难治性消化道出血的诊断与治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,难治性消化道出血的诊断与治疗,refractory/intractable/uncontrolled GI bleeding,武汉大学人民医院 罗和生,1 难治性消化道出血的诊断与治疗武汉大学人民医院,2,消化道出血概况,发病率下降,仍是消化内科住院的主要原因之一,疾病谱变化，抗凝抗血小板治疗引起的出血越来越多,40%自限性,大出血死亡率10%,2消化道出血概况发病率下降,3,消化道出血的定义,血液或血液代谢物从口腔或肛门排出 或排至邻近器官和/或腔隙,表现为呕血，便血或黑便，或兼有之,消化道和/或与之相通（生理或病理）器官或病变,3消化道出血的定义血液或血液代谢物从口腔或肛门排出 或排至邻,4,定 义,难治性,消化道出血,为原因不明、病因难除或病情重、出血量大、反复出血、经内、外、介入等多种治疗难以控制的出血或反复出血,无明确定义和统一诊断标准,4定 义 难治性为原因不明、病因难除或病情重、出,5,定 义,不明原因,消化道出血,标准消化内镜（上消化道内镜及结肠镜）和小肠造影、仿真,CT,或,MRI,肠镜检查阴性，不明来源、持续或反复发作的出血，其中部分为难治性,5定 义 不明原因标准消化内镜（上消化道内镜及结肠镜）,6,定 义,隐性出血,持续或反复粪隐血阳性，但患者或,/,医生均未识别存在出血，可伴有或无缺铁性贫血,6定 义隐性出血持续或反复粪隐血阳性，但患者或/医生均,7,隐性出血,Rockall,再出血和死亡危险性评分,变量评分,0,1,2,年龄,100mmHg HR100mmHg HR100bpm,SBP120bpm,伴发病,无心力衰竭,缺血性心脏病和其他重要伴发病,肝、肾衰竭和癌症播散,内镜诊断,无病变,Mallary&Weiss,综合征溃疡等其他病变,恶性病变,内镜下出血征象,无黑斑,黑斑（凝血块）,血管显露或喷血,7隐性出血Rockall 再出血和死亡危险性评分变量评分01,8, a,喷射性,b,溃疡底部或周边渗血, a,溃疡底血管显露，无活动出血,b,溃疡覆盖血凝块，无活动出血,c,溃疡底呈黑色,溃疡底清洁,消化性溃疡出血Foresst分级,8消化性溃疡出血Foresst分级,9,隐性出血,一 原因 病因不明,约占,5%10%,，逐渐减少,多为小肠源性，如小肠血管畸形、,Meckel,憩室、肿瘤,血管源性，恒径动脉出血,9隐性出血一 原因 病因不明约占5%10%，逐渐减,10,隐性出血,对策 原因不明,急诊血,管造,影,反复常规内镜检查,小肠镜检查,手术探查,+,术中内镜,CTA,10隐性出血对策 原因不明急诊血管造影,11,隐性出血,急诊血管造影,阳性率较低，定位好，定性差,可同时行治疗,可显示多处出血灶,11隐性出血急诊血管造影阳性率较低，定位好，定性差,12,隐性出血,反复常规内镜检查,及 时：活动性出血后,仔 细：避免盲区,加强认识：小病灶、非显性病灶,特殊技术：反转、染色,12隐性出血反复常规内镜检查及 时：活动性出血,13,隐性出血,小肠镜检查,可窥视全消化道,操作费时、难,不适于急诊,13隐性出血小肠镜检查可窥视全消化道,14,隐性出血,二 病因不易祛除，病理生理不易纠正,食管静脉曲张破裂出血,消化道广泛血管性病变出血,凝血功能异常,14隐性出血二 病因不易祛除，病理生理不易纠正食管静脉曲,15,对 策,食管胃底静脉曲张破裂出血,药物,内镜,血管介入,生长抑素、甘氨酸加压素、简单易行、顺应性好、疗效？,套扎、硬化,风险大、技术难、疗效可,栓塞、,TIPS,技术难、急诊不易、疗效可、并发症多,15 对 策食管胃底静脉曲张破裂出血药物内镜血管介入生,16,对 策,广泛血管畸形出血,血管造影,药物,血管介入,定位、局部治疗,周期不易掌握,生长抑素、加压素、沙利度胺、止血药、促凝药,16 对 策广泛血管畸形出血血管造影药物血管介入定位、,17,对 策,凝血功能异常,补充凝血因子,新鲜全血,药物,新鲜全血,17 对 策 凝血功能异常 补充凝血因子新鲜全血 药物,18,三 罕见病,动静脉胃肠道瘘,蓝色橡皮痣等血管病变,胆胰出血,18 三 罕见病动静脉胃肠道瘘,19,对策,加强认识,针对性检查,19对策加强认识,20,隐性出血,四 共患疾病不易控制,心血管疾病,凝血功能障碍,20隐性出血四 共患疾病不易控制心血管疾病,21,隐性出血,对 策,控制高血压,保证组织灌注,针对病因治疗,21隐性出血对 策控制高血压,22,隐性出血,难治性消化道出血的治疗,药物治疗,内镜治疗,血管介入,手术,止血药 生长抑素 垂体后叶素 雌、孕激素 沙利度胺,22隐性出血难治性消化道出血的治疗药物治疗内镜治疗血管介入手,23,隐性出血,止血药的应用,疗效无循证证据,促 凝 药HEMOSPRAY,止 血 敏,凝 血 酶（因子）,抑 纤 溶 酶,PAMBA,中 药,23隐性出血止血药的应用疗效无循证证据促 凝 药HEMO,24,隐性出血,生长抑素,机制 血管收缩、抑制血管生成、抑制分泌,疗效,68%-77%,：,36%-55%,（安慰剂）,P0.05,优点 副作用小、少，纳入指南,不足 有效率不满意,24隐性出血生长抑素机制 血管收缩、抑制血管生成、抑,25,隐性出血,垂体后叶素,机制 广泛收缩内脏血管,优点 作用靶器官广泛,不足 疗效欠满意,副作用大,甘氨酸加压素较好,25隐性出血垂体后叶素机制 广泛收缩内脏血管,26,隐性出血,雌、孕激素,机制 促凝、维护血管内皮完整、疏通,微循环、降低门脉压,药物 雌二醇,0.01-0.05mg/d,炔诺酮,1-3mg/d,避孕,号雌二醇,0.035mg/d,炔诺酮,0.625mg/d,疗效 减少再出血、减少输血量,副作用 男子乳房发育、性功、阴道出,血、血栓形成,26隐性出血雌、孕激素机制 促凝、维护血管内皮完,27,隐性出血,沙利度胺,机制 抑制,VEGF,剂量,100-300mg/d,疗效 有效抑制血管畸形、再出血,不用于急性大出血,副作用 致畸、头晕、便秘,27隐性出血沙利度胺机制 抑制VEGF,28,隐性出血,内镜,优点 明确病因、镜下止血,不足 时机不易掌握,盲区：绝对、相对,技术要求高,疗效 取决于技术熟练程度,术中内镜 慎重、积极开展,28隐性出血内镜优点 明确病因、镜下止血,29,隐性出血,血管介入,理论,0.5ng/ml,出血即不显示,血管造影、,CTA,优点 检查范围广、诊断,+,治疗,有效率,40%,不足 时机不易把握、定性诊断差,假阳性率、假阴性率高,有一定风险,29隐性出血血管介入理论 0.5ng/ml出血即不,30,隐性出血,手术,适应症 病因、病变范围明确,大出血危机生命，其它治疗无效,反复出血、药物治疗无效,术中辅助措施 内镜,美兰静滴,评价 慎行,30隐性出血手术适应症 病因、,31,隐性出血,难治性消化道出血的决策,主持人宣布学位授予仪式开始,综合治疗,药物治疗是基础,内镜诊治要果断,血管介入要运气,手术治疗要慎重,必要的重复不可避免,31隐性出血难治性消化道出血的决策主持人宣布学位授予仪式开始,32,32,