病毒性脑炎诊断的困惑课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病毒性脑炎诊断的困惑,病毒性脑炎诊断的困惑,脑出血,炎症,病毒性脑炎,脑出血 炎症 病毒性脑炎,病毒性脑炎引发的脑出血,Herpes zoster encephalitis presenting as multiple cerebral hemorrhages,a rare,presentation:a case report.Journal of Medical Case Reports 2013, 7:155,病毒性脑炎引发的脑出血 Herpes zoster ence,Herpes simplex 1 encephalitis presenting as a brain haemorrhage with normal,cerebrospinal fluid analysis: a case report. Journal of Medical Case Reports,Herpes simplex 1 encephalitis,单纯疱疹病毒性脑炎合并出血性脑卒中,1,例报告,.,新医学,2007,11(38)752-753.,单纯疱疹病毒性脑炎合并出血性脑卒中1例报告.新医学,2007,病毒感染破坏脑组织的同时波及病灶中的血管，一般,只表现为出血坏死性炎症反应，如损害较大动脉，则,会发生蛛网膜下隙出血和脑实质血肿。,Neuropathology of viral infections. Handbook of Clinical Neurology, Vol. 123,(3rd series),2014.,病毒感染破坏脑组织的同时波及病灶中的血管，一般只表,诊断的困惑,非典型的病毒性脑炎如何确诊？,感染性脑炎与自身免疫性脑炎如何鉴别？,诊断的困惑 非典型的病毒性脑炎如何确诊？ 感染性脑炎与自身免,病毒性脑炎的诊断依据,?,前驱症状：,急性类感染综合征,?,进展症状：癫痫、高颅压、意识障碍、局灶性神经,功能损伤,临床表现,?,脑脊液常规检查：常规、生化、染色、培养,?,脑脊液免疫学检查：病毒及其他病原微生物抗体,实验室检查,?,CT,?,MRI,、,MRS,?,PETCT,影像学检查,病毒性脑炎的诊断依据 ?前驱症状：急性类感染综合征 ?进展症,感染性脑炎,自身免疫性脑炎,感染性脑炎 自身免疫性脑炎,感,染,性,脑,炎,自,身,免,疫,性,脑,炎,感染性脑炎 自身免疫性脑炎,自身免疫性脑炎的临床分类,?,AE,的最主要类型，临床表现符合弥漫性脑炎，与典型的边缘性脑炎有,所不同。,抗,NMDAR,脑,炎,?,主要症状：精神行为异常，癫痫发作、近记忆力障碍；,?,脑电图与神经影像学符合边缘系统受累；,?,脑脊液提示炎性改变，抗,LGI1,抗体、抗,GABABR,抗体相关的脑炎符,合边缘性脑炎。,边缘性脑炎,?,Morvans,Syndrome,?,抗,GABAAR,抗体相关脑炎,?,抗多巴胺,2,型受体（,D2R,）相关基底节脑炎,其他,AE,综合征,自身免疫性脑炎中国专家共识,2017,自身免疫性脑炎的临床分类 ?AE的最主要类型，临床表现符合弥,自身免疫性脑炎的诊断条件,1,临床表现：,急性或者亚急性起病,(5,106/L),；或者脑脊液细胞,学呈淋巴细胞性炎症；或者脑脊液寡克隆区带阳性。,神经影像学或者电生理异常：,MRI,边缘系统,T2,或者,FLAIR,异常,信号，单侧或者双侧，或者其他区域的,T2,或者,FLAIR,异常信号,(,除外非特异性白质改变和卒中,),；或者,PET,边缘系统高代谢改变，,或者多发的皮质和,(,或,),基底节的高代谢；或者脑电图异常：局灶,性癫痫或者癫痫样放电,(,位于颞叶或者颞叶以外,),，或者弥漫或者,多灶分布的慢波节律。,与,AE,相关的特定类型的肿瘤，例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，,抗,NMDAR,脑炎合并畸胎瘤。,2 辅助检查： 具有以下1个或者多个的辅助检,3,确诊实验：,抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。抗体检测主要采用间接,免疫荧光法,(indirect immunofluorescence assay,，,IIF,),。,CBA,：基于细胞底物的实验,(cell based assay),，采用表达神经,元细胞表面抗原的转染细胞，具有较高的特异度和敏感度。应尽量,对患者的配对的脑脊液与血清标本进行检测，脑脊液与血清的起始,稀释滴度分别为,1,1,与,1,10,TBA,：基于组织底物的实验,(tissue based assay),，采用动物的,脑组织切片为抗原底物。,4,合理地排除其他病因,3 确诊实验： 抗神经元表面抗原的自身抗体,可能的,AE,：,符合上述诊断条件,中的第,1,、第,2,与第,4,条,确诊的,AE,：,符合上述诊断条件中,的第,1,4,条。,可能的AE： 符合上述诊断条件中的第1、第2与,感染性脑炎与自身免疫性脑炎的鉴别要点,病毒性脑炎急性期脑脊液抗,NMDAR,抗体阴性,少数单疱脑炎后期出现感染后,AE,对抗神经元抗体阴性的边缘性脑炎，可试用阿昔洛韦,感染性脑炎与自身免疫性脑炎的鉴别要点 病毒性脑炎急性期脑脊液,确诊,鉴别,病原学,检测,确诊 鉴别 病原学 检测,病毒,分布,传播途径,传媒,预防,治疗,疱疹,病毒,单纯疱疹病毒,世界范围,人际传播,无,阿昔洛韦,水痘带状疱疹病毒,世界范围,人际传播,疫苗接种,阿昔洛韦,EB,病毒,世界范围,人际传播,无,更昔洛韦,膦甲酸钠,巨细胞病毒,世界范围,人际传播,无,更昔洛韦,膦甲酸钠,人类疱疹病毒,-6,世界范围,人际传播,无,更昔洛韦,膦甲酸钠,猕猴疱疹病毒,-1,非洲（除马达,加斯加之外）,猴抓咬伤,避免与猴子,直接接触,阿昔洛韦,更昔洛韦,泛昔洛韦,病毒一览,Epidemiology of viral encephalitis in 2011. M,decine et maladies infectieuses 41,(2011) 453,464,病毒 分布 传播途径 传媒 预防 治疗 疱疹 病毒 单纯疱疹,病毒,分布,传播途径,传媒,预防措施,治疗,虫媒,病毒,西尼罗河病毒,美洲、中东、非洲、,欧洲、澳洲、南亚,虫媒传播,库蚊及其,他蚊种,驱虫杀虫,无,圣路易斯脑炎病毒,美洲,虫媒传播,库蚊,驱虫杀虫,无,日本脑炎病毒,亚洲、澳洲,虫媒传播,库蚊,驱虫杀虫,疫苗接种,无,蜱传脑炎病毒,中、东欧，俄罗斯,虫媒传播,硬蜱属,驱虫杀虫,疫苗接种,无,东方马脑炎病毒,加拿大至阿根廷,虫媒传播,多种蚊,驱虫杀虫,无,西方马脑炎病毒,加拿大至阿根廷,虫媒传播,跗斑库蚊,驱虫杀虫,无,委内瑞拉马脑炎病,毒,美洲,虫媒传播,伊蚊,驱虫杀虫,无,拉克罗斯病毒,北美,虫媒传播,伊蚊,驱虫杀虫,无,托斯卡纳病毒,地中海盆地,虫媒传播,白蛉,驱虫杀虫,无,科罗拉多蜱热病毒,北美,虫媒传播,革蜱属,驱虫杀虫,无,病毒 分布 传播途径 传媒 预防措施 治疗 虫媒病毒 西尼罗,病毒,分布,传播途径,传媒,预防措施,治疗,其他,病毒,狂犬病毒,除西欧、日,本及部分岛,屿之外的世,界范围,食肉哺乳动物及蝙,蝠抓咬后，经皮肤,及粘膜感染，亦可,见于器官移植,避免接触未知动,物，接触之后，,依据,WHO,的建,议接种疫苗,无,流行性腮,腺炎病毒,世界范围,人际传播,疫苗接种,无,麻疹病毒,世界范围,人际传播,疫苗接种,无,风疹病毒,世界范围,人际传播,.,疫苗接种,无,JC,病毒,世界范围,人际传播,无,流感病毒,世界范围,人际传播,空气传播,疫苗接种,奥司他韦,扎那米韦,病毒 分布 传播途径 传媒 预防措施 治疗 其他病毒 狂犬,诊断思路,病毒性脑炎患者病毒学诊断需要首先考虑以下因素,:,A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious,Diseases: 2013 Recommendations by the Infectious Diseases Society of America,(IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin InfectDis.,2013;57:e22-e121.,Case definitions, diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis:,年龄,季节,地域,症状,诊断思路 病毒性脑炎患者病毒学诊断需要首先考虑以下因素:,Brain regions affected by viruses that cause meningitis and,encephalitis,Viral diseases of the central nervous system. Current Opinion in Virology 2015,Brain regions affected by viru,?,HEV,、,HIV,、,JEV,、,LCMV,、,MeV,、,Mumps,、,Nipah,脑膜及周围血管,?,AV,、,BV,、,HSV,、,JEV,、,MeV,、,SLEV,、,TBEV,、,WNV,皮层神经元,?,JCV,少突胶质细胞,?,HIV,小胶质细胞,?,HEV,、,RV,、,WNV,丘脑,?,HEV,、,PV,、,RV,、,WNV,脑干,?,HEV,、,WNV,小脑,?,HEV,、,RV,、,WNV,海马,?,CMV,、,HEV,、,LCMV,、,Mumps,室管膜,?HEV、HIV、JEV、LCMV、MeV、Mumps、N,影像学的帮助,单纯疱疹病毒脑炎,Central nervous system infections in cancer patients. Semin Neurol,2010,30:,影像学的帮助 单纯疱疹病毒脑炎 Central nervou,水痘,-,带状疱疹病毒脑炎,Postvaricella basal ganglia infarction in children. AJNR Am J,Neuroradiol,1995,16:449,452.,水痘-带状疱疹病毒脑炎 Postvaricella basa,St. Louis encephalitis and the substantia nigra: MR imaging evaluation.AJNR Am J,圣路易斯脑炎,St. Louis encephalitis and the,Comparison of CT scan and MRI findings in the diagnosis of Japanese encephalitis. J,日本脑炎,Comparison of CT scan and MRI,Multiple reversible MR signal changes caused by Epstein-Barr virus encephalitis.,AJNR Am J Neuroradiol ,2006,27: 1447,1449,.,EB,病毒脑炎,Multiple reversible MR signal,Congenital cytomegalovirus infectionand disease. Adv Pediatr Infect Dis ,1996,11: 135,162.,巨细胞病毒脑炎,Congenital cytomegalovirus inf,Prospective casecontrol study of encephalopathy in children with dengue hemorrhagic,fever. Am J Trop Med Hyg ,2001,65: 848,851.,登革热,Prospective casecontrol study,Chikungunya fever: CNS infection and pathologies of a re-emerging arbovirus.,Prog Neurobiol,2010, 91: 121,129.,切昆贡亚热,Chikungunya fever: CNS infecti,LaCrosse viral encephalitis mimics herpes simplex viral encephalitis. Pediatr,Neurol 25: 413,415.,La Crosse,病毒脑炎,LaCrosse viral encephalitis mi,Fatal encephalitis due to novel paramyxovirus transmitted from horses.,Lancet,1997, 349: 93,95,.,Hendra,病毒性脑炎,Fatal encephalitis due to nove,Imaging of topographic viral CNS infections. Neuroimaging Clin N Am ,2008,18:,85,92, viii.,Nipah,病毒脑炎,Imaging of topographic viral C,实验室诊断手段,Case definitions, diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis: consensus,statement of the international encephalitis consortium. Clin Infect Dis.,病毒,优先诊断方法,节肢动物病毒,血清及,CSF,特异性,IgM,抗体，,CSF,RT-PCR,EB,病毒,包括病毒壳抗体,IgM,、,IgG,和核抗体,IgG,的血清学检测及,CSF,PCR,HSV-1,、,HSV-2,CSF,或皮肤疱疹内液体,PCR,，或皮肤疱疹内液体培养,HHV-6,CSF,PCR,VZV,CSF,或皮肤疱疹内液体,PCR,，或皮肤疱疹内液体培养,流感,呼吸道分泌物,RT-PCR,麻疹病毒,血清、,CSF,病毒,IgG,，脑脊液、尿液和咽拭子,RT-PCR,非脊髓灰质炎肠道病毒,血清、,CSF,和大便,RT-PCR,，大便或呼吸道分泌物培养,狂犬病病毒,血清、,CSF,特异性病毒,IgG,、,IgM,抗体，唾液,RT-PCR,，,唾液病毒培养，颈部皮神经活检标本中寻找病毒,实验室诊断手段 Case definitions, diag,?,脑脊液,PCR,的敏感性及特异性均超过,95%,，有研究,建议在治疗,2,周后，再次进行脑脊液,PCR,检查，如果,结果仍为阳性，则需要继续抗病毒治疗。,?,研究显示，,PCR,在神经系统症状出现,3-7,日后的阳性,率最高，第二周病毒,DNA,减少至,30,50%,，,15,天后减,少至,25%,。,Case definitions, diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis: consensus,statement of the international encephalitis consortium. Clin Infect,Dis.2013;57:1114-1128.,Diagnosis of herpes simplex encephalitis: application of PCR to CSF from brain-,? 脑脊液PCR 的敏感性及特异性均超过95%，有研究建议在,?,RT-PCR,以敏感性高、特异性高、污染少、可定量,等优点著称。,?,PCR,在部分确诊的脑炎患者中呈阴性结果，因此对,于具有典型脑炎临床及影像学特征的患者，不要因,为此阴性结果而排除病毒性脑炎诊断。,European consensus on viral encephalitis. Lancet ,1997,349: 299,300.,Development and Field Testing of a Real-Time PCR Assay for Caprine Arthritis-,Encephalitis-Virus (CAEV).Open Virol J. 2012;6:82-90.,?RT-PCR以敏感性高、特异性高、污染少、可定量等优点著称,?,脑脊液白细胞计数少于,10/mm,3,时，,PCR,检测阳性率,明显下降。,?,研究证实，单纯疱疹病毒脑炎的病毒负荷在,10,2,-10,7,单,纯疱疹病毒基因组,/mL,脑脊液，经治疗后，其数量级,将下降，否则标志预后不佳。,Monitoring of herpes simplex virus DNA types 1 and 2 viral load in cerebrospinal,fluid by real-time PCR in patients with herpes simplex encephalitis. J Med,Viro,2009,l 81: 1432,1437.,Prognostic value of intrathecal antibody production and DNA viral load in,?脑脊液白细胞计数少于10/mm3时，PCR检测阳性率明显下,体,征,影,像,电生理,病原学检,测,症状,排他,体征 影像 电生理 病原学检测 症状 排他,患者路径,存在的延误,原因,患者到达医院,在急诊、门诊长时间的等待,环境背景与资源,患者临床表现提示需要腰,穿检查,依赖于医生对临床特征的识别,知识、记忆,对于诊断结果的信心,决定进行腰穿检查,需要多人做出决定,专业的作用,情绪,社会影响,患者进入病房或其他医疗,场所准备腰穿,患者需要再次检查,对于诊断结果的信心,环境背景与资源,医疗人员到位准备腰穿,交接班、其他工作及对腰穿重要性的认,识,对能力的信心,对诊断结果的信心,情绪,腰穿前的设备及监测准备,了解需要何种设备以及从何处得到设备,知识、记忆,腰穿进行,技巧及其他外部因素,技巧,对能力的信心,情绪,得到结果并制定治疗计划,谁来制定计划，等待结果并对结果进行,分析,专业的作用,对诊断结果的信心,社会流行,需要附加检查,何处进行这些检查，此处再次出现的延,误,对诊断结果的信心,知识,Backman et al.The development of an intervention to promote adherence to,national guidelines for suspected viral encephalitis. Implementation Science (2015),患者路径、延误及原因,患者路径 存在的延误 原因 患者到达医院 在急诊、门诊长,士,不,可,以,不,弘,毅,，,任,重,而,道,远,。,孔,子,论,语,泰,伯,士不可以不弘毅， 任重而道远。,