PCA镇痛技术在难治性癌痛治疗中的应用课件

*,June 2011,Click to edit Master title style2nd Line goes here,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style2nd Line goes here,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,34,Click to edit Master title style2nd Line goes here,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,June 2011,31,Click to edit Master title style2nd Line goes here,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,Click to edit Master title style2nd Line goes here,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,Click to edit Master title style2nd Line goes here,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style2nd Line goes here,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style2nd Line goes here,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,25,Click to edit Master title style2nd Line goes here,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,June 2011,*,June 2011,Click to edit Master title style2nd Line goes here,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,PCA,镇痛技术,在难治性癌痛治疗中的应用,PCA镇痛技术在难治性癌痛治疗中的应用,定位/理念提升,非阿片类, 辅助剂,阿片类治疗轻中度疼痛,非阿片类, 辅助剂,阿片类治疗中重度疼痛,非阿片类, 辅助剂,双氯芬酸 对乙酰氨基酚 布洛芬,可待因 双氢可待因 曲马多,吗啡 羟考酮 芬太尼,pain,疼痛持续或加重,疼痛持续或加重,癌痛药物治疗,“,三阶梯,”,定位/理念提升非阿片类 辅助剂阿片类治疗轻中度疼痛阿片类,定位/理念提升,癌痛治疗,介入治疗,药物治疗,无创方法,椎管内给药,微创方法,骨成形术,粒子植入术,神经刺激,神经调制,感觉神经阻滞,感觉神经毁损,口服、粘膜、皮肤,皮下 肌肉 静脉,硬膜外、蛛网膜下腔,椎体、其他,脊髓、大脑、末梢,末梢、神经干、,神经节、神经丛,一般癌痛,难治性癌痛,三阶梯药物治疗,三阶梯以外的药物治疗,静脉PCA,鞘内,PCA,单次给药/爆发痛,定位/理念提升 癌痛治疗 介入治疗 药物治疗 无,患者自控镇痛（,patient controlled analgesia, PCA,）,PCA,是由医护人员根据患者身体一般情况和疼痛程度，预先设置镇痛药物剂量，再交由患者“自我管理”的一种疼痛控制技术。,PCA,是通过,PCA,泵来实现的。,PCA,泵,PCA,泵分位两种： 电子泵和一次性,PCA,泵,患者自控镇痛,患者自控镇痛,PCA,泵参数：,负荷量（,ml,）、背景量（,ml/h,）、,PCA,量（,ml/,次）、极限量（,ml/h,）、锁定时间（,min,）,负荷量：,是指,PCA,开始时首次给药的剂量，目的是让药物在患者体内迅速达到镇痛所需的最低有效血药浓度，快速消除患者疼痛。,背景量：,又称持续量，是指单位时间内的持续输注速度（匀速）。其目的是维持稳定的血药浓度，减少追加剂量。,PCA,量：,又称单次追加量或,Bolus,量，是指患者感知疼痛未完全消除或爆发痛时，按压自控手柄单次追加的药物剂量。其目的是维持一定的血药浓度，又不产生过度镇静，对不同患者的个体差异或存在爆发痛时具有重要作用。,极限量：,即最大用药量，是,PCA,泵的一种安全保护装置。,锁定时间：,锁定时间是指两次有效给药的时间间隔，即在该时间段内患者按压的追加量无效。,PCA,泵的参数及意义,PCA泵的参数及意义,PCA,参数,0,呼吸抑制浓度,药物浓度,时间（,h,）,有效镇痛浓度,阈下镇痛浓度,24,负,荷,量,背景量,t0,t1,t0,t1,t2,t3,5,个,t1/2,锁定时间,极限量,PCA参数0呼吸抑制浓度药物浓度时间（h）有效镇痛浓度阈下镇,PCA,给药模式,药物浓度,时间（,h,）,单纯,PCA,PCA,量,+,背景量,负荷量,+PCA,量,负荷量,+,持续量,+PCA,量,负,荷,量,阈下镇痛浓度,阈下镇痛浓度,阈下镇痛浓度,阈下镇痛浓度,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,背景量,PCA,PCA,背景量,PCA,PCA,负,荷,量,PCA,PCA给药模式药物浓度时间（h）单纯PCAPCA量+背景量负,患者自控镇痛的种类,静脉,PCA,（,PCIA,）,皮下,PCA,硬膜外,PCA,蛛网膜下腔（鞘内）,PCA,周围神经,PCA,静脉,PCA,剂量滴定,持续镇痛,爆发痛控制,鞘内,PCA,高效镇痛,阿片耐受,难治性癌痛,静脉,PCA,起效迅速，持续缓解中重度疼痛,血药稳定，有效减轻副反应发生,简单便捷，实现个体化自控镇痛,持续镇痛,稳定安全,简单方便,患者自控镇痛的种类静脉PCA（PCIA）静脉PCA 剂量滴定,opioids,激动剂,吗啡,哌替啶,氢吗啡酮,羟考酮,芬太尼,舒芬太尼,拮抗剂,纳洛酮,纳曲酮,激动拮抗剂,布托啡诺,喷他佐辛,丁丙诺啡,地佐辛,纳布啡,Opioids,是控制癌痛最主要的药物,可用于,PCIA,的阿片类药物包括,吗啡、氢吗啡酮、芬太尼和舒芬太尼,等。,目前，所有国、内外癌痛治疗指南均不推荐使用阿片受体的部分激动剂或激动,-,拮抗剂，如喷他佐辛、地佐辛、布托啡诺等静脉给药来控制癌痛,opioids激动剂吗啡拮抗剂纳洛酮激动拮抗剂布托啡诺Opi,PCIA,用于癌痛治疗的适应症,口服用药困难,吞咽困难：恶心、呕吐，意识地下,胃肠道功能障碍：消化道肿瘤引起吸收障碍或肠梗阻,口服大剂量镇痛药但效果不佳,晚期癌症的复发转移使癌痛加重的患者,长期使用止痛药出现耐受，剂量不断增加,副作用大，出现严重不良反应,口服阿片类药物胃肠道反应剧烈,出现严重的眩晕和头昏，难以忍受,有心肺合并症，诱发胸闷，气喘，哮喘等不适症状,口服困难的终末期癌痛患者,终末期癌痛控制不佳患者,吗啡耐受的癌痛患者,爆发痛频繁的癌痛患者,PCIA用于癌痛治疗的适应症 口服困难的,舒芬太尼,PCIA,用于癌痛治疗,舒芬太尼PCIA用于癌痛治疗,阿片类药物转化,4.2mg,（,25g/h,）,3040mg,20mg,60mg,吗啡片,芬太尼贴剂,羟考酮片,吗啡注射剂,氢吗啡酮注射剂,舒芬太尼注射剂,20g,3mg,200mg,哌替啶注射剂,曲马多注射剂,芬太尼注射剂,200g,200mg,10mg,（,10g/h,）,400mg,200mg,曲马多片,丁丙诺菲贴剂,可待因片,芬太尼贴（,8.4mg,）,=,口服吗啡,120mg=,静脉吗啡,40mg,=,芬太尼,0.4mg=,舒芬太尼,0.04mg,（,40,g,）,阿片类药物转化4.2mg（25g/h）3040mg20m,给药方案,癌痛患者,PCIA,不同于围手术期镇痛，没有固定的配方,每个患者,PCIA,的参数设定基于对患者疼痛的个体化评估,目前正在使用的阿片类镇痛药,目前的疼痛程度评分（,NRS,）,PCIA,的维持治疗仍然基于对癌痛患者的个体化评估,患者疼痛改善的程度,药物的副作用及患者的耐受性,根据患者疼痛程度的药物增量原则,轻度疼痛（,53,）：,增量,25%,50%,中度疼痛（,73,次,/,天,PCA参数设定一般,舒芬太尼,PCIA,治疗癌痛（初始使用）,溶液配制：,1g /ml【100g,（,2,支舒芬太尼）,/100ml】,PCIA,参数设置：,负荷量：,12g,（,12ml,）,背景量：,0.51g/h,（,0.51ml/h,）,PCA,量：,12g/bolus,（,12ml/bolus,）,锁定时间：,56min,限量：不限,24h,后根据患者,PCA,次数调整,24h,总量,+PCA,量,PCA,次数,=,新的,24,小时总量，计算背景量和设定,PCA,量,舒芬太尼PCIA治疗癌痛（初始使用）,舒芬太尼,PCIA,治疗难治性癌痛（,CASE 1,）,病例,：男性，80岁胰腺恶性肿瘤2年余，全身多处转移,目前用药,：,芬太尼透皮贴剂 8.4mg,2,张 q3d,静脉吗啡10mg/次，5次/,Day,（当前解救量）,疼痛评分,：,持续痛6-7分，阵发加重9-10分（NRS）。,无法实施神经阻滞和鞘内镇痛,舒芬太尼PCIA治疗难治性癌痛（CASE 1）病例：男性，8,舒芬太尼,PCIA,治疗难治性癌痛,目前用药,：,芬太尼透皮贴剂 8.4mg,2,张 q3d,静脉吗啡,5,mg/次，5次/每天,疼痛评分,（NRS）：,持续痛6-7分，阵发加重9-10分。,无法实施神经阻滞和鞘内镇痛,分析,：,背景量,处理爆发痛,增量：,目前用药转换,：（,24,小时量）,=80+25=105,g,（静脉舒芬太尼）,芬太尼贴 8.4mg,2=1202=240mg,（口服吗啡）,=80mg,（静脉吗啡）,=80,g,舒芬太尼（静脉）,5mg,5,=25,（静脉吗啡）,=25,g,舒芬太尼（静脉）,估算的转换计量,=105150%=157.5,g/24h,（静脉舒芬太尼）,轻度疼痛（,53,）：,增量,25%,50%,中度疼痛（,7N,5,）：,增量,50%,75%,重度疼痛（,N,）：,增量,75%,100%,舒芬太尼PCIA治疗难治性癌痛目前用药：分析：目前用药转换：,估算的转换计量,=105150%=157.5,g/24h,（静脉舒芬太尼）,3,支舒芬太尼（,50,g/,支）,PCIA,参数设置,背景量：,150g/24h=6.25g/h,PCA,量：,1.2,倍背景,=7.5g/bolus,锁定时间：,56min,限量：,20g/h,PCIA,溶液配制,：,5g/ml,（,15,支舒芬太尼,/150ml NS,）,背景量：,1.25ml/h,；,PCA,：,1.5ml/bolus,舒芬太尼,PCIA,治疗难治性癌痛,舒芬太尼PCIA治疗难治性癌痛,实际使用情况：,24hPCA,次数：,6,次,参数调整,7.5g6=45g+150g,（原,24h,量）,200g,则调整：,背景量,=200/24h,8g/h,=1.6,ml/h,PCA,量：不变,舒芬太尼,PCIA,治疗难治性癌痛,舒芬太尼PCIA治疗难治性癌痛,舒芬太尼,PCIA,治疗难治性癌痛（,CASE 2,）,病例,：男性，80岁胰腺恶性肿瘤2年余，全身多处转移,目前用药,：,羟考酮控释片（奥施康定）,100,mg q,12h,口服即释吗啡片,15,mg/次，5次/每天（当前解救量）,疼痛评分,：,持续痛6-7分，阵发加重9-10分（NRS）。,无法实施神经阻滞和鞘内镇痛,舒芬太尼PCIA治疗难治性癌痛（CASE 2）病例：男性，8,舒芬太尼,PCIA,治疗难治性癌痛（,rotation,）,目前用药,：,羟考酮控释片,100,mg q,12h,即释吗啡,15,mg/次，5次/每天,疼痛评分,（NRS）：,持续痛6-7分，阵发加重9-10分。,无法实施神经阻滞和鞘内镇痛,分析,：,背景量,处理爆发痛,增量：,目前用药转换,：（,24,小时量）,=100+25=125,g,（静脉舒芬太尼）,羟考酮,100,mg,21.5=300mg,（口服吗啡）,=100mg,（静脉吗啡）,=100,g,舒芬太尼（静脉）,15mg,5,=75,（口服吗啡）,=25mg,（静脉吗啡）,=25,g,舒芬太尼（静脉）,估算的转换计量,=125150%=187.5,g/24h,（静脉舒芬太尼）,rotation,：减量,1/3,则估算为,187.52/3=125,g/24h,（静脉舒芬太尼）,轻度疼痛（,53,）：,增量,25%,50%,中度疼痛（,7N,5,）：,增量,50%,75%,重度疼痛（,N,）：,增量,75%,100%,舒芬太尼PCIA治疗难治性癌痛（rotation）目前用药：,估算的转换计量为,:187.52/3=125,g/24h,（静脉舒芬太尼）,PCIA,参数设置,背景量：,125g/24h5g/h,PCA,量：,1.2,倍背景,=6g/bolus,锁定时间：,56min,限量：,15g/h,PCIA,溶液配制,：,5g/ml,（,15,支舒芬太尼,/150ml,NS,）,背景量：,1ml/h,；,PCA,：,1.2ml/bolus,舒芬太尼,PCIA,治疗难治性癌痛（,rotation,）,舒芬太尼PCIA治疗难治性癌痛（rot,鞘内,PCA,药物输注治疗难治性癌痛,鞘内PCA药物输注治疗难治性癌痛,鞘内,药物输注治疗,鞘内,药物输注治疗,定义,是通过埋藏在患者体内的药物输注泵将泵内的药物输注至患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓的相应位点，阻断疼痛信号通过脊髓向大脑传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的作用。,鞘内药物输注系统（,IDDS),分类,完全植入装置（全植入式）,植入式输注港（半植入式）,鞘内药物输注治疗,鞘内,药物输注治疗,鞘内药物输注系统（,IDDS),全植入式,半植入式,鞘内药物输注治疗鞘内药物输注系统（IDDS) 全植入,国产新一代鞘内给药装置,国产新一代鞘内给药装置,国产新一代鞘内给药装置,国产新一代鞘内给药装置,American Journal of Hospice and Palliative Medicine,远程无线自控镇痛系统,American Journal of Hospice a,阿片类药物,吗啡、氢吗啡酮,芬太尼、舒芬太尼,局麻药,罗哌卡因,布比卡因,其他药物,可乐定,右美托咪定,氯胺酮,齐考诺肽？,鞘内常用药物,阿片类药物鞘内常用药物,阿片类药物作用效率高，为口服的,300,倍,鞘内局麻药（布比卡因）的节段性作用,根据患者疼痛部位或引起疼痛的,病变部位来决定导管顶端的位置。,疼痛部位,导管顶端位置,腰、盆腔、下肢,T10-T12,下腹部,T 8-T10,上腹部,T 4- T 8,胸部,T 2-T 6,颈肩部,C 4-C 6,鞘内镇痛的优势,阿片类药物作用效率高，为口服的300倍疼痛部位导管顶端位置腰,药物使用,适用状况,一线,吗啡,/,氢吗啡酮,全身痛患者,二线,吗啡,/,氢吗啡酮,+,（布比卡因,/罗哌卡因）,全身痛伴剧烈节段性疼痛患者,三线,芬太尼,/,舒芬太尼,+（,布比卡因,/罗哌卡因）,吗啡耐受患者,四线,阿片类药物,+右美托咪定,阿片类药物耐受患者,五线,阿片类药物,+氯胺酮,癌性神经病理性疼痛,阿片,类药物耐受患者,未被批准用于植入式鞘内药物输注系统；,超说明书用药，需经患者知情同意，伦理委员会批准方可使用。,鞘内镇痛药推荐（癌痛）,药物使用适用状况一线吗啡 /氢吗啡酮全身痛患者二线吗啡/氢吗,1mg,鞘内氢吗啡酮,=5mg,鞘内吗啡,=500mg,静脉吗啡,氢吗啡酮,起效快,镇痛效果好,代谢产物,无活性,副作用小,中重度,癌痛,1,2,3,4,5,氢吗啡酮,氢吗啡酮和吗啡鞘内镇痛泵治疗晚期癌痛效价分析多中心研究,中华医学会疼痛学分会微创学组,鞘内镇痛首选,吗啡耐受者首选,1mg鞘内氢吗啡酮=5mg鞘内吗啡=500mg静脉吗啡氢吗啡,PCA,镇痛技术是治疗难治性癌痛的有效手段之一,静脉,PCA,起具有效迅速、血药浓度稳定、最大化按需给药的优点；,鞘内,PCA,安全、高效、按需给药，副作用小，是治疗难治性癌痛的理想手段之一；,阿片类药物的特性决定,舒芬太尼安全、高效、副作用小、可控性强适合,PCIA,给药；,氢吗啡酮鞘内效能是吗啡的,5,倍，鞘内镇痛的首选，也是吗啡耐受者的首选药物。,小结,PCA镇痛技术是治疗难治性癌痛的有效手段之一小结,REALITY AND DREAM,一条通往梦想与现实的天桥,谢谢聆听！,REALITY AND DREAM谢谢聆听！,