肝衰竭与血液净化治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝衰竭及血液净化治疗,北京大学医学部 重症医学学系,北京地坛医院 重症医学中心,郭利民,肝衰竭及血液净化治疗北京大学医学部 重症医学学系,1,肝衰竭诊治指南,肝衰竭与,肝功能障碍,人工肝治疗,适应症,主要并发症处理,肝衰竭诊治指南肝衰竭与人工肝治疗主要并发症处理,2,肝衰竭的定义,多种因素,肝细胞大块,亚大块坏死或严重损害,合成,解毒,生物转化及排泄等功能严重障碍或失代偿,临床综合征,黄疸,凝血功能障碍,肝性脑病,腹水,肝衰竭的定义多种因素,3,肝衰竭的病因,中国,病毒性肝炎,以乙型肝炎为主,药物及中毒性,欧美,药物 急性,亚急性肝衰,酒精性 慢性肝衰竭,儿童,遗传代谢性,肝衰竭的病因中国,4,常 见,少见或罕见,肝炎病毒,代谢异常,甲,乙,丙,丁,戊,肝豆状核变性,糖代谢缺陷,非肝炎病毒,缺血,缺氧, ,肠道病毒,休克,充血性心衰,药物及毒物,自身免疫性肝损害,异烟肼,利福平,醋氨酚等,酒精,四氯化碳,毒蕈等,肝移植,部分肝切除,肝脏肿瘤,先天性胆道闭锁,细菌及寄生虫,其他,严重细菌感染,血吸虫等,创伤,热射病,妊娠急性脂肪肝,肝衰竭的病因,常 见少见或罕见 肝炎病毒 代谢异常 甲, 乙,5,肝衰竭的分类,急性肝衰竭,亚急性肝衰竭,慢加急性肝衰竭,慢性肝衰竭,肝衰竭的分类急性肝衰竭,6,肝衰竭的分类,命名,定 义,急性起病,周内出现肝衰竭的临床表现,起病较急,天 周出现肝衰竭的临床表现,在慢性肝病基础上,出现急性肝功能失代偿,在肝硬化基础上,出现慢性肝功能失代偿,肝衰竭的分类命名定 义急性起病, 周内出现肝衰竭的临床表,7,急性肝衰竭,凝血功能低下,暴发性以肝性脑病为特征,无肝病史,早期 可能达不到 水平,但每日上升幅度应 ,和 的 定义,一种有潜在可逆性综合征,由严重肝损害所致,首发症状出现 周内出现,既往无肝脏病史,急性肝衰竭凝血功能低下 ,8,亚急性肝衰竭,亚急性肝衰,可有肝病史,“脑病型” 和 “非脑病型”,非 型以高重度黄疸,腹水,为主要表现,和 定义,包括了有 和无 者,多见腹水,发生率较高,脑水肿发生率较少,凝血酶原延长时间较轻,无症状肝病史,如 无症状携带,亚急性肝衰竭亚急性肝衰,9,亚急性肝衰的肝病史,年 将 定义为,既往无肝硬化者,周内出现肝功能恶化,凝血功能障碍,(),及程度不同的意识改变,代偿良好的慢性肝病,慢性 携带,非活动性 携带,隐匿性慢性乙型肝炎,诊断基于本次发病情况,肝炎突发,( ),再活化,(),重叠感染,(),抗原血清转化期免疫清除,( ),亚急性肝衰的肝病史 年 将 定义为,10,亚急性肝衰的肝病史,年,有肝病史的患者,在发病 周内出现,某些隐匿性慢性肝病失代偿,呈肝衰竭表现,不属于,但仅从发病时间上难以鉴别,病,垂直获得性,或自身免疫性肝炎等,尽管有肝硬化的可能,若发病不到 周,可能被列入,亚急性肝衰的肝病史 年,11,的定义,年,既往代偿良好的慢性肝病恶化,最常见诱因,:,脓毒症或上消化道出血等,周内以 起病,主要表现为黄疸,或 肾功衰竭,常发生,评分 分,评分 分,的定义年,12,的肝病史,等,有肝硬化的组织学,实验室或超声证据,最近发生黄疸,腹水,凝血障碍和或 级肝性脑病,符合肝失代偿定义,且须住 病房,不存在可影响肝功能的肝细胞肝癌,(),或代谢性肝肿瘤等,在近 月内未用免疫抑制治疗,的肝病史 等,13,各型肝衰的本质,和,以肝细胞坏死为主,无有慢性肝病史,代偿期肝硬化基础上,急性肝功能失代偿, ,肝硬化基础上,慢性肝功能失代偿, ,各型肝衰的本质 和,14,肝衰竭的分期,早期,中期,晚期,症状,黄疸,低凝血症,出血倾向,明显出血倾向,严重出血倾向, ,或每天上升 ,肝衰竭的分期早期中期晚期症状黄疸低凝血症出血倾向明显出血倾向,15,危重症中的肝功能障碍,缺血性肝损害,可逆性严重低血压和低氧血症,缺血再灌注性损伤,肝窦和中央静脉内微血栓形成,肝小叶中心坏死,极少出现肝细胞大块坏死,常见于低血容量性休克或心源性休克,脓毒症性肝损害,非特异性肝损害和中毒性肝损害,危重症中的肝功能障碍缺血性肝损害,16,休克与肝功能障碍,肝脏对缺血和缺氧的耐受性,动物实验,在常温下肝脏循环完全阻断,动物仍能很好地耐受,肝脏的代谢代偿功能, 的正常肝组织即可机体维持存活需要,休克可致形态学及肝功改变,但无肝衰竭,休克时的肝功能障碍,的一个组分,患者多死于原发病而非肝损害,肝损害往往随原发病的好转而恢复,休克与肝功能障碍肝脏对缺血和缺氧的耐受性,17,缺血性肝损害,缺血性肝炎,类似急性肝炎,显著性升高,(),(),升高, ,亦可升高,发病 日内上升,周后可迅速降至正常,急性心衰性肝病,缺血性损害 淤血性损害,肝细胞及毛细胆管淤胆,汇管区胆栓形成,黄疸迅速出现或进行性加深,肝脏肿大,(),增高,等胆管酶增高,缺血性肝损害缺血性肝炎,18,临床病例,男性,岁,主动脉瓣关闭不全并感染性心内膜炎,内科治疗期间,胸痛,为,无尿,紧急主动脉瓣置换术,术后第 天,呼吸机支持,停镇静剂后神志未恢复, ,治疗, ,无黄疸, ,临床病例男性, 岁,19,休克与肝衰竭,慢加急性肝衰竭,在慢性肝病基础上发生急性衰竭,肝脏储备能力下降,休克导致肝细胞急性坏死或肝功急性失代偿,慢性肝病史,慢性酒精性肝病, 症状性肝病史,休克与肝衰竭慢加急性肝衰竭,20,肝衰竭的治疗原则,.,肝移植.,.,人工肝,(,暂时支持,等待肝细胞再生,),.,并发症的控制和处理,.,.,对症支持治疗 (多不能代偿肝功能),.,病因治疗.,肝衰竭的治疗原则.肝移植.人工肝 (暂时支持,21,病因及特异性治疗,药物肝炎,立即停用一切相关药物,对乙酰氨基酚,乙酰半胱氨酸,(),口服首剂, ,液静脉点滴,最初,以后,最后 内,毒蕈中毒,青霉素 万 静脉点滴,水飞蓟素,口服或静点,病因及特异性治疗药物肝炎, 立即停用一切相关药物,22,病因及特异性治疗,肝豆状核变性,青霉胺不用于,急性期血液净化降铜,自身免疫性肝炎,一部分激素治疗有效,泼尼松,急性妊娠脂肪肝,一经确诊立即终止妊娠,病因及特异性治疗肝豆状核变性,23,病因及特异性治疗,病因未定,肝活检,特异性病因诊断,制定有效治疗策略,病毒性, ,相关性,没有证据证明特异性抗病毒治疗有效,单纯疱疹和带状疱疹病毒 更昔洛韦,病因及特异性治疗病因未定,24,综合治疗,支持治疗,静脉补给替代肝脏合成功能障碍,保护肝细胞膜,还原型谷胱甘肽,腺苷蛋氨酸,抗炎治疗,甘草甜素类,免疫调节治疗,胸腺素类,综合治疗支持治疗,25,综合治疗与其他疗法,综合疗法,重肝患者病死率 ,促肝细胞生长素,(),重肝患者病死率,前列腺素,(),重肝患者病死率,周霞秋,斯崇文,王兆痊等,.,重型肝炎多中心药物治疗,(,附例临床分析,),中华传染病杂志, , (),综合治疗与其他疗法综合疗法周霞秋, 斯崇文, 王兆痊等. 重,26, , ,27,患者应收入具有 准入资质医疗机构的,患者应收入具有 准入资质医疗机构的,28,收治标准,出现 级 的,合并有脑水肿,肾衰,血流动力学和其他终末器官并发症,肝移植,(),准入资质医疗机构的,在内科病房,观察意识状态,时转入,液体管理,营养补给,血流动力学监测,代谢指标和感染的监控,迅速识别和处理并发症,收治标准,29,分离弃掉含毒素血浆,补充正常血浆,废弃液,细胞成分,血浆区,血细胞,置换液,血浆置换,血浆成分,分离弃掉含毒素血浆, 补充正常血浆废弃液细胞成分血浆区血细胞,30,治疗模式图,治疗模式图,31,肝衰竭的生理紊乱,迅速进展的肝性脑病,氨中毒与假性神经递质学说,黄疸, ,或上升 ,直观背后的其他蛋白结合毒素？,低凝血症,或 ,凝血因子合成严重障碍,肝衰竭的生理紊乱迅速进展的肝性脑病,32,的适应症,肝功能障碍,凝血功能障碍,肝衰竭,伴有肝功能严重障碍,胆汁淤积性肝病,HUS/TTP,清除,UL-vWF,ADAMST13,抑制物,补充,vWF,ADAMST13,H,因子,:,血管性血友病因子超大多聚体,;,():,血浆 多聚体裂解蛋白酶,的适应症肝功能障碍凝血功能障碍 肝衰竭 HUS/TTP:,33,中空纤维膜血浆分离,年代末,中空纤维膜血浆分离器问世,年代,日本即开始将 用于肝衰竭的,年代初,治疗肝衰竭已列入日本医保支付范围,欧美 仅有为数不多的报道,中空纤维膜血浆分离 年代末,34,开展情况,主要适应证,仅限于 和手术后肝衰竭的治疗,肝昏迷, ,及 且进行性增高,临床有效率, 前后,或 的存活率在 之间,有效者常集中于药物性,年日本血液净化学会统计,为,术后肝衰竭为,开展情况主要适应证,35,欧美 报道荟萃,年代,国家,作者,诊断,例数,次,存活率,德国,并,例(),德国,例(),英国,并,例(),意大利,美国,并,美国,例,(),美国,例,()*,土耳其,例,(),*,例 存活,欧美 报道荟萃年代国家作者诊断例数次存活率德国 并例(),36,我国重型肝炎 的治愈好转率,早期,中期,晚期,平均,早,中,晚分期实际反映病情轻,中,重程度,我国重型肝炎 的治愈好转率早期中期晚期平均早, 中, 晚分,37,疗效分析,年 治疗分层研究,例急重或亚重肝半年存活率为,例慢重肝,出院存活率为,江苏省 治疗对照资料,重肝晚期患者存活率与对照组无显著性差异,中期患者存活率随并发症增多急剧下降,对病死率的影响较大,疗效分析 年 治疗分层研究,38,血浆置换的缺陷,清除的局限性,分布容积广,生成速率快,弥散性强,的清除,;,水电解质平衡调节,枸橼酸血症,高钠血症,低钙血症及代谢性碱中毒,严重抑制,影响肝细胞再生,透析失衡综合征,诱发加剧间质水肿,脑水肿,肺水肿,血浆置换的缺陷清除的局限性,39,血浆区,细胞外液,细胞内液,置换失衡综合症,短时间内溶质大量清除,脑血流灌注减低,加入 保存液,胶体渗透压低,( : ),血浆区细胞外液细胞内液置换失衡综合症 短时间内溶质大量清除,40,不同模式治疗对 的影响,北京地坛医院数据,不同模式治疗对 的影响北京地坛医院数据,41,清除血管扩张因子,北京地坛医院数据,清除血管扩张因子 北京地坛医院数据,42,大分子物质,蛋白结合毒素,分布容积小,中,小分子物质,水溶性,生成快,弥散强,分布容积广,清除水溶性毒素需要更多的交换时间和交换量,血浆置换清除中小分子水溶性毒素能力弱,Blood,Plasma,Convection,SMW-S,MMW-S,PB-S,大分子物质清除水溶性毒素需要更多的交换时间和交换量血浆置换,43,肝性脑病,肝性脑病,44,肝性脑病分类,病因,内源性肝细胞广泛坏死,肝功严重障碍,外源性门体性脑病,肠源性毒性物质,血氨浓度,氮性,非氮性,混合性,内源性非氮性或混合性,外源性氮性,肝性脑病分类病因,45,肝性脑病分型,(),型,急性肝细胞坏死 肝功严重障碍,(),型,门腔静脉分流术后 门体性脑病,(),型,肝硬化失代偿期,欧洲工作小组,肝性脑病分型 ()型欧洲工作小组,46, ,( ) , ( ), ( ), ( ), ( ), ( ) ,47,(),(),48,肝性脑病发病机制,年代,氨中毒学说,年代初, ,假性神经递质学说,年代中期,氨基酸代谢失衡学说,年 循环毒素学说,年, ,学说,氨基丁酸 复合体,肝性脑病发病机制年代, 氨中毒学说,49,肝性脑病相关毒素,水溶性毒素,(,小分子物质,), ,白蛋白结合毒素,(,大分子物质,),硫醇,酚类,吲哚类,假性神经传导介质,(,苯乙醇胺,),芳香族氨基酸,中链饱和脂肪酸,内源性 类物质,肝性脑病相关毒素水溶性毒素(小分子物质),50,肝性脑病的治疗,型 肠源性毒素,乳果糖,(, ),精氨酸,鸟氨酸门冬氨酸,不主张用谷氨酸类,型 假性传导递质,拮抗剂？,血液灌流血浆滤过吸附,肝性脑病的治疗型 肠源性毒素,51,活性炭血液灌流,活性炭无条件吸附中分子物质,吸附毒素谱广泛,活性炭血液灌流 活性炭无条件吸附中分子物质,52,早期活性炭血液灌流,裸炭全血灌流受到限制,严重血液学反应,炭粒脱落造成肺栓塞,年,华裔学者,包膜活性炭灌流成功治疗肝昏迷,去除分子量 物质,去除蛋白结合物质,早期活性炭血液灌流裸炭全血灌流受到限制,53,活性炭吸附柱,瑞典金宝,日本,Asahi,瑞典,Gambro,廊坊爱尔,活性炭吸附柱 瑞典金宝日本 Asahi瑞典 Gambro廊坊,54,活性炭灌流的缺陷及对策,吸附性能双向减弱,血细胞成份毒素成分,生物相容性差,不良反应多,血小板吸附破坏,胺类血管活性物质释放,白细胞计数下降,不良反应对策,抗凝,生物相容性好的吸附剂,活性炭灌流的缺陷及对策吸附性能双向减弱,55,离子树脂灌流历史,生物相容性差,灌流即引起严重血小板及白细胞减少,多数为实验室研究,年,用 治疗肝昏迷,年,应用白蛋白包裹的 灌流,治疗 例 肝昏迷病人,例存活,(),离子树脂灌流历史生物相容性差,56,血浆灌流,血浆分离后,避免血细胞成分与吸附剂接触,活性炭中性树脂吸附,祛除炎症反应病因物质,肝衰竭致昏迷物质,阴离子树脂吸附,胆汁淤积性肝病,血浆灌流 , 血浆分离后,57,Resin,Resin,58,中性大孔树脂灌流,珠海健帆 灌流器,苯乙烯二乙烯苯聚合物,(),比表面积,平均孔径,火胶棉包裹,吸附分子量,胆红素吸附作用,中性大孔树脂灌流珠海健帆 灌流器比表面积,59,血液灌流器,三维网状结构的分子筛作用,分子基团与被吸附物质之间亲和力,血液灌流器 三维网状结构的分子筛作用 分子基团,60,树脂吸附示意图,树脂吸附示意图,61,内毒素及炎性介质体外吸附试验,吸附前,吸附后,(),*, (),*, (),*,(),*, * ,与血清转氨酶增高不成比例,峰值下降时,持续上升,黄疸程度与症状分离,无肝性脑病,无高活动性病变,黄疸达高峰时,消化道症状缓解,黄疸程度与 分离, ,重度黄疸,非重度肝炎,淤胆型肝炎的特征酶疸分离,71,与重型肝炎的鉴别,依赖性凝血因子生成减少,严重消化道症状,导致 摄入不足,长期瘀胆,胆汁向肠内排泌障碍引起脂溶性 吸收不良,纠正试验予以确认,注射单剂维生素,后,上升 以上,连续注射 后 恢复正常,凝血因子 和 等在肝细胞内合成,需由维生素参与,通过细胞膜释放至细胞外,故当 缺乏时,将影响依赖维生素凝血因子的生成,与重型肝炎的鉴别 依赖性凝血因子生成减少凝血因子 和,72,淤胆型肝炎的治疗,病因治疗,抗炎保肝退黄治疗,腺苷蛋氨酸,皮质激素 ？中药制剂 ？,血浆灌流吸附,适应症,淤胆型肝炎的治疗病因治疗,73,缓慢血浆灌流,传统治疗,吸附器 吸附饱和,缓慢灌流,延长灌流时间至 以上,后监测灌流器吸附效能,同一时间点,罐前罐后滤液 差值,不同时间点,同一滤液采样点 差值,滤液采样不能作为治疗效果评价,治疗前后评价须采外周静脉全血,缓慢血浆灌流传统治疗滤液采样不能作为治疗效果评价, 治疗前后,74,阴离子吸附器缓慢血浆灌流,灌流时间从 延长至 以上,阴离子吸附器缓慢血浆灌流灌流时间从 延长至 以上,75,中性树脂吸附器缓慢血浆灌流,中性树脂吸附器缓慢血浆灌流,76,中性树脂吸附器缓慢血浆灌流,基线,中性树脂吸附器缓慢血浆灌流基线,77,中性树脂吸附器缓慢血浆灌流,中性树脂吸附器缓慢血浆灌流,78,(), (), (, ),() () (, ),79,.,.,80,的气道保护,的气道保护,81,与气道保护,一般处理,头颅 检查以除外其他原因意识障碍,头部抬高,卧位,不能控制的躁动用低剂量,短时效安定类药,昏迷的患者,鼻胃管进行胃减压,进行气管插管,异丙酚,( ),插管前插管后连续输注,尚可降低脑血流量和降低,吸痰前用利多卡因气管内滴注,与气道保护一般处理,82,防止气道阻塞及坠积性肺炎,防止气道阻塞及坠积性肺炎,83,脑水肿,脑水肿,84,脑水肿,观察脑水肿的证据,必要时 监测,甘露醇,( ),可重复治疗,合并肾衰尿少时超滤,(),肠内予乳果糖降血氨有助于防治脑水肿,监测有助于早期识别脑水肿,脑 不能可靠地识别早期脑水肿,脑水肿,85,监测,低于,高于,脑灌注压,(),监测 低于,86,颅内高压 脑水肿,甘露醇,可降低 水平并改善生存率,每 小时静脉注射,血浆渗透压不应高于,和少尿时,为了能够重复使用甘露醇,可采用血滤脱水,(,最多,),血滤本身降低,亚低温,减轻脑水肿或降低,动物模型和数个小规模临床试验证实,不可受控制的颅内高压可能非常有效,颅内高压 脑水肿甘露醇,87,颅内高压 脑水肿,镇静,抑制人机对抗及咳嗽,防止胸内压力增高而减少头部的静脉回流,使用麻醉镇静深度监护仪,异丙酚 的首选镇静剂,通过代谢抑制减少脑血流量,剂量为,过度换气,通过脑血管收缩而诱导 降低,可急速降低,降低持续时间不恒定,不能长时间应用,颅内高压 脑水肿镇静,88,脑水肿病例,未检测内源性致昏迷物质,临床观察,球结膜水肿明显消退,肝昏迷程度减低 从,完全清醒,典型病例,例,无尿,脑水肿,脑疝,渗透性脱水剂,后完全清醒,脑水肿病例未检测内源性致昏迷物质,89,肝肾综合征,肝肾综合征,90,肾功能损害,尿量, ,降低,血 ,型 ,肌酐清除率,尿量 ,肾功能损害,91,肝肾综合症诊断标准解读,基础疾病,急、慢性肝病晚期肝衰竭和门脉高压,肾小球滤过功能,血肌酐肌酐清除率,除外因素,肾前性,肾毒性,医源性,梗阻性,肾实质,扩容试验,肝肾综合症诊断标准解读基础疾病,92,肝肾综合症鉴别诊断,肝肾综合征,肾前性氮质血症,肝源性肾小管坏死,诱因,可能存在,液体丢失,急性肝坏死,尿,尿排泄分数,尿量,少尿,少尿,少尿,尿血渗透压,尿血肌酐,尿沉渣,正常,正常,管型,碎屑,肾组织形态,体积增大 结构正常,体积形态正常,肾小管扩张,上皮细胞变性或增生,扩容反应,无,好,不定,血管收缩剂,改善,无改善,尿排泄分数,() (,尿血,:,尿血肌酐,) ,肝肾综合症鉴别诊断肝肾综合征肾前性氮质血症肝源性肾小管坏死诱,93,国际腹水学会肝肾综合症分型,型 急进型,血 升高 倍,且,肌酐清除率,周内发生,存活多不超过 个月,型 缓进型,血,肌酐清除率,预后较好,国际腹水学会肝肾综合症分型型 急进型,94,肝硬化腹水 发病机理,未满学说,(),年,经典的灌注不足假说,泛溢学说,(),年代,周围动脉扩张学说,年,等,选择性肝肾假说,年,等,直接肝肾相互作用假说,肝硬化腹水 发病机理未满学说(),95,肝肾综合征的治疗,肾剂量的多巴胺或 无效,血管收缩剂 白蛋白,血管加压素类似物,(,奥壬加压素,),(,特力加压素,),去甲肾上腺素,平均,白蛋白,呋塞米,肝肾综合征的治疗肾剂量的多巴胺或 无效,96,治疗肝肾综合征,年,例肝硬化并肾衰无存活,例 例,(),完全恢复,年,型,:,非对照性研究证明无效,大多数在治疗期间死亡,有严重不良反应,年,肝肾衰竭病人肝移植后,有助于维持水,电解质和酸碱平衡,治疗肝肾综合征 年,97,肾脏支持治疗进展,达 ,动脉血气 或液体容量负荷过度,使用 膜,积极进行,每天治疗,需要透析支持时,推荐使用连续的而不是间歇的方式,颅内压增高者不能使用,有脑水肿风险者应使用,使 显着降低而影响, . , , ():,肾脏支持治疗进展 , . , , ():,98,肝衰竭与血液净化治疗课件,99,的 处理,阶 段,处 理,抗感染,扩充血容量,防止过度利尿等容量丢失因素,停用可导致肾损伤的药物等,白蛋白血管收缩剂,支持,纠正内环境紊乱,稳定血流动力学,为肾功能恢复创造机会,的 处理 阶 段处 理抗感染, 扩充血容,100,危重肾脏病学,肾脏病,危重症,病因,危重状态,急性肺水肿,高血钾,休克,水平,无尿少尿,酸碱失衡,治疗策略,治疗目标,尿素清除率,内环境免疫稳态,危重肾脏病学肾脏病危重症病因 危重状态急性肺水肿, 高,101,并 病例, , ,脑水肿,男性,岁,急性重型乙型病毒性肝炎, ,山寨版,(),小时清醒,周后痊愈出院,并 病例, , , 脑水肿,102,肝移植术后无功能并急性肾衰的,肝移植术后无功能并急性肾衰的,103,肝移植病例,男性,岁,乙肝后肝硬化,原发性肝癌,肝移植术,无肝期,出血,术后急性肾衰,原发性肝脏无功能,无胆汁分泌 天,肝性脑病 天,连续 治疗 天,进入多尿期后转入外科 治疗,肝移植病例男性, 岁,乙肝后肝硬化, 原发性肝癌,104,期间肝肾功能动态曲线,期间肝肾功能动态曲线,105,出血并发症,出血并发症,106,出血并发症,弥漫性出血,低凝血症,门脉高压性出血,食道胃底静脉曲张破裂,(),门脉高压性胃病,(),急性出血性胃黏膜病变,应激性溃疡,出血并发症弥漫性出血,107,原 因,发 病 机 制,内皮损伤,肝脏解毒能力下降毒素蓄积,肠源性内毒素血症,血小板减少,脾功能亢进,血小板功能异常,凝血因子减少,合成材料,(,蛋白质, ),缺乏,合成功能障碍,消耗增加,(),降解加速,(,纤溶酶激活,),纤溶亢进,纤溶酶灭活减缓,增多,异常纤维蛋白原形成,肝素样物质增多,肥大细胞肝素生成增多,肝素酶生成减少,肝素灭活减少,弥漫性出血原因及发病机制,原 因发 病 机 制内皮损伤肝脏解毒能力下降毒素蓄积血小板,108,低凝血症的处理,基本治疗,其他不做预防性补给,凝血因子, ,发生自发性出血,进行侵入性操作前,或 单位 即可纠正凝血因子不足,给予冷沉淀,(),重组因子 可用于对 无反应患者,低凝血症的处理 基本治疗, 其他不做预防性补给,109,低凝血症的处理,血浆置换,低凝血症, ,迅速进展的肝性脑病,黄疸,血小板,计数在 以下,进行侵入性操作且血小板计数小于 ,单位血小板可增加至 ,低凝血症的处理血浆置换,110,三组凝血酶原活动度的变化,三组凝血酶原活动度的变化,111,并列治疗,例 患者,脑水肿与凝血障碍均需处理,口鼻腔粘膜弥漫性出血,颈内静脉导管行 治疗,股静脉插管行 治疗,置换血浆量,血流速,出血明显减少,出血停止,并列治疗 例 患者, 脑水肿与凝血障碍均需处理,112,人工肝治疗的评价,人工肝对 患者生存率的影响,需经大规模,随机,对照试验来证实,患者,极其危重和不稳定,评价非常困难,目前一些对照和非对照的临床试验结果,肝脏 对 的临床状态,疾病病程和转归均具有可观的,正面的影响,人工肝治疗的评价人工肝对 患者生存率的影响,113,人工肝治疗观念的进展,年代,肝脏有强大的再生能力,年代末,肝移植前尚有残存功能的急性肝衰,及早开始治疗,有利于肝细胞再生,世纪,可逆性肝衰竭,提供暂时支持,不可逆性肝衰竭,肝移植的桥梁,人工肝治疗观念的进展 年代,114,肝衰竭合并 的,血流量不小于,毒素清除率至少要达到,清除蛋白结合毒素,清除水溶性毒素,补充凝血,因子,稳定血流,动力学, , , , ,肝衰竭合并 的 清除蛋白结合毒素清除水溶性毒素补充凝血稳定,115,Albumin,Bilirubin,Adsorbent,column,直接吸附与间接吸附,AlbuminBilirubinAdsorbent直接吸附与,116,重复通过白蛋白透析,(),白蛋白,透析液,治疗,重复通过白蛋白透析 (),117,危重医学中心血液净化团队,和血液净化,各种血液净化机型,各种血液净化手段,小时全天候治疗,危重医学中心血液净化团队 和血液净化,118,国内外肝衰竭血液净化技术,国 外,北京地坛医院,欧洲,单次蛋白通过法,国内首先应用,连续血浆透析吸附,重复白蛋白透析,连续血浆滤过吸附,日本,( ),仅限于 膜,灵活组装的,高流量,( ), ,对照研究,国内外肝衰竭血液净化技术 国 外北京地坛医院国内首先应,119,Thank You Very Much !,Thank You Very Much !,120,