冠心病,青年人心肌炎或心肌病,缓慢性心律失常病因（1）缓慢性心律失常可由心源性和非心源性原,病因（,2,）,非心源性疾病,非心源性严重疾患,如严重的病原微生物感染、毒素作用、免疫复合物沉积，,可导致心肌细胞、传导系统、自主神经损害,电解质紊乱,如高血钾，可导致心肌细胞膜电位改变，电生理特,性异常,自主神经功能紊乱,如严重的迷走神经功能亢进,理化因素作用或中毒,病因（2）非心源性疾病,缓慢性心律失常发生机制,各种病因引起心脏传导系统病变，导致：,自律性下降,传导阻滞,各种病因引起心肌病变、自主神经病变，心肌微环境恶化,缓慢性心律失常发生机制 各种病因引起心脏传导系统病变，导致：,一、脑部症状,心动过缓致脑供血不足时可表现为头晕、失眠、记忆力减退、烦躁、间歇性遗忘、乏力，甚至人格改变。,1,、,R-R,间期,2s,，患者出现黑朦，称先兆晕厥,2,、,R-R,间期,5s,，患者昏倒在地，但无抽搐，称晕厥,3,、,R-R,间期,10s,，则出现阿斯综合征，可误为癫痫（植入心电记录仪可发现）,一、脑部症状 心动过缓致脑供血不足时可表现为头晕、,二、心脏症状,以心悸、充血性心力衰竭和心绞痛为突出表现。心悸主要是由于缓慢的心室率和交替出现的异位快速心律失常所致，特别在心率突然减慢时，患者常有明显的心悸感。,二、心脏症状 以心悸、充血性心力衰竭和心绞痛为突,三、其他表现,肾脏缺血可以出现腰痛、尿少、尿液成份改变； 消化道缺血可以出现食欲不振，胃肠道功能紊乱； 骨骼肌缺血可以出现肌肉酸痛无力。 另外，患者可以出现血栓栓塞，常导致脑卒中等严重后果，这主要发生在慢快综合征组的人群中。,三、其他表现 肾脏缺血可以出现腰痛、尿少、尿液成份,一、窦性心动过缓,窦性心动过缓是指窦房结发出激动的频率低于正常下限,60bpm,，一般为,45-59bpm,，偶尔可慢至,40bpm,，倘若窦性频率,40bpm,，则应疑为,2:l,窦房阻滞。单纯性窦性心动过缓的房室传导是正常的，每一个,P,波后均紧随着,QRS,波群,一、窦性心动过缓窦性心动过缓是指窦房结发出激动的频率低于,（一）、,窦性心动过缓的原因,正常儿童和成人睡眠时心率可慢至,30-40bpm,，训练有素的运动员或强度大的体力劳动者安静时心率可在,50bpm,左右。迷走神经张力过度增高产生明显窦性心动过缓，属于病理性，难以解释的严重窦性心动过缓常是窦房结功能障碍的表现，或为心脏停搏的先兆。有许多因素可直接作用于窦房结的起搏细胞，影响或减慢窦性激动的释放。,（一）、窦性心动过缓的原因正常儿童和成人睡眠时心率可慢至,窦性心动过缓的原因,正常人，特别在睡眠中运动员或高强度体力劳动者甲减 颅内病变 精神抑郁 阻塞性黄疸 心血管药物,受体阻滞剂，钙离子拮抗剂，乙胺碘呋酮 迷走神经刺激或应用拟副交感神经药物 病态窦房结综合征（慢,-,快综合征）垂体机能减退 革兰氏阴性杆菌败血症 新生物疾患 颈部肿瘤 纵隔肿瘤呕吐反射 低温 心肌梗死，尤其是急性下壁心肌梗死 粘液水肿其他药物如可乐宁、西咪替丁等,窦性心动过缓的原因正常人，特别在睡眠中运动员或高强度,（二）、窦性心动过缓的心电图特征,1. P,波具有窦性心律的特点；,2. PR,间期,0.12s,；,3. P,波的频率, 60bpm,；, 45bpm,为严重的窦性心动过缓；,4.,常伴有窦性心律不齐或出现逸搏、干扰性房室脱节。,（二）、窦性心动过缓的心电图特征1. P波具有窦性心,（三）窦性心动过缓的鉴别诊断,1.,二度窦房阻滞 当窦房传导发生,2:1,阻滞时，酷似窦性心动过缓。应用阿托品或体力活动后，心率可突然成倍增加,2.,未下传房性早搏 未下传房性早搏的,P,波可重叠在前一心搏的,T,波上而不易辨认，其心电图表现也颇似窦性心动过缓，,3.,房性逸搏心律 心房逸搏起搏点接近窦房结，产生的,P,波与窦性,P,波非常相似,（三）窦性心动过缓的鉴别诊断1. 二度窦房阻滞,1.,一度窦房阻滞单纯性一度窦房阻滞在体表心电图无法诊断。,1.一度窦房阻滞单纯性一度窦房阻滞在体表心电图无法诊断。,2.,二度窦房阻滞,型窦房阻滞：,PP,间期进行性缩短，直至一次,P,波脱落（出现一较长无,P,波的间隔）,长,PP,间期,2,秒,),，长的,P-P,与短的,P-P,不成倍数关系,窦性停搏,窦性停搏,窦房结功能的检测和评价,1.,心电图,2.,动态心电图,3,、心电图运动试验简易的床边运动试验，嘱患者做仰卧起坐或下蹲运动（,30,次左右）后观察患者心率，如心率,120bpm,，一般可排除病窦，如心率,90bpm,，提示窦房结功能低下。,窦房结功能的检测和评价1.心电图,4,、阿托品试验 具体方法：静注阿托品,0.04mg/kg,，记录注射前及注射后,1,、,2,、,3,、,4,、,5,、,10,、,15,、,20min,的心电图，计算最慢和最快心率。如最快心率, 0.20sec.,房室传导阻滞P-R间期延长， 0.20sec.,房室传导阻滞,-,型（文氏型,),：,PR,间期进行性延长，直至,P,波受阻不能下传心室,RR,间期进行性缩短,长,RR,间期,2,倍正常,RR,间期,房室传导阻滞 -型（文氏型)：,-,型,房室传导阻滞,-,型（莫氏型）：,PR,间期固定，直至,P,波脱漏。,-型房室传导阻滞-型（莫氏型）：,三度房室阻滞 房室呈完全性分离（,P,与,QRS,无关），且,PP,间期和,RR,间期各有自己的规律，心房率快于心室率（至关重要）。心房多为窦性心律，亦可为房性异位心律（心房颤动、扑动、房性心动过速等）。心室为缓慢匀齐的交界性或室性逸搏心律，如阻滞发生在房室结内则为交界性逸搏，频率在,40-60bpm,，,QRS,多正常（伴束支阻滞时宽大畸形），如阻滞发生在希氏束以下则为室性逸搏心律，频率,25-40bpm,，,QRS,宽大畸形。阻滞部位越低，频率越慢、越畸形。,三度房室阻滞 房室呈完全性分离（P与QRS无关），且,特征：,1.P-P,间期相等,R-R,间期相等,2.P,波与,QRS,波群无固定时间关系,(P-R,间期不等,),3.,心房率快于心室率,(P-P,间期,R-R,间期,),4.QRS,波群正常,(,提示心室起搏点在房室交界区,),房室传导阻滞（交界性心律）,特征：房室传导阻滞（交界性心律）,（二）二度,型与二度,型房室阻滞的鉴别诊断二度,型前者阻滞部位多在房室结，预后较好；二度,型阻滞部位几乎均在希氏,-,浦肯野系统内，易发展为完全性房室阻滞，伴晕厥发作，需要心脏起搏治疗。,1,心搏脱漏前后下传心搏中,PR,间期是否固定，,PR,间期固定是,型的标志，反之为,型。,2,2:1,和,3:1,阻滞，虽多见,型，但亦可为,型，只有在较长的描记中记录到,3:2,阻滞，依下传的,PR,间期是否相等，方能鉴别。,（二）二度型与二度型房室阻滞的鉴别诊断二度型前者阻,五、房室阻滞的部位,房室阻滞的预后和治疗，不仅取决于阻滞程度，更取决于阻滞部位（此点更重要），阻滞区的准确定位需借助希氏束电图，体表心电图只能依,QRS,波群形状和阻滞的类型加上某些病理因素和药物反应做出初步估计。,五、房室阻滞的部位房室阻滞的预后和治疗，不仅取决于阻滞程,治疗,药物治疗,起搏治疗,其他治疗,-,基因治疗与细胞治疗,构建生物起搏的模式,治疗药物治疗,药物治疗,可选择的种类,阿托品,异丙基肾上腺素,茶碱类,激素,中药,药物治疗可选择的种类,西药药物治疗的特点,只能用于紧急情况或挽救生命,不能作为长期治疗（作用不持久、不可靠）,有些心律失常不适宜药物治疗,器质性心脏病、不可逆缓慢性心律失常不能通过药物纠正,西药药物治疗的特点只能用于紧急情况或挽救生命,中药药物治疗的特点,优势：有效无毒,劣势：,“三多”,组方多样，标准多样，疗效多样,传统药物：,心宝丸：疗效一般，现已基本不用,新药开发：,参仙升脉口服液：显著提高心率，对窦缓及病窦综合征有明显疗效,中药药物治疗的特点优势：有效无毒,起搏治疗,电极导线,优点：,安全、可靠,置入技术成熟,缺点：,右室起搏可能使心功能恶化,增加卒中的发生,起搏治疗电极导线优点：,大、重,小、轻,简单,复杂,寿命短,长,起搏发展史,大、重小、轻简单复杂寿命短长起搏发展史,粗,细,阈值高,低,低阈值电极,粗细阈值高低低阈值电极,缓慢性心律失常的诊断及治疗课件,心脏起搏器治疗适应证：植入性心脏起搏器治疗的适应证主要是症状性心动过缓,由于心率过于缓慢，心排量下降，重要脏器尤其大脑供血不足的症状：头晕，黑曚，近似晕厥，晕厥等,;,及全身症状如疲乏，运动耐量下降，充血性心力衰竭等。,心脏起搏器治疗适应证：植入性心脏起搏器治疗的适应证主要是,起搏治疗心动过缓适应证,房室传导阻滞 ,I,类适应证,1. III,o,AVB,有症状的心动过缓,RR3sec,或 逸搏频率,40bpm,临床需要使用药物但影响心率,房室结射频消融后,心外科术后，预料难以恢复,神经肌肉疾患,2.,有与心动过缓相关症状的,II,o,AVB,起搏治疗心动过缓适应证房室传导阻滞 I 类适应证,起搏治疗心动过缓适应证,房室传导阻滞 ,II,类适应证,IIa,1.,无症状的,III,o,AVB,伴有心脏扩大或左心功能不全,2.,无症状的,II,型,II,o,AVB,，,窄,QRS,（宽,QRS,为,I,类）,3.,无症状的希氏束内或以下,I,o,AVB,（,EPS,证实）,4.,AVB,，有起搏器综合征症状，临时起搏有效,IIb,明显的,I,o,AVB,，心功能不全，,缩短,AV,间期可以改善血流动力学,起搏治疗心动过缓适应证房室传导阻滞 II 类适应证,起搏治疗心动过缓适应证,房室传导阻滞 ,III,类适应证,1.,无症状的,I,o,AVB,2.,无症状的房室结以上的,II,o,I,型,AVB,3.,可以恢复的或不可能再发的,AVB,起搏治疗心动过缓适应证房室传导阻滞 III 类适应证,起搏治疗心动过缓适应证,双束支和三分支阻滞,I,类,1.,间断性,III,o,AVB,2. II,型,II,o,AVB,3.,交替性,RBBB,和,LBBB,IIa,类,1.,晕厥，,不能证实由于,AVB,所致，排除其它原因如,VT,2.,电生理检查中偶尔发现,HV100mms,3.,电生理检查中偶尔发现起搏诱发,HIS,以下阻滞,Iib,类,1.,神经肌肉疾患伴有任何程度的分支阻滞,III,类,1.,束支阻滞无,AVB,或无症状,2.,束支阻滞伴无症状性,I,o,AVB,起搏治疗心动过缓适应证双束支和三分支阻滞,起搏治疗心动过缓适应证,急性心肌梗死伴房室传导阻滞,I,类,1.,持续性,HIS,内或以下的,II,度,AVB,伴有双束,支阻滞或,HIS,束以下的,III,度,AVB,。,2.,短暂的结下,II,或,III,o,AVB,伴束支阻滞（,必要时行,EPS,）,3.,持续性有症状的,II,或,IIIAVB,。,IIb,类,1.,持续性 房室结,II,o,或,III,o,AVB,。,III,类,1.,短暂的,AVB,不伴有室内阻滞,2.,短暂的,AVB,伴有左前分支阻滞,3.,新发生的左前分支阻滞不伴有,AVB,4.,持续性,I,o,AVB,伴有束支阻滞（,陈旧性或不能确定时间,）,起搏治疗心动过缓适应证急性心肌梗死伴房室传导阻滞,起搏治疗心动过缓适应证,窦房结功能低下（,SND,）,I,类：,1.,有记录的心动过缓，包括窦性停搏；有时心 动过缓由药物所致，而又无可替代的治疗方法。,2.,有症状的变时性功能不全,IIa,：,1.,自然发生的或药物所致的,SND,，,HR,40bpm,，,症状与心动过缓相关，但无记录。,2. EPS,发现窦房结功能不全且有不明原因的晕厥。,Iib,：,1.,清醒时,HR,40bpm,，症状轻微。,起搏治疗心动过缓适应证窦房结功能低下（SND）,起搏治疗心动过缓适应证,III,类：,1.,无症状的,SND,，包括药物所致的,HR,40bpm,2. SND,病人的症状明确与心动过缓无关,3. SND,病人的症状由非必须的药物治疗 所致,起搏治疗心动过缓适应证III类：,谢谢！,谢谢！,