妊娠期甲状腺疾病筛查和诊治策略课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,传播新指南解读新规范,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,妊娠期甲状腺疾病筛查和诊治策略,传播新指南解读新规范 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,指南目录,1.,妊娠期甲状腺功能相关指标参考值,2.,临床甲状腺功能减退症,3.,亚临床甲状腺功能减退症,4.,单纯低甲状腺素血症,5.,甲状腺自身抗体阳性,6.,产后甲状腺炎,7.,妊娠期甲状腺毒症,8.,碘缺乏,9.,甲状腺结节和甲状腺癌,10.,先天性甲状腺功能减退症,11.,妊娠期甲状腺疾病筛查,指南目录 1.妊娠期甲状腺功能相关指标参考值 2.临床甲状腺,主,要,内,容,?,妊娠期母体甲状腺激素的变化,?,妊娠期甲状腺疾病筛查重要性和常用筛查指标特,异性参考范围解读,?,临床,/,亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗,体阳性筛查与诊治,?,妊娠期甲状腺毒症筛查与诊治,主 要 内 容 ?妊娠期母体甲状腺激素的变化 ?妊娠期甲状,妊娠期母体甲状腺激素的变化,?,血清甲状腺素结合球蛋白（,TBG,）增加,?,血清绒毛膜促性腺激素（,hCG,）增加,?,胎盘,型、,型脱碘酶活性增加,?,肾脏对碘清除率增加,妊娠期母体甲状腺激素的变化 ?血清甲状腺素结合球蛋白（TBG,妊娠期甲状腺相关激素和,甲状腺自身抗体均发生变化,(1),TBG,（甲状腺素结合球蛋白）,?,TBG,从妊娠,6-8,周,开始增加，妊娠第,20,周达到顶峰，一,直持续到分娩,?,一般较基础值增加,2-3,倍,?,TBG,的增加必然带来,TT4,的浓度增加，所以,TT4,在妊娠,期不能反映循环甲状腺激素的确切水平,妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(1) TB,妊娠期甲状腺相关激素和,甲状腺自身抗体均发生变化,(2),?,水,平,上,升,，,在,8-10,周,达,到,高,峰,，,浓,度,在,30,000-,100,000IU/L,?,其,?,亚单位与,TSH,相似，具有刺激甲状腺的作用，从,而,抑制,TSH,分泌，使血清,TSH,水平降低,20-30%,?,一般,hCG,每增高,10,000IU/L,，,TSH,降低,0.1mIU/L,hCG,（绒毛膜促性腺激素）,妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(2) ?水,妊娠期甲状腺相关激素和,甲状腺自身抗体均发生变化,(3),TSH,（促甲状腺激素）,?,水平下降，较非妊娠妇女平均降低,0.4mIU/L,?,20%,孕妇可降至,0.1mIU/L,以下,?,TSH,水平降低发生在妊娠,8-14,周，妊娠,10-12,周是下降,的最低点,妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(3) TS,妊娠期甲状腺相关激素和,甲状腺自身抗体均发生变化,(4),FT4,（游离甲状腺素）,?,孕早期血清,FT4,水平较非妊娠时升高,10-15%,甲状腺自身抗体,?,因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在,妊娠后滴度逐渐下降，,妊娠,20-30,周下降至最低滴度，,降低幅度为,50%,左右,?,分娩后，甲状腺抗体滴度回升，,产后,6,个月恢复到妊娠,前水平,FT4,（游离甲状腺素）,?,孕早期血清,FT4,水平较非妊娠时升高,10-15%,妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(4) FT,hCG,对妊娠期甲状腺激素水平的影响,Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-797,1.5,1.0,0.5,50,40,30,20,10,0,0,10,20,30,40,妊娠周数,T,S,H,(,m,I,U,/,L,),h,C,G,(,I,U,/,L,1,0,0,0,),hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响 Harada A, et,妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变,血清,TSH,水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定,Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53,+100,+50,0,-50,与,未,妊,娠,时,相,比,较,改,变,的,百,分,率,(,%,),10,20,30,40,妊娠时间,(,周,),孕早期,孕中期,孕晚期,TBG,TT4,FT4,TSH,Tg & TV,妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况,（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）,妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变 血清TSH水平的正常范围根据,主,要,内,容,?,妊娠期母体甲状腺激素的变化,?,妊娠期甲状腺疾病筛查重要性和常用筛查指标特,异性参考范围解读,?,临床,/,亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗,体阳性筛查与诊治,?,妊娠期甲状腺毒症筛查与诊治,主 要 内 容 ?妊娠期母体甲状腺激素的变化 ?妊娠期甲状,妊娠期甲状腺疾病的发生率,?,据文献报道约,15%,的妊娠妇,女患有不同程度的甲状腺功,能异常，包括：,?,临床甲状腺功能减退,?,亚临床甲状腺功能减退,?,临床甲状腺功能亢进,?,亚临床甲状腺功能亢进,?,低甲状腺素血症,?,甲状腺功能正常的单纯甲状腺过,氧化物酶抗体阳性,亚临床甲减,5.27%,低,T4,血症,2.15%,单纯的,TPOAb,8.6%,临床甲减,0.37%,妊娠期多发病,Shan ZY,chen YY,Teng WP et al.A study for maternal thyroid hormone deficiency,during the first half of pregnancy in China. Eur J Clin Invest,2009,39:3742,妊娠期甲状腺疾病的发生率 ?据文献报道约15%的妊娠妇女患有,甲状腺疾病对妊娠的影响,?,流产、死胎、宫内生长受限、早产；,?,妊娠高血压、胎盘早剥；,?,贫血；血脂和血糖代谢异常；,?,产后出血；,甲状腺疾病对妊娠的影响 ?流产、死胎、宫内生长受限、早产；,妊娠期临床甲减,增加妊娠不良结局的发生风险,?,Abalovich,等人研究表明，妊娠期临床甲减发生,流产的风险增,加,60%,?,Leung,等报告其发生,妊娠期高血压,-,子痫前期的风险增加,22%,?,Allen,等则发现临床甲减孕妇发生,死胎的风险升高,妊娠不良结局包括早产、低体重儿、流产,妊娠期临床甲减 增加妊娠不良结局的发生风险 ?Abalovi,妊娠期,临床甲减,组儿童智力发育显著,减低,纳入,62,例甲减妊娠期妇女（其中,48,例未经治疗）与相匹配的,124,例对照组。对儿童智力的评估采用魏氏,儿童智力量表,-III,评估,Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555,妊娠期临床甲减组儿童智力发育显著减低 纳入62例甲减妊娠期妇,妊娠期临床甲减接受治疗后,对儿童智力发育无影响,Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555,妊娠期临床甲减接受治疗后 对儿童智力发育无影响 Haddow,亚临床甲减,增加,胎儿及母体,不良结局风险,胎儿不良结局,入住新生儿监护室,呼吸窘迫综合症,1,2,3,0.5,8,1.8,(1.1-2.9),3.0,(1.1-8.2),1.8,(1.1-2.9),1.8,(1.1-3.3),RR(,相对风险,)(95%CI),Brian M. Casey, et al. Obstet Gynecol . 2005;105:239,245.,纳入,404,例亚临床甲减患者，探讨亚临床甲减对于母体不良结局及胎儿不良结局的风险,母体不良结局,早产（,34,周）,胎盘早剥,亚临床甲减增加胎儿及母体不良结局风险 胎儿不良结局 入住新,妊娠期,亚临床甲减,显著,增加,流产发生率,国内研究，共纳入,756,例孕早期妇女。,Wang S, et al. J Endocrinol Invest, 2011. Epub ahead of print,妊娠期亚临床甲减显著增加流产发生率 国内研究，共纳入756例,亚临床甲减,孕妇,后代智力和运动发育评分显著,减低,在中国，对,1268,例妊娠期妇女筛查。其中亚临床甲减孕妇,18,例，对其后代的智力和运动发育采用,贝利量表,(Bayley Scale),进行研究。,109.89,108.11,118.76,118.09,100,104,108,112,116,120,124,智力,运动发育,单纯亚临床甲减孕妇后代(n=18),对照组(n=36),贝,利,量,表,评,分,P,=0.008,P,0.001,9,Li Y, et al. Clin Endocrinol (Oxf), 2010; 72(6): 825-829,亚临床甲减孕妇 后代智力和运动发育评分显著减低 在中国，对1,甲状腺自身抗体阳性,显著增加,早产发生率,Glinoer D, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1991; 73: 421-427,英国伦敦玛丽大学对,5,项研究进行的分析结果显示，抗体阳性组早产发生率,升高,2,倍，,OR 2.07,；,L-T4,治疗可使早产发生率减少,69%,。,甲状腺自身抗体阳性显著增加早产发生率 Glinoer D,甲状腺自身抗体阳性的,辅助生殖妇女的流产风险,增加,2,倍,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,0.5,0.0,风险增加,风险降低,甲状腺自身抗体阳性,1.99,(1.42-2.79),3.5,流产,RR(95%CI),P,40kg/m,2,）,其他自身免疫病：包括白癜风、,肾上腺功能减退症、甲旁亢、萎,缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬,化症、系统性红斑狼疮、干燥综,合征等,服用胺碘酮,服用锂治疗,碘放射造影剂暴露的妇女,30,岁以上妇女,妊娠期甲状腺疾病高危人群的定义 甲状腺疾病史和/或甲状腺手术,国内研究：应用,高危人群筛查,策略,超过,80%,的甲减和甲亢妇女,漏诊,81.6%,18.4%,80.4%,19.6%,?,纳入,2899,例孕妇的多中心研究,Wang W, et al. Euro J Endocrinol, 2011; 164: 263,268.,.,应用高危人群筛查策略，,81.6%,甲减妇女漏诊,应用高危人群筛查策略，,80.4%,甲亢妇女漏诊,国内研究：应用高危人群筛查策略 超过80%的甲减和甲亢妇女漏,妊娠期甲状腺疾病的,高危人群,筛查,推荐,11-1,?,筛查高危妊娠人群有,30-80%,的甲状腺疾病漏诊,推荐级别：,A,推荐,11-2,?,成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查,推荐级别：,B,妊娠期甲状腺疾病的高危人群筛查 推荐11-1 ?筛查高危妊娠,怀孕前和妊娠早期,筛查,甲状腺指标的,理由,甲状腺疾病是我国育龄妇女的常见病之一,1,甲状腺疾病是我国妊娠前半期妇女的常见病之一,2,妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和,TPOAb,阳性对妊娠结局和后代,神经智力发育存在负面影响,3,治疗手段（,L-T4,）经济、有效、安全,4,怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标的理由 甲状腺疾病是我国育龄妇,指南推荐,怀孕前和妊娠早期,筛查甲状腺指标,推荐,11-3,?,根据我国国情，,本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健,部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查,?,筛查指标选择,血清,TSH,、,FT4,、,TPOAb,?,筛查时机选择在,妊娠,8,周以前,。最好是在,怀孕前,筛查,推荐级别：,B,指南推荐 怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标 推荐11-3 ?根,建立本医院或者本地区的妊娠期参考值的意义,本医院或者本地区的妊娠期参考值,?,国内目前报告的妊娠期,TSH,参考值高于,ATA,提出的妊娠期,TSH,参,考值显著高于,2.5mIU/L,?,同一种测定方法，不同公司试剂的测定值也存在较大差异,?,TSH,值还受到碘摄入量的影响,妊娠期参考值分为以下两类：,?,本医院或者本地区的妊娠期参考值,?,指南推荐的参考值,建立本医院或者本地区的妊娠期参考值的意义 本医院或者本地区的,指南推荐,:,建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值,推荐,1,诊断妊娠期甲状腺功能异常，,本单位或者本地区需要建立,妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚期）特异的血清甲状腺,指标参考值,推荐级别：,A,指南推荐: 建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值 推荐1 诊,中国指南推荐的参考值,试剂公司,孕早期,孕中期,孕晚期,方法,TSH,(mIU/L),DPC,1,0.13-3.93,0.26-3.50,0.42-3.85,化学发光免疫分析法,Abbott,2,0.03-3.6,0.27-3.8,0.28-5.07,化学发光免疫分析法,Roche,2,0.05-5.17,0.39-5.22,0.6-6.84,电化学免疫分析测定法,Bayer,3,0.03-4.51,0.05-4.50,0.47-4.54,化学发光免疫分析法,FT4,(pmol/L),DPC,1,12.00-23.34,11.20-21.46,9.80-18.20,化学发光免疫分析法,Abbott,2,11.49-18.84,9.74-17.15,9.63-18.33,化学发光免疫分析法,Roche,2,12.91-22.35,9.81-17.26,9.12-15.71,电化学免疫分析测定法,Bayer,3,11.80-21.00,10.6-17.60,9.20-16.70,化学发光免疫分析法,1,李佳,等,.,中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-608,2.,罗军,等,.,中华围产医学杂志,待发表,.,3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269,中国指南推荐的参考值 试剂公司 孕早期 孕中期 孕晚期,小,结,?,甲状腺疾病是我国育龄妇女和妊娠前半期妇女的常,见病之一,?,妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和,TPOAb,阳性对妊,娠结局和后代神经智力发育存在负面影响,?,指南推荐怀孕前和妊娠早期普筛甲状腺功能指标,小 结 ?甲状腺疾病是我国育龄妇女和妊娠前半期妇女的常见病,主,要,内,容,?,妊娠期母体甲状腺激素的变化,?,妊娠期甲状腺疾病筛查重要性和常用筛查指标特,异性参考范围解读,?,临床,/,亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗,体阳性筛查与诊治,?,妊娠期甲状腺毒症筛查与诊治,主 要 内 容 ?妊娠期母体甲状腺激素的变化 ?妊娠期甲状,妊娠期,临床甲减,的诊断标准,推荐,2-1,妊娠期临床甲减的诊断标准是：,血清,TSH,妊娠期参考值的上限（,97.5,th,），血清,FT4,10mIU/L,，无论,FT4,是否降低，也诊断为临,床甲减。,推荐级别：,B,妊娠期临床甲减的诊断标准 推荐2-1 妊娠期临床甲减的诊断标,指南指出：,临床甲减对妊娠结局的,危害是肯定的,推荐,2-3,?,妊娠期临床甲减损害,后代,的神经智力发育,?,增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的,危险,?,证据肯定，,必须给予治疗,推荐级别：,A,指南指出： 临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的 推荐2-3 ?,妊娠期,亚临床甲减,的诊断标准,推荐,3-1,妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：,?,血清,TSH,妊娠期特异参考值的上限（,97.5,th,），血清,FT4,在参考值范围之内（,2.5,th,-97.5,th,）,推荐级别：,A,妊娠期亚临床甲减的诊断标准 推荐3-1 妊娠期亚临床甲减的诊,亚临床甲减,增加,不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的,风险,推荐,3-2,?,妊娠妇女亚临床甲减,增加,不良,妊娠,结局和,后代,神经,智力发育损害的风险,?,但是由于循证医学的证据不足，对于,TPOAb,阴性,的,亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予,推荐,给予,L-T4,治疗,推荐级别：,I,亚临床甲减增加 不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险 推,妊娠期临床甲减推荐,选择,L-T4,治疗,推荐,2-5,?,妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（,L-T4,）治疗,?,不给予三碘甲状腺原氨酸（,T3,）或者干甲状腺片治疗,推荐级别：,A,推荐,3-3,对于,TPOAb,阳性的亚临床甲减,妊娠妇女，推荐给予,L-T4,治,疗。,推荐级别：,B,妊娠期临床甲减推荐选择L-T4治疗 推荐2-5 ?妊娠期临床,妊娠期临床甲减的,治疗目标,孕晚期,0.1-2.5 mIU/L,孕中期,孕早期,0.2-3.0mIU/L,0.3-3.0mIU/L,推荐,2-4,妊娠期临床甲减的血清,TSH,治疗,目标,是：,孕早期,0.1-2.5mIU/L,，,孕中期,0.2-3.0 mIU/L,，,孕晚期,0.3-3.0 mIU/L,。,一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。,推荐级别：,A,妊娠期临床甲减的治疗目标 孕晚期 0.1-2.5 mIU/L,妊娠期临床甲减,L-T4,的,完全替代剂量,2.0-2.4,?,g/kg,体重,/d,妊娠临床甲减,1.6-1.8,?,g/kg,体重,/d,非妊娠临床甲减,妊娠期临床甲减L-T4的完全替代剂量 2.0-2.4?g/,妊娠期临床甲减,L-T4,的用药剂量和方法,L-T4,的起始剂量：,50-100,?,g/d,?,根据患者的耐受程度增加剂量，,尽快达标,?,对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予,两倍,替代剂量，使甲状腺外的,T4,池尽快恢复正常,?,合并,心脏,疾病者需要缓慢增加剂量,妊娠期临床甲减L-T4的用药剂量和方法 L-T4的起始剂量,临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？,?,临床甲减妇女计划怀孕，需要通过,L-T4,替代治疗将甲状腺,激素水平恢复至正常,?,具体治疗的目标是：血清,TSH2.5 mIU/L,，更理想的目标,是达到,TSH1.5 mIU/L,推荐,2-6,已患临床甲减妇女,计划妊娠,，需要将血清,TSH,控制在,0.1-2.5 mIU/L,水平后怀孕。,推荐级别：,B,推荐,2-8,?,临床甲减孕妇妊娠,前半期（,1-20,周）,甲状腺功能的监测,频度是,1,次,/4,周,?,在妊娠,26-32,周,应当,检测一次,血清甲状腺功能指标,临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？ ?临床甲减妇女计划怀孕，,妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同,推荐,3-4,?,妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与,临床甲减,相同,?,L-T4,的治疗剂量可能小于临床甲减,?,可以根据,TSH,升高程度，给予不同剂量,L-T4,治疗,推荐级别：,B,妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同 推荐3-4 ?妊娠期亚,临床甲减孕妇产后,L-T4,剂量应降至孕前水平,?,妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的,原因所致,?,产后,6,周,母体血清,TSH,水平应下降至妊娠前水平，增加的,L-T4,剂量也应当相应减少,推荐,2-9,?,临床甲减孕妇,产后,L-T4,剂量应降至孕前水平,?,并需要在,产后,6,周,复查血清,TSH,水平，调整,L-T4,剂量,推荐级别：,B,临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平 ?妊娠期临床甲减,TPOAb,阳性,的诊断标准,推荐,5-1,甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是：,?,TPOAb,的滴度,超过,试剂盒提供的参考值上限,?,单纯,甲状腺,自身抗体阳性,不伴有血清,TSH,升高和,FT4,降,低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性,推荐级别：,A,TPOAb阳性的诊断标准 推荐5-1 甲状腺自身抗体阳性的诊,甲状腺自身抗体阳性,是否给予,L-T4,治疗，目前证据不足,推荐,5-3,?,甲状腺自身抗体阳性,增加,流产、早产等妊娠并发症的,风险,?,但是干预治疗的,RCT,研究甚少，,不推荐,也不反对给予,干预治疗,推荐级别：,C,甲状腺自身抗体阳性 是否给予L-T4治疗，目前证据不足 推荐,TSH,升高超过了妊娠特异的参考值范围,应该给予,L-T4,治疗,推荐,5-2,?,甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要,定期,监测血清,TSH,?,妊娠前半期，血清,TSH,应该每,4-6,周检测一次，在妊,娠,26-32,周应至少检测一次,?,如果发现,TSH,升高,超过了妊娠特异的参考值范围，,应该,给予,L-T4,治疗,推荐级别：,B,TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围 应该给予L-T4治疗,小,结,?,临床甲减对妊娠结局的,危害是肯定的,，临床,/,亚临床,（,TPOAb,阳性）甲减必须接受左甲状腺素治疗,?,单纯甲状腺自身抗体阳性显著,增加不良妊娠结局,风险，,需要,定期监测,血清,TSH,。,小 结 ?临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的，临床/亚临床（,主,要,内,容,?,妊娠期母体甲状腺激素的变化,?,妊娠期甲状腺疾病筛查重要性和常用筛查指标特,异性参考范围解读,?,临床,/,亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗,体阳性筛查与诊治,?,妊娠期甲状腺毒症筛查与诊治,主 要 内 容 ?妊娠期母体甲状腺激素的变化 ?妊娠期甲状,妊娠期甲状腺毒症的诊断,推荐,7-1,?,孕早期血清,TSH0.1mIU/L,，,提示存在甲状腺毒症的,可能,?,应当进一步测定,FT4,、,TT3,和,TRAb,、,TPOAb,?,但是,禁忌,131,碘摄取率和放射性核素扫描检查，更不能,做,131,碘治疗,推荐级别：,A,妊娠期甲状腺毒症的诊断 推荐7-1 ?孕早期血清TSH0.,妊娠甲亢综合征的诊断标准,与,GD,的鉴别诊断,?,妊娠甲亢综合征：血清,FT4,和,TT4,升高、血清,TSH,降,低或者不能测及、甲状腺自身抗体阴性,?,SGH,与妊娠剧吐的发生密切相关,?,SGH,需要与,Graves,病鉴别，后者常伴有,眼征,、甲状,腺肿大、,TRAb,、,TPOAb,等,甲状腺自身抗体阳性,妊娠甲亢综合征的诊断标准 与GD的鉴别诊断 ?妊娠甲亢综合征,孕妇,TRAb,滴度的意义,推荐,7-10,如果患有,Graves,病甲亢，或者既往有,Graves,病,病史，应当在,妊娠,22-24,周,测定血清,TRAb,。此时,的,TRAb,滴度对评估妊娠结局有帮助,推荐级别：,B,孕妇TRAb滴度的意义 推荐7-10 如果患有Graves病,孕妇,TRAb,滴度的意义（,1,）,TRAb,滴度升高提示有并发症发生,?,TRAb,滴度是,Graves,病活动的主要标志,孕妇TRAb滴度的意义（1） TRAb滴度升高提示有并发症发,孕妇,TRAb,滴度的意义（,2,）,妊娠,Graves,病需监测,TRAb,的适应症,1. Glinoer D. Thyroid 1998; 8:859,864. 2. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584,586.,孕妇TRAb滴度的意义（2） 妊娠Graves病需监测TRA,孕妇,TRAb,滴度的意义（,3,）,及时诊断和治疗,Graves,病的重要性,?,在活动性,Graves,病或者既往,Graves,甲亢病史的孕妇，胎儿及新,生儿甲亢的发病率分别为,1%,和,5%,，如果,未及时诊断和予以治疗,会增加胎儿,/,新生儿甲亢的发病率及死亡率,Zimmerman D. Thyroid 1999;9:727,733.,孕妇TRAb滴度的意义（3） 及时诊断和治疗Graves病的,孕妇,TRAb,滴度的意义（,4,）,妊娠,24-26,周,测定,TRAb,有助评估妊娠结局,?,TRAb,高出正常值上限,3,倍以上,提示需要对胎儿应,行密切随访，最好与母婴治疗医师合作,?,多数人推荐在,妊娠,24-28,周时检测,，因为一般抗体,浓度在妊娠,20,周应当开始降低,Patil-Sisodia K, et al. Endocr Pract 2010;16:118,129.,孕妇TRAb滴度的意义（4） 妊娠24-26周测定TRAb有,促甲状腺激素受体抗体检测,i,i,i,Graves,病,辅助诊断,Graves,病,治疗监测,孕期,风险评估,TRAb,检测的临床意义,促甲状腺激素受体抗体检测 i i i Graves病 辅助,妊娠甲亢综合征的治疗,推荐,7-3,妊娠甲亢综合症（,SGH,）与,胎盘分泌过量的,hCG,有关，,治疗以,支持疗法,为主，纠正脱水和电解质紊乱。,不主张,给予抗甲状腺药物治疗,推荐级别：,A,妊娠甲亢综合征的治疗 推荐7-3 妊娠甲亢综合症（SGH）与,指南推荐：已患甲亢的妇女怀孕,推荐,7-4,已患甲亢的妇女最好在,甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕,，,131,碘治疗的甲亢患者至少需要,6,个月后怀孕。,推荐级别：,A,指南推荐：已患甲亢的妇女怀孕 推荐7-4 已患甲亢的妇女最好,Graves,病妇女怀孕前治疗方法的选择,1.,131,碘消甲治疗前,48,小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，,以避免,131,碘对胎儿的辐射作用,患者,TRAb,高滴度,，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状,腺手术切除。因应用,131,碘治疗后，,TRAb,保持高滴度持续,数月之久，影响胎儿的质量,2.,甲状腺手术或者,131,碘消甲,治疗后,6,个月方可怀孕,。这个阶,段接受,L-T4,的替代治疗，使血清,TSH,维持在,0.3-2.5mIU/L,水平,3.,Graves,病患者选择甲状腺手术切除或者,131,碘治疗,Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:1,8.,Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择 1. 131碘消,Graves,病妇女怀孕前治疗方法的选择,1.,MMI,有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用,MMI,，改换,PTU,。妊娠早期优先选用,PTU,甲巯咪唑（,MMI,）和丙基硫氧嘧啶（,PTU,）对母,亲和胎儿都有风险,2.,妊娠早期过后，再改换为,MMI,，避免,PTU,的肝脏,毒性发生,3.,Graves,病患者选择,ATD,治疗,Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择 1. MMI有致,控制妊娠期甲亢的,药物选择,推荐,7-5,?,控制妊娠期甲亢，,T1,期优先选择,PTU,，,MMI,为二线选择,?,T2,、,T3,期优先选择,MMI,推荐级别：,I,推荐,7-6,控制妊娠期甲亢，,不推荐,ATD,与,L-T4,联合用药,。因为这样,会增加,ATD,的治疗剂量，,导致胎儿出现甲减,推荐级别：,D,控制妊娠期甲亢的药物选择 推荐7-5 ?控制妊娠期甲亢，T1,妊娠期甲亢的,控制目标,推荐,7-7,?,妊娠期间监测甲亢的控制指标,首选血清,FT4,?,控制的目标是使血清,FT4,接近或者轻度高于参考值的上,限,推荐级别：,B,推荐,7-8,应用,ATD,治疗的妇女，,FT4,和,TSH,应当,1,次,/2-6,周,进行监测,推荐级别：,B,妊娠期甲亢的控制目标 推荐7-7 ?妊娠期间监测甲亢的控制指,小,结,?,妊娠期甲状腺毒症危及孕妇和胎儿及新生儿，应对妊,娠早期妇女开展甲状腺疾病的筛查,?,实验室检查是诊断,SGH,的重要手段，,TSH,和,FT4,是重,要指标。,?,妊娠,22-26,周测定,TRAb,，有助于减少胎儿,/,新生儿甲亢,的发病率及死亡率,小 结 ?妊娠期甲状腺毒症危及孕妇和胎儿及新生儿，应对妊娠,妊娠,早期,甲状腺功能异常,筛查流程,妊娠早期甲状腺功能异常筛查流程,Mother,s Thyroid, Baby,s Health,！,Mother s T,