外科病人营养支持治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中南医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,外科病人营养支持治疗,外科病人营养支持治疗外科病人营养支持治疗营养支持治疗的合理应用,武汉大学中南医院,何跃明,外科病人营养支持治疗外科病人营养支持治疗外科病人营养支持治疗,1,营养支持治疗的合理应用,武汉大学中南医院,何跃明,营养支持治疗的合理应用武汉大学中南医院,2,上海“无肠女”生存,2,9年，刷新世界纪录,“,我就像个机器人，白天和常人一样活动，晚上充电”,1986,年,2,月，,27,岁的周绮思切除全部小肠和部分结肠,1992,年生下一健康女儿,Intralipid,的发明人,wretlind,与周绮思母女照片（左图）,Kabi,娃娃蔡惟已经22岁了（右图）,上海“无肠女”生存29年，刷新世界纪录“我就像个机器人，白天,3,概要,正常的代谢和良好的营养,生命活动的重要保证,营养状态与患病率及死亡率密切相关。,概要正常的代谢和良好的营养生命活动的重要保证,4,体重下降与术后死亡率相关,20世纪前，一直令外科医生们深感困惑的现象：,一些手术治疗很成功的病人最终难逃死亡厄运。,1936年H.O.Studley的一项研究发现：,术前体重下降超过20%的病人，术后死亡率为33%，,术前体重下降少于20%，则术后死亡率仅为3%。,体重下降与术后死亡率相关20世纪前，一直令外科医生们深感困惑,5,Villota（1980）,：,214例危重病人,血浆白蛋白浓度与感染率成负相关,血浆白蛋白浓度与病死率成负相关,（小于20g/L,死亡率96%）,Reinharde（1980）：,2060 例住院病人,低蛋白血症(SAL35g/L)与死亡率密切相关,低蛋白血症与病人的预后密切相关,Villota（1980）：214例危重病人低蛋白血症与病,6,营养不良病人的外科并发症明显增加,42% of patients with,severe,malnutrition experience major complications（重度营养不良，42%严重并发症）,9% of patients with,moderate,malnutrition experience major complications（中度营养不良，9%严重并发症）,Severely malnourished patients are four times as likely to have post-operative complications as well-nourished patients（重度营养不良术后并发症是无营养不良的4倍）,Detsky et al, JPEN 1987. Detsky et al, JAMA 1994.,营养不良病人的外科并发症明显增加42% of patient,7,营养支持治疗,通过不同途径，应用人工制剂提供营养底物，以满足不同患者营养和代谢需求，并进行代谢调理的治疗方法。是继麻醉、消毒法、抗生素之后，,外科最重要具有里程碑意义的发明,（Dr. James Stevens),营养支持的分类：,肠内营养,+,肠外营养,(enteral nutrition,EN,) + (parenteral，,PN,),完全和部分,营养支持治疗 通过不同途径，应用人工制剂提供营养底物，以满足,8,营养支持治疗的目的,营养支持的,目的,是保持机体瘦肉体, 纠正营养 和代谢紊乱。,营养治疗的,目的,更侧重于器官功能的保护, 减轻高分解代谢, 防治细胞损伤, 维持机体免疫功能, 调节免疫和炎性反应等,肠内与肠外营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。,营养支持治疗的目的营养支持的目的是保持机体瘦肉体, 纠正营养,9,营养评估（NRS）,临床上仅凭直觉、感觉或视觉等便给患者使用PN的不规范现象很普遍。不合理应用:增加感染性并发症、加重疾病和经济的双重负担、浪费医疗资源等多重恶果,在进行营养支持之前要进行规范的,营养评估,合适的营养评估工具必不可少。目前，临床上常用的营养筛查工具主要有4种:,(1),营养风险筛查,(nutritional risk screen-ing 2002, NRS 2002): 由丹麦肠内肠外营养协会开发, 并为欧洲肠外肠内营养学会(European So-ciety of Parenteral and Enteral Nutrition, EPSEN)推荐, 是,适合于住院患者,的营养筛查方法其基于循证理念。,营养评估（NRS）临床上仅凭直觉、感觉或视觉等便给患者使用P,10,外科病人营养支持治疗课件,11,营养评估,（2）,主观全面评定,(subjective globe assessment, SGA): 由美国肠外肠内营养学会(American Society of Paren-teral and Enteral Nutrition, APSEN)推荐的临床营评估工具, 内容包括详尽的病史和身体评估参数, 适用于已经发现营养不足的现象存在, 但没有疾病对营养和对结局的权重,偏向于医师,的主观分析,(3),营养不良通用筛查工具,(mal-nutrition universal screening tool, MUST), 是英国肠内肠外营养协会多学科营养不良咨询小组开发,适用于对社区人群,的营养筛查, 主要用于评定因功能受损所致的营养不足,营养评估（2）主观全面评定 (subjective glob,12,营养评估,（4）,微营养评定量表,(mini nutritional assessment, MNA), 主要,用于65岁以上老人,的营养风险筛查,NRS2002经循证医学证明在预测营养风险和临床结局方面具有明显优势, 现阶段中华医学会肠外内营养分会(Chinese Society of Parenteral andEnteral Nutrition, CSPEN)推荐“NRS 2002”为住院患者营养风险评定的,首选工具,。,营养评估（4）微营养评定量表(mini nutritiona,13,当患者由于各种原因无法或不愿正常进食,有营养不良(malnutrition)或有营养不良风险(nutrition risk)的患者经口方式提供食物中的营养素不足时,均应给予PN/EN支持。,营养支持绝非急诊处理措施,应该在患者生命体征稳定后才按适应证指南和使用规范进行。,临床营养支持治疗不是一个单纯“,给不给,”、“,给什么,”和“,怎么给,”的技术问题，而是“,为什么要给,”和“,给了起什么作用,”的问题。,当患者由于各种原因无法或不愿正常进食,有营养不良(malnu,14,目前的营养筛查和营养评价工具关注的均为,营养不足,或机体组织消耗，没有注意,肥胖等代谢性疾病,病人目前存在的潜在风险。,目前住院病人中肥胖或伴有各种代谢性疾病的比例明显增高。事实上，高体重指数（BMI）同样是临床上预后不良的独立因素，尤其对严重创伤、感染、器官移植后等外科危重病人影响更明显。,目前的营养筛查和营养评价工具关注的均为营养不足或机体组织消耗,15,基本原则,营养支持应在体重下降前开始,Use the simplest and most practical method,用最简单/最实际的方法,If the gut works, use it first!,只要有胃肠道功能，请首选肠内营养,Most appropriate route will depend on the presenting indication,最适合的方法由病人的情况决定,基本原则营养支持应在体重下降前开始,16,能量需求的估计,公式计算法,计算,BEE,BEE (basal energy expenture,，基础能量消耗,),用公式求得：,男BEE（kcal）=66.5+13.7W+5.0H-6.8A,女BEE（kcal）=655.1+9.56W+1.85H-4.68A,W-体重 H-身高 A-年龄,校正,不同临床应激状况，需要额外的热量，,从而有不同校正系数,总能量需求,=BEE,校正系数,能量需求的估计公式计算法计算BEE,17,能量需求的估计,简易估计法,一般患者：日能量需求,2025kcal/kg,应激时：如手术创伤或感染，耗热增加,日能量需求,3035kcal/kg,代谢车,能量需求的估计简易估计法代谢车,18,Energy guidelines for nutrition support,Requirements are based on the following guidelines:,postoperative 25-30 kcal/kg/day(,术后,）,polytrauma 30-35 kcal/kg/day（,多发伤,）,sepsis 25-40 kcal/kg/day（,脓毒血症,）,burns 30-45 kcal/kg/day（,烧伤,）,“25 - 30 kcal/kg/day is suitable for most critically-ill patients” - ASPEN Guidelines, 1993,Energy guidelines for nutritio,19,热,(kcal/kg.d),氮,(g/kg.d),蛋白质,(g/kg.d,),热氮比,无,轻度应激,(,正常,/,基础需要,),2025,0.15,0.71.0,150190:1,中 等 应 激,2530,0.2,1.0 1.5,150:1,重 度 应 激,3035,0.3,1.52.0,120150:1,热,/,氮比,非蛋白质热卡与氮量的比例，应激状态时，氮需求加大,热氮蛋白质热氮比无轻度应激20250.150.71.0,20,围手术期营养支持,围手术期营养支持,21,围手术期营养支持,围手术期营养支持可分为,3类。,第,1类,：术前需要营养支持，适用于术前存在严重营养不足者。,第,2类,：术前开始营养支持，并延续至手术后。,第,3类,：术前营养状况良好，术后发生并发症，或者由于手术创伤大、术后摄入营养量不足而需要营养支持。,围手术期营养支持围手术期营养支持可分为3类。,22,肠内营养支持,主要适应,证包括,:,（,1）不能经口摄食或不足，而具备胃肠道功能者。,（2）禁忌经口摄食。,（3）短肠综合征与TPN合用。,（4）胃瘘、肠瘘。,（5）重症胰腺炎。,（6）胃、肠道手术前营养补充,。,肠内营养支持主要适应证包括:,23,肠内营养支持,主要禁忌证,包括：,（,1）糖尿病症状明显，不能耐受高糖负荷者。,（2）严重应激状态或休克。,（3）急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢者，麻痹性肠梗阻。,（4）严重上消化道出血。,（5）严重腹腔炎症。,（6）严重吸收不良综合征。,（7）小肠广泛切除后早期和空肠瘘。,（8）顽固性呕吐或严重腹泻急性期。,（9）急性重症胰腺炎急性期。,肠内营养支持主要禁忌证包括：,24,肠内营养,过去20,30,的年研究发现EN的作用要优于PN,改善肠道功能,完整性,防止饥饿或创伤所致的肠道结构异常,增加内脏血流,刺激肠道免疫功能,维护机体防御水平,肠内营养过去2030的年研究发现EN的作用要优于PN 改善,25,肠内营养,EN 路经选择,经口,经鼻胃,经鼻十二指肠,经鼻空肠,胃造口,空肠造口,肠内营养EN 路经选择,26,肠内营养,当胃肠道有功能但是仅靠,EN还不够满足对营养物,质的需求，这时应将PN与EN结合起来使用,肠内营养当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足对营养物,27,肠内营养制剂,分粉剂（能全素等）和溶液（能全力、瑞素、百普素等）,1.以整蛋白为主的制剂：适应于胃肠正常者,2.以蛋白水解产物（氨基酸）为主的制剂：适应于消化吸收功能不良者,肠内营养制剂分粉剂（能全素等）和溶液（能全力、瑞素、百普素等,28,实施,基本通过导管进行。,营养液的输入应缓慢、匀速，常需输液泵控制。,应用的原则：浓度由低到高，速度由慢到快，量有少到多。应用过程中注意保温。,实施基本通过导管进行。,29,并发症：,误吸,腹胀,腹泻,并发症：,30,围手术期营养支持,肠外营养支持,：有研究表明，既往营养状况良好的病人可以耐受7d仅少许或无营养供给。所以外科病人术前如经口摄食不足,714d,，应给予营养支持治疗。,对重度营养不良的病人，,710d,的营养支持可使临床结局得到改善。而对无营养不良或仅有轻度营养不良者，肠外营养支持病人非但不能从中受益，且会增加感染并发症发生率。,围手术期营养支持肠外营养支持：有研究表明，既往营养状况良好的,31,肠外营养,外科病人的营养支持,围手术期营养支持,短肠综合征,炎性肠道疾病,肠外瘘,重症胰腺炎,危重病人,器官移植,肠外营养外科病人的营养支持,32,基本营养底物,碳水化合物,脂肪,氨基酸,维生素,矿物质,(,电解质及微量元素,),水,基本营养底物碳水化合物,33,Role of carbohydrates（碳水化合物),Role of carbohydrates（碳水化合物),34,葡萄糖的用量,葡萄糖的用量,35,应激性高血糖与营养支持中的血糖控制,标准：,正常4.46.1mol/L 控制在810mol/L,措施：,补充外源性胰岛素，减少葡萄糖及非蛋白质热卡的补充量，避免过度喂养（+30%）,应激性高血糖与营养支持中的血糖控制标准：正常4.46.1m,36,葡萄糖为单一能源的缺点,高血糖症,必需脂肪酸的缺乏,代谢产生较多二氧化碳,（高呼吸商，增加呼吸负荷）,消耗大量氧,低磷血症,水负荷增加,葡萄糖为单一能源的缺点高血糖症,37,双能源系统与单用葡萄糖比较,应激状况下双能源系统优于单用葡萄糖,提供必需脂肪酸,更好的氮积累，更低的,CO,2,产生,危重病人脂肪氧化增加，葡萄糖氧化降低,更容易控制血糖,双能源系统与单用葡萄糖比较应激状况下双能源系统优于单用葡萄糖,38,Fat requirements（脂肪乳剂）,Fat requirements（脂肪乳剂）,39,Lipid emulsions（脂肪乳剂）,Intralipid,Lipid emulsions（脂肪乳剂）Intralipi,40,Lipid emulsions,Intralipid,10/20/30,Lipoven,s,10/20/30,Lipofundin,10/20,Ivelip,10/20,Abbolipid,10/20,Lipofundin,MCT 10/20,Lipovens,MCT 10/20,Omegaven,Soybean oil,Safflower/Soybean,MCT,Structolipid,20,Synthetic,LCT/MCT,ClinOleic,20,Olive oil,Fish oil,Lipid emulsionsIntralipid 10/,41,中链和长链脂肪乳剂的性质,中链和长链脂肪乳剂的性质,42,中,/,长链脂肪乳剂的优点,大量临床与实验结果证实,中/长链脂肪乳剂在临床各,个领域均有其代谢优势！,（最主要是对肝功能损害小）,中/长链脂肪乳剂的优点大量临床与实验结果证实,43,Intralipid,Physical MCT/LCT mix,Structured Triglycerides (STG),+,+,+,+,LCFA,MCFA,50 mol% LCFA +,50 mol% MCFA,65% LCFA +,35% MCFA w/w,Structured Triglyceride Emulsion,结构脂肪乳剂,IntralipidPhysical MCT/LCT mi,44,物理混合和结构脂肪乳剂的区别,传统中/长链是中链脂肪酸(MCT)和长链脂肪酸(LCT)物理混合在一起的，MCT只存在于脂肪表面，不能与LCT有机地结合在一起，因而在人体中分解供能时可能发生供能过快和不稳的问题。,而力文则是使MCT和LCT在高温和催化剂的作用下共同水解后再酯化，然后在同一甘油分子骨架上随机结构重组而成。MCT在脂肪的表面和内部均匀分布，与LCT很好地结合，有效保持了物理混合的中长链脂肪乳剂产品的优点并克服了其不足。其血浆清除速度快，不易在体内蓄积，同时供能效果更好,物理混合和结构脂肪乳剂的区别传统中/长链是中链脂肪酸(MCT,45,结构脂肪乳剂临床应用评价,结构脂肪临床对照研究资料有限,结构脂肪具有物理混合中,/长链脂肪乳剂结构和生化特征并优于后者,从药理角度讲,应用酶学技术,开创了脂肪乳剂新领域,可根据各特殊代谢过程需要设计新型制剂,结构脂肪乳剂临床应用评价结构脂肪临床对照研究资料有限,46,含橄榄油脂肪乳剂应用评价,含橄榄油脂肪乳剂具有良好的安全性和有效性,含橄榄油脂肪乳剂在防止脂质过氧化优于其他长链脂肪乳剂,肝功能不良的病人可以选择使用,含橄榄油脂肪乳剂对机体免疫系统影响少,适合于小儿和需长期肠外营养病人,含橄榄油脂肪乳剂应用评价含橄榄油脂肪乳剂具有良好的安全性和有,47,-3 fatty acid fat,emulsion,（,-3,脂肪乳剂）,含鱼油的脂肪乳剂在肠外营养时具有良好的安全性,;,通过调节炎性介质的产生,下调炎性反应,增强机体免疫功能,可改善外科危重病人愈后,EPA and DHA,-3 fatty acid fat emulsion（-,48,合文,的成分组成,合文是合一种全新的均衡型脂肪乳，同时拥有植物来源和动物来源，这种组合更符合当代人营养摄取的标准，符合杂食的饮食习惯特点。,合文中鱼油占15%、橄榄油占25% 、中链甘油三酯与大豆油各占30%,合文的成分组成合文是合一种全新的均衡型脂肪乳，同时拥有植物,49,合文,- 第一个含鱼油的均衡型脂肪乳,Hippalgaonkar K, Majumdar S, Kansara V. Injectable lipid emulsions advancements, opportunities and challenges. AAPS PharmSciTech. 2010 Dec;11(4):1526-40.,Biesalski HK. Vitamin E requirements in parenteral nutrition. Gastroenterology. 2009 Nov;137(5 Suppl):S92-104.,合文- 第一个含鱼油的均衡型脂肪乳Hippalgaonka,50,脂肪乳剂的用量,Recommended daily lipid intake:,（推荐）,-,adult: 1.0 - 2.0 g/kg（成人）；,-,infant: 1.0 - 3.0 g/kg（小儿）,- unstressed patients: 30 - 40% of total calories,- stressed patients: 40 - 55% of total calories,Factors to consider: glucose resistance， impaired respiratory capacity,Monitoring: Serum triglycerides,Ensure patient is not intolerant to any component of the lipid emulsion,脂肪乳剂的用量 Recommended daily lipi,51,蛋白质/氨基酸,唯一含氮的营养物质,A variety of different functions:,Cell and tissue structure:, s,tructural proteins,Functional roles:, t,ransport proteins,blood clotting factors,receptors,enzymes,hormones,immune globulines, muscle contractility,.,蛋白质/氨基酸唯一含氮的营养物质,52,提供机体合成蛋白质所需的底物，氨基酸利用率和蛋白质合成受其组成影响,目前,AA的配比有人乳,全蛋,Rose,FAO, 及血浆游离氨基酸等模式,各种模式优劣难定,临床上常用的氨基酸制剂是平衡型氨基酸溶液, 近年各种治疗型氨基酸输液问世,复方氨基酸液的研制还在不断发展, 最佳组成尚未确定, 现有的配方还不是最完善的,提供机体合成蛋白质所需的底物，氨基酸利用率和蛋白质合成受其组,53,氮的用量,氮的用量,54,氨基酸/氮的用量,?,0.5 1.5 g (max. 2 g),/kg/day,（1克氮=6.25克蛋白质）,nitrogen 0.15,0.2 g/kg/day,ca. 40% essential amino acids high quality,Max. infusion rate: 0.1 g / kg and hour,氨基酸/氮的用量 ?0.5 1.5 g (max. 2,55,Electrolyte requirements in PN（电解质）,Electrolyte requirements in PN,56,Role of trace elements（微量元素）,Role of trace elements（微量元素）,57,Daily trace element requirements,Daily trace element requiremen,58,Vitamins（维生素）,Vitamins（维生素）,59,Daily vitamin requirements in PN,Daily vitamin requirements in,60,全合一,(,All-in-One),的定义,1988年，ASPEN会议将全合一定名为,全营养混合液(TotalNutrientAdmixture，TNA),全合一(All-in-One)的定义1988年，ASPEN会,61,对肝功能影响小,血糖控制更好,改善应激,Lipids,& glucose,Amino,acids,Amino,acids,获得,1953,年诺贝尔生理及医学奖,全合一是肠外营养的正确方式,Sir Hans Krebs,三羧酸,循环,对肝功能影响小LipidsAminoAmino获得1953,62,“,全合一”的特性和优势,提高糖脂利用率，促进氮平衡，代谢性并发症,污染机会，降低导管感染的风险,减少血栓和静脉炎的形成,较少的并发症治疗费用,减少病人的住院时间,Data source: Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993,Velickovic G, et al, Med.Hyg, 1995,“全合一”的特性和优势提高糖脂利用率，促进氮平衡，代谢性并发,63,全合一在临床实践中作用,简化肠外营养实施，提高临床应用的安全性和疗效，促进肠外营养的普及,使长期,HTPN成为可能，明显改善病人生活质量,全合一在临床实践中作用简化肠外营养实施，提高临床应用的安全性,64,全合一营养液稳定性问题,肠外营养液中各营养成分之间可发生化学等反应，或由于环境改变使其稳定性发生改变,可出现沉淀、不相溶等现象,维生素等制剂生物效价下降,全合一营养液稳定性问题肠外营养液中各营养成分之间可发生化学等,65,肠外营养液的配伍禁忌,肠外营养液的组成较复杂，其所含的各种营养素之间及营养素,与添加进去药物之间的可配伍性值得关注,为确保输入混合营养液的安全性和有效性，目前主张不在混合营养液中添加其他药物,肠外营养液的配伍禁忌肠外营养液的组成较复杂，其所含的各种营养,66,肠外营养的并发症,1,.,技术并发症,2.代谢并发症：,不足、糖代谢异常、,其本身的并发症包括：,胆汁淤积和肠屏障功能减退,3.感染并发症,肠外营养的并发症1.技术并发症,67,肠外营养的监测,1.全身情况,2.电解质,3.肝肾功能,4.营养指标,肠外营养的监测1.全身情况,68,单瓶输注现象就是常见的缺陷之一，以为机体是仓库，营养素输注后可贮存在体内，需要时可随时取用。,实际上大部分营养物质在输注后马上就会被人体使用，如果不用也会被排泄掉。,有的在病人出现营养不良症状后才想到要进行营养治疗，这样做为时已晚，效果也不好。,还有些医院没把营养支持看成治疗的一部分。,单瓶输注现象就是常见的缺陷之一，以为机体是仓库，营养素输注后,69,外科病人营养支持治疗课件,70,病例讨论：,胃癌手术的营养支持治疗,病例讨论：胃癌手术的营养支持治疗,71,病史简介（,XXX,，男，,73,岁）,主诉：胃部不适、偶感隐痛半年，近日时有呕吐，饮食差。,现病史：,4,个月前起常感胃部不适，时伴隐痛；近,2-3,个月,食量明显减少，消瘦，,体重减轻近,5,公斤,。近日常感胃胀，有时呕吐宿食；无呕血和黑便。既往有“慢性胃病”史，通常自服“胃复安”或止酸类药物后症状有所改善。,体格检查：,T37.2,，,HR 90,次,/,分，,BP 140/88mmHg,；身高,170cm,，体重,55kg,。神情，消瘦；腹平，无明显压痛，肠鸣音少；皮肤弹性略差；两下肢轻度凹陷性水肿。,胃镜检查：胃窦部增殖性病灶；见少量宿食和液体潴留,病理检查：胃窦部腺癌,心肺功能：无明显异常,病史简介（XXX，男，73岁）主诉：胃部不适、偶感隐痛半年，,72,病史简介（实验室检查）,血电解质：,钠,l28mmol/L,钾,3.0mmol/L,氯,89mmol/L,；,钙,1.9mmol/L,；,磷,0.64mmol/L,；镁,0.78mmol/L,血生化：血糖,6.1mmol/L,，血甘油三酯,1.6mmol/L,血清蛋白：,白蛋白,29g/L,，前白蛋白,105mg/L,血常规：白细胞计数,4.910,9,/L,，,N79%,，,L18%,；,红细胞比容,0.35,，,血红蛋白,10.8g/L,肝功能：谷丙转氨酶,36,U,/L,，谷草转氨酶,32,U,/L,，碱性磷酸酶,55,U,/L,，总胆红素,7.6umol/L,肾功能：尿素氮,7.64mmol/L,肌酐,48umol/L,入院诊断：,胃窦部癌、幽门梗阻、低蛋白血症、电解质紊乱,病史简介（实验室检查）血电解质：钠l28mmol/L, 钾3,73,治疗计划,术前准备,禁食,胃肠减压,纠正水电解质紊乱,营养风险筛查和营养评估,限期手术,围手术期营养支持治疗？,治疗计划术前准备,74,临床治疗（,1,）,术前准备,禁食,胃肠减压：排空胃内残留物,建立静脉输液通道,纠正脱水：补充葡萄糖生理盐水等,纠正电解质紊乱：补充氯化钠、氯化钾、磷等,临床治疗（1）术前准备 禁食,75,营养风险筛查：,NRS-2002,第一步,如果任一问题回答,是,进入第二步,筛查项目,是,否,1,BMI7d,不能进食,C,持续,10d,摄入量,60%,预期量,C,伴严重粘膜炎或放射性肠炎,B,摄食不足伴体重下降,B,Clinical Nutrition 28 (2009),：,445454 Clinical Nutrition 25 (2006),：,245259,术前是否需要营养支持治疗？（A）YesClinical Nu,80,Yes,肿瘤营养治疗专家共识,NRS,评分,3,分：需根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。 （,2A,）,NRS,评分,3,分：患者住院期间每周筛查,1,次。 （,2A,）,病史、体格检查及部分实验室检查有助了解营养不良的原因及程度，便于进行综合营养评定。 （,2A,）,是否需要营养支持治疗？（,B,）,Yes是否需要营养支持治疗？（B）,81,是否需要营养支持治疗？（,C,）,Yes,病史和综合营养评估结果,主观依据：饮食摄入量明显减少呕吐、禁食,客观依据：,实验室检测：,ALB:,29,g/L,，,PA:10,6,mg/L,Hb:10.,8,/L,体格检查：消瘦，体脂、骨骼肌减少；体重,55kg,，,（占理想体重百分比：,85%,，,BMI:18.38,）,营养筛查评估结果：,NRS-2002,：存在营养风险,PG-SGA,：重度营养不良（不足）,是否需要营养支持治疗？（C）Yes,82,何时开始营养支持,?,指南推荐意见,伴严重营养风险者在大手术前提供,10-14d,营养支持,（,A,）,避免术前长时间禁食,早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局,（,A,）,只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定,，即,药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行营养支持。,（,A,）,何时开始营养支持?指南推荐意见,83,术前营养支持,方式选择,肠内营养,肠外营养,ONS,经口饮食,术前营养支持方式选择肠内营养,84,ESPEN,推荐意见,只要胃肠道解剖与功能允许，应首选,EN,。,（,A,）,胃肠道不能利用时,应考虑,PN,。,（,A,）,CSCO,专家共识,不能早期口服营养治疗者，应予管饲喂养。,肠内营养的禁忌（慎用）,胃肠道功能障碍或梗阻,选择依据,85,选择：,PN,理由：胃肠不能利用（幽门不全梗阻、术前准备）,ESPEN推荐意见选择依据85 选择：PN,85,临床治疗（,2,）,预防再喂养综合症,循证依据,患者较长时间处于半饥饿状态,存在营养不良,存在低磷（,0.64mmol/L,）、低钾血症（,3.0mmol/L,）,老年人：骨和肌细胞内磷酸盐流失,肿瘤、呕吐、营养不良致机体磷酸盐贮备耗竭,营养支持：血清磷跨细胞转移，磷酸盐需求增加,再喂养综合征是指在长期饥饿后提供再喂养,(,包括经口摄食、肠内或肠外营养,),所引起的、与代谢异常相关的一组表现,包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等,Clinical Nutrition 28 (2009) 461 Int J Clin Pract, March 2008,62,3,460,临床治疗（2）预防再喂养综合症循证依据Clinical,86,预防再喂养综合症,先纠正低磷,原则,预防水和钠超负荷,补充维生素：,5%GS 500ml+,水乐维他,2,支,2d,（避光）,维持胶体渗透压：人体白蛋白,20g,，静脉输注；,2d,纠正低磷血症：,10%GS 500ml+,格列福斯,15mmol,，,静脉输注维持,3h,；,2d,入院第,3,天，水电解质紊乱基本得以纠正,考虑提供术前营养支持,J Pediatr Gastroenterol Nutr, 41, Suppl. 2, 2005 Nutrition 2009,25 (3):368-369,预防再喂养综合症先纠正低磷原则 入院第3天，水电解质紊乱,87,部分实验室指标复查结果,血电解质,钠,l33mmol/L,钾,3.3mmol/L,氯,103mmol/L,钙,1.9mmol/L,；磷,0.78mmol/L,；镁,0.78mmol/L,血清蛋白,白蛋白,33g/L,，前白蛋白,108mg/L,部分实验室指标复查结果血电解质,88,临床治疗（,3,）术前营养支持治疗,临床治疗（3）术前营养支持治疗,89,术前,PN,的应用,如何计算总能量？,Harris-Benedict,公式,患者目前体重,55kg,，身高,170cm,，,73,岁,其基础代谢率为,:,BEE(,男,)kcal/d = 66.47+13.75W+5.OH-6.76A =66.47+13.7555+5.0170-6.7673=1112.47kcal/d,能量需要,= BEE,应激系数（,1.1,）,活动系数（,1.2,）,=,1468.46kcal/d,简易计算,总能量需要,= 25kcal55kg =,1375kcal/d,代谢车测定,术前PN的应用如何计算总能量？Harris-Benedi,90,术前,PN,的应用,如何分配营养素？,原则：老年患者代谢和调节功能减退，避免高估。,蛋白质量：,1.0,1.1g/kgd55kg=55,60.5g/d,相当于,8.5,氨基酸溶液,650,700ml,相当于供能：,55,60.5g4kcal/g =220,333kcal,非蛋白能量（糖,+,脂）,=,总能量,-,蛋白能量,=1375-333=1042kcal,糖,脂,=11=1042kcal/2=,各,521kcal,脂肪乳剂量：,521kcal/(2kcal/ml)=20,中长链脂肪乳,260ml,水化葡萄糖量：,521kcal/(3.4kal/g)=153g,总补液量：,30ml55=1650ml+,胃液丢失量,1000ml=2650ml,术前PN的应用如何分配营养素？ 原则：老年患者代谢和调节,91,8.5,氨基酸溶液,500,750m1,20,结构脂肪乳,250m1,10%,葡萄糖溶液,1000ml,50,葡萄糖溶液,150ml,10%,氯化钾,40,45ml,胰岛素,20,25,u,维生素（水、脂溶性）,各,1,支,安达美、格列福斯,各,1,支,PN,液体量：,l700,2200ml,非蛋白热量：,1100,1200kcal,氨基酸：,42.5,63.8g,术前,PN,的应用,如何处方？,8.5氨基酸溶液500750m1 术前P,92,ESPEN Guidelines Clinical Nutrition 28 (2009) 445454,处方营养素构成比,营养素比例,热氮,=161118kcal1gN,糖脂,1,1,糖胰岛素,= 46g,1u,其他液体（,5%GNS,或平衡液等）,500,1000ml,：添加治疗药物或调节输液种类等,先于营养液输注（其他治疗药物和避免脱水）,高脂肪（占非蛋白能量,50%,）有益,C,ESPEN Guidelines Clinical Nutr,93,术前,PN,的应用,输注方式,全合一,理由,各种营养成份同时均匀输入，可优化代谢和利用；,降低渗透压，增加经外周静脉输注的机会；,减少代谢和感染性并发症；,溶液稳定性好；,减轻护理工作量。,输液速度,初始：,80ml/h,，逐步增至,100ml/h,避免单瓶输注肠外营养（,2A,类）,C,SCO:,恶性肿瘤患者营养治疗专家共识,术前PN的应用输注方式全合一CSCO:恶性肿瘤患者营养,94,术前,PN,的应用,输注途径,中心静脉（,PICC,）,外周静脉,用途,全静脉营养,部分静脉营养,葡萄糖含量,15-25%,5-10%,渗透压,1300-1800mOsm/L,900mOsm/L,可应用时间,周,年,7d,C,预期持续,10d,摄入量,60%,预期量,A,根据胃肠功能和耐受力决定术后早期进食,A,或肠内营养的开始时间,重复营养评估,Clin Nutr 2006; 25 Clinical Nutrition 28 (2009) 445,术后是否继续营养支持？YesClin Nutr 2006;,97,术后营养支持治疗途径,空肠细针穿刺造口术,指南推荐,对所有接受腹部大手术又需管饲者，建议放置空肠造瘘管或鼻空肠管 （,A,）,如行近端胃肠吻合，,可在吻合口远端,放置喂养管实施,EN,（,B,）,ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation,（,2006,）,术后营养支持治疗途径空肠细针穿刺造口术指南推荐ESPEN G,98,临床治疗（,4,）,手术,术前,PN,：持续,5,天,胃癌根治手术,(,胃次全切除,+,胃空肠吻合,),留置胃肠减压管,建立,EN,通道,：预置空肠喂养管（细针穿刺置管）,术后处理,输液，调整和稳定内环境（维持水、电解质平衡）,应用抗生素,3d,临床治疗（4）手术术前PN：持续5天,99,临床治疗（,5,）术后营养支持治疗,临床治疗（5）术后营养支持治疗,100,术后营养支持的方式,术后第,1,天：,PN+EN,前肠道预适应,术后第,2,天：,PN+EN,指南推荐意见,EN,：内环境和血流动力学稳定，优先考虑肠内营养,不能早期经口提供营养者应管饲喂养,A,PN,：存在营养不良，胃肠道不能充分利用,A,EN+PN,：,EN,不能满足能量需求,(250 ml ),腹泻,(,大便,3,次以上,/24h ),患者的临床表现,随,EN,增量和增速，患者出现轻度腹胀、腹痛和腹泻,EN不耐受的常见表现循证依据,106,EN,不耐受的常见原因,其他原因,低白蛋白血症,低钠血症,经喂养管注入其他药物,吴铁军等,.,中国危重病急救医学，,2004,，,12,：,747-749,EN不耐受的常见原因 其他原因吴铁军等. 中国危重病急救医学,107,判断该患者,EN,不耐受的可能原因？,术后第,4,天实验室指标检测结果,血电解质,钠,l34mmol/L,钾,3.5mmol/L,氯,109mmol/L,；,钙,1.88mmol/L,；磷,0.88mmol/L,；镁,0.75mmol/L,血生化,血糖,6.3mmol/L,，血甘油三酯,1.65mmol/L,血清白蛋白,32g/L,，前白蛋白,105mg/L,肝、肾功能： 正常,相关治疗,抗生素：已停用,胃管：已拔除,EN,：加量、加速不耐受,判断该患者EN不耐受的可能原因？术后第4天实验室指标检测结果,108,如何处理,EN,不耐受？,处理措施,维持原量，减慢,EN,输注速度：,6040ml/h,加温、恒速输注,指南依据,不随意停用,EN,量由少到多，速度由快到慢,严格执行无菌操作,使用持续加温器，保证营养液的温度恒定,经专用营养泵持续滴入,结果,腹部不舒适症状减轻，大便次数减至,23,次,临床营养护理指南,2011,如何处理EN不耐受？处理措施临床营养护理指南2011,109,PNEN,量的调整,术后第,45,天,PN,减量为：,8.5,氨基酸溶液,500ml,10,葡萄糖溶液,500ml,50,葡萄糖液,100ml,20,脂肪乳,250m1,维生素、电解质、微量元素等,PN,液体量：,l350ml,非蛋白热量：,900kcal,氨基酸量：,42.5g,瑞能,600ml,：,780kcal,（非蛋白热量,638,，蛋白质,34.8g,）,少量清流质饮食,总非蛋白热量,1538kcal+,蛋白质,77g,也可直接选择卡文一袋,PNEN量的调整术后第45天总非蛋白热量1538kcal,110,营养支持治疗方式的调整,术后第,56,天,维持,EN,量（,780kcal,）,清流质半流质饮食（,600kcal,）,停用,PN,指南推荐,：,EN,供给量达需要量的,60%,即可停用,PN,术后第,67,天,EN,减量：,600ml400ml,（,520kcal,）,半流质饮食（,1000kcal,）,术后第,8,天起,半流质饮食（,1200kcal,）,口服瑞能,200ml,（,260kcal,）,营养支持治疗方式的调整术后第56天,111,营养治疗过程中的监测,生命体征,/,天：脉搏、呼吸、体温,热氮量、出入水量,/,天,血清电解质,/23,天：,Na,、,K,、,Cl,、,Ca,、,P,、,Mg,血糖、甘油三酯,/,天,周,血浆蛋白,/,周：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白,肝肾功能,/,周：,ALT,、,AST,、,GGT,、,Bil,、,ALP,、,BUN,、,Cr,体重,/,天,周,血常规、凝血酶原时间,/,周,营养治疗过程中的监测 生命体征/天：脉搏、呼吸、体温,112,临床结局,术后第,8,天：,喂养管夹管,术后第10天：,拔除喂养管,术后未出现感染性和代谢性并发症,术后第,11,天：,出院,出院饮食医嘱：,半流质饮食软食普食,摄入不足：口服补充肠内营养剂,一周后营养门诊复诊,临床结局术后第8天：喂养管夹管,113,外科病人营养支持治疗课件,114,THANK YOU,!,THANK YOU !,115,谢谢大家！,结 语,谢谢大家！ 结 语,116,