护理评估工具与实际应用相结合课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,护理评估工具与实际应用相结合,31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网),32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。,33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。,34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。,35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。,护理评估工具与实际应用相结合护理评估工具与实际应用相结合31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网),32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。,33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。,34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。,35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。临床常用护理评估工具应用主要内容疼痛评估护理分级评定 5管道滑脱危险因素评估,护理评估工具与实际应用相结合31、别人笑我太疯癫，我笑他人看,1,护理评估工具与实际应用相结合课件,2,护理评估工具与实际应用相结合课件,3,护理评估工具与实际应用相结合课件,4,护理评估工具与实际应用相结合课件,5,Page,6,Braden,压疮风险评估量表,评价内容,1,分,2,分,3,分,4,分,1,感知能力,完全受限,非常受限,轻微受限,无损害,2,潮湿度,持续潮湿,非常潮湿,偶尔潮湿,罕见潮湿,3,活动能力,卧床,坐椅子,偶尔步行,经常步行,4,移动能力,完全不能移动,非常受限,轻微受限,不受限,5,营养摄取能力,非常差,可能不足,充足,良好,6,摩擦力和剪切力,存在问题,潜在问题,不存在问题,Page 6Braden压疮风险评估量表 评价内容1分2,6,Page,7,1,、感知能力：,对压力所致不适的反应能力,完全受限：,由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应,大部分受限：,对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受不适能力受损,轻度受限：,对指导令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适：或有,1-2,个肢体感受疼痛能力或不适能力受损,无损害：,对指令性语言有反应，无感觉受损,Braden,量表应用指南,Page 71、感知能力：对压力所致不适的反应能力Br,7,Page,8,2,、潮湿程度：,皮肤暴露于潮湿中的程度,持续潮湿：,每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿,常常潮湿：,皮肤频繁受潮，床单至少每班更换,1,次,偶尔潮湿：,皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外更换,1,次,罕见潮湿：,皮肤通常是干的，床单按常规时间更换,Braden,量表应用指南,Page 82、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度Bra,8,Page,9,3,、活动能力：,身体活动的程度,卧床：,被限制在床上,坐椅子：,不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动,偶尔步行：,白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅子,经常步行：,室外步行每日至少,2,次，室内步行至少每,2h,一次（在白天清醒期间）,Braden,量表应用指南,Page 93、活动能力：身体活动的程度Braden量,9,Page,10,4,、移动能力：,改变和控制体位的能力,完全不能移动：,在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置,非常受限：,偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或独立地改变体位,轻微受限：,能经常独立地做微小的四肢或身体的移动,不受限：,不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变,Braden,量表应用指南,Page 104、移动能力：改变和控制体位的能力Bra,10,Page,11,5,、营养摄取能力,非常差：,a,、从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的,1/3,；,b,、每日吃,2,餐或蛋白质较少的食物；,c,、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱,d,、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液,5,天,可能不足：,a,、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的,1/2,；,b,、蛋白质摄入仅为日常量（约,150g,左右）；,c,、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食,Braden,量表应用指南,Page 115、营养摄取能力Braden量表应用指南,11,Page,12,5,、营养摄取能力,充足：,a,、大多数时间能吃完,1/2,所供食物；,b,、每日蛋白质摄入共达,200g,左右；,c,、偶尔少吃一餐，但常常会加餐；,d,、鼻饲或,TPN,期间能满足大部分营养需求,良好：,a,、每餐均能吃完或基本吃完；,b,、从不少吃一餐；,c,、每天通常吃,200g,优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）；,d,、不要求加餐,Braden,量表应用指南,Page 125、营养摄取能力Braden量表应用指南,12,Page,13,6,、摩擦力和剪切力,存在问题：,a,、需要协助才能移动患者；,b,、移动患者时皮肤与床单表面没有完全托起；,c,、患者坐床上或椅子时经常出现向下滑动；,d,、肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生持续存,在的按摩力,Braden,量表应用指南,Page 136、摩擦力和剪切力Braden量表应用指,13,Page,14,6,、摩擦力和剪切力,潜在问题：,a,、很费力地移动患者；,b,、在移动患者期间，皮肤可能有某种程度上滑动去抵,抗床单、椅子、约束带的阻力；,c,、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶,尔有向下滑动,不存在问题：,a,、在床上或椅子上能够独立移动；,b,、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；,c,、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位,Braden,量表应用指南,Page 146、摩擦力和剪切力Braden量表应用指,14,Braden,量表原文翻译表,Braden量表原文翻译表,15,最高,23,分，最低,6,分,轻度危险：,15-18,分；,中度危险：,13-14,分；,高度危险：,10-12,分；,极度危险：,9,分。,Braden,量表应用指南,最高23分，最低6分 Braden量表应用指南,16,Page,17,Braden量表的适用人群,1,、卧床病人、截瘫患者。,2,、大小便失禁患者、营养不良患者,3,、坐轮椅患者，手术患者,4、病重、病危患者、意识不清患者,Braden,量表应用指南,Page 17Braden量表的适用人群1、卧床病人、截,17,Page,18,测评频率,1,、首次评估：,入院、转科、手术患者2,h,内负责护士评估记录。,2、再次评估：,1,）、,轻度危险,15-18,分：每周评估。,2,）、,中度危险,13-14,分：每日评估。,3,）、,高度危险,10-12,分、极度危险：,9,分：每班评估。,4,）、,病情变化时随时评估。,Braden,量表应用指南,Page 18测评频率1、首次评估：入院、转科、手术患者,18,Page,19,评估方法问,原发病持续时间,日常饮食结构,每日排泄状况,Braden,量表应用指南,Page 19评估方法问原发病持续时间日常饮食结构每日,19,Page,20,评估方法视,神志瞳孔,下滑现象,疼痛刺激反应,Braden,量表应用指南,Page 20评估方法视神志瞳孔下滑现象疼痛刺激反应,20,Page,21,评估方法,查,温度,痛觉,潮湿度,Braden,量表应用指南,Page 21评估方法查温度痛觉潮湿度Braden量,21,Page,22,评估方法论,Braden,量表应用指南,Page 22评估方法论Braden量表应用指南,22,Page,23,评估方法断,1,、,Braden,量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。,2,、评分,18,分时，应摆放“防止压疮”标识，并采取预防措施，观察皮肤情况，做好护理记录。,Braden,量表应用指南,Page 23评估方法断1、Braden量表分值越低，,23,Page,24,注意事项,1、统一培训,2、高危人群及时告知家属、患者，护士每日指导检查,3、如果无危险且病情稳定，可以终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。,4、病情加重2h内进行评分。,5、,急诊,普通病房,手术室,ICU,普通病房,，当班护士需要交接记录:Braden计分结果和皮肤完好状态。,6、动态观察计分结果，修正措施。,Braden,量表应用指南,Page 24注意事项1、统一培训Braden量表应用,24,举例,1.感知：,浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁3分,2.潮湿：,留置导尿管，但有时出汗3分,3.活动能力：,活动受限：卧床1分,4.移动能力：,浅昏迷，不能自主更换体位1分,5.营养摄入：,胃肠减压，禁食，营养摄入很差1分,6.,摩擦力和剪切力：,帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力2分,Braden,量表应用指南,举例1.感知：Braden量表应用指南,25,美,国国家压疮协会,(NPUAP)2007,年压疮分期,期压疮,期压疮,期压疮,期压疮,可疑深部组织损伤,难以分期的压疮,美国国家压疮协会(NPUAP)2007年压疮分期期压疮,26,皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，伴有疼痛、皮温的变化，常局限于骨隆突处（指压不变白的红肿）。,I,期压疮,皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，伴有疼痛、皮,27,表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放,/,破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。,II,期压疮,表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的,28,全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。,III,期压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，,29,全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。,IV,期压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏,30,可疑的深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,可疑的深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，,31,难以分期的压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂,(,黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色,),和痂皮,(,黄色、褐色或黑色,),覆盖。,难以分期的压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(,32,危险因子,分值,1,分,0,分,年龄,65,岁或,7,岁,是,否,意识障碍,是,否,活动障碍,、肢体偏瘫,是,否,头晕、眩晕、体位性低血压,是,否,体能虚弱,（生活部分能自理，白天过半小时要卧床或座椅）,是,否,服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂等,是,否,最近一年曾有不明原因跌倒经历,是,否,评定结果：总分,1,分者提示属于跌倒高危患者,二、跌倒,/,坠床危险因素评估,跌倒发生危险评分表,危险因子分值1分0分年龄65岁或7岁是否意识障碍是否活动,33,坠床发生危险评分表,危险因子,分值,1,分,0,分,年龄,75,岁或,14,岁,是,否,意识、认知异常,是,否,感觉、视力、听力异常,是,否,精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑,是,否,服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等,是,否,最近一年曾有不明原因坠床经历,是,否,评定结果：总分,1,分者提示属于坠床高危患者,坠床发生危险评分表 危险因子分值1分0分年龄75岁或14,34,跌倒,/,坠床高危人群,年龄大于,65,岁,曾有跌倒史,贫血或血压不稳定者,意识障碍、失去定向感者,肢体功能障碍者,营养不良、虚弱、头晕者,步态不稳者,视力、听力较差，缺少照顾的患者,服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者,跌倒/坠床高危人群年龄大于65岁,35,跌倒,/,坠床评估要点,掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等。,了解病人病理状况：用药、既往病史、目前疾病状况等。,评估环境因素：地面、各种标识、病房设施、灯光照明、病人衣着等。,跌倒/坠床评估要点掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等,36,Page,37,测评频率,1,、首次评估：,入院、转科后2,h,内负责护士评估记录。,2、再次评估：,高危患者（评分,1,分）每周评估一次。,3,、随时评估：,1,）、,病情变化时，如意识状态改变。,2,）、,开始使用易导致患者意识状态改变或易致跌倒的药物时。如：利尿剂、降压、降糖药、血管扩张药物、抗过敏药物、抗忧郁药物等,Page 37测评频率1、首次评估：入院、转科后2h内负,37,跌倒,/,坠床,伤害程度分类,严重度,1,级：,不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度。如：擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小撕裂伤等。,严重度,2,级：,需要冰敷、包扎、缝合或夹板等的医疗或护理的处置或观察之伤害程度。如：扭伤、大或深的撕裂伤、或皮肤撕裂、小挫伤等。,严重度,3,级：,需要医疗处置及会诊之伤害程度。如：骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。,跌倒/坠床伤害程度分类 严重度1级：不需或只需稍微治疗与观察,38,常见管道的分类（作用）,供给性管道,指通过管道将,氧气,、,能量,、,水分,或,药液,源源不断补充到体内。,如,给氧管,、,鼻饲管,、,输液管,、,输血管、深静脉置管,等。,在危重抢救时，这些管道被称为,“生命管”,。,排出性管道,指通过专用性管道引流出液体、气体等。,如,胃肠减压管,、,留置导尿管,、,各种引流管,等。,常作为,治疗、判断预后,的有效指标。,三、管道滑脱危险因素评估,常见管道的分类（作用）供给性管道指通过管道将氧气、能量、,39,监测性管道,指放置在体内的,观察哨,和,监护站,，不少,供给性或排出性管道也兼有此作用。,如,上腔静脉导管、中心静脉测压管,等。,综合性管道,具有,供给性,、,排出性,、,监测性,的功能，,在特定的情况下发挥特定的功能。,如,:,胃管,的三重作用,:,1.,在昏迷或下颌骨折时,可作为鼻饲管喂饲；,2.,在胃肠手术后,可作为胃肠减压管，吸出胃,肠内的气体和液体，减轻病人的腹胀、腹痛,等不适；,3.,当上消化道出血时,胃管可监测引流液量、,性质和颜色可判断出血的速度和量。,常见管道的分类（作用）,监测性管道 指放置在体内的观察哨和监护站，不少常见管道的,40,导管分类（风险程度）-,高风险导管,胸腔闭式引流管,脑室引流管,气管切开套管,气管插管,鼻肠营养管,导管分类（风险程度）-高风险导管胸腔闭式引流管脑室引流管气管,41,三腔二囊管,腹腔引流管,造瘘管,深静脉置管,腹腔引流管,导管分类（风险程度）-,中风险导管,三腔二囊管腹腔引流管造瘘管深静脉置管腹腔引流管导管分类（风险,42,导管分类（风险程度）-,低风险导管,导尿管,胃管,吸氧管,输液管,导管分类（风险程度）-低风险导管导尿管胃管吸氧管输液管,43,项 目,评 分 标 准,4,3,2,1,意 识,正常,/,深昏迷,昏睡,/,浅昏迷,嗜睡,意识模糊,疾病史,无,脑血管疾病,肺、肝性脑病,精神疾病,/,老年痴呆,年 龄,60,岁,60-69,岁,70-79,岁,80,岁以上,用 药,无,精神类药品,镇静,/,痛药,引起精神症状药品,约束,无,一侧肢体,双上肢,四肢,管路数量,1,2,3,4,合作程度,完全合作,基本合作,偶尔合作,完全不合作,心理状况,积极乐观,悲观失望,焦虑,/,紧张,恐惧,/,愤怒,置管前教育,做了且完全理解,做了部分理解,做了不理解,未做,症状：,1.,恶心,/,呕吐,2.,咽痛,3.,口渴,4.,腹胀,5.,渗血,/,液,6.,缝线脱落,7.,疼痛,8.,排尿不尽,9.,瘙痒,10.,呼吸困难,11.,咳嗽,1-2,个,3-4,个,5-6,个,7,个,预防非计划拔管评估表,项 目评 分 标 准4321意 识正常/深昏迷昏睡,44,评分方法,1,、每项最低,1,分，最高,4,分，总分,40,分。,2,、,25,分为高危人群，应摆放“防管道滑脱”标识，并采取预防措施，观察各管路通畅情况，做好护理记录。,3,、高危患者每日评估一次。,4,、患者管道数量发生变化时，随时进行评估。,5,、当患者病情发生变化时随时进行评估。,评分方法1、每项最低1分，最高4分，总分40分。,45,由卫计委,2013年11月14日发布,，,自,2014年5月1日起实施,。,四、护理分级评定,由卫计委四、护理分级评定,46,护理分级,定义,患者在住院期间，医护人员根据患者病情和/或,自理能力,进行评定，而确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别,。,自理能力：在生活中,个体照料自己的行为能力,。,护理分级定义 患者在住院期间，医护人员根据患者病情和/或,47,1.,患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2.,根据患者,Barthel,(,巴塞尔,),指数,总分，确定自理能力的等级。,3.根据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。,4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级,明确自理能力等级,的分级方法,对患者日常生活活动的,功能状态进行测量，个,体得分取决于对一系列,独立行为的测量，总分,范围在0100。,护理分级,分级方法,1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2.根据,48,自理能力分级,分级依据,采用Barthel指数评定量表(,见附录A,)对,日常生活活动,进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。,人们为了维持生存及适应生存环境,而每天反复进行的,最基本的,具有,共性的,活动,自理能力分级 分级依据人们为了维持生存及适应生存环境,49,附录,A Barthel,（巴塞尔）,指数评定量表,序号,项目,完全独立,需部分帮助,需极大帮助,完全依赖,1,进食,10,5,0,2,洗澡,5,0,3,修饰,5,0,4,穿衣,10,5,0,5,控制大便,10,5,0,6,控制小便,10,5,0,7,如厕,10,5,0,8,床椅转移,15,10,5,0,9,平地行走,15,10,5,0,10,上下楼梯,10,5,0,Barthel,指数总分：,注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上“”,返 回,附录A Barthel（巴塞尔）指数评定量表序号项目完全独,50,进食,用合适的餐具将食物由容器送入口中，包括用筷子（勺子、叉子）取食物、对碗碟的把持、咀嚼、吞咽等过程,0=,依赖别人或留置胃管,5=,需部分帮助（夹菜、盛饭）,10=,自理,自理,是指能使用任何必要的装置，在适当的时间内独立地完成包括夹菜、盛饭在内的进食过程。,帮助,是指能吃任何正常食物，但在夹菜、盛饭时需要帮助。,进食用合适的餐具将食物由容器送入口中，包括用筷子（勺子、叉子,51,洗澡,0=,依赖,5=,自理,自理,是指无需指导和他人帮助能安全进出浴池，并完成洗澡全过程。,洗澡0=依赖,52,修饰,修饰：指的是个人卫生，包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸。,0=,需帮助,5=,独立洗脸、刷牙、梳头、剃须,修饰修饰：指的是个人卫生，包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸。,53,穿衣,0=,依赖,5=,需一半帮助,10=,自理（扣、解钮扣，开关拉链和系鞋带）,自理,:,是指在无人指导的情况下能穿好全部适合身体的衣服，包括系鞋带、扣扣子、开关拉链、穿脱支具等。,需要帮助：,是指在适当的时间内至少做完一半的工作。,穿衣0=依赖,54,大便,0=,失禁,5=,偶尔失禁,10=,能控制,大便失禁或尽管无大便失禁，但有昏迷者，积分应为,0,；,偶尔失禁,：每周少于,1,次。,大便0=失禁,55,小便,0=,失禁,5=,偶尔失禁,10=,能控制,尽管无小便失禁，但有昏迷者，积分应为,0,；,偶尔失禁：,每,24,小时少于,1,次；每周多于,1,次。,导尿患者划为尿失禁；,如无需帮助，自行导尿，视为能控制。,小便0=失禁,56,如厕,0=,依赖别人,5=,需部分帮助,10=,自理,自理,是指能独立地使用厕所或便盆，并能穿脱衣裤、擦净会阴和冲洗排泄物。,帮助,是指仅在穿脱衣裤或擦净会阴时需要帮助。,如厕0=依赖别人,57,床椅转移,0=,完全依赖别人，不能坐,5=,需大帮助，能坐,10=,需小帮助或指导,15=,自理,自理,:,是指能独立地从床上转移到椅子上并返回。,完全依赖：,不能坐起，需两人以上帮助，或用提升机。,大帮助：,需两个人或一个强壮且动作娴熟的人帮助。,小帮助：,为保安全，需一人搀扶或语言指导。,床椅转移0=完全依赖别人，不能坐,58,平地行走,0=,不能动,5=,在轮椅上独立行动,10=,需,1,人帮助步行（体力或语言指导）,15=,独自步行（可用辅助器）,独立,:,是指能在家中或病房周围独自行走,45,米以上，可以用辅助装置，但不包括带轮的助行器。,帮助,:,是指在一人帮助下行走,45,米以上，帮助可以是语言指导或是体力上的。,坐轮椅,，必须是无需帮助，能使用轮椅行走,45,米以上，并能拐弯。任何帮助都应由未经特殊训练者提供。,平地行走0=不能动,59,上楼梯,0=,不能,5=,需帮助（体力或语言指导）,10=,自理（包括使用辅助器）,自理,是指能独立地上楼梯，包括使用辅助用具。,上楼梯0=不能,60,自理能力分级,分级评定,对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（,见表1,）。,自理能力分级分级评定,61,表,1,自理能力分级,自理能力等级,等级划分标准,需要照顾程度,重度依赖,总分,40,分,全部需他人照护,中度依赖,总分,4160,分,大部分需他人照护,轻度依赖,总分,6199,分,少部分需他照护,无需依赖,总分,100,分,无需他人照护,表1自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照顾程度重度依赖,62,护理分级,分级依据（特级护理）,符合以下情况之一，可确定为特级护理：,1.,维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；,2.病情危重、随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者3.各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者,护理分级分级依据（特级护理） 符合以下情况之一，可确定,63,护理分级,分级依据（一级护理）,符合以下情况之一，可确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3.手术后或者治疗时期需要严格卧床的病人；,4.自理能力重度依赖的患者,明确指出自理,能力重度,依赖,护理分级分级依据（一级护理）符合以下情况之一，可确定为一,64,护理分级,分级依据（二级护理）,符合以下情况之一，可确定为二级护理：,1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；,2.病情稳定，仍需卧床，,且自理能力轻度依赖的患者；3.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。,明确指出自理能力,中度、轻度,依赖,护理分级分级依据（二级护理） 符合以下情况之一，可确定,65,护理分级,分级依据（三级护理）,病情稳定或处于康复期，且,自理能力轻度依赖或无需依赖的患者,，可确定为三级护理,明确指出自理能力,轻度、无需,依赖,护理分级分级依据（三级护理） 病情稳定或处于康复期，且,66,五、疼痛评估,疼痛评估工具,1,、语言评分法（,VRS,）,2,、,数字评分法（,NRS,）,3,、文字描述评分法（,VDS,）,4,、视觉模拟评分法（,VAS,）,5,、,面部表情疼痛量表（,FPS-R),6,、,Prince-Henry,评分法,7,、,FLACC,量表,8,、,儿童疼痛观察评分标准（,POCIS,）,五、疼痛评估疼痛评估工具,67,数字评分法（,NRS,）,从,0-10,共,11,个点，表示从无痛到最痛,0,1,2 3 4 5 6 7 8 9 10,无痛,最痛,程度分级标准为：,0,：无痛,1,3,：轻度疼痛,4,6,：中度疼痛,7,10,：重度疼痛,适用于年龄大于,7,岁、意识清醒、,能有效沟通并能完整表述的患者,数字评分法（NRS）从0-10共11个点，表示从无痛到最痛适,68,面部表情疼痛量表（,FPS-R),无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛,该评分量表建议用于,儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍,的患者。,面部表情疼痛量表（FPS-R)无痛 稍痛 有点,69,POCIS(,儿童疼痛观察评分）,每项评分为,0,分或,1,分，,7,项指标之和即为最终评分，评分越高疼痛程度越严重。,主要指标,0,分,1,分,表情,哭泣,呼吸情况,身体紧张程度,手臂和手指紧张程度,腿和脚趾紧张程度,觉醒程度,POCIS(儿童疼痛观察评分）每项评分为0分或1分，7项指标,70,POCIS(,儿童疼痛观察评分）,程度分级标准为：,0,：无痛,1,2,：轻度疼痛,3,4,：中度疼痛,5,7,：重度疼痛,应用于,1,岁,4,岁儿童，意识清醒、不能有效沟通，无法完整表达疼痛的患者。对于短暂或长期疼痛者均可采用。,POCIS(儿童疼痛观察评分）程度分级标准为： 0：无痛,71,疼痛评估方法,第一步：,让患者,详细描述,其疼痛情况，详细询问疼痛出现的时间、持续时间、部位，有无放射，加重或缓解因素；询问是否接受过止痛治疗及其疗效等。,第二步：,疼痛程度评估尽可能用简单有效的方法。,第三步：,了解疼痛对患者内心和生活质量和影响。,疼痛评估方法第一步：让患者详细描述其疼痛情况，详细询问疼痛出,72,评估频率,患者入院时疼痛评估,疼痛评分,4,分，班班评估,病情变化时随时评估,使用止痛药后,30,分钟,手术,/,分娩病人回室后评估,术后三日内班班评估,评估频率患者入院时疼痛评估,73,六、,Glasgow,昏迷评分,格拉斯哥昏迷指数,(,简写成,GCS),三个方面评估：睁眼反应（,E,）,语言反应（,V,）,运动反应（,M,）,六、Glasgow昏迷评分格拉斯哥昏迷指数 (简写成GCS),74,睁眼,反应得分,自动睁眼,4,呼唤睁眼,3,刺痛睁眼,2,无,1,睁眼,75,护理评估工具与实际应用相结合课件,76,语言,反应得分,正常对答,5,时有混淆,4,词不达意,3,无法理解,2,无语言,1,气管插管,T,语言,77,护理评估工具与实际应用相结合课件,78,运动,反应得分,遵嘱运动,6,疼痛定位,5,疼痛躲避,4,疼痛屈曲,3,疼痛伸直,2,无反应,1,运动,79,护理评估工具与实际应用相结合课件,80,意识障碍程度以,E,、,V,、,M,三者分数加总来评估。,最低,3,分，最高,15,分,轻度障碍：,13,分到,14,分,中度障碍：,9,分到,12,分,重度障碍：,3,分到,8,分。,正常人的昏迷指数是满分,15,分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。,8,分以下为昏迷。,记录方式为：,E_V_M_,， 字母中间用数字表示。,如,E3V3M5=GCS11,意识障碍程度以E、V、M三者分数加总来评估。,81,睁不开眼病人,，如眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测，用,C,代替评分。如,E,C,V5M6,。,C,是闭眼,(Closed),的缩写。,言语障碍病人,言语反应无法测，用,D,代替评分。如,E4V,D,M6,。,D,是言语障碍,(dysphasia),的缩写。也有人用,a,代替评分。如,E4V,a,M6,。,a,是失语,(aphasia),的缩写。,气管切开或气管插管的病人,言语反应无法测，用,T,代替评分。如,E4V,T,M6,。,T,是气管切开,(Tracheotomy),或气管插管,(Tracheal intubation),的缩写。,几种特殊情况记录,睁不开眼病人，如眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测，用C代,82,护理评估工具与实际应用相结合课件,83,护理评估工具与实际应用相结合课件,84,护理评估工具与实际应用相结合课件,85,七、深静脉血栓危险因素评估,（,Autar,评分表）,评估内容,年龄（岁）,体质指数（,kg/m2,）,活动能力,特殊风险,创伤风险,手术,内科疾病,七、深静脉血栓危险因素评估（Autar评分表）,86,评估计分标准,年龄（岁）,分值,10,30,0,31-40,1,41-50,2,51-60,3,60,岁以上,4,体质指数（,kg/m,2,）,分值,16-19,0,20-25,1,26-30,2,31-40,3,41,及以上,4,评估计分标准年龄（岁）分值1030031-40141-50,87,评估计分标准,活动能力,分值,借助辅助物活动,1,需要人协助,2,坐椅子：不能步行活动,3,完全卧床,4,特殊风险,分值,服用避孕药,20-35,岁,1,服用避孕药,35,岁以上,2,怀孕或产褥期,3,评估计分标准活动能力分值借助辅助物活动1需要人协助2坐椅子：,88,评估计分标准,创伤风险,分值,头部创伤,胸部创伤,1,头胸部创伤,脊柱创伤,2,骨盆创伤,3,下肢创伤,4,手术,分值,小手术,30min,1,大手术,2,急症大手术,骨盆手术,胸部手术,腹部手术,3,整形（腰部以下）,脊柱损伤,4,评估计分标准创伤风险分值头部创伤1头胸部创伤2骨盆创伤3下肢,89,评估计分标准,内科疾病,分值,溃疡引起的结肠炎,1,贫血症：,镰状细胞性贫血、红细胞增多症、溶血性贫血,2,慢性心脏病,3,心肌梗死,4,恶性肿瘤,5,静脉曲张,6,曾患深静脉血栓或脑血管损伤,7,评估计分标准内科疾病分值溃疡引起的结肠炎1贫血症：镰状细胞性,90,高风险：,15,分,中风险：,11-14,分,低风险：,7-10,分,无危险：,6,分,评估结果判断,高风险：15分 评估结果判断,91,1,）、高风险人群入院,24h,内完成。,2,）、风险因素增加及时评估，如手术后、心肌梗死、卧床休息患者。,评估频率,1）、高风险人群入院24h内完成。评估频率,92,预防措施,低风险,7-10,分：基本措施；,中风险,11-14,分：基本措施,+,物理措施；,高风险,15,分 ：基本措施,+,物理措施,+,药物措施,预防措施 低风险7-10分：基本措施；,93,基本措施：,抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟酒、多饮水、保持大便通畅。可能的情况下早期肢体活动、下床活动,物理措施：,间歇充气加压装置,(,空气压力治疗仪；动静脉泵治疗仪,),、穿弹力袜,药物措施：,低分子肝素皮下注射、氯吡格雷口服、华法林口服,基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、深呼吸或吹气球,94,谢谢！,谢谢！,95,谢谢你的阅读,知识就是财富,丰富你的人生,71,、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。,康德,72,、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。,西塞罗,73,、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。,伏尔泰,74,、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。,屈原,75,、内外相应，言行相称。,韩非,谢谢你的阅读知识就是财富71、既然我已经踏上这条道路，那么，,96,