多发性骨折护理查房课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多发性骨折护理查房,骨二科：苏雅,多发性骨折护理查房,凡两个或两个以上部位发生骨折者均称多发性骨折。同一部位内多处骨折如多根肋骨骨折、耻骨骨折、坐骨骨折等，或由同一外力机制造成损伤如距小腿关节骨折合并腓骨近端骨折,(MaisOn,一,neuve,骨折,),、孟氏骨折,(Monteggia,骨折,),、盖氏骨折,(Galeazzi,骨折,),等，均按单一损伤计算。对脑、肺、腹腔脏器、神经、血管等其他系统损伤，均列为合并伤。,一、概念,凡两个或两个以上部位发生骨折者均称多发性骨折。同一部位,骨折原因,病例介绍,护理问题,护理措施,健康教育,二、学习内容,骨折原因病例介绍护理问题护理措施健康教育二、学习内容,交通事故,运动误伤,工伤,高空坠落,多发性骨折的原因,交通事故运动误伤工伤高空坠落多发性骨折的原因,床号：,21,姓名：武学兰,性别：女,年龄：,72,岁,入院时间：,2015-2-2,患者资料,床号：21患者资料,左股骨粗隆间骨折,又股骨下段粉碎性骨折,右侧血气胸,入院诊断：,左股骨粗隆间骨折入院诊断：,患者入院前,7,小时从约,4,米高楼上坠落，致左腿畸形,.,疼痛,.,，不伴受伤当时意识障碍，无胸闷气短，无鞍区疼痛,.,麻木。急呼,120,送入我院，入院时患者神志清楚，,BP:100/69mmHg,，,X,线片提示，左股骨粗隆间骨折，右股骨下段粉碎性骨折。给予包扎伤口并夹板外固定患肢，给予快速补液的同时立即转入我科。,主诉：“,患者以高处坠落伤致双下肢疼痛畸形出 血,7,小时余”之主诉入院,患者入院前7小时从约4米高楼上坠落，致左腿畸形.疼痛. ，不,既往患高血压病,10,年，未规律服用降压药物，未监测血压。否认心脏病,.,糖尿病史：否认结核等其他传染病史：否认药物食物过敏史：否认手术外伤史：无输血史：预防接种史不详，否认家族有遗传性疾病。,既往史：,既往患高血压病10年，未规律服用降压药物，未监测血压。否认心,T:36.5 P:120,次,/,分,R:21,次,/,分,BP:100/69mmHg,神志清楚，呼之能应，对答切题。全身皮肤黏膜苍白，肢体末梢冰凉，全身浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径,3.0mm,对光反射迟钝，鼻通气畅，外耳道无渗血,.,渗液，双肺听诊呼吸音偏低，双肺底可闻及少量湿性啰音。,体格检查：,T:36.5 P:120次/分 R:21次/分,脊柱无畸形，双侧腹壁反射减弱，双侧肱二头肌,.,肱三头肌反射正常。双下肢股部肿胀明显，压痛明显，并给予左下肢石膏托固定，双侧足背动脉搏动好，末梢冰凉，双上肢活动自如。,专科检查：,脊柱无畸形，双侧腹壁反射减弱，双侧肱二头肌.肱三头肌反射正常,心电图示（,25/5,）：,1.,窦性心动过速,2.,室性早搏,心电图示（,18/6,）：,1.,窦性心律,2.,左室肥大伴复极异常,3.,异常左偏电轴,DR,示（,25/5,）：,左股骨粗隆间,.,左股骨下端 骨折,1.,左股骨大小转子间粉碎性骨折,2.,心,.,肺,.,隔未见异常,CR,示：双肺纹理曾粗,辅助检查：,心电图示（25/5）： DR示（25/5）：辅助检查：,P1,：焦虑：与病情不稳定及患者心理素质有关,P,2,：,营养低于机体需要量,P3,：自理能力缺陷,:,与骨折、卧床治疗、躯体及肢体功能障碍有关,P4,：躯体移动障碍与骨折、制动，体力和耐力下降有关。,P5,：疼痛：与多处骨折有关,护理问题及护理诊断,护理问题及护理诊断,P6,：排便异常：与胃肠功能异常、进食减少有关,P,7,:,有引流低效的危险,P8:,知识缺乏 ：缺乏相关的专业知识,P9:,潜在并发症,护理问题及护理诊断,护理问题及护理诊断,I,1,：,1,.,耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人的感受，与病人一起分析产生焦虑的原因，尽可能消除引起的原因。,2.,对病人提出的问题，给予明确、有效和积极的信息，建立良好的护患关系，使其积极配合治疗。,3.,向病人婉言说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响，鼓励家庭成员参与，共同缓解病人的焦虑心理。,4.,为病人创造安静、无刺激的环境，限制病人与具有焦虑的人员接触。,5.,给予病人身心方面良好的照顾，使其焦虑减轻；安全感增加，帮助其树立战胜疾病的信心。,O,1,：,病人安全感增加，焦虑感消失，积极配合治疗护理。,P,1,：,焦虑：,与病情不稳定及患者心理素质有关,I1：P1：焦虑：与病情不稳定及患者心理素质有关,I,2,:,1.,合理的营养支持治疗，行肠内肠外营养的同时严密观察有无并发症的发生,2.,遵医嘱输注白蛋白，血浆等胶体以纠正低蛋白血症,3.,定时监测血红蛋白，蛋白食量等生化指标，随时对症处理,O,2,:,血红蛋白恢复正常,P,2,：,营养低于机体需要量,I2:1.合理的营养支持治疗，行肠内肠外营养的同时严密观察有,食欲调节,菜色多样化,护理措施,食欲调节菜色多样化护理措施,I,3,:,1.,常用物品置病人床旁易取到的地方。,2.,及时提供便器，协助大小便并做好便后的清洁卫生。,3.,协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。,4.,指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划。,5.,及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。,O,3,：,病人的生活需要得到满足，自理能力逐步恢复。,P,3,：自理能力缺陷,:,与骨折、卧床治疗、躯体及肢体功能障碍有关,I3:P3：自理能力缺陷:与骨折、卧床治疗、躯体及肢体功能障,I,4,：,1.,协助病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等,2.,告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强自信心，并逐渐增加自理能力,3.,移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体、椎体损伤。,4.,指导并鼓励病人做力所能及的自理活动，进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直。,5.,指导病人康复训练，使用助行器。防止由于缺少活动引起的并发症。,O,4,：,病人躯体移动障碍减轻，无并发症发生，无压疮、血栓性静脉炎、便秘等。,P,4,：躯体移动障碍,与骨折、制动，体力和耐力下降有关。,I4：P4：躯体移动障碍与骨折、制动，体力和耐力下降有关。,I,5,：,1.,观察记录疼痛性质、部位、程度，起始和持续时间，发作规律，伴随症状及诱发因素。,2.,减轻或消除疼痛刺激：,1.,当伤口有炎症时，配合医生及时换药。,2.,维持良好的姿势与体位，减轻卧床过久引起不适,3.,翻身时，妥善保护好伤处，避免对伤处过度转动。,3.,教会病人减轻和消除疼痛的方法，如分散注意力，必要时使用镇痛药并观察其疗效和不良反应,。,O,5,：,病人的诱发因素消除，应用护理措施后疼痛减轻。,P,5,：疼痛：,与多处骨折有关,I5：P5：疼痛：与多处骨折有关,疼痛,药物止痛,知识宣教,避免牵拉导管,分散注意力,保护伤口,取舒适体位,护理措施,疼痛药物止痛知识宣教避免牵拉导管分散注意力保护伤口取舒适体位,I,6,:,1.,观察病人出血量,2.,观察粪便的量、性状、排便次数,3,.,鼓励患者多饮水,.,多吃高热量,.,高蛋白,.,高维生素饮食防止便秘,4.,保持肛周皮肤卫生,O,6:,排便正常,P,6,：,排便异常：,与胃肠功能异常、进食减少有关,I6:P6：排便异常：与胃肠功能异常、进食减少有关,I,7,：,1.,妥善固定各引流管道，放置适当位置，避免受压、扭曲、折叠。,2.,密切观察引流液的量、性状、颜色。,3.,翻身时动作应轻柔避免引流管的牵拉。,4.,准确记录引流量。,O,7,：,未发生引流低效,P,7,:,有引流低效的危险：,I7：P7:有引流低效的危险：,1.,严格无菌操作、妥善固定,2.,体位：半卧位,3.,水封瓶液面低于胸腔出口平面,60mm,4.,定时挤压引流管：,3060min/,次,5.,正常水柱波动,46cm,6.,观察记录引流液,胸腔闭式引流的护理,1.严格无菌操作、妥善固定胸腔闭式引流的护理,1.,妥善固定，避免打折、脱出,2.,班班交接：通畅度、固定、置管深度观察并记录,3.,确定胃管位置,4.,鼻饲的护理,5.,胃管的护理,6.,加强口腔护理,胃肠减压管引流护理,1.妥善固定，避免打折、脱出胃肠减压管引流护理,1.,严格无菌操作原则，妥善固定,2.,位置：低于膀胱,3.,观察记录引流尿液量、色、性状,4.,会阴护理,5.,健康宣教,留置尿管的护理,1.严格无菌操作原则，妥善固定留置尿管的护理,I,8,：,加强相关专业知识的宣教,O,8,:,病人及家属对自己所患疾病有一定认知,.,P,8,：,知识缺乏,与缺乏相关专业知识有关,P8：知识缺乏与缺乏相关专业知识有关,I,9,:,1.,预防肺部感染：鼓励扩胸、深呼吸和有效咳嗽 ，以增进肺功能，保持口腔清洁，保持室内空气清新，温度适宜。,2.,预防便秘：饮食平衡，多吃丰富纤维的食物、蔬菜和水果。,3.,预防血栓性静脉炎 、关节僵硬：协助肢体活动，每天按摩不能移动的肢体,2,3,次，,TDP,理料以促进血液循环，防止血栓形成；,4.,指导并鼓励病人做力所能及的自理活动，每天,CPM,功能锻炼二次，预防关节僵硬或强直 。,5.,鼓励患者多饮水防止泌尿系感染,6.,加强翻身防止压疮,7.,鼓励患者加强双下肢肌肉收缩肌肉萎缩,O,9,：,病人未出现上述并发症,P,9,：,潜在并发症,肺部感染、血栓性静脉炎、关节僵硬、泌尿系感染压疮,.,肌肉萎缩,.,与卧床时间长，机体功能退有关,I9:1.预防肺部感染：鼓励扩胸、深呼吸和有效咳嗽 ，以增进,肌肉萎缩,足下垂,关节僵硬,骨折延迟愈合,潜在并发症,肌肉萎缩足下垂关节僵硬骨折延迟愈合潜在并发症,健康宣教,功能锻炼,健康宣教功能锻炼,第一阶段（伤后,12,周）,炎症消退期,目的：促进血液循环，使肿胀早日消退，防止肌肉萎缩和关节粘连,主要形式：使患处肌肉作舒缩活动,股四头肌收缩动作,足趾背屈动作,功能锻炼的分期,第一阶段（伤后12周）炎症消退期目的：促进血液循环，使肿胀,第二阶段（伤后,34,周）：,骨痂形成期,形式：除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外，可在医生的指导下，逐步活动,骨折附近的关节,进行抬腿和髋关节伸屈活动，并可上下肢结合，进行攀附站立，逐步进行轻度负重活动,第,4,周后，可用双手撑床，作抬臀、伸屈髋、膝关节等动作。,46,周后可起床扶拐活动，但不能负重。,功能锻炼的分期,第二阶段（伤后34周）：骨痂形成期形式：除继续进行患肢肌肉,第三阶段（伤后,57,周）：,骨痂成熟期,除不利于骨折愈合的某一方面的关节活动仍需限制外，其他活动都可以进行，活动的范围及次数可扩大。,功能锻炼的分期,第三阶段（伤后57周）：骨痂成熟期除不利于骨折愈合的某一方,第四阶段（伤后,710,周）,：,临床愈合期,主要形式：,加强患肢关节的主动运动，使各关节迅速恢复正常的活动,可做上下坡、上下楼的活动，在拐杖和手杖的保护下，可做一些,负重,的活动。,功能锻炼的分期,第四阶段（伤后710周）主要形式：可做上下坡、上下楼的活动,注意适当休息，生活规律，心情愉快，避免 重体力劳动和剧烈运动。,继续给予营养丰富、清淡、易消化饮食，适当增加粗纤维的食物，保持大便通畅。指导病人多食含钙高的食物，如牛奶、海米、虾皮等，以促进骨折愈合。,避免感冒，室内经常通风换气，保持空气清新。,健康宣教,注意适当休息，生活规律，心情愉快，避免 重体力劳动和剧烈运,循序渐进的锻炼防止：骨质疏松症、骨折延迟愈合、关节粘连、关节囊挛缩、关节僵直及肌肉萎缩等。,健康宣教,健康宣教,多发性骨折护理查房课件,谢谢指导！,谢谢指导！,护理记录书写要求,护理记录书写要求,2019,年,9,月,1,日起卫生部颁布的,医疗事故处理条例,明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及,护理记录,。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,2019年9月1日起卫生部颁布的,一患者护理记录书写原则,1.,符合病历书写的基本规范,护理记录,是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循,客观、真实、准确、及时、完整的原则。,护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。,文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（,=,），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,一患者护理记录书写原则,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。,护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。,因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后,6,小时,内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式,例,:,顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写,2009-6-19 10AM,，以后只写,6-20,时间，时间具体到分钟,第二行空两个格开始写内容。,另起一行并在行末尾签全名。,例:,2.,护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性,护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。,护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。,护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。,各班交接的连续性,护理记录内容的连续性,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持,3.,护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。,根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。,护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。,病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,4.,对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。,5.,如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状,二、一般护理记录书写要求,1,.,护理记录可采取阶段性的小结形式,一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录,3,次，并视病情变化随时进行病情记录。,二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录,1-2,次，若有病情变化应及时记录。,三级护理的患者每周至少有病情小结记录,1,次，若有病情变化应及时记录。,二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式,2,.,对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。,3,.,新入院患者护理记录应在患者入院后,24h,内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。,2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的,4.,手术患者护理记录，有以下几种。,术前记录,:,一般在术前,1,日记录。,记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）,术后记录,:,患者返回病房处置后应立即记录。,记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,4.手术患者护理记录，有以下几种。,5.,转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）,6.,出院记录：一般于出院前,1,2,天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转,三、危重患者护理记录要求,1.,应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。,2.,对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录,1,2,次。,三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括,3.,患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后,6h,内据实补记。,4.,死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药,5.,准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。,6.,危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：,7am,7pm,用蓝色水笔画横线总结,12h,出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录,12h,病情变化；,7pm,7am,用红色水笔在其下画横线总结,24h,出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，,四、客观性、主观性资料,1.,客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。,客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。,护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。,四、客观性、主观性资料,2.,主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识,。,2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、,护理,问题,客观资料,主观资料,尿潴留,患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊,由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高,便秘,患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感,因活动量少肠蠕动减慢,而引起排便困难,失眠,患者主诉难以入睡，每晚入眠,3-4,小时,失眠与环境改变有关,出血,患者心率,130,次分钟，左腹腔引流管流出血性液达,200ml,患者返回病房,患者主诉心情好,与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关,术中顺利、一般情况好、患者安返病房,患者心理状态良好,例：,护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中,。,例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿,1,床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化,2,嘱患者安静少说话保持声带休息状态,3,定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头,45,）,4,按需给予吸氧（持续氧气吸入,3L,分）,5,如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，,五、护理记录的陈述要以存在问题,(,现存问题、高危问题、合作性问题）,采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。,五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存,现存问题：,病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温,38.8,，遵医嘱安痛定,2ml,肌注，给温水擦浴，协助饮水,300ml,。,30,分钟后测体温,37.8,，安静入睡。,高危问题：,内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约,100ml,，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。,合作性问题：,病人于,3PM,排出柏油样大便一次约,200ml,，主诉心慌，,P120,次,/,分、,R24,次,/,分、,Bp100/70mmHg,。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血,1ku,，急合血,600ml,，安慰病人嘱卧床休息，监测,Bp,、,P,、,R,及严密观察大便颜色。,现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.,2019-2-13 10Am,患者主诉因胃疼,3,个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日,9AM,由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖,尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医,疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。,刘华,2-15 11AM,患者胸片、心电图回报正常。血糖值为,9.6mmol/L,，遵医嘱每日测血糖,4,次,口服优降糖,2.5mg,每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，,4PM,测,血糖值,7.8 mmol/L,。,刘华,2-21 10AM,术前记录,患者准备明日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备,已做，青霉素皮试（,+,）,利君呱舒皮试（,），已向患者做好手术前配合教育，,患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在,5.96.3 mmol/L,之间，遵医,嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，,10PM,开始禁食水，明晨置营养管、尿管。,刘华,2-22 1pm,术后记录,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术，于,12N,返回病房,。详细记录见危重患者护理单。,刘华,第,1,页,例：,一般患者护理记录,姓名,王娜,性别,女,年龄,40,科别,外科,床号,15,病案号,28632,2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼,例,转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于,10AM,由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在,6.3-10.5mmol,L,之间，遵医嘱继续给予,0.9%,盐水,500ml,胰岛素,36u,静脉慢滴维持。,例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A,例,出院记录：患者住院,25,天，伤口,期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。,例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软,例：,手术后记录,:,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除,+,脾切除术，于,12N,手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入,4L,分钟。接心电监护示波窦率，体温,36.2,、脉搏,88,次分钟、呼吸,20,次分钟、血压,130,80mmHg,、血氧饱合度,97%,。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅,65,滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱,4,小时测量血糖一次观察血糖变化。,例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切,练习题,1.,护理记录书写的原则,2.,病历书写的基本规范,3.,护理记录的分类及基本要求,练习题1.护理记录书写的原则,多发性骨折护理查房课件,