子宫疤痕中期妊娠诊断和处理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,子宫疤痕中期妊娠诊断和处理,伍招娣,2013.3.20,子宫疤痕中期妊娠诊断和处理伍招娣,前言,子宫瘢痕妊娠是异位妊娠的一种,指孕囊、受精卵或胚胎着床于既往切口瘢痕上。,三大临床特点：,严重出血、子宫穿孔,和,继发感染,早期诊断、正确处理至关重要。,根据患者年龄、生育史、孕期出血量等情况选择治疗方式,前言子宫瘢痕妊娠是异位妊娠的一种, 指孕囊、受精卵或胚胎着床,内容：,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理生理,二、子宫疤痕妊娠发生机制,三、疤痕子宫中期妊娠的风险评估,四、子宫疤痕中期妊娠的诊断,五、子宫疤痕中期妊娠的处理,六、疤痕子宫中期妊娠的预后,内容：一、子宫解剖及疤痕愈合的病理生理,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理生理,1、子宫解剖,（一）解剖,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理生理1、子宫解剖（一）解剖,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理生理,2、子宫的血液供应,（一）解剖,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理生理2、子宫的血液供应（一）解剖,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,子宫动脉小分支伸入,3、子宫内膜,致密层,海绵层,功能层,基底层,发生周期变化,无周期变化,血管较丰富，有分化功能细胞,（一）解剖,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理子宫动脉小分支伸入3、子宫内膜致,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,（二）疤痕愈合的病理,1、病理生理过程,炎症反应；,伤口收缩 受损后,2-3,天开始，,14,天左右停止,肉芽组织增生和疤痕形成，第,3,天始，,1,月完成，抗拉力强度术后,3,月后完成,。,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,（二）疤痕愈合的病理,2、切口愈合,分三级：,（,1,）,甲级愈合,指愈合优良，没有不良反应的初期愈合,（,2,）,乙级愈合,指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等,未化脓,（,3,）,丙级愈合,指切口化脓，需切开引流,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,（二）疤痕愈合的病理,3、影响切口愈合的因素,全身因素,8,（,1,） 年龄,（,2,）营养状况,（,3,）血循环系统疾病、心衰或动脉硬化导致组织血供不足,（,4,）潜在性或并发症 如糖尿病、贫血、自身免疫性疾病,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,（二）疤痕愈合的病理生理,3,、影响切口愈合的因素,全身因素,（,5,） 肥胖,（,6,） 用药,（,7,） 放射,（,8,） 精神心理因素 压抑、紧张、焦虑,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理生理（7）,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,（二）疤痕愈合的病理,3,、影响切口愈合的因素,局部因素,4,（,1,）创面的局部处理,（,2,）创面的湿度与局部血供,（,3,）创面异物,（,4,）创面感染,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,4,、切口愈合与疤痕形成,疤痕是伤口愈合的必然结果.,疤痕产生的原因尚不明了。一般认为，机体受伤后，体内胶原纤维蛋白的,动态平衡被破坏,，胶原纤维,合成增多，降解减少,，进而,产生疤痕,。,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理4、切口愈合与疤痕形成,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,5,、子宫切口愈合的病理过程,(12天),动物实验观察发现，术后最初,数小时,内，切缘由胶原束碎片和含有红细胞、白细胞、肥大细胞、巨噬细胞成分的纤维蛋白束很好地粘合在一起。,术后,3,天,，子宫平滑肌细胞再生、修补伤口缺损，形成新生的血管及淋巴管。,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理5、子宫切口愈合的病理过程,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,5,、子宫切口愈合的病理过程,(12天),第,3,天,，器官恢复嗜银结构；纤维母细胞开始产生胶原并逐渐形成胶原纤维；宫腔内面，疤痕形成部位的表面出现,子宫内膜腺体,。,第,5,天,，子宫的大小形态恢复到与正常产后一样。,术后,12,天,，疤痕肌化，子宫嗜银结构完成。,但切口处的变化，却永远不能恢复至术前状态,。,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理5、子宫切口愈合的病理过程,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理,5,、子宫切口愈合的病理过程,另有学者发现，,剖宫产术后半年,内妊娠者，重复剖宫产时取原疤痕做病理检查，仅少数病例子宫切口疤痕肌肉化，大部分病例的疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。,术后,半年至一年,妊娠者，切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织和众多的纤维母细胞、淋巴细胞。,术后,2,3,年,子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。,此后疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。,一、子宫解剖及疤痕愈合的病理5、子宫切口愈合的病理过程,（一）,受精与着床,1,、受精 即卵原核和精原核融合。,二、子宫疤痕妊娠发生机制,（一）受精与着床二、子宫疤痕妊娠发生机制,（一）受精与着床,2,、着床,早期胚胎和母体子宫壁结合，从而建立母子间结构上的联系以实现物质交换的过程,二、子宫疤痕妊娠发生机制,（一）受精与着床二、子宫疤痕妊娠发生机制,（二）胎盘植入,指绒毛侵入子宫肌层,1,、机制,（,1,） 子宫内膜损伤导致内膜间质缺陷或缺乏,滋养细胞穿透瘢痕处的微小裂隙着床,侵入肌层生长。,（,2,）与子宫过度收缩、子宫内膜炎有关。,二、子宫疤痕妊娠发生机制,（二）胎盘植入 指绒毛侵入子宫肌层二、子宫疤痕妊娠,二、子宫疤痕妊娠发生机制,3,、发生原因,？,子宫疤痕、子宫畸形、子宫肌瘤、子宫肌腺症、,宫角妊娠、多次人流,或,子宫内膜感染,焦光琼等剖宫产后,62.4%,的子宫下段切口肌层处由黏膜层,向浆膜层呈楔形凹陷缺损,。,二、子宫疤痕妊娠发生机制3、发生原因 ？,二、子宫疤痕妊娠发生机制,3,、类型：,（,1,）向,子宫颈、,子宫,峡部,或,子宫腔内,生长，,（,2,）深深植入疤痕缺陷处,向膀胱及腹腔内生长,。,Ash,等认为,CSP,妊娠物中的绒毛组织不仅仅是穿过子宫肌层，而是,同子宫肌层结合或侵入子宫肌层内,二、子宫疤痕妊娠发生机制3、类型：,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估,1,、存在风险,子宫破裂、胎盘滞留、胎盘残留、,胎盘早剥、产后出血,2,、风险指标,子宫,体部,剖宫产、孕妇,营养不良,、,切缘,对合不良,、切口,感染,、距前次手术的,间隔时间,（,1,）,Nguy,研究发现,剖宫产术后半年内，子宫瘢痕有肌肉化改变，术后,2 3,年子宫瘢痕肌肉化达到最佳状态。术后,2,年内容易发生,子宫破裂。,（,2,）邹丽颖报道剖宫产时间, 2,年的比较,差异,无统计学意义,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估1、存在风险 子宫破裂、胎,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估,3,、评估措施,（,1,）超声评价,超声观察子宫前壁下段厚度及子宫疤痕的回声状态，预测产前子宫破裂的危险性,.,结果分为,:,子宫疤痕愈合良好（,级疤痕,）,子宫疤痕愈合不良（,级疤痕及,级疤痕,）。,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估3、评估措施,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估,诊断标准,：,级疤痕：子宫前壁下段厚度,3mm,，子宫下段各层次回声连续、均匀。,级疤痕：子宫前壁下段厚度,3mm,，回声层次失去连续性，扫瞄局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出。,级：子宫前壁下段厚度,3mm,，可见,局部羊膜囊膨出或胎儿隆起,，或子宫,壁间见胎脂强光点或强光斑,。,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估诊断标准：,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估,（,2,）病史,距前次剖宫产时间,前次剖宫产指征,剖宫产术式,切口有无撕裂,术后愈合情况,手术实施情况,（,3,）产科检查,子宫形状及子宫下段有无 固定压痛,是否合并前置胎盘或胎盘早剥,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估（2）病史,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估,（,4,）疤痕子宫再孕的最佳时机：,剖宫产术后,2,3,年，是子宫切口愈合的,最佳,时期。故从产科观点，再孕时间并,不是,术后越长越好，而是以剖宫产术后,2,3,年,为宜,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估（4）疤痕子宫再孕的最佳时机：,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估,David,对,17322,例疤痕子宫,足月妊娠产妇进行阴道试产，其,成功率为,87.0%,。,Finley,和,Nielsen,也分别用,1538,例和,1008,例,有,疤痕子宫,的大样本例数对足月引产及催产进行了统计后报道，疤痕子宫妊娠引产、催产成功率较高，,阴道分娩率达,92.2%,，疤痕破裂的发生率为,0.09%,。,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估 David对17322,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估,（,5,）子宫疤痕妊娠引产的适应证,距前次剖宫产间隔,2,年以上,，超检查证实子宫,疤痕愈合良好,，疤痕处,没有胎盘附着,；,前次剖宫产指征不复存在；,前次剖宫产为子宫,下段横切口,，,无术后感染,等病史；,本次妊娠,无严重产科及内科合并症,。,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估（5）子宫疤痕妊娠引产的适应证,四、疤痕子宫中期妊娠的诊断,（一）超声诊断,孕囊型 流产型,孕囊型,流产型,四、疤痕子宫中期妊娠的诊断（一）超声诊断 孕,四、疤痕子宫中期妊娠的诊断,（二）,MRI,影像诊断,准确率,100%,子宫明显增大,.,宫腔扩大,宫腔下段见一卵圆形异常信号灶,嵌入子宫前壁峡部剖宫产疲痕部位,外缘距前壁峡部浆膜面约,3 m m ,A .,横断位,B .,关状位,C .,矢状位,四、疤痕子宫中期妊娠的诊断（二）MRI影像诊断 准确,四、疤痕子宫中期妊娠的诊断,（二）,MRI,影像诊断,准确率,100%,四、疤痕子宫中期妊娠的诊断（二）MRI影像诊断 准确,四、子宫疤痕中期妊娠的诊断,（三）,DSA,影像,四、子宫疤痕中期妊娠的诊断（三）DSA 影像,五、子宫疤痕中期妊娠的处理,1.,子宫瘢痕中晚期引产,选择恰当的方法,在严密地观察和有充分应急措施的条件下,疤痕子宫中期妊娠是可以引产的，距前次剖宫术时间不足,2,年亦不是中期妊娠引产的绝对禁忌。,孕中期引产宫缩特点 宫底宫体部收缩力强,向下逐渐减弱,子宫下段伸展不显著,加之胎儿小,所需扩张力小,对子宫下,段瘢痕影响不大,故与孕晚期相比不易发生子宫破裂。,五、子宫疤痕中期妊娠的处理1. 子宫瘢痕中晚期引产,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,（二）引产方法,水囊、利凡诺、前列腺素、天花粉,等,水囊引产,禁用,前列腺素 、天花粉引产,慎用,利凡诺引产,推荐,它具有安全、简便、经济、成功率高、副反应低、有抗菌作用 易出现胎膜残留。,五、疤痕子宫中期妊娠的处理（二）引产方法,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,（二）引产方法：,1,、利凡诺羊膜腔注射引产 操作简单、成功率高、,经济,2,、利凡诺,+,其他药物,有助于扩张软化宫颈,直接使宫颈结缔组织松弛,与利凡诺配伍应用,缩短了产程,有利于胎儿及附属,物的及时排出和减少并发症的发生。但使用时需谨,慎,不宜作为常规。,五、疤痕子宫中期妊娠的处理（二）引产方法：,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,（,1,）利凡诺,+,米索前列醇,利凡诺,+,米索,100mg,羊膜腔内注射，,24hr,or,48hr,后无规律宫缩者,后穹米索,宫颈坚硬者,利凡诺,100mg,羊膜腔内注射后,即刻,给药,曹清华 利凡诺联合米非司酮用于疤痕子宫妊娠引产，认为比利凡诺单独使用，产程明显缩短，孕妇无剧烈疼痛,五、疤痕子宫中期妊娠的处理（1）利凡诺 +米索前列醇,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,（,2,）利凡诺,+,安定,利凡诺,十,安定 规律宫缩时 + 安定，必要时,4,6hr,后重复，宫缩不良者加催产素,（,3,）非司酮,+,利凡诺,米非司酮,+,利凡诺 口服米非同时羊膜腔内注射,利凡诺,米非,25 mg ,or75mg,/次（150mg）、,五、疤痕子宫中期妊娠的处理（2）利凡诺 +安定,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,3,、介入治疗,栓塞后,14-21d,血栓开始吸收, 3,个月后完全吸收,（,1,）,栓塞术,+,清宫术,髂内动脉或子宫动脉栓塞术，术后,1 4 d,手术,（,2,）,介入化疗,+,手术,子宫动脉栓塞术直接灌注,MTX,，增加病灶中的药物浓度,在子宫血管栓塞的血管复通前不能彻底清除妊娠组织，,容易出现残存绒毛组织再生长、,-HCG,上升,五、疤痕子宫中期妊娠的处理3、介入治疗,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,MTX,化疗问题,Rotas,总结,1966-2005,年,59,篇文献共,112,例病例的治疗经验：,血,-hCG,值,5 000,mIU/ml,全身化疗,；,5 000,mIU/ml,者宜,囊内注射,张红娟认为,停经,8,周,、血,-hCG,值,50 ng/ml,者，,全身化疗,;,停经,8,周,、血,-hCG,值,50 ng/ml,者,囊内注射,或局部切除病灶,全身应用 剂量为,50 mg/d,或按,1 mg/kg,计算,QODorQ3D,+肌注四氢叶酸,0.1 mg/kg,与,MTX,交替,疗程,1-8 d,，血,-hCG,值下降后，行刮宫术。,妊娠物包块,3 cm,单纯,MTX,治疗可能失败,治疗过程中出现大出血、包块不缩小、血,-hCG,值继续上升等现象。,五、疤痕子宫中期妊娠的处理MTX化疗问题,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,甲氨蝶呤,( MTX),剂量,50 mg /m2,，左右子宫动脉各灌注,1 /3,，余,1/3,与栓塞剂,(,新鲜明胶海绵颗粒,),混合进行栓塞。在介入术后,1,、,3,、,5,、,7 d,复查血,-HCG,，术后,3,5 d,完成手术。,五、疤痕子宫中期妊娠的处理甲氨蝶呤 ( MTX) 剂量,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,射频自凝刀治疗（小孕龄）,适应症：,1,、阴道出血少、,2,、子宫瘢痕部位无明显妊娠囊、,3,、血,hcg,值低或药物保守治疗后。,方法,：,超声引导,电凝,3 min,使组织产生高热反应,凝固变性坏死、溶解脱落排出,。,五、疤痕子宫中期妊娠的处理射频自凝刀治疗（小孕龄）,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,手术治疗,1,、孕囊切除术,腹腔镜或开腹下行切口处受,孕组织切除,保留生育功能。,2,、流产,+,子宫修补术,适用于药物保守治疗,五、疤痕子宫中期妊娠的处理手术治疗,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,2、全子宫切除术,指征,:,1,、经保守治疗无效或反复阴道大出血无法控制,;,2,、介入治疗失败,;,3,、子宫破口大,感染严重,无法修补。,五、疤痕子宫中期妊娠的处理2、全子宫切除术,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,4、宫腔镜或腹腔镜,（1）诊断,（2）手术引导,（3）病灶切除 + 修补术,目前应用,经验很少,其安全性和操作技术还有待,更多的临床探索,五、疤痕子宫中期妊娠的处理4、宫腔镜或腹腔镜,五、疤痕子宫中期妊娠的处理,注意事项：,1,、解除孕产妇的思想顾虑，软化宫颈（E）,2,、术前,B,超，了解胎儿、胎盘情况、子宫,疤痕愈合情况,3,、术中，专人监护，,严密观察,血压、脉搏、宫缩频,度及强度、,子宫形态、下腹有无压痛,，,做好剖腹探查准备,，,4,、分娩后,仔细,检查胎盘、胎膜，探宫腔，宫壁有无,缺损，特别是原疤痕处。,五、疤痕子宫中期妊娠的处理注意事项：,总之,终止瘢痕子宫妊娠,存在很大的风险性,医疗技术,的,进步,在一定程度上,降低了,各种并发症所带来的,不良后果,但对于每一位患者来说,身心健康受到了,很大程度的影响,。,严格掌握,剖宫产手术指征,提倡,自然分娩,从根本上,降低剖宫产率,提高剖宫产,手术质量,。,疤痕子宫的中期引产有待于进一步研究。,总之终止瘢痕子宫妊娠存在很大的风险性,谢,谢,见,再,谢 谢见再,