感染性休克课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一般资料,姓名：朱永生,性别：男,年龄：65,婚姻：已婚,出生地：镇江,名族：汉族,职业：退休,供史者：家属,入院日期：2019-02-11,一般资料姓名：朱永生 职业：退休,1,现病史,患者因“右下腹部外伤后腹痛八小时”入院。入院诊断：1 急性弥漫性腹膜炎 小肠破裂 2右侧腹股沟斜疝。患者自诉八小时前饮酒后与人发生口角，右下腹部被异物砸伤，当时感右下腹隐痛不适，无恶心呕吐，无血尿黑便出现，当时未予重视，未就诊。两小时前自感疼痛加重，并扩展至全腹部，伴恶心呕吐，小便排出困难，急诊入院。腹部CT报告示：膀胱破裂，右侧腹股沟斜疝。,现病史患者因“右下腹部外伤后腹痛八小时”入院。入院诊断：1,2,02-11 凌晨在全麻下行“部分小肠切除+阑尾切除+右侧腹股沟斜疝内环口缝合术”术后安返病房。,02-14 晨患者突发呼吸衰竭，监测血氧饱和的50%70%之间，血压在60/40mmhg 心率160次/分 呼吸35次/分 后急诊麻醉科行气管插管术后转入我科监护治疗。,02-14 18：15于床边CRRT治疗，持续去甲肾上腺素，特利加压素维持血压 ，生长抑素抑制腺体分泌，力月西和瑞芬太尼镇静镇痛。,02-11 凌晨在全麻下行“部分小肠切除+阑尾切除+右侧腹,3,【,既往史】 右侧腹股沟斜疝史一年，否认“高血压病”，“糖尿病”等史，否认血吸虫、肺结核、伤寒等传染病接触史。预防接种史 不详。否认手术外伤及输血史。否认青霉素等药物及食物过敏史。,【个人史】 生于镇江，否认疫水疫区接触史。已婚已育，子女及配偶体健。,【家族史】无,【既往史】 右侧腹股沟斜疝史一年，否认“高血压病”，“糖尿病,4,五方面,饮食： 禁食。,休息与睡眠：持续镇静，镇静评分3分,排泄： 保留导尿留置尿管 大便未解,嗜好： 酗酒,自理能力及保健：,生活不能自理。,五方面饮食： 禁食。,5,心理社会,人际关系好，经济普通，家庭支持好。,心理社会人际关系好，经济普通，家庭支持好。,6,护理体检,T ：不升 P ：155次/分 BP ：84/47mmHg,一般情况：昏迷，发育正常，营养中等,淋巴结：左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大,头颈部：,头颅无畸形,，头皮无外伤及疤痕，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，光发射迟钝，颈软，气管居中，甲状腺未触及,心：心前区无隆起，未触及震颤，律齐，各瓣膜无病理杂音,肺：双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音,腹部：腹平，软，无腹肌紧张，腹腔引流管在位，引流畅，肠鸣音未闻及，四肢末梢紫绀发凉，全身多处水肿伴张力性水泡，Murphys征阴性,脊柱四肢：脊柱无生理歪曲，无畸形。,护理体检T ：不升 P ：155次/分 BP,7,相关护理诊断,P1水电解质，酸碱平衡紊乱：与感染性休克有关,P2组织灌注不足：与外周阻力下降，有关循环血量减少有关,P3体液过多：与血液不稳，补液过多有关,P4潜在并发症：心律失常，心跳呼吸骤停 与高钾血症有关,P5气体交换受损：与微循环障碍，感染性休克所致肺损伤有关,P6清理呼吸道低效：与气管插管，咳嗽无力有关,P7皮肤完整性受损：与水肿，全身营养差有关,P8潜在并发症：DVT, VAP,吻合口瘘，肠梗阻，肠粘连。,相关护理诊断P1水电解质，酸碱平衡紊乱：与感染性休克有关,8,相关护理诊断,P9营养失调：低于机体需要量，与禁食 场外营养有关,P10导管相关性血流感染 尿管相关性血流感染,P11引流失效的危险：与导管滑脱，堵塞，移位有关。,相关护理诊断,9,水电解质，酸碱平衡紊乱：与感染性休克有关,护理目标：患者水电解质能够平衡,护理措施：,1.密切观察病情变化，监测生命体征及意识状态,2.观察皮肤的色泽及温度：面色苍白，甲床青紫，肢端发凉，出冷汗，都是微循环障碍和休克严重表现。,3.详细记录尿量：尿量是作为休克演变及扩容等的重要参考依据。,4.积极控制感染：按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用，保持呼吸道通畅，做好皮肤，口腔护理，防止新的感染，有创面的部位按时换药，促进愈合。,水电解质，酸碱平衡紊乱：与感染性休克有关护理目标：患者水,10,组织灌注不足：与外周阻力下降，有关循环血量减少有关,护理目标：增加组织灌注量，减轻临床症状,护理措施：,1.取休克卧位，以增加回心血量，同时做好保暖工作。,2. 补充血容量，在连续监测血压，CVP，尿量等的基础上判断补液量，一般先晶后胶。,3.及时监测血气变化，根据结果进行相应的处理。,4.观察病情变化，监测进出入量等的变化。,5.用药的护理，积极处理原发病,组织灌注不足：与外周阻力下降，有关循环血量减少有关,11,体液过多：与血液循环不稳，补液过多有关,护理目标：保证机体的正常需要量，保持进出入平衡。,护理措施：,1.了解水肿的原因，给予对症治疗。,2补液时注意速度，防止肺水肿的发生。,3水肿皮肤部位的保护，勿使水肿部位发生感染。,4. 液体量匀速输入，尽量做到出入平衡。,体液过多：与血液循环不稳，补液过多有关护理目标：保证机体的,12,潜在并发症：心律失常，心跳呼吸骤停 与高钾血症有关,护理目标：纠正高钾血症,护理措施：,1.积极处理原发病，改善和保护肾功能,2.保证患者足够热量的摄入；避免体内蛋白质，糖原的大量分解而释放钾离子。,3.严密观察生命体征及尿量；及时查电解质及心电图。,4.采取各种措施降低钾离子，对抗心律失常，避免发生循环功能衰竭。,护理评价：02-14 患者血清钾离子降至4.8mmol/L,潜在并发症：心律失常，心跳呼吸骤停 与高钾血症有关护理目标：,13,气体交换受损：与微循环障碍，感染性休克所致肺损伤有关,护理目标：维持正常的气体交换,护理措施：,1.动态观察病情变化，监测动脉血气分析,2.保持呼吸道通畅,3.氧疗和机械通气的护理,4.提供安静舒适的环境,护理评价：患者住院期间能够维持正常的机体交换。,气体交换受损：与微循环障碍，感染性休克所致肺损伤有关护理,14,清理呼吸道低效,：与气管插管，咳嗽无力有关,护理目标:患者能够耐受呼吸机辅助通气,护理措施：,1.向患者家属讲解使用呼吸机的目的。,2正确处理各种报警，,3.观察患者呼吸的频率，节律，深浅度，血氧饱和度。,4.根据血气结果调整呼吸机的参数。,5.报纸气道通畅。,护理评价：患者住院期间气道分泌物能够及时有效的被清除。,清理呼吸道低效：与气管插管，咳嗽无力有关护理目标:患者能,15,皮肤完整性受损：与水肿，营养状况差有关,护理目标：患者住院期间能够摄入机体需要量,护理措施：,1.加强预防，去除诱因。,2.污染后的床单被套及时更换,3.定时翻身叩背，防止摩擦力和剪切力磨损皮肤。,4.保持胃管在位，通畅，确保胃肠减压有效,5.给予患者所需机体的摄入量,护理评价：患者住院期间为发生皮肤受损,皮肤完整性受损：与水肿，营养状况差有关护理目标：患者住院期,16,潜在并发症：DVT VAP 吻合口瘘 肠梗阻 肠粘连,护理目标：患者住院期间未发生并发症,护理措施：,1密切观察病情变化，有异常及时汇报医生,2.给予人为干预，促进胸腔内肺膨胀良好。,3.保持引流管在位和通畅,4. 保持胃管在位通畅，确保胃肠减压有效,5.给予肠内营养时，注意观察腹部情况，有无腹胀,6.严格预防呼吸机相关性肺炎,7.严格预防血栓的形成。,护理评价：上述并发症患者住院期间均未发生,潜在并发症：DVT VAP 吻合口瘘 肠梗阻 肠粘连护理目标,17,营养失调：低于机体需要量，与禁食 肠外营养有关,护理目标,：,患者住院期间基本代谢得到满足，体重未明显下降,护理措施：,1.遵医嘱给予适当的营养方式，保证机体需要量,2定时回抽胃管，观察胃消化情况，,3.必要时给予患者使用促进胃动力的药,4.定期复查肝肾功能及电解质，了解营养状况,5.保证患者正常休息。,护理评价：患者住院期间机体需要量基本得到满足。,营养失调：低于机体需要量，与禁食 肠外营养有关护理目标：患,18,导管相关性血流感染：尿管相关性感染,护理目标：患者住院期间未发生导管相关性感染。,护理措施：,1向患者家属讲解留置尿管的重要性,2定期消毒导尿管,3.妥善固定，防止牵拉。,4.定期更换引流袋，观察尿液的颜色，性状和量。,5.发现尿液浑浊或有结晶时及时汇报医生做好相应的处理。,护理评价：患者住院期间未发生导管血流性感染,导管相关性血流感染：尿管相关性感染护理目标：患者住院期间未,19,引流失效的危险：与导管滑脱 阻塞 移位有关,护理目标：保证各种引流的通畅性,护理措施：,1妥善固定各种导管,2保持引流管的通畅,3.防止感染,4.保持管道的密闭性和无菌,5.,护理评价：患者住院期间未发生导管滑脱 阻塞和移位。,引流失效的危险：与导管滑脱 阻塞 移位有关护理目标：保证各,20,Thank You,感染性休克课件,21,谢谢你的阅读,知识就是财富,丰富你的人生,谢谢你的阅读知识就是财富,22,感染性休克课件,23,