循证与心血管疾病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,Make the Link !,循证医学与心血管疾病,循证与心血管疾病课件,循证与心血管疾病课件,目录,循证医学,循证医学的主要内容,心血管疾病,心血管疾病预防循证,循证医学对心血管病发展的影响,关于循证体系的新的思考,目录循证医学,循证医学,循证医学,循证医学（,evidence-based medicine EBM,）：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出适合患者的治疗措施。,循证医学,循证医学（evidence-based medicine E,循证医学的定义，是一证据为基础的医学，先辈们创立该体系，主要是弥补长期以来通知临床医学领域的经验医学模式的不足。,它是一个庞大的理论体系，具有非常丰富的内涵，与临床医生关系最密切的是随机化临床试验以及各种临床诊疗指南。,循证医学推翻了太多的推断、直觉与假设，在很大程度上影响并改变着我们的实践行为,循证医学的定义，是一证据为基础的医学，先辈们创立该体系，主要,循证医学治疗学,前瞻性,多中心,大样本,随机化,双盲,对照临床实验,对照试验的系统评价,评价某治疗之有效性和安全性最可靠的“金指标”,循证医学治疗学前瞻性多中心大样本随机化双盲对照临床实验对照试,循证医学的主要内容,循证医学的主要内容,循证医学主要由三部分组成,：,制定医学决策的技巧,准确发现和认识临床上所面临的问题，了解解决这些问题所需要的信息,决策过程、分析和评估,成本,-,效果分析,获取医学信息的方法,应用先进的手段新型高效率的检索,充分利用最新的医学文献和信息,，,医学信息可靠性的评估，采用信息技术和逻辑思维，依据科学、严谨的科研设计原则和临床流行病学研究方法,。,循证医学主要由三部分组成：制定医学决策的技巧 医学信息可靠,心血管疾病,心血管疾病,心血管疾病死亡,World Health Report,17,000,000 1/3,全球死亡,80,分布在低中等收入国家,2020,年 预计死亡增加,50,25,000,000,19,000,000,在发展中国家,心血管疾病死亡World Health Report,心血管疾病死亡,2000-2020,死因排序,心肌梗死 第,5,位 第,1,位,脑卒中 第,6,位 第,4,位,心血管死亡率,北美、欧洲、澳大利亚,/,新西兰,东欧、俄罗斯、中国、印度,心血管疾病死亡2000-2020 死因排序,全世界,吸烟者,12,亿,超重或肥胖,10,亿,静息生活方式 亿万人,全世界吸烟者 12亿,心血管疾病威胁欧洲,74,岁以前死亡的欧洲人中,40%,被,CVD,夺去生命,CVD = Black Death of Middle Ages,But,Black death came and went in a few years ,CVD,has been with us for at least 100 years and is,getting worse.,Berlin, ESC Congress 2002,心血管疾病威胁欧洲74岁以前死亡的欧洲人中40%被CVD夺去,中国城乡居民健康营养调查,高血压患病率,18.8%-1.6,亿,血脂异常,18.8%-1.6,亿,糖尿病,-2000,万空腹血糖受损,-2000,万,肥胖,-6000,万超重,-2,亿,烟民,-3.3,亿,被动吸烟,-9,亿,中国城乡居民健康营养调查高血压患病率18.8%-1.6,中国,1998,年,260,万人死于心脑血管疾病,每,13,分钟死亡,1,人,中国1998年260万人死于心脑血管疾病,北京市1984-1999年,成人胆固醇水平增加,24%(40mg/dl),心肌梗死死亡率,(,男性,35-44,岁,),增加,154%,Impact Model-77%,归因于胆固醇增高,北京市1984-1999年成人胆固醇水平增加24%(40mg,动脉粥样硬化血栓形成的发展,上游：危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、,糖尿病、肥胖、代谢综合征）,稳定性动脉粥样硬化疾病,稳定性动脉粥样硬化斑块,不稳定性动脉粥样硬化疾病,不稳定性粥样硬化斑块,血栓形成,下游： 事件,/,死亡,心力衰竭,动脉粥样硬化血栓形成的发展,动脉粥样硬化血栓形成,不是孤立的血管腔的疾病,是全身性,弥漫性,血管壁疾病,动脉粥样硬化血栓形成不是孤立的血管腔的疾病,动脉粥样硬化血栓形成,可防可控,!,90%,的心肌梗死可被传统因素预测,-,血脂异常,-,腹型肥胖,-,吸烟,-,缺乏运动,-,糖尿病,-,饮食缺少蔬菜水果,-,高血压,-,紧张,坚持少量饮酒,Interheart Study,动脉粥样硬化血栓形成可防可控!90%的心肌梗死可被传统因,构筑心血管疾病全面防线,1.,防危险因素,2.,防发病,多重危险因素控制,3.,防事件,稳定斑块,/,抗栓,4.,防后果,胸痛中心,/,绿色通道,5.,防复发,二级预防,6.,防心力衰竭,构筑心血管疾病全面防线,房颤：21世纪心血管流行病,2010,年，全球房颤人数估计为,33.5 million,1990-2010,年间，房颤患病率和发病率显著增加，房颤相关死亡率增加,2,倍,Circulation 2014;129:837,房颤：21世纪心血管流行病2010年，全球房颤人数估计为33,澳大利亚1993-2007年,房颤患者：,47350,例,心肌梗死患者：,208305,例,心衰患者：,622082,例,15,年间，,AF/MI/HF,住院分别增加,203%,、,79%,、,17%,Arch Intern Med2012;172:739,澳大利亚1993-2007年房颤患者：47350例,卒中一年死亡率：,有房颤者,无房颤者,卒中一年死亡率：有房颤者无房颤者,卒中致残率：有房颤者,非房颤者,Stroke. 1996:1760,卒中致残率：有房颤者非房颤者Stroke. 1996:17,抗凝治疗降低卒中的发生率,抗凝治疗降低卒中的发生率,2010 ESC,房颤指南,AF,抗栓治疗原则,非瓣膜性,AF,卒中与血栓栓塞的危险因素,主要危险因素,临床相关的非主要危险因素,卒中、,TIA,或全身栓塞史,年龄,75,岁,HF,或中重度,LV,功能障碍（,EF0.4,）,高血压,糖尿病,女性,年龄,65-74,岁,血管疾病,危险因素,积分,CHF/LV功能障碍(C),1,高血压（,H）,1,年龄,75岁（A）,2,糖尿病（,D）,1,卒中,/TIA/栓塞史（S）,2,血管疾病（,V）,1,年龄,65-74（A）,1,性别（女性）（,Sc）,1,总积分,9,2010 ESC房颤指南AF 抗栓治疗原则非瓣膜性AF,HAS-BLED,出血风险积分,字母,临床特点,计分,H,高血压,1,A,肝,、肾,功能异常（各,1分）,1或2,S,卒中,史,1,B,出血,史,1,L,INR值波动,1,E,老年（如年龄,65岁）,1,D,药物或嗜酒（各,1分）,1或2,最高值,9分,HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝,循证与心血管疾病课件,防控房颤患者卒中发生率,可防可控,!,选取合理的抗凝治疗方案,Interheart Study,防控房颤患者卒中发生率可防可控!选取合理的抗凝治疗方案I,心血管疾病防治模式转变,1.,下游干预 上游预防,（,PTCA/CABG),（,从源头治理,/,从青少年抓起）,2.,经验医学 循证医学,3.,危险因素,单一干预,综合控制,单科单兵作战,多学科联防,4.,大医院为中心 社区为中心,心血管疾病防治模式转变,心血管疾病预防循证,心血管疾病预防循证,心血管疾病预防循证,1.,治疗性生活方式改变,戒烟、有氧运动、合理饮食,2.,使用有证据有预防作用能改善预后的药物,-,抗高血压药物,他汀革命,防栓抗栓,拮抗 神经,内分泌系统,交感神经 ：,阻制剂,RAS,：,ACEI,、,ARB,、抗醛固酮,心血管疾病预防循证,依折麦布,胆固醇吸收抑制剂,左心耳封堵,可作为华法林的替代选择,New Hope,！,依折麦布,三大转变,疾病下游干预,疾病上游预防,针对病变干预,疾病系统管理,;,病人全面服务,(,硬技术,-,软着陆,),Procedure-based Operator Academic Opinion Leader,三大转变疾病下游干预 疾病上游预防,Busy, But not enough !,Busy, But not enough !,ABCDE,A: Aspirin ACEI,B: B-blocker BP,C: Cholesterol Cigarette quitting,D: Diabetes Control Diet,E: Exercise Education,Preventive Cardiovascular Medicine,ABCDEA: Aspirin ACEI Pre,循证医学对心血管病发展的影响,循证医学对心血管病发展的影响,高血压的治疗,硝苯地平等第一代钙离子拮抗剂一直被认为是一种安全有效的降压药，甚至被毫无根据的推广应用于急性心肌梗死、不稳定心绞痛和心力衰竭,但是,多个,RCT,分析表明，大剂量使用硝苯地平等第一代钙离子拮抗剂，病人有发生心肌梗死及死亡的危险，而且剂量越大，危险性增加越明显,在无,受体阻滞剂作为基础的情况下，单独使用硝苯地平治疗不稳定心绞痛都是危险的,高血压的治疗硝苯地平等第一代钙离子拮抗剂一直被认为是一种安全,心律失常的治疗,I,类抗心律失常药物用于合并频发、复杂的室性早搏或非持续性实行心动过速的心肌梗死患者。,但是,1989,年著名的心律失常抑制试验（,CAST,）结果显示：此类药物虽可减少或控制心律失常，但显著增加心肌梗死患者猝死或死亡的危险,自,CAST,结果发表后,Ic,类药物几乎不再用于心肌梗死后患者早搏的治疗，其他,I,类药物也有逐渐少用的趋势,而,受体阻滞剂的作用，虽不及前者，单在心肌梗死的二级预防中具有极为重要的作用，可显著降低心肌梗死患者猝死率、再梗率和总死亡率,心律失常的治疗I类抗心律失常药物用于合并频发、复杂的室性早搏,心力衰竭的治疗,硝苯地平等第一代钙离子拮抗剂一直被认为是一种安全有效的降压药，甚至被毫无根据的推广应用于急性心肌梗死、不稳定心绞痛和心力衰竭,但是,多个,RCT,分析表明，大剂量使用硝苯地平等第一代钙离子拮抗剂，病人有发生心肌梗死及死亡的危险，而且剂量越大，危险性增加越明显,在无,受体阻滞剂作为基础的情况下，单独使用硝苯地平治疗不稳定心绞痛都是危险的,心力衰竭的治疗硝苯地平等第一代钙离子拮抗剂一直被认为是一种安,房颤患者抗凝的治疗,阿司匹林作为抗血小板药物广泛应用于心血管疾病,但是,华法林应用中面临很多问题：与食物药物相互作用、代谢的遗传变异性、治疗窗口窄、起效慢等。,INR,达标率不足，,INR,控制不佳致卒中风险升高,多项研究表明，亚洲人应用新型口服抗凝药安全有效，亚洲人应用达比加群、利伐沙班等新型抗凝药优于华法林,房颤患者抗凝的治疗阿司匹林作为抗血小板药物广泛应用于心血管疾,房颤患者抗凝的治疗,华法林的应用能广泛降低脑卒中发生率且未显著增加出血性卒中发生率,JAMA intern Med 2013;173:159,但是,Japan AF Stroke Trial,表明：小剂量阿司匹林预防低危,AF,患者卒中疗效及安全性均不优于对照组,丹麦队列研究（,n=132172,）表明：阿司匹林预防高危,AF,卒中无效,真实世界中，,30,项临床研究荟萃（包括抗凝门诊和普通门诊）表明：阿司匹林预防,AF,卒中无效,房颤患者抗凝的治疗华法林的应用能广泛降低脑卒中发生率且未显著,总之：,近年来以循证医学为基础的一些大型临床试验及其资料汇萃分析结果对心血管疾病的防治产生了巨大影响。它肯定了某些干预手段及药物的疗效，同事也否定了一些传统无效或有害的干预手段和药物、对一些缺乏证据的干预方法提出了进一步的研究方向,。,总之：,关于循证体系新的思考,关于循证体系新的思考,12,月,2,日,-7,日，第三届中国国际继续医学教育大会在北京举行，中华医学会继续教育部主任游苏宁受邀做了题为如何看待循证医学的精彩报告,-,循证医学的精髓，是将最佳的外部证据、医生自身的经验和患者的意图结合起来，进行临床医学决策，三者同等重要。随机对照试验和荟萃分析不等于循证医学，而只是外部证据的体现。在缺乏可靠的外部证据时，医生的经验往往更加重要。,12月2日-7日，第三届中国国际继续医学教育大会在北京,近几十年来，循证医学体系正在走向崩溃，它常常迫使医生做未必正确的事情,统计学有句名言只要你拷问数据，数据就会招供。由于共享数据实施的困难性，由大公司支持的试验及其对指南的巨大影响成为循证医学发展的障碍。,利用已发表文献，根据文献质量进行加工整理，通过整合大数据信息，形成的二次文献结论，作为一种采用科学的方法指导临床实践，本身具有重要的临床意义和科学价值。但是客观量化的文献质量分级，并不能智能化主观判定假数据。,我们真正质疑的并非循证医学体系本身，而是认为其正在被不恰当地利用。,近几十年来，循证医学体系正在走向崩溃，它常常迫使医生做,自强不息,锲而不舍,Never Give Up (NGU),Success Consists of failure,to failure without lose of,ENTHUSIASM!,丘吉尔,自强不息,谢谢,谢谢,