重型颅脑损伤的监护课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性胰腺炎,acute pancreatitis,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性胰腺炎,acute pancreatitis,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,颅脑损伤及监护,神经外,ICU,颅脑损伤及监护 神经外ICU,重型颅脑损伤的监护课件,学习目标及要求,1,、,熟悉并识别各类颅脑损伤的临床表现、 诊断和治疗原则,掌握其护理措施,.,2,、,学会判断颅脑损伤患者病情的轻重,3,、,掌握重型颅脑损伤的监护要点,学习目标及要求1、熟悉并识别各类颅脑损伤的临床表现、 诊断和,一、概述,颅脑损伤,是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，占全身创伤发生率第二位，但死残率则处于第一位。在中国，每年大约,60,万人发生颅脑损伤，其中死亡,10,万人左右，造成的直接和间接经济损失高达,100,亿元以上。,在全世界范围内，各类型的交通事故伤是导致颅脑创伤发生的第一因素。,一、概述颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，占全身创,二、分类,颅脑损伤可分为,:,头皮损伤（,scalp injury),颅骨损伤,(skull injury),脑损伤,(brain injury),二、分类,头皮损伤,头皮解剖,：,分五层,特点,：,血运丰富,，,抗感染和愈合能力强；,但因组织致密，血管固定，,不易回缩,，损伤后,出血多,。,头皮损伤包括,:,头皮血肿,、,头皮裂伤,和,头皮撕脱伤,三种。,表皮层,皮下组织,帽状腱膜,腱膜下,组织,颅骨骨膜,头皮损伤头皮解剖：分五层表皮层皮下组织帽状腱膜腱膜下颅骨骨膜,头皮血肿,(scalp hematoma),共同,表现,：局部,隆起,、,疼痛,、,触痛,。,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,头皮血肿(scalp hematoma)共同表现：局部隆起、,三种头皮血肿,鉴别,分类,皮下,血肿,帽状腱膜下,血肿,骨膜下,血肿,部位,皮肤与腱膜间,腱膜与骨膜间,骨膜与颅骨,范围,小，局限,大,可超过骨缝,限于,颅骨范围,质地,周围硬中心软,软,稍硬,原因,产伤、碰伤,斜向暴力,骨折,三种头皮血肿鉴别分类皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿部位皮肤,处理,小的让其自行吸收（早期冷敷,24,48,小时后改用热,敷）。, 大的穿刺抽血，加压包扎。, 感染血肿切开引流，防止扩散，应,用抗生素。,处理 小的让其自行吸收（早期冷敷,头皮裂伤,检查有无颅骨和脑损伤,压迫止血,清创缝合,清创缝合时限可至,24,小时,抗感染，注射,TAT,处理,由锐器或钝器伤所致,出血多、易休克,头皮裂伤检查有无颅骨和脑损伤处理由锐器或钝器伤所致,重型颅脑损伤的监护课件,重型颅脑损伤的监护课件,头皮撕脱伤,因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜下层,或连同颅骨骨膜被撕脱所致。,头皮撕脱伤因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜下层,处理,（,1,）立即压迫止血、镇静止痛、防治休克。,（,2,）早期清创，处理皮瓣。,1,、,未完全撕脱，供血良好，经清创后缝合。,2,、 皮瓣完全脱离，但挫伤不重，清创后行小血管吻,合，全层缝合头皮。,3,、 撕脱头皮损坏,不能植用,取大腿中厚皮作游离植皮,4,、 若骨膜也撕脱，行颅骨钻孔，待肉芽生长后植皮。,处理（1）立即压迫止血、镇静止痛、防治休克。,颅骨骨折,定义 颅骨受暴力作用致颅骨结构改变,颅骨骨折本身无关紧要，关健在于是否引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑脊液漏,。,颅骨骨折定义 颅骨受暴力作用致颅骨结构改变,分类,部位,形态,与外界关系,颅盖骨折,颅底骨折,线形骨折,凹陷性骨折,开放性骨折,闭合性骨折,分类部位颅盖骨折,临床表现及诊断,（一）颅盖骨折,1.,线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血,“,X,”,或,“,CT,”,可以确诊。,2.,凹陷性骨折：好发于额、顶部。局部可扪及局限性下陷区，凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。,“,X,”,或,“,CT,”,可协助诊断。,临床表现及诊断,线性骨折,凹陷性骨折,线性骨折凹陷性骨折,颅底骨折,多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊,，,可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。,骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经,颅前窝 鼻漏 眶周、球结膜下（,“,熊猫眼,”,征） 嗅神经、视神经,颅中窝 鼻漏或耳漏 乳突区（,Battle,征） 面神经、听神经,颅后窝 无 乳突部、咽后壁 少见,颅底骨折 骨折部位 脑脊液漏,重型颅脑损伤的监护课件,重型颅脑损伤的监护课件,重型颅脑损伤的监护课件,处理原则,（一 ） 颅盖骨折：,1.,线性骨折：,无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。,2.,凹陷性骨折：出现下列情况手术治疗,1,合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔,2,骨折片压迫脑重要部位,3,凹陷深度超过,1 cm,4,开放性骨折,处理原则1 合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔,（二 ） 颅底骨折：,重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑,神经损伤等合并症。,大部分脑脊液漏伤后,1-2,周自愈，否则行硬,脑膜修补术。,（二 ） 颅底骨折：,脑 损 伤,脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和,脑神经在受到外力作用后发生的损伤。,脑 损 伤,【,分类,】,（一）,根据受伤后脑组织是否与,外界相通,分为：,开放性和闭合性脑损伤。,（二）根据脑损伤,病理改变,的先后分为：,原发性和继发性脑损伤,原发性,:,脑震荡、脑挫裂伤,继发性,:,脑水肿、颅内血肿,【分类】,【,损伤机制,】,直,接暴力,:,加速性损伤,减速性损伤,挤压性损伤,间,接暴力,:,挥鞭样损伤,颅脊联合伤,胸部挤压伤,【损伤机制 】直接暴力:,脑损伤好发部位,1.,前额受力所致的额颞叶伤灶,2.,颞部受力所致的对侧颞叶伤灶,3.,后枕部受力所致的额颞叶伤灶,4.,一侧枕部受力所致对侧的额颞叶伤灶,5.,顶盖部受力所致的颞枕部叶内侧伤灶,脑损伤好发部位1.前额受力所致的额颞叶伤灶,脑 震 荡,脑震荡为一过性脑功能障碍,【,临床表现,】,1.,神志不清或昏迷,30,分钟,2.,逆行性遗忘,3.,神经系检查无异常,4. CT,正常,【,处理原则,】,无需特殊处理，卧床休息,1,-,2,周，适当镇静、镇痛处理。,脑 震 荡 脑震荡为一过性脑功能障碍,脑挫裂伤,包括脑挫伤和脑裂伤,脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整。,脑裂伤：软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴,有蛛网膜下隙出血。,挫伤裂伤常并存，难于区别。,脑挫裂伤 包括脑挫伤和脑裂伤,【,临床表现和诊断,】,1,、意识障碍：,伤后立即出现意识障碍，多数,半小,时,，重者长期持续昏迷,2,、局灶症状和体征,:,失语、偏瘫,3,、头痛、呕吐,:,ICP,、蛛网膜下腔出血,4,、颅内压增高和脑疝,:,脑水肿：,3-7,日，,3-4,日高峰,5,、诊断依,“,CT,”,和,“,MRI,”,检查,6,、特殊类型：脑干损伤,原发性脑干损伤,1,、伤后意识障碍深，时间长,2,、严重的生命体征紊乱,3,、眼部体征,4,、四肢肌张力增高、去皮质强直,5,、内脏症状：消化道出血、顽固性呃逆,原发性脑干损伤1、伤后意识障碍深，时间长,【,处理原则,】,（一）以非手术治疗为主。,一般处理,防治脑水肿,是治疗脑挫裂伤的关键,促进脑功能恢复,应用营养神经药。,（二）手术治疗：,如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹,象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。,【处理原则】,脑挫裂伤手术指征,1,、意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散,大的脑疝表现。,2,、,CT,中线明显移位、脑室明显受压。,3,、在脱水等治疗过程中，病情恶化者。,脑挫裂伤手术指征1、意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散,颅内血肿,颅内血肿,(intracranial hematoma),是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。,最多见，最危险，可逆性，继发性,颅内血肿 颅内血肿(intracranial he,急性型,3,周,颅内血肿,Intracranial Hematoma,分类,按血肿来源和部位,按时间,硬脑膜外血肿,（,EDH,）,硬脑膜下血肿,（,SDH,）,脑内血肿,（,ICH,）,急性型 3W),老年人、头伤轻,慢性颅内压增高,慢性脑受压症状,硬脑膜下血肿最常见的继发性颅脑损伤。,急性硬膜下血肿,CT,表现,急性硬膜下血肿CT表现,脑内血肿,外伤后在脑实质内形成的血肿，可发生于脑组织的任何部位，常见于对冲性闭合性颅脑损伤患者。临床表现与血肿的部位及合并的损伤程度有关。（功能区、基底节、小脑、脑干、,),脑内血肿,脑内血肿的,CT,表现,脑内血肿的CT表现,颅内血肿手术指征,a,、意识障碍程度逐渐加重,b,、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但,CT,显示,幕上血肿,40ml,，幕下血肿,10ml,，或血肿不大，,但中线移位明显，脑室或脑池明显受压,c,、非手术治疗无效者,颅内血肿手术指征 a、意识障碍程度逐渐加重,手术方式,a,、开颅血肿清除术,b,、去骨瓣减压术,c,、钻孔引流术,d,、脑室引流术,e,、钻孔探查术,手术方式 a、开颅血肿清除术,三、根据病情轻重分型,轻型,中型,重型,特重型,伤后昏迷时间,0-30,分钟，有轻微头痛、头晕,等自觉症状，神经系统检查无明显改变。,伤后昏迷时间,12,小时以内，有轻微的神经系统阳性体征，,体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。,伤后昏迷,12,小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，有,明显神经系统阳性体征，体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变,脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有,其他部位的脏器伤、休克等。,三、根据病情轻重分型轻型中型重型特重型伤后昏迷时间0-30分,四、病情监测与护理,重型颅脑损伤的监护课件,病情监测,1.,意识状态,传统判断方法,清醒、嗜睡、昏睡、 浅昏迷、深昏迷,Glasgow coma scale,评分法,病情监测,意识水平,GCS,睁眼,自动睁眼,4,呼唤睁眼,3,刺痛睁眼,2,无,1,语言,正常对答,5,时有混淆,4,词不达意,3,无法理解,2,无语言,1,运动,遵嘱运动,6,疼痛定位,5,疼痛躲避,4,疼痛屈曲,3,疼痛伸直,2,无反应,1,GCS8,分 表示重度昏迷,3,分罕见生存,意识水平GCS睁眼运动,病情监测,2,瞳孔,脑疝的表现,动眼神经损伤的表现,脑干损伤的表现,药物,病情监测2瞳孔,病情监测,3,生命体征,脑疝前驱表现,：血压高、脉搏快,脑疝早期,：二慢一高,-,血压高、脉搏、呼吸缓慢（,Cushing,征）,脑疝晚期,：脉搏细速、呼吸不规则、血压进行性下降,高热,：可能合并丘脑下部损伤或脑干损伤,病情监测3生命体征,病情监测,5,其他,颅内压监测,经颅多普勒,脑电图检查,病情监测5其他,护理,1,保持呼吸道通畅,体位 防止误吸、窒息,输氧 氧流量,4,6L/min,、,SpO,2,大于,95%,气道管理 吸痰、雾化吸入,气管插管或气管切开,护理1保持呼吸道通畅,护理,2,积极处理损伤,头皮裂伤或撕脱,加压包扎，保护撕脱头皮,开放性颅脑损伤,剃除头发、不冲洗、不外用药、保护外露脑组织并包扎,病情观察,休克征象（面色苍白、肢端皮肤湿冷、血压下降、脉搏增快）,手术准备,合并内脏破裂或多处骨折致出血过多导致出血性休克时，抗休克治疗的同时做好手术准备,护理2积极处理损伤,护理,3,严密观察病情变化,动态监测,严密观察生命体征,意识观察,、,瞳孔观察,、肢体活动及其他神经系统改变,护理3严密观察病情变化,护理,4,防治脑疝,体位,控制液体入量、注意脱水效果,准确记录,24,小时出入量,避免颅内压骤然升高,紧急手术准备,护理4防治脑疝,护理,5,控制体温,降温方法,醇浴、冰帽、冰袋，降温毯、亚低温治疗,体温监测,护理5控制体温,6,脑脊液漏护理,1,、脑脊液停漏后绝对卧床,2,周,2,、漏口处按无菌伤口处理,3,、卧位 患侧卧位,4,、指导交流 禁止手掏、堵塞、冲洗鼻腔和耳道，减少咳嗽、打喷嚏等动作，防止发生颅内感染和积气,6,、鼻漏者禁止经鼻插胃管、吸痰,7,、,TAT,及抗生素的使用,6脑脊液漏护理,护理,7.,躁动护理,分析原因,颅内高压状态,颅外因素,护理,勿轻率给予镇静剂；,适当约束；,注射时需防断针；,防抓伤；,防皮肤擦伤。,护理7.躁动护理,护理,8,基础护理,皮肤护理,床单、翻身,眼部护理,眼部清洗、眼睑闭合不全处理,预防肺部感染,翻身拍背、吸痰、气管插管,/,切开护理,大小便护理,尿失禁、尿潴留处理、留置导尿管护理、便秘处理,营养支持,静脉营养、胃肠营养,预防深静脉血栓和废用综合征,功能位置、被动运动,护理8基础护理,护理,10,预防和控制并发症,癫痫大发作,保持呼吸道通畅、用药观察、环境与保暖、避免强光刺激、约束与保护、观察意识、瞳孔及生命体征的变化,应激性消化道溃疡,遵医嘱用药（制酸剂和胃黏膜保护剂,维持水电解质及酸碱平衡,监测血气、电解质和尿比重,护理10预防和控制并发症,护理,11,康复指导,心理指导,昏迷护理,功能锻炼,护理11康复指导,思考题,护理评估所见：患者双眼睑肿胀呈青紫色，鼻腔及右耳道有血性液体流出，生命体征平稳，瞳孔左：右,=2:2,、光返迟钝，意识状态表现为：呼唤及刺痛均不能睁眼、不能发出声但对刺痛有肢体退缩反应。拟诊断为脑挫裂伤、脑脊液漏，予以非手术治疗。,1.,格拉斯哥昏迷计分（,GCS,）为多少？,2.,针对脑脊液漏的护理措施有哪些？,3.,当患者出现癫痫大发作时怎么护理？,思考题 护理评估所见：患者双眼睑肿胀呈青紫色，鼻腔及右耳,护理查房规范与技巧,护理查房规范与技巧,护理查房的分类,护理查房的性质可分为临床业务性的查房、教学指导性的查房、常规评价性查房 。,按护理查房的形式和内容可分为个案护理查房、教学查房等。,按护理能级可分为责任护士查房、护士长查房和护理部查房。,护理查房的分类护理查房的性质可分为临床业务性的查房、教学指导,临床业务性护理查房,概念：,临床护理查房是护理管理中评价护理程序、实施效果，了解护士运用护理程序解决病人护理问题能力的一种最基本、最常用、最主要的方法。,临床业务性护理查房概念：,查房地点与位置站立顺序,查房前准备,一般由护士长承担主要查房者。每月,1,2,次，查房时间以,30,40,分钟为宜。,查房病例的选择由责任护士提供病例,选择专科危重、疑难、少见病例 。,查房地点与位置站立顺序,查房程序,报告病史,护理评估（查体、查病历）,讨论、评价与指导,总结,查房程序报告病史,护理查房中六大误区,临床业务查房与业务讲座混淆,护理人员查阅文献资料的意识淡薄,主查人的界定问题,病历及查房用物无固定位置,查房程序欠完善,查房当时无记录，事后补记,护理查房中六大误区临床业务查房与业务讲座混淆,护理查房的效果,对病人来说，能得到更为全面的优质服务。,对护士来说，能激发其学习兴趣，提高分析问题解决问题的能力。,对管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,在教学上，能满足临床教学需要，提高教学质量。,护理查房的效果对病人来说，能得到更为全面的优质服务。,业务查房的临床应用,业务查房的临床应用,通过业务查房，提高护理人员专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。,业务查房目的,业务查房目的,业务查房目的,分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理,基础护理、专科护理落实情况,结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术,业务查房目的分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理,查房的时间,每次,12,小时,介绍案例,10,分钟,护理评估,20,分钟,讨论,50,分钟,小结,10,分钟,查房的时间 介绍案例,查房前的准备,（,1,）病人的准备：事先与病人沟通，取得,同意与配合。,（,2,）主查者准备：选择病人，了解病情，,查阅相关资科。,（,3,）护士准备 ： 参加查房前熟悉病情，,作提问准备。,（,4,）物品的准备：治疗车，护理体检所,需用品，病历。,查房前的准备（1）病人的准备：事先与病人,查 房 的 形 式,床边形式,（,1,）进入病房顺序：,主查者,(,护士长）,高年资护师,低年资护师,护士,进修护士,实习护士。,查 房 的 形 式床边形式,查 房 站 位,主查者,考核者 高年资护师,主管护师 低年资护师,责任护师,进修 实习护士,患者,查 房 站 位主查者患者,示教室形式,学生和责任护士坐在前位,（最好是圆形桌）,示教室形式 学生和责任护士坐在前,汇报病史,基本资料；,主诉； 现病史；,既往史； 日常生活形态；,家属健康史； 心理社会史；,客观资料；,汇报病史基本资料；,汇报病史,入院时的护理问题及措施；,目前病人的病情及存在问题；提出感到有困惑需要上级护师帮助解决的问题。汇报病史（要求背病史）。,汇报病史入院时的护理问题及措施；,分析与讨论,1,、主查者对责任护士或实习护士汇报,的病史、体格检查，逐项核对，发,现错误予纠正。,2,、结合责任护士汇报的病史、体检等,收集的资料进行整理，从病人的生,理、心理、社会等方面进行分析。,3,、讨论责任护士提出的护理问题是否,正确，护理措施是否得当。,分析与讨论1、主查者对责任护士或实习护士汇报,提问与总结,主查者提问下级护士与病人,病情有关的问题。,主查者综合分析判断病人目,前存在的问题、需进一步解,决的问题。,提问与总结 主查者提问下级护士与病人,指 导,主查者结合本病例介绍有关,国内外的新进展。,回答责任护士需要帮助解决,的问题，指出责任护师汇报,病史及护理过程中存在的不足,。,指 导 主查者结合本病例,护理查房应注意的问题,1,、护理查房应有目的地选择查房的内容。,2,、充分体现以病人为中心的思想。,3,、护士要掌握一定的沟通技巧，与病人,进行有效的交流，以利于全面收集,资料，有效实施护理措施，增进护患,关系，促进病人康复。,4,、主查人注重自身业务素质的提高。,护理查房应注意的问题1、护理查房应有目的地选择查房,考 核 方 法,1,、 成立,考核小组,护理部主任、副主任、护理教研室成员及内外科副主任护师。,考 核 方 法 1、 成立考核小组,2,、考核小组查房前对病人,评估,查房前,3,天，由主查者选好病人，事先将护理病历发送至考核者，考核人员查房前对病人进行全面评估、了解病情。,考 核 方 法,考 核 方 法,3,、制定,考核表,对整个查房过程按“,查房考核表,”予以考核并进行现场指导与点评。,考 核 方 法,3、制定考核表 对整个查房过程按“查房,考评内容,（对责任护士的考评,）,(1),病人一般资料。,(2),主诉、现病史、 既往史。,(3),护理体检（有意义的结果）,(4),实验室和辅助检查（有意义的结果）。,(5),入院时主要护理问题，有效护理措施。,(6),目前病情，目前存在问题。,(7),提出需上级护师帮助解决的问题或者,困惑问题。,(8),正确回答主管护师的提问,。,责任护士汇报病史,考评内容（对责任护士的考评）责任护士汇报病史,考评内容,（对责任护士的考评）,（,1,）评估及时、全面、具体。,（,2,）及时发现问题，措施有针对性。,（,3,）措施落实。,（,4,）效果评价到位，有连续性。,（,5,）通畅、流畅、逻辑性强、无涂改。,（,6,）对下级护理记录检查，修改。,考评内容（对责任护士的考评） （1）评估及时、全面、具体。,考评内容,(,对主查者的考评,),（,1,）总结分析病人的生理、,心理、社会。,（,2,）主要存在问题,（,3,）主要护理措施,（,4,）下一步的护理重点。,（,5,）介绍目前与疾病相关的护理进展。,病情护理分析,考评内容 (对主查者的考评)（1）总结分析病,考评内容,(,对主查者的考评,),(1),方式：启发、示范、提问。,(2),回答下级护士提出问题：正确、,流畅程度,(3),对下级护士汇报病史存在的,问题能予以纠正。,(4),查房时分析有针对性、逻辑性、,条理性。,对下级护士的指导,考评内容 (对主查者的考评) 对下级护士的指导,结 果,通过业务查房促进了服务理念的,转变；,增加护士运用护理程序的能力；,提高各级护士的业务素质；,完善护理查房的监督评价体系；,有利于护理质量提高及护理人才的,培养；,推广应用新业务、新技术；,结 果 通过业务查房促进了服务理念的,护士长手册记录简要病史,生理方面,主诉,是病人感觉最主要、最明显的症状或体症及其性质和持续时间，或病人此次求医的原因。,现病史,围绕主诉详细描述病人自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程，是病史的主体部分。包括发病情况、主要症状、伴随症状、诊疗和护理经过、疾病对病人生活的影响等。（应包括重要的实验室检查及辅助检查结果及阳性结果）,护士长手册记录简要病史 生理方面,讨论内容,1,、,记录主查者,对病例进行重点的分析析内容。 如,:,分析责任护士提出的护理问题是否正确，护理措施是否得当,.,。,2,、记录主查者综合分析判断病人目前存在的问 题、需进一步解决的问题。,3,、记录主查者结合本病例介绍有关国内外的新进展。,4,、记录主查者指出责任护师汇报病史及护理过程中存在的不足。,讨论内容1、记录主查者对病例进行重点的分析析内,解决问题,1,、明确汇报病史及护理过程中存在的不足。,2,、了解病人目前存在的问题、需进一步,解决的问题。,3,、澄清了一些护理上困惑的问题,4,、了解本疾病有关的国内外的新进展。,解决问题1、明确汇报病史及护理过程中存在,