资源描述
,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,2024/8/21,1,肝病,对营养的影响,慢性肝病,40%-70%,营养,不良,肝硬化,80%-100%,营养,不良,严,重,患者几,乎都,营养,不良,饥饿,的加速,隔夜的禁食,后,热,量的,来,源,大部分来,自身,体脂肪、蛋白,相,对,的正常人只,35%,多次,间断,性的,进,食是有效保留瘦,肉组织,的方式,2023/8/301肝病对营养的影响慢性肝病40%-70%营,现 状,临床上所实施的营养治疗并不完全合理,往往将营养治疗简单地理解为输注白蛋白、氨基酸或输血等,所输入的氨基酸等氮源物质作为能量消耗掉，而不能真正发挥修复组织和改善病情的作用,2024/8/21,2,现 状临床上所实施的营养治疗并不完全合理2023/8/30,急性肝炎,低热、乏力、食欲减退，伴有恶心、呕吐、厌油腻等症状,随着病情的进展，可出现巩膜及皮肤黄疸，尿色深黄，一过性粪便变浅等症状,肝区痛、肝大、质较软，有压痛和叩痛。,2024/8/21,3,急性肝炎低热、乏力、食欲减退，伴有恶心、呕吐、厌油腻等症状2,急性肝炎,病理,主要表现为,肝细胞变性和坏死，以水样变和气球样变最为常见，,小叶内有炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主，并见散在点状坏死，枯否细胞增生明显。黄疸型肝炎的肝细胞和毛细胆管内有淤胆现象，亦可见嗜酸性变，严重者细胞缩小甚至丧失，成为红染圆形小体，即嗜酸小体。,急性肝炎病理主要表现为肝细胞变性和坏死，以水样变和气球样,4,急性肝炎,营养,分组,例数,(n),正常,(,例数,),轻中,度,(,例数,),重,度,(,例数,),合计,(,例数,),急性肝炎,20,85,%,(,17),15,%,(3),15%,(,3),2024/8/21,5,SGA,对急性肝炎患者营养状况的评价,急性肝炎营养分组例数(n)正常轻中度重度合计急性肝炎20,急性肝炎,营养,指标,正常值,急性肝炎,BMI,18-25,23.473.07,TSF(mm),男,女,8.3,15.3,15.90,4.09,17.63,5.13,AMC(cm),男,女,24.8,21.0,21.64,2.80,19.14,3.15,ALB(g/l),36-55,37.784.62,PA(mg/l),200-400,89.8837.13,HB(g/l),110-160,139.3219.84,2024/8/21,6,不同营养评价指标对急性肝炎患者的评价结果,急性肝炎营养指标正常值急性肝炎BMI18-2523.47,急性肝炎,代谢,1900.13376.74,117.8012.99,17/20(85%),3/20(15%),0,0.880.07,63.158.53,24.017.38,13.483.67,2024/8/21,7,REE(kcal/d),%predREE,高代谢,正常代谢,低代谢,RQ,CHO(%),FAT(%),PRO(%),急性肝炎代谢1900.13376.74117.801,慢性肝炎,轻度,症状轻微、病情较稳定,ALT,和,/(,或,)AST,正常值的,3,倍,TBil,正常值的,2,倍,ALB,35g/l,A/G,1.4,-,球蛋白（,%,）,21,PTA70%,CHE5400U/L,2024/8/21,8,慢性肝炎轻度症状轻微、病情较稳定2023/8/308,慢性肝炎,中,度,乏力、食欲差、腹胀、便溏等症状,ALT,和,AST,反复或持续升高，一般在,50-300U,L,范围内、很少超过,500U,L,TBil,在正常值的,25,倍,ALB,在,3235g/l,A/G,在,1.01.4,-,球蛋白（,%,）在,2126,PTA,在,6070%,CHE,在,45005400U/L,2024/8/21,9,慢性肝炎中度乏力、食欲差、腹胀、便溏等症状2023/8/,慢性肝炎,重,度,症状明显，倦怠、不适、食欲不振、恶心、腹胀、右上腹闷痛、体重下降,血清,ALT,和,/(,或,)AST,正常值的,3,倍,TBil,正常值的,5,倍,ALB,32g/l,A/G,1.0,-,球蛋白（,%,）,26,PTA,在,6070%,之间,CHE,4500U/L,2024/8/21,10,慢性肝炎重度症状明显，倦怠、不适、食欲不振、恶心、腹胀、,慢性肝炎,病理,轻度：,汇管区炎,(G1),，汇管区纤维化、芒状纤维,(S1),或出现界面炎症,(G2),，可有少数纤维间隔形成,(S2),中度：,桥接坏死为特征,，纤维间隔伴小叶结构变形,(G3,及或,S3),重度：,多小叶融合性坏死,，花结、结节,(G4,及或,S4),2024/8/21,11,慢性肝炎病理轻度：汇管区炎(G1)，汇管区纤维化、芒状纤,慢性肝炎,营养,分组,例数,(n),正常,(,例数,),轻中,度,(,例数,),重,度,(,例数,),合计,(,例数,),慢,性,肝炎,100,88,%,(,88),12% (12),12% (12),2024/8/21,12,SGA,对慢性肝炎患者营养状况的评价,慢性肝炎营养分组例数(n)正常轻中度重度合计慢性肝炎10,慢性肝炎,营养,指标,正常值,急性肝炎,BMI,18-25,23.964.26,TSF(mm),男,女,8.3,15.3,15.98,3.57,15.50,3.35,AMC(cm),男,女,24.8,21.0,21.20,3.05,20.70,2.70,ALB(g/l),36-55,39.644.53,PA(mg/l),200-400,157.4669.28,HB(g/l),110-160,141.6722.57,2024/8/21,13,不同营养评价指标对慢性肝炎患者的评价结果,慢性肝炎营养指标正常值急性肝炎BMI18-2523.96,慢性肝炎,代谢,1428.25,336.55,92.26,22.06,14/100(14%),49/100(49%),37/100(37%),0.88,0.06,58.30,23.65,18.77,23.61,22.89,12.42,2024/8/21,14,REE(kcal/d),%predREE,高代谢,正常代谢,低代谢,RQ,CHO(%),FAT(%),PRO(%),慢性肝炎代谢1428.25336.5592.2622,肝硬化,肝硬化肝功能,代偿期,症状较轻，缺乏特异性,肝功能,失代偿期,症状显著,肝功能损害所引起的血浆清蛋白降低、水肿、腹水、黄疽、肝性脑病等,门静脉梗阻及高压所产生的侧支循环形成，包括脾肿大、脾功能亢进及腹水等,肝硬化肝硬化肝功能代偿期症状较轻，缺乏特异性,15,肝硬化,病理,广泛肝细胞变性坏死、小叶纤维支架塌陷,残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）,大量纤维结缔组织增生，形成,假小叶,肝内血循环的紊乱,肝硬化病理广泛肝细胞变性坏死、小叶纤维支架塌陷,16,肝硬化,营养,蛋白质,-,能量营养不良,80,的肝硬化病人普遍存在营养不良,即使,Child Pugh,分级为,A,级的患者，营养不良率高达,25,营养不良增加患者发病率和死亡率,肝硬化营养蛋白质-能量营养不良,17,肝硬化,营养,分组,例数,(n),正常,(,例数,),轻中,度,(,例数,),重,度,(,例数,),合计,(,例数,),肝硬化,100,65% (65),33% (33),2,(2),35% (35),2024/8/21,18,SGA,对肝硬化患者营养状况的评价,肝硬化营养分组例数(n)正常轻中度重度合计肝硬化1006,肝硬化,营养,指标,正常值,肝硬化,BMI,18-25,23.803.68,TSF(mm),男,女,8.3,15.3,14.80,3.28,14.33,3.55,AMC(cm),男,女,24.8,21.0,16.744.95,18.434.83,ALB(g/l),36-55,30.305.55,PA(mg/l),200-400,90.1456.61,HB(g/l),110-160,114.8821.70,2024/8/21,19,不同营养评价指标对肝硬化患者的评价结果,肝硬化营养指标正常值肝硬化BMI18-2523.803,2024/8/21,20,肝硬化,代谢,国外,观点,多数学者认为肝硬化患者,REE,偏高，处于高代谢状态,氧化底物以脂肪为主,RQ,值偏低,类似于饥饿状态,部分研究认为：,58%,能量代谢正常,12%,低能量代谢状态,Guglielmi FW, Panella C, Buda A, et al.,Nutritional state and energy balance in cirrhotic patients with or without hypermetabolism. Dig Liver Dis, 2005, 37: 681-8,2023/8/3020肝硬化代谢国外观点,2024/8/21,21,肝硬化,代谢,国内,观点,肝硬化以低代谢为主，,CHO,氧化降低，,PRO,氧化增加,慢性重型肝炎为低或正常代谢，,CHO,氧化降低，,FAT,氧化增加,范春蕾,吴燕京,丁惠国,等,.,慢性重型病毒性肝炎的能量代谢及糖、蛋白质、,脂肪氧化,.,中国临床营养杂志，,2006,，,14: 111-4,孟庆华,于红卫,冯岩梅,等,.,慢性重型病毒性肝炎患者的能量代谢特点及相关,性研究,.,中华医学杂志, 2007, 87(42): 2982-5,2023/8/3021肝硬化代谢国内观点 范春蕾,肝硬化,代谢,1274.27316.36,85.81,18.43,12/100(12%),32/100(32%),56/100(56%),0.87,0.05,47.20,21.43,27.74,18.64,32.81,19.89,2024/8/21,22,REE(kcal/d),%predREE,高代谢,正常代谢,低代谢,RQ,CHO(%),FAT(%),PRO(%),肝硬化代谢1274.27316.3685.8118.,2024/8/21,23,肝硬化,代谢,Child-pugh A,、,B,、,C,三级患者三大营养物质氧化供能比例情况,2023/8/3023肝硬化代谢Child-pugh A,慢性重型肝炎,严重的周身及消化道症状,TBIL,171,mol/L,或每天上升,17mol/L,凝血酶原活动度,40,肝性脑病,腹水,出血倾向,难治性并发症如肝肾综合征、感染、电解质紊乱等,慢性重型肝炎 严重的周身及消化道症状,24,慢性重型肝炎,病理,慢性肝病（慢性肝炎或肝硬变）的病变基础上出现的,大块性（全小叶）或亚大块新鲜的肝实质细胞坏死,慢性重型肝炎病理,25,慢性重型肝炎,营养,分组,例数,(n),正常,(,例数,),轻中度,(,例数,),重度,(,例数,),合计,(,例数,),慢,性,重型,肝炎,100,22% (22),24% (24),54%,(54),78% (78),2024/8/21,26,SGA,对慢性重型肝炎患者营养状况的评价,慢性重型肝炎营养分组例数(n)正常轻中度重度合计慢性重型,慢性重型肝炎,营养,指标,正常值,慢性重型肝炎,BMI,18-25,23.474.15,TSF(mm),男,女,8.3,15.3,15.54,3.88,15.03,3.58,AMC(cm),男,女,24.8,21.0,18.28,3.46,19.01,3.30,ALB(g/l),36-55,29.855.22,PA(mg/l),200-400,84.2544.18,HB(g/l),110-160,118.6522.54,2024/8/21,27,不同营养评价指标对慢性重型肝炎患者的评价结果,慢性重型肝炎营养指标正常值慢性重型肝炎BMI18-252,慢性重型肝炎,代谢,1402.05480.07,89.55,21.46,24/100(24%),41/100(41%),35/100(35%),0.83,0.07,39.25,20.39,37.00,18.21,24.58,17.57,2024/8/21,28,REE(kcal/d),%predREE,高代谢,正常代谢,低代谢,RQ,CHO(%),FAT(%),PRO(%),慢性重型肝炎代谢1402.05480.0789.55,2024/8/21,29,慢性重型肝炎,代谢,存活组（,n=43,）,死亡组,（,n=57,）,P,REE(,kcal/day,),1405.75364.76,1399.87539.20,0.953,REE H-B(,kcal/day,),1548.22235.44,1531.59226.61,0.728,REE/REE H-B(%),90.3518.77,89.0823.03,0.776,RQ,0.860.04,0.810.07,0.000,CHOE,（,%,）,50.8611.46,29.1218.07,0.000,FATE,（,%,）,31.1613.41,44.0022.31,0.002,PROE,（,%,）,18.5810.74,28.1819.84,0.009,慢重肝患者,存活,与,死亡,组,REE,及三大营养素氧化率,2023/8/3029慢性重型肝炎代谢存活组（n=43）,2024/8/21,30,慢性重型肝炎,代谢,2023/8/3030慢性重型肝炎代谢,不同疾病状态营养不良发生率,不同疾病状态营养不良发生率,31,不同疾病状态三大物质氧化率,不同疾病状态三大物质氧化率,32,营养干预,急性肝炎,高代谢状态,营养素的供给要满足病人增加的能量代谢需求,避免过量的营养供给加重机体各器官结构和功能的损害,营养干预急性肝炎高代谢状态,33,营养干预,慢性肝炎,大部分慢性肝炎患者营养及代谢状态与健康人群无明显差别，能正常进食，无需人工营养支持,适当补充微量元素，如硒的补充有助于抗氧化、对肿瘤的发生也有一定预防作用,营养干预慢性肝炎大部分慢性肝炎患者营养及代谢状态与健康人,34,2024/8/21,35,营养干预,肝硬化,美国,ASPEN,欧洲,ESPEN,LES,以肠内营养为主,睡前加餐（,late evening snack,，,LES,）,LC,患者改变饮食模式：少量多餐，每日,4-6,餐,肝硬化患者经过一夜禁食，糖原储备耗竭，代谢状态类似健康人群的持续饥饿状态,2023/8/3035营养干预肝硬化美国ASPENLES,2024/8/21,36,营养干预,肝硬化,55,例酒精性肝硬化,口服营养干预,16,例肝硬化,200kcal LES,（,CHO,）,21,例,ChildA,级肝硬化,LES,（,200kcal,米饭）,CHO%,升高,FAT%,降低,PRO%,降低,RQ,升高,Campillo B, Bories PN, Pornin B, et al. Influence of liver failure, ascites, and energy expenditure on the response to oral nutrition in alcoholic liver cirrhosis. Nutrition, 1997, 13(7): 613-21,Chang WK, Chao YC, Tang HS, et al.,Effects of extra-carbohydrate supplementation in the late evening on energy expenditure and substrate oxidation in patients with liver cirrhosis. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.1997 , 21(2): 96-9,Yamanaka-Okumura H, Nakamura T, Takeuchi H, et al. Effect of late evening snack with rice ball on energy metabolism in liver cirrhosis. Eur J Clin Nutr. 2006 , 60(9):1067-72,2023/8/3036营养干预肝硬化55例酒精性肝硬化1,2024/8/21,37,营养干预,肝硬化,3,个月的随访研究,比较两种不同,LES,类型,210kcal BCAA,复方制剂,普通加餐,BCAA,更有利于白蛋白升高及,RQ,值改善,Yutaka Nakaya, Kiwamu Okita, Kazuyuki Suzuki, et al.,BCAA-enriched snack improves nutritional state of cirrhosis. Nutrition. 2007 Feb; 23(2): 113-20,2023/8/3037营养干预肝硬化 3个月的,2024/8/21,38,营养代谢障碍,个体化治疗,个体化医疗是指根据每一个个体的症状、病症来选择具体的治疗方案以带来最优的结果,医学必须标准化，达到标准以后再融入个体化,个体化治疗建立在标准化之上,2023/8/3038营养代谢障碍个体化治疗个体化医疗是,38,
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