围手术期病人的输血治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围手术期病人的输血治疗,中国输血协会常务理事,广东省医学会临床输血分会主委,广州血液中心主任医师,江朝富,1,围手术期病人的输血治疗中国输血协会常务理事1,输血治疗曾经是促进外科学发展的三大要素（麻醉、无菌术、输血）之一；,围手术期出血，引起有效循环血量变化，输血治疗十分重要；,据美国统计，围手术期输血占总输血量的66%，广州各大医院手术室输血占总用血量的55-65%。,2,输血治疗曾经是促进外科学发展的三大要素（麻醉、无菌术、输血,主要内容,手术前的输血治疗；,手术中的输血治疗；,手术中的大量输血；,手术后的输血治疗；,围手术期输血治疗的风险；,无血手术；,小结。,3,主要内容手术前的输血治疗；3,手术前的输血治疗,术前疾病本身引起的贫血、血小板减少、凝血病、低蛋白血症、失血性休克等症状，尽可能在术前给与适当纠正；,外科医师必须在术前正确估价患者术中失血的耐受性和失血量。,4,手术前的输血治疗术前疾病本身引起的贫血、血小板减少、凝血病、,在2010.6.柏林ISBT会上，美国斯坦福大学教授L.T.Goodnough等报道：,经电镜手术的病人35%在入院时检查Hb200ml/h；出血导致血液动力学紊乱；或在3小时内输入悬浮红细胞5u.,32,在2010.6.柏林ISBT会上，荷兰阿姆斯特丹大学教授M,二、大量出血的处理原则,1、扩容：,大量出血的急救首先是补充血容量。在处理失血性休克病人时，补充血容量比红细胞更重要。,33,二、大量出血的处理原则33,2、正确应用成分输血：,（1）按照病人HCt ,Hb检测指导输血，早期维持HCt 30%,Hb100g/L左右；,（2）要严格按照病情变化、患者心肺代偿功能和血液供应条件调整用血。,34,2、正确应用成分输血：34,3、治疗稀释性凝血障碍,由于大量输注晶、胶液体和红细胞，患者易发生稀释性凝血障碍。在处理过程，需要补充FFP ,血小板和冷沉淀等制剂。,35,3、治疗稀释性凝血障碍35,36,36,三、大量输血的并发症及处理,1、循环超负荷：,（1）原因,心功能不全或有心功能不全潜在因素者；,虽心功能正常，输血速度过快，量过大；,低蛋白血症，或输入25%白蛋白过多。,37,三、大量输血的并发症及处理37,（2）处理原则：,停止输血输液，减少静脉回流；,强心利尿；,应用血管扩张剂；,加强支持疗法。,38,（2）处理原则：38,2、凝血功能障碍（凝血病 coagulopathy）：,（1）原因,输入不含凝血因子液体和RBC大于一个循环量时，凝血因子水平降到原水平的37%；输入RBC20u可发生凝血病；,39,2、凝血功能障碍（凝血病 coagulopathy）：39,血小板数量、质量下降,；,失血性休克病人合并弥漫性血管内凝血(DIC)。消耗大量血小板和凝血因子。,40,血小板数量、质量下降；40,（2）诊断：,大量输血所致凝血病一直未有一致的诊断标准；,文献报道，认为凝血酶原标准单位（INR）/部分凝血活酶时间（APTT）比率增加到1.51.8倍对照值，FIB,1g/L伴有创面出血增加者可以诊断。,41,（2）诊断：41,（3）治疗原则：,一般认为择期手术应用FFP或PLt预防术中凝血病是无益的；,一旦诊断成立，首选FFP,短期内快速足量输入520ml/kg；,如单用FFP不足时，可用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀。,42,（3）治疗原则：42,PLt,50,10*9/L，应补充血小板；,其他凝血制品如凝血酶原复合物（PCC）及重组因子（ra）。,输注红细胞，维持Hb70-80g/L。,43,PLt5010*9/L，应补充血小板；43,3、枸橼酸盐中毒及低钙血症,(1)原因：,当输血速度,150ml/min（成人）时，可使体内枸橼酸盐积聚产生枸橼酸盐中毒及低血钙。,（2）治疗：,10%葡萄糖酸钙0.5-1.0ml/100ml输入血，从另一静脉慢注。,44,3、枸橼酸盐中毒及低钙血症44,4、酸碱平衡失调和电解质紊乱,(1)原因：,大量输入库存血液可使血钾升高；由于失血性休克，可致肾功能不全，引起代谢失调，产生酸中毒和电解质紊乱。,45,4、酸碱平衡失调和电解质紊乱45,（2）治疗：,在大量输血早期，如果出血停止，组织灌注改善，酸中毒可不需纠正；,如发生严重的代谢紊乱，则需要根据检验和临床表现进行及时处理。,46,（2）治疗：46,5、低体温,（1）原因：,快速、大量输入未经加温的冷藏血，可使受血者体温降低3,或更高；,代谢性酸中毒和低灌注。,47,5、低体温47,（2）低体温的临床特点：,降低枸橼酸和乳酸代谢；,降低2，3-DPG再生能力；,血小板功能障碍；,药物代谢障碍；,增加血液粘稠度；,凝血功能紊乱，酸中毒，低灌注，心律失常等。,48,（2）低体温的临床特点：48,（3）治疗：,一次输血1-3单位，量少、时间较长，不需要加温；,凡是大量（5单位以上）、快速（大于50ml/min）时需要加温输注；,加温时，可用专用加温设备或水浴箱。,49,（3）治疗：49,关于Rh（D）阴性病人抢救输血,美国AABB出版的输血医学操作指南：,如果Rh（D）阴性患者需要输注大量红细胞，而库存Rh阴性、ABO配合的红细胞不足时，患者应该转换接受Rh阳性红细胞。,50,关于Rh（D）阴性病人抢救输血 美国AABB出版的输,Rh阴性患者紧急输血时血型选择：,1、O型Rh阴性患者，首选O型Rh阴性红细胞，其次选O型Rh阳性红细胞；,2、A型Rh阴性患者，依次选择A型Rh阴性、O型Rh阴性、A型Rh阳性和O型Rh阳性红细胞；,51,Rh阴性患者紧急输血时血型选择：51,3、B型Rh阴性患者，依次选择B型Rh阴性、O型Rh阴性、B型Rh阳性、O型Rh阳性红细胞；,4、AB型Rh阴性患者，依次选择AB型Rh阴性、A型Rh阴性、B型Rh阴性、O型Rh阴性、AB型Rh阳性、A型Rh阳性、B型Rh阳性、O型Rh阳性红细胞。,52,3、B型Rh阴性患者，依次选择B型Rh阴性、O型Rh阴性,术后输血治疗,一、一般择期手术病人，术后不需进行输血治疗；,二、预防手术并发症术后出血；,在积极寻找出血原因的同时，按术中出血处理；,三、治疗原发病。如原发病合并贫血时，可按术前处理。,53,术后输血治疗一、一般择期手术病人，术后不需进行输血治疗；53,围手术期输血的风险,一、围手术期输血的风险包含了常规输血的风险；,输血不良反应；,输血传播疾病；,人为误差；,大量输血并发症等。,54,围手术期输血的风险一、围手术期输血的风险包含了常规输血的风险,二、最新研究发现，创伤患者在输血后，输血相关微嵌合体（TA-MC）可以长期存于患者体内。,1、受血者输血后而形成的血细胞微嵌合体可以在受血者体内检测到供体细胞或DNA；,55,二、最新研究发现，创伤患者在输血后，输血相关微嵌合体（TA,2、TA-MC可在受血者体内持续存在数月、数年甚至终身；,3、TA-MC与受血者自身免疫性疾病和移植物抗宿主病（TA-GVHD）相关。,56,2、TA-MC可在受血者体内持续存在数月、数年甚至终身；5,无血手术,一、概念：,无血手术是指患者手术中不用输注异体血，采用术前自身储血、术中血液回收、控制性降压、血液稀释、术后自体血回输等措施完成手术治疗。,无血手术也称,无血外科手术,，是一种外科,医学,的技术，其主要目的，在于令到手术时病人的出血量减至最低，以尽可能避免因为伤口过大，令病人失血过多而需要,输血,。此技术更可完全避免因输血而产生的,感染,和并发症之危险。,57,无血手术一、概念：57,二、起源：,上世纪末及本世纪初，美国耶和华见证会成员（属基督教派）宣扬圣经禁止输血，这些成员手术时拒绝输血，引起医学界的重视；迅速开展无血手术。,58,二、起源：58,三、手术技术改进：,内窥镜手术；,微创手术；,低温器械；,显微外科手术；,减少损伤和术中出血等。,59,三、手术技术改进：59,四、现状：,美国匹兹堡医学中心是开展无血手术最早的医疗中心之一；该中心麻醉师乔纳生奥特斯是无血手术发明者之一；,北京协和医院通过改善患者术前及术后贫血，避免不必要输血；医生通过提高手术技巧，减少术中出血；同时，医院还开展自体血回输术，除肿瘤或全身感染病人外，预计出血量400毫升以上的病人均被作为自体输血的对象。,60,四、现状：60,浙江医大二院心外开展“小切口体外循环心内直视手术”后，仅29%病例输血，术后提前一周出院；切口于右乳房下6-8cm.,2010.9.广州军区总医院成功开展首例无血食管癌根治术。手术切口仅12cm.术中失血量降至50ml左右。,2011.1.北京市卫生局向全市医院开展无血手术推广工作。,61,浙江医大二院心外开展“小切口体外循环心内直视手术”后，仅2,五、优点：,无血手术减少了手术用血，规避了输血风险；,缩短了患者住院时间；,减轻了患者的经济负担。据美国统计，无血手术比输血手术每位病人节约2000美元的费用。,据统计，约60-70%的血液用于手术病人，开展无血手术可以有效缓解血液供应紧张。,62,五、优点：62,结束语,围手术期输血应作为每位外科医生的必修课或基础课；,输血治疗应权衡利弊，严格掌握适应症和输血指征；,输血治疗仅仅是一种辅助治疗手段，根据病情适时调整治疗方案。,63,结束语围手术期输血应作为每位外科医生的必修课或基础课；63,主要参考文献,1.徐文浩：创伤患者大量输血的研究进展 中国输血杂志 20（6）：540 2007；,2.Jeffrey.M：Transfusion Medicine 2ed p251-309 2005；,3.Sally.V.R：Textbook of Blood Banking and Transfusion Medicine 2ed p370 2005；,4.L.T.Goodnough et al：Management of preoperative in patients undergoing elective surgery Vox Sanguinis5(1): 120-124 2010；,5.江朝富 崔徐江 汪传喜主编：现代成分输血与临床 p22-131 天津科技出版社 2003；,6.M.Levi: Hemostasis and massive transfusion Vox Sanguinis 5(1)；314 2010.,64,主要参考文献1.徐文浩：创伤患者大量输血的研究进展 中国输,谢,谢,！,65,谢 65,课件下载,南海血站网站,66,课件下载,南海血站网站66,护理教学查房,67,护理教学查房67,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,68,什么是需要注如何68,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（case based study CBS)、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL)、,以,护理程序,为框架,PBL与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,69,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,70,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,71,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,72,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式),1,2,3,4,73,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?, 护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ 两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A重知识的传授,而轻能力的培养,B只见疾病不见人,C与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,74,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,75,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房7,1评估,2诊断,3计划,5评价,4实施,护理程序为框架,病人,76,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人76,以问题为基础（PBL）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,77,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,整体护理查房,护理程序,PBL,78,整体护理查房护理程序PBL78,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,79,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（4）老师评价,4,80,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,81,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,82,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1、查房前准备：,提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3、查房人员：,要求参加的人员,83,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,教学查房程序,查房准备与要求,4、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,84,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5、查房时限：,一般为,1小时,左右,6、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,85,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,2、,床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,86,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,87,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,教学查房的程序,（查房实施程序）,2、床边查房：,入病房：,（1）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,88,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：88,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,89,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：89,教学查房的程序,（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,90,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,91,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2、其他人员：,补充或提问,3、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,92,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）92,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2、按教学大纲要求计划教学内容,3、参考相关专业资料,4、时间安排（一般至少提前两至三天）,93,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：93,（二）. 确定教学目标,1、本次查房要传授给学生什么？,2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？,3、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,94,（二）. 确定教学目标94,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,95,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,1、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2、密切结合病人，深入讨论护理问题,3、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）. 临床分析,96,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析96,1、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,97,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,98,应留几分钟时间进行此项工作（六）. 归纳总结98,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）. 为人师表,99,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,100,对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质100,谢,谢,！,101,谢101,