大肠癌的诊断与治疗课件

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,*,*,大肠癌的诊断与治疗,第四军医大学唐都医院普外科,赖大年,大肠癌的诊断与治疗第四军医大学唐都医院普外科,1,讲 课 提 纲,大肠癌的发病率,大肠癌的病因研究,大肠癌的临床病理,大肠癌的临床表现,大肠癌的辅助检查,大肠癌的诊断,大肠癌的治疗,讲 课 提 纲 大肠癌的发病率,2,一.大肠癌的发病率,(一)尸检资料: 占恶性肿瘤的第四位,(二)恶性肿瘤调查：占恶性肿瘤的第3位,(三)性别: 国外男女发病率相仿（国内男：女,=1：2）,(四)年龄: 4060岁间多见 （国内40岁以下：,40%，30岁以下11-15%）,(五)部位: 5075%发生于直肠段,一.大肠癌的发病率(一)尸检资料: 占恶性肿瘤的第四位,3,大肠癌的部位分布,部 位 百 分 率,直 肠 56 70%,乙状结肠 12 14%,降 结 肠 1 3%,脾 曲 0.6 3%,横 结 肠 2 4%,肝 曲 0.7 3%,升 结 肠 2 3%,盲 肠 4 6%,大肠癌的部位分布部 位,4,二.,大肠癌的病因研究,大肠癌与大肠良性肿瘤的关系,大肠癌与大肠慢性炎症的关系,大肠癌与饮食习惯的关系,大肠癌与周围环境的关系,大肠癌与其它因素的关系,二. 大肠癌的病因研究 大肠癌与大肠良性肿瘤的关系,5,(一),大肠癌与良性肿瘤,关系,1、大肠良性肿瘤的种类与恶性程度,分 类 恶性可能度,肿瘤性腺瘤：,绒毛状腺瘤 +,腺管绒毛状腺瘤 +,腺管腺瘤 +,结构瘤性 :,P-J 型息肉 +,青苔性息肉 _,炎 症 :,炎症性息肉 _,淋巴性息肉 _,未 分 类： 代谢性息肉 _,(一)大肠癌与良性肿瘤 关系1、大肠良性肿瘤的种类与,6,2、各种良性肿瘤恶变率,浙江省大肠癌普查资料: n=186.234例,发现各类息肉2.721例,检出率1.5%,病检证实有癌变者20例,癌变率0.73%,绒毛状腺瘤癌变率: 15.00%,息肉样腺瘤癌变率: 0.74%,混合性腺瘤癌变率: 0.14%,2、各种良性肿瘤恶变率浙江省大肠癌普查资料: n=186.2,7,3、大肠癌与良性肿瘤,大小关系,(日本资料),腺瘤直径(cm) 癌变率(%),30%以上)组大肠癌机会增加,胆囊切除术后人群大肠癌危险性增加,基因突变,（五）大肠癌与其它因素估计约10%的大肠癌与遗传因素有关,14,三. 大肠癌的临床病理,大肠癌的大体形态分型,大肠癌的组织学分型,大肠癌临床病理分期,大肠癌的转移与扩散,三. 大肠癌的临床病理大肠癌的大体形态分型,15,(,一）,大肠癌的大体形态分型,1. 肿块型（菜花型）:癌块突向肠腔,呈菜花状或 结节状,浸润性小,但易溃烂,出血和感染,很少累及肠管一周，预后较好，好发右半结肠。,2. 溃疡型:癌呈较深、较大的溃疡,边缘隆起,浸润 性强,可累及肠壁全层,导致穿孔,分化低，转移早，预后较差，直肠多见。,3. 浸润型:癌细胞沿肠壁周径浸润,呈环状,纤维组,织增生, 肠腔缩窄或梗阻，恶性程度高，转移早，预后差，好发左半结肠。,(一）大肠癌的大体形态分型1. 肿块型（菜花型）:癌块突向,16,全国大肠癌病理研究协作组分型,(1982年 制定),早期大肠癌大体分型:,1. 息肉隆起型(I型):可分为有蒂型(p) ；亚蒂,型或广基型(s)。此型多为粘膜内癌,2. 扁平隆起型(a型),3. 扁平隆起伴溃疡型( a +c型),也有人称,之为型,中晚期大肠癌大体分型,1. 隆起型 2.溃疡型 3.浸润型 4.胶样型,全国大肠癌病理研究协作组分型(1982年 制定)早期大肠,17,(二)大肠癌的组织学分型,1.,腺癌：,约占3/4，腺癌细胞可辨认，排列呈,腺管状或腺泡状，依分化程度可分为、,、 三级，级分化最差。,2. 粘液癌：,由分泌粘液的癌细胞组成，可将细,胞核挤到一边（状似戒指，有称印戒细胞癌,）分化低,预后差。,3. 未分化癌：,癌细胞小，形状与排列不规则，,呈弥漫性浸润，癌细胞易浸入小血管及淋巴,管，分化很低，预后最差。,4. 其它、,包括 鳞 腺 癌、鳞 状细胞癌均罕见。,(二)大肠癌的组织学分型1. 腺癌：约占3/4，腺癌细,18,全国大肠癌病理研究组分型,（1982年）,1. 乳头状腺癌,2. 管状腺癌：,(1)高分化腺癌 (2)中分化腺癌 (3)低分化腺癌,3. 粘液腺癌,4. 印戒细胞癌,5. 未分化癌,6. 腺鳞癌 (腺棘细胞癌),7. 鳞状细胞癌,全国大肠癌病理研究组分型（1982年） 1. 乳头状腺,19,(三)大肠癌的临床病理分期,( Dukes分期与基础,),期(Dukes A期)：癌局限于肠壁内,A,0,期： 癌局限于粘膜,A,1,期： 癌局限于粘膜下层,A,2,期： 癌侵及肠壁肌层（未穿透浆膜）,期（Dukes B,期)：癌侵润至肠壁外(无淋巴结转移）,期（Dukes C期): 伴有淋巴结转移,C,1,期： 近处淋巴结转移,C,2,期： 远处淋巴结转移,期（Dukes D期)：已有远处转移,(三)大肠癌的临床病理分期 ( D,20,大肠癌国际,TNM分期,分 期 TNM 标志 病 变 情 况,O 期 Tis, No, Mo 组织学证明为原位癌,I 期 IA T,1, No, M,0,癌限于粘膜或粘膜下层,淋巴结(-)无远处转移,IB T,2, No, M,0,癌侵及肌层未出浆膜, 淋巴结(-)无远处转移,T,2, Nx, Mo,II 期 T,3,-,5, No,Mo 癌穿透肠壁处浆膜, 无区域淋巴结转移,T,3,-,5,Nx,Mo 无远处转移,III 期 任何T、 N,1,任何深度的肠壁侵犯,区域淋巴结有转移,Mo 但无远处转移, 期 任何T 任何深度的肠壁侵犯, 区域淋巴结有或,任何N,1,M,1,无转移, 但有远处转移,大肠癌国际TNM分期分 期 TNM 标志,21,标志的含意,T（原发肿瘤）,Tis:原位癌,T,0,：临床未发现肿瘤,T,1,：癌限于粘膜或粘膜下层,T,2,：癌侵犯肌层或浆膜，但未超出肠壁,T,3,：癌穿透肠壁，未累及邻近组织、脏器,T,4,：癌穿透肠壁，并扩散邻近组织脏器,T,5,：癌穿透肠壁侵入邻近器官并形成瘘管,Tx：侵犯深度不肯定,标志的含意 T（原发肿瘤） Tis:原位癌,22,（区域淋巴结）,N,0,：淋巴结无转移,N,1,：淋巴结已转移,Nx：淋巴结转移情况未加描或未记录,M,（远处转移 ）,M,0,：无远处转移,M,1,：有远处转移,Mx：未测定有无远处转移,（区域淋巴结） N0：淋巴结无转移,23,（四）大肠癌的转移和扩散,直接浸润,种植、扩散,（1）腹膜面种植转移,（2）肠道内种植转移,（3）医源性种植转移,淋巴转移,血行转移,（四）大肠癌的转移和扩散直接浸润,24,1、大肠癌的直接浸润,两个数据,：,iles：癌沿肠管扩散一周需时约18-24个月,Steel: 癌灶直经3mm 5cm,三个方向,：,上下浸润 向肠管两端浸润，长度不超10cm,纵深浸润 由粘膜向肌层、浆膜层浸润。,环状浸润 环绕结肠管周径浸润。,9个月,1、大肠癌的直接浸润两个数据： 9个月,25,2、大肠癌的种植、扩散,癌组织浸,透 肠 壁,癌细胞脱,落入腹腔,随脏器蠕,动、扩散,因重力堕,入 盆 腔,浆膜,系膜,网膜,腹膜,男：膀胱直肠窝,女：子宫直肠窝,结局：癌性腹水、腹腔及盆腔包块,1）腹膜面种植转移,2、大肠癌的种植、扩散癌组织浸癌细胞脱随脏器蠕因重力堕浆膜系,26,2）肠腔内种植转移,发 生 率：肿瘤近端42%，远端65%,种植条件：肠粘膜有破损、瘢痕、炎症等,情况下方可发生。,3）医源性种植转移,手术及检查所致瘤细胞的种植转移（切口、,手术创面等）。,2）肠腔内种植转移发 生 率：肿瘤近端42%，远端65%,27,3、大肠癌的淋巴转移,癌 细 胞,粘膜下、浆膜下淋巴管网,肠壁附近淋巴结,肠段供应区动脉淋巴结,肠系膜上动脉根部淋巴结,肠系膜下动脉根部淋巴结,腹主动脉旁淋巴结,左锁骨上淋巴结,3、大肠癌的淋巴转移癌 细 胞粘膜下、浆膜下淋巴管网肠壁,28,4、大肠癌的血行转移,癌细胞或癌栓通过不同渠道进入毛细血管小静脉内 ，随血流经门静脉入肝，部分癌细胞再经心脏进入体 循环，达到其它脏器，常见的转移部位：,1.肝脏：,最常见，诊断时1/3病人已有肝转移，单一肝转移,者约为10-15% ，合并其它脏器转 移者占45%,2.肺：,单一转移者为4%，合并转移者为32%,3.脑：,单一转移者为10%，合并转移者为6%,4.骨：,以扁骨最多，如骶骨、腰椎,5.其它：,皮肤及软组织转移也常有发现,4、大肠癌的血行转移 癌细胞或癌栓通过不同渠道进,29,四：大肠癌的临床表现,大肠癌的共同规律,各段大肠癌的临床特点,1.结肠癌临床特点,右半结肠癌,左半结肠癌,2 .直肠癌临床特点,青年人的大肠癌的特点,多原发性大肠癌的特点,四：大肠癌的临床表现 大肠癌的共同规律,30,（一）大肠癌的共同规律,1,.大便：排便习惯及大便性状变化,2.腹部：可发生隐痛、腹胀、腹部包块,3.全身：消瘦、乏力、贫血、营养不良,4.并发症：,（1）急、慢性机械性肠梗阻,（2）结肠穿孔、化脓性腹膜炎,（3）急性下消化道大出血,（4）转移症状：肝、肺、邻近脏器受累,（一）大肠癌的共同规律1.大便：排便习惯及大便性状变化,31,（二）各段大肠癌的临床特点,1、结肠癌的临床特点：,1）早期症状：腹胀不适，大便习惯及性状变化,2）全身症状：贫血、低热、乏力、浮肿、低蛋白,3）梗阻症状：不完全性，低位肠梗阻表现,4）腹部包块：肿块质硬、形不规则活动差,5）晚期症状：黄疸、腹水、恶液质,（二）各段大肠癌的临床特点1、结肠癌的临床特点：,32,右半结肠,右半结肠癌,解剖上：肠腔宽大，血运及淋巴丰富,生理上：粘膜吸收力强，粪便较稀,病理上：癌灶多为肿块型及溃疡型，易,溃烂、坏死、出血及感染,临床上：以大便带血、中毒症状（贫血、,乏力、低蛋白）及腹肿块为主,右半结肠右半结肠癌解剖上：肠腔宽大，血运及淋巴丰富,33,左半结肠,左半结肠癌,解剖上：肠腔小，肠壁厚,生理上：粘膜吸收能力差，大便粘稠成形,病理上：癌灶多为浸润型（硬癌）易狭窄,临床上：较早出现肠梗阻表现,左半结肠左半结肠癌解剖上：肠腔小，肠壁厚,34,2、直肠癌的临床特点,1）排便异常：便意频繁、下坠、便不尽感,重者伴里急后重，等直肠刺激症状。,2）粪便反常：如血便、粘液便、脓血便重,者有粪便变形变细等。,3）梗阻症状：如排便困难，腹胀、腹痛重,者伴肠型、肠鸣音亢进。,4）肛指检查：可触及直肠内肿块。,2、直肠癌的临床特点1）排便异常：便意频繁、下坠、便不尽,35,（四）青年人大肠癌的临床特点,（30岁以下）,三高：,1、发病率高：国内统计为5.523%（中位,12%）,2、恶性程度高：粘液腺癌约占46.4%,3、误诊率高：为老年组的2倍,二低：,1、切除率低：Dukes者多，切除率在50%以下,2、五年生存率低：仅为24.1%(中、老年组,为53.2%),（四）青年人大肠癌的临床特点,36,（,五）大肠多原发癌的临床特点,发生率,：,约29%（国内为8.5%）,标 准,：,（1）癌灶间有正常肠壁,（2）癌灶与正常粘膜间有移行区,（3）每个癌灶均为浸润癌,（4）可排除转移或复发,（5）不包括家族性腺息肉病者,类 型,：,（1）同时性多原发癌,（2）异时性多原发癌,临 床,：,应提高警惕，对每例大肠癌诊断及治疗功能,前后，均应想到多原发性癌的可能,（五）大肠多原发癌的临床特点发生率：约29%（国内为8.5,37,五、大肠癌的辅助检查,肛门指诊 同位素检查（ECT、pet),内窥镜检查 CT、MRI,X线检查 B超检查,化验检查 基因检查,免疫学检查 病理活检,五、大肠癌的辅助检查肛门指诊,38,(一)肛门指诊,1.,解剖基础:70-75%大肠癌发生于直肠段,其中2/3位于腹膜返折以的直肠腹壶部(手指能触及)。,2.方法正确:有经验的医生于胸膝位,可触到距肛缘8-10cm以内的病变。,3.临床教训:文献中误诊的1,238例直肠癌中,经专科医生首次肛指触到病灶者占66.8%。,4.提高警惕:肛诊有促进癌细胞从静脉扩散之可能，肛诊未触到肿物不能轻易排除癌肿。,(一)肛门指诊1.解剖基础:70-75%大肠癌发生于直肠段,39,(二)内窥镜检查,1.类型:,肛门镜、直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜,等,2.时间:,常规术前检查及急诊检查,3.优点:,可准确判断病变的部位,范围,程度及数量等,可同时作细胞学和病理检查,4.缺点:,有一定失败率,漏诊率,可发生并发症,(二)内窥镜检查1.类型:肛门镜、直肠镜、乙状结肠镜及纤维结,40,(三)X线检查,1,.方法:,(1) 立位-腹部平片(用于有梗阻病人),(2) 消化道钡透,(3) 结肠钡、气双重造影（钡灌肠）,2.阳性发现:病灶处肠壁僵硬 、粘膜破坏、,恒定的充盈缺损 、 肠腔狭窄。,(三)X线检查1.方法:,41,(四)B超检查、CT、MRI检查,虽不能直接对大肠癌作诊断，但对肿瘤的部位、,大小及其与周围组织关系， 淋巴及肝转移的,判断有一定价值。,这些检查均为无创性方法，不增加患者的痛苦,(四)B超检查、CT、MRI检查 虽不能直接对大肠癌作诊,42,(五)免疫学检查,（肿瘤标志物测定）,1.癌胚抗原 (CEA) ：应用最多,2.组织多肽抗原 (TPA),3.糖链抗原19-9 (CA19-9),4.糖蛋白抗原-50 (CA-50),5.糖蛋白抗原-125 (CA-125),(五)免疫学检查 （肿瘤标志物测定）,43,血清癌胚抗原测定,( Carcino-Embryonic Antigen CEA ),CEA是一种细胞膜的糖蛋白,大肠癌及其他组织中均有此类抗原,采用放免方法可测定血清中CEA含量,正常值为5ng/ml,以下,约60%大肠癌病人CEA值高于正常。,CEA测定，主要用于对大肠癌病人术后的监测：如切除癌后一个月CEA值无明显下降，预后不佳；复查时如已下降的CEA又增高时，提示可能有癌的复发,。,血清癌胚抗原测定( Carcino-Embryonic,44,（六）基因诊断,大肠癌的基因诊断根据目地的不同而对不同的基因进行筛选。用于早期诊断的常用基因多达10余种，如 K-ras、nm23-H,1,、P,53,、APC等。一般是从粪便表层取肠脱落细胞检测酶活性，免疫法检测蛋白抗原，PCR-RELP 方法检测基因缺失或突变。目前正在寻找一种基因或基因产物在大部分（甚至全部）大肠癌细胞中都有特异性，HSU 17714（SNC,6,）很可能符合这个要求。,（六）基因诊断大肠癌的基因诊断根据目地的不同而对不同的基因进,45,六、大肠癌的诊断与鉴别,诊断中应强调的问题,需要鉴别的疾病,关于临床误诊问题,六、大肠癌的诊断与鉴别 诊断中应强调的问题,46,(一).诊断中应强调的问题,1,.,提高警惕,随时想到大肠癌的可能,1)发病年龄较国外早10年 2)青年人大肠癌发病率较高,3)临床上误诊率高,2.认真对待,分析每个常见症状:便血、便次增多、慢性腹,胀、腹痛、慢性贫血、消瘦乏力等,3.查体中学会正常使用肛指检查,减少误诊机会,4.高质量的辅助检查,必要时应定时重复检查,5.可疑病人应定期追踪观察,不应轻易放过,6.高度 怀疑者应住院观察,治疗。,(一).诊断中应强调的问题1.提高警惕,随时想到大肠癌的可能,47,(二)需要鉴别的疾病,1.肛门直肠常见病:痔疮、肛瘘、直肠息肉,2.腹泻,肛门下坠疾病：菌痢、阿米巴痢疾,3.慢性腹痛,便次增多:溃疡性结肠炎,4.急、慢性腹痛、腹胀：急、慢性肠梗阻,5.右下腹疾病：回盲部结核、急、慢性兰尾炎,6.慢性贫血、腹水、腹块,(二)需要鉴别的疾病1.肛门直肠常见病:痔疮、肛瘘、直肠息肉,48,(三) 关于临床误诊问题,1,误诊率高：临床误诊率高达50-70%,尤其是青年病人,有规律性：结肠癌 直肠癌、门诊 病房，内科 ,外科。,主要原因：医生警惕性不高，不重视肛指检查。,误诊后果：严重，切除率低，五年生存率低。,预防方法：各级医生提高警惕，综合分析，加强协作,(三) 关于临床误诊问题 1误诊率高：临床误诊率高达50-,49,七、大肠癌的治疗,治疗原则：手术为主的综合治疗,手术治疗,药物治疗（化疗）,放射治疗,免疫治疗,冷冻治疗,中医治疗,基因治疗,七、大肠癌的治疗 治疗原则：手术为主的综合治,50,(一)、大肠癌的手术治疗,1.手术方式:根治性手术,姑息性手术,2.术前准备:重点是肠道的准备,3.术后处理:化疗、放疗、免疫治疗,4.手术后并发症:预防、处理,5.手术疗效分析:5年、10年生存率,5年：A期80%，B期65%，C期30%,(一)、大肠癌的手术治疗1.手术方式:根治性手术,姑息性手术,51,大肠癌的手术方法,根治性切除术,右半结肠切除术,横结肠切除术,左半结肠切除术,乙状结肠切除术,直肠切除术, 姑息性手术,结肠、直肠姑息性切除,回结肠、结结肠吻合术,结肠或回肠造瘘术,大肠癌的手术方法根治性切除术,52,图1、盲肠癌及升结肠癌的切除范围,不同部位结肠癌切除的范围,1929,12,9,图1、盲肠癌及升结肠癌的切除范围不同部位结肠癌切除的范围19,53,图2、肝曲结肠癌的切除范围,图2、肝曲结肠癌的切除范围,54,图3、横结肠癌的切除范围,图3、横结肠癌的切除范围,55,图4、脾曲结肠癌的切除范围, 斜线区的酌情切除,图4、脾曲结肠癌的切除范围, 斜线区的酌情切除,56,图5、降结肠癌的切除范围,图5、降结肠癌的切除范围,57,图6、乙状结肠癌的切除范围, 斜线区酌情切除,图6、乙状结肠癌的切除范围, 斜线区酌情切除,58,直肠癌根治术类型,直肠上段癌（12cm以上）：保留原肛门经腹直肠,切除 、吻合术,直肠中段癌（812cm）：争取保留原肛门,经腹低位直肠切除、吻合术（Dixion术）,经腹、骶直肠切除、吻合术,经腹、耻骨直肠切除、吻合术,经腹、肛门直肠切除、吻合术（Bacon术）,经腹、阴道直肠切除、吻合术,经腹切除、吻合器吻合术,直肠癌根治术类型 直肠上段癌（12cm以上）：保留,59,直肠癌根治术类型,直肠下段癌（8cm以下）：人工肛门,经腹、会阴切除，腹部人工肛门（Miles,术）,经腹、会阴切除，原位人工肛门,经肛门局部切除术,直肠癌根治术类型 直肠下段癌（8cm以下）：人工肛,60,腹会阴联合直肠切除术的手术方法,图1.腹会阴联合直肠癌根治术的切除范围,腹会阴联合直肠切除术的手术方法图1.腹会阴联合直肠癌根治术的,61,图2.开放乙状结肠断端与周围皮肤间断缝合造瘘,图2.开放乙状结肠断端与周围皮肤间断缝合造瘘,62,图3.开放乙状结肠断端与周围皮肤间断缝合造瘘,图3.开放乙状结肠断端与周围皮肤间断缝合造瘘,63,图4.开放乙状结肠断端与周围皮肤间断缝合造瘘,8,8,8,图4.开放乙状结肠断端与周围皮肤间断缝合造瘘888,64,腹、会阴直肠切除、原位人工肛门成形,A .肌瓣移植代替肛门外括约肌,a.股薄肌肌瓣移植,b.臀大肌肌瓣移植,B .结肠末端整形代替肛门内括约肌,a.结肠末端套迭缝合,b.结肠人工肠瓣+肠肌片包绕,c.结肠粘膜剔除、浆肌层返折缝合,腹、会阴直肠切除、原位人工肛门成形A .肌瓣移植代替肛门外,65,（二）.大肠癌的药物治疗(化疗),1.目地:提高疗效,提高生存质量,2.方法：,(1)术前5-Fu,栓剂 (含375mg )1粒/日,共10天,(2)术中5Fu行肠腔内、动脉内、腹腔内给药,(3)术后全身化疗，腹腔导管局部化疗,3.方案:,（1）单用5-Fu,（2）联合用药,4.药毒副反应处治：胃肠道、骨髓,（二）.大肠癌的药物治疗(化疗)1.目地:提高疗效,提高生存,66,(三).大肠癌的放射治疗,1.适应症: 各期直肠癌、残留癌、转移癌及复发癌,2.作 用:使瘤体缩小，增加切除率，降低淋巴转,移率，减少局部复发率，提高生存率。,3.方 法: (1)术前放疗,(2) 术后放疗,(3) 术前、术后放疗,(4) 晚期癌单一放疗，缓解症状延长生存期,(三).大肠癌的放射治疗1.适应症: 各期直肠癌、残留癌、转,67,(四).大肠癌的免疫治疗,(生物反应调节剂的应用),临床常用的有:,1.转移因子,2.干扰素,3.白细胞介素2,4.LAK细胞,5.免疫核糖核酸,6.胸腺肽,7.肿瘤坏死因子,8.肿瘤浸润淋巴细胞,(四).大肠癌的免疫治疗 (生物反应调,68,(五)大肠癌的冷,冻治疗,1、适应症：,不愿或不能手术的低位直肠、肛管癌,2、机 制：,直接杀伤癌细胞，增强机体免疫力。,3、方 法：,深低温治疗机，196,0,C,（1） 单纯冷冻法：冷冻3分钟自然融冻20,分钟每次三个冻融周期，每周一次，共10周。,（2） 冷冻加手术；冷冻加激光,4,、疗 效：,立即改善症状，个别可生存5年,(五)大肠癌的冷冻治疗1、适应症：不愿或不能手术的低位直肠、,69,(六)大肠癌的中医治疗,可改善症状，增强抗病力，减少放疗、化疗付作用。,1.湿热型: 应清热利湿,枣根汤加地榆炭、苡米、椿皮、川军。,2.瘀毒型: 化瘀解毒,枣根汤加赤芍、桃仁、连翘、双花 、莆公英,3.脾肾阳虚型: 温补脾肾,枣根汤加党参、白术、杞果、肉蔻等。,(六)大肠癌的中医治疗可改善症状，增强抗病力，减少放疗、化疗,70,(七)大肠癌的基因治疗,基因治疗已有了广泛的研究基础,并开始试用于临床,如基因工程肿瘤疫苗IL-7基因转染的肿瘤细胞，已试用于治疗转移性直肠癌；基因的导入治疗也取得了进展，如APC基因导入可以降低C-myc,基因的表达，以控制结肠癌细胞异常增殖。,(七)大肠癌的基因治疗基因治疗已有了广泛的研究基础,并开始试,71,小 结,1、掌握大肠癌的临床分期，转移方式，,临床表现。,2、了解大肠癌外科手术治疗的术式选,择原则，,小 结1、掌握大肠癌的临床分期，转移方式，,72,谢谢！,谢谢！,73,PPT制作思路及技巧,74,PPT制作思路及技巧74,74,调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：,逻辑结构问题,制作技巧问题,辅助呈现问题,75,调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑,75,学习目标：,PPT内容：逻辑性强，清晰度高,PPT版面：主题鲜明，整洁美观,PPT动画：理解功能，方便呈现,76,学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明,76,PPT内容如何更有逻辑性？,PPT内容逻辑化原理,PPT内容逻辑化基本格式,77,PPT的逻辑性,PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理77PPT的逻,77,PPT应用场景,产品展示,内部培训,工作汇报,销售提案,78,PPT的逻辑性,PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案78PPT的逻,78,讨论：,请同事为我们做个公司介绍，,听听看你都记住了什么？,小要求：,1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；,2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。,79,PPT的逻辑性,讨论：小要求：79PPT的逻辑性,79,PPT：,如何确定主题方向和逻辑结构呢？,80,PPT的逻辑性,PPT：80PPT的逻辑性,80,目标,分解目标,如何达到的方法,首先，从目的出发,其次，分角度去拆解,最后，从各角度去思考,81,PPT的逻辑性,目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解,81,PPT制作的课件,目标：教会学员PPT制作的方法,调研中发现学员需要解决的问题挺多：,1、逻辑问题；,2、版面问题；,3、技巧问题；,4、呈现问题,5、初学者，什么都需要；,根据大多数学员的问题，小时的课程时间：,1、逻辑问题,2、版面设计,3、部分技巧,相应的方法：,1、查找合适的案例,2、学会相应的方法,3、设计讲的思路和顺序,1,2,2,3,82,PPT的逻辑性,PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员,82,工作汇报,目标：14年营销部门的工作汇报,1,2,分解目标,业务情况,客户维护情况,内部管理情况,3,如何达到的方法,汇总相关业务数据,汇总14年的相关客户信息并分类,汇总14年的内部人员配置及管理情况,83,PPT的逻辑性,工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况3,83,金字塔原理在PPT制作中的应用,主论点,分论点A,分论点B,分论点C,子论点1,子论点2,子论点3,子论点4,子论点5,子论点6,规则一：,主论点对分论点进行概括,规则二：,同一组的分论点按逻辑顺序组织,规则三：,同一组的论点必须属于同一范畴,84,PPT的逻辑性,金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C,84,金字塔逻辑结构的有力工具提炼关键词,时间工具,地点工具,三角工具,85,PPT的逻辑性,金字塔逻辑结构的有力工具提炼关键词时间工具地点工具三,85,时间工具,举 例,14年业务节节高升,1季度、2季度、3季度、4季度,今天的工作安排紧凑饱和,上午、中午、下午,高层研讨会议圆满成功,会议前、会议中、会议后,主题+时间工具关键词,试试看！,86,PPT的逻辑性,时间工具举 例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看,86,地点工具,14年业务节节高升,南区、北区、东区,今天的工作安排紧凑饱和,办公室、餐厅、会议室,高层研讨会议圆满成功,接待处、会议室、餐厅,主题+地点工具关键词,试试看！,87,举 例,PPT的逻辑性,地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！87举,87,三角工具,14年业务节节高升,新产品、老产品、创新产品,今天的工作安排紧凑饱和,年度总结、会议记录、明年计划,高层研讨会议圆满成功,时间、人员、流程,主题+三角工具关键词,试试看！,88,举 例,PPT的逻辑性,三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！88举,88,PPT内容完整的基本格式,总,分,总,89,PPT的逻辑性,PPT内容完整的基本格式总分总89PPT的逻辑性,89,小练习,每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲,90,PPT的逻辑性,小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲9,90,PPT内容版面如何更美观？,关键页的设计,如何排版,91,PPT的美观性,PPT内容版面如何更美观？关键页的设计91PPT的美观性,91,关键页设计,封面,目录页,过渡页,正文页,封底,92,PPT的美观性,关键页设计封面目录页过渡页正文页封底92PPT的美观性,92,关键页设计,封面,1,主标题,2,副标题,3,LOGO/公司名称,4,作者姓名/ID,人力资源部王丫丫,93,PPT的美观性,关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作,93,封面设计要素一般是：,图片/图形/图标+文字/艺术字,；,设计要求,简约、大方,，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有,设计感,或,艺术感,；,图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，,避免毫无关联的引用,；,封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；,封面是一个独立的页面，可在母版中设计（,如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框,）。,94,关键页设计,封面,PPT的美观性,封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；94关键,94,简单图文型,多图型设计,设计感风范,PNG图片型,1,2,3,4,95,关键页设计,封面,PPT的美观性,简单图文型123495关键页设计封面PPT的美观性,95,96,关键页设计,封面,PPT的美观性,96关键页设计封面PPT的美观性,96,人力资源部,1,致谢,2,作者信息,97,关键页设计,封底,PPT的美观性,人力资源部1致谢2作者信息97关键,97,封底的设计要和封面保持不同，避免给人,偷懒,的感觉；,封底的设计在,颜色、字体、布局,等方面要和封面保持一致；,封底的图片（非指作者照片）同样需要和,PPT主题,保持一致，或选择,表达致谢,的图片；,如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个,通用的封底,。,98,关键页设计,封底,PPT的美观性,封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；98关键页设,98,4,左右图文型,简单设计型,win8风格型,艺术设计型,1,2,3,99,关键页设计,封底,PPT的美观性,4左右图文型12399关键页设计封底PPT的美观性,99,3,页码,2,页面标识,1,目录,100,关键页设计,目录页,PPT的美观性,3页码2页面标识1目录100关键页设计目录页PPT的美,100,传统型目录,图文型目录,图表型目录,创意型目录,101,关键页设计,目录页,PPT的美观性,传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录101关键页设计,101,传统型目录：,局部设计出新意，画面不足配上图。,102,关键页设计,目录页,PPT的美观性,传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。102关键页设计,102,图文型目录：,一图一文绝妙配，各种组合显创意。,103,关键页设计,目录页,PPT的美观性,图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。103关键页设计,103,图表型目录：,严谨图表灵活用，信手拈来有创意。,104,关键页设计,目录页,PPT的美观性,图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。104关键页设计,104,创意型目录：,灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。,105,关键页设计,目录页,PPT的美观性,创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。105关键页设计,105,目录页标识设计的方法是：,灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。,方法一：,页面标识放在大色块中。,106,关键页设计,目录页,PPT的美观性,目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标,106,方法二：,以边角点缀的形式呈现页面标识。,107,关键页设计,目录页,PPT的美观性,方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。107关键页设计,107,方法三：,页面标识借助其他页面要素融入版面。,108,关键页设计,目录页,PPT的美观性,方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。108关键页设计,108,PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在,母版,中设计页码，设计的方法是：,将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的,“”,符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。,109,关键页设计,目录页,PPT的美观性,PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码,109,110,2,章节名称,1,页面标识,3,章节内容,4,页码,关键页设计,过渡页,PPT的美观性,1102章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过,110,111,一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。,不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。,过渡页的,页面标识,和,页码,一般和目录页保持完全的统一；,过渡页的设计在,颜色、字体、布局,等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；,与PPT布局相同的过渡页，可以通过,颜色对比,的方式，展示当前课题进度；,独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的,内容提纲,。,关键页设计,过渡页,PPT的美观性,111一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过,111,112,1,2,3,独特设计的过渡页，展示课程纲要；,图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；,普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。,关键页设计,过渡页,PPT的美观性,112123独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计,112,113,1,一级标题,2,二级标题,4,LOGO,3,页码,关键页设计,标题栏,PPT的美观性,1131一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标,113,114,标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，,仿佛给PPT的每一页都安装了一个,GPS,，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。,标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：,各章节共同部分在母版中“,Office 主题,”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；,如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计,两级标题,；,标题栏一定要简约、大气，最好能够具有,设计感,或,商务风格,；,标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，,不要把逻辑搞混,。,关键页设计,标题栏,PPT的美观性,114标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都,114,115,1,传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；,3,网页导航式的标题栏。,2,一级标题独立背景式设计的标题栏；,关键页设计,标题栏,PPT的美观性,1151传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页,115,116,关键页设计,标题栏,PPT的美观性,116关键页设计标题栏PPT的美观性,116,117,请各组在大白纸上设计出关键页,封面封底目录页过渡页标题栏,117请各组在大白纸上设计出关键页封面封底目录页过渡页,117,118,如何排版,幻灯片母版,PPT母版的作用,美观的排版,排版的要素,PPT的美观性,118如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素,118,119,如何排版,PPT母版,打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。,母版设计什么？,字体、间距、LOGO和每页相同的图案。,PPT的美观性,119如何排版 PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；,119,120,边距,1,行距,2,段距,3,如何排版,排版要素 距离,PPT的美观性,120边距1行距2段距3如何排版 PPT的美观性,120,121,模块对齐,2,边界对齐,1,等距分布,3,如何排版,排版要素 对齐,PPT的美观性,121模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版 排版要素,121,122,左右对称,上下对称,如何排版,排版要素 对称,PPT的美观性,122左右对称上下对称如何排版 排版要素 对称PP,122,123,PPT动画如何设置方便听众观看？,简单动画的个性设计,单个对象的组合设计,多个对象的组合设计,123PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计,123,1.1 基本缩放的“,按字母,”发送效果,基本缩放,基本缩放,从屏幕底部缩小,基本缩放,轻微缩小,基本缩放,轻微放大,基本缩放,从屏幕中心放大,以上动画一般运用在封面的,主标题,请点击观看效果,PPT的动画设计,1.1 基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底,124,1.2 飞入的“,平滑结束,”和“,按字母,”发送效果,飞入动画,平滑结束,自顶部飞入,平滑结束,自右上部飞入,平滑结束,自左侧飞入,平滑结束,自右侧飞入,以上动画一般运用在封面的,副标题,请点击观看效果,PPT的动画设计,1.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结,125,1.3 飞入的“,弹跳结束,”和“,按字母,”发送效果,飞入动画,弹性结束,自顶部飞入,弹性结束,自右上部飞入,弹性结束,自左侧飞入,弹性结束,自右侧飞入,以上动画一般运用在内容页的,标题,请点击观看效果,PPT的动画设计,1.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结,126,1.4 动作路径的“,重复,”和“,自动翻转,”效果,这个动画一般可用在,教学演示,上,PPT的动画设计,1.4 动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用,127,另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。,打字机,（非颜色打字机）,“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。,优雅的漂移,“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。,潇洒的螺旋飞入,“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为0.3秒。,雀跃式升起,“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。,曲线向上的逐字展现,“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。,请思考,以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？,PPT的动画设计,另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”,128,2.1 “,缩放,”和“,陀螺旋,”的组合,该动画一般运用在正文中的,图片,或,大段文字,PPT的动画设计,2.1 “缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图,129,2.2 “,缩放,”和“,放大/缩小,”的组合,“缩放”要点,“放大/缩小”要点,消失点在“对象中心”、期间“0.5S”,尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。,PPT的动画设计,2.2 “缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩,130,弹性效果,踉跄效果,类似的效果有很多，以下是两种以,“动作路径”,为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：,PPT的动画设计,弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为,131,不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。,同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。,经过上述多个案例，我们可以发现：,简单的公式是：,复杂动作,=,单纯动作,+,时间处理,PPT的动画设计,不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过,132,133,请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。,133请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。,133,要点总结,内容不在多，贵在精准；,色彩不在多，贵在和谐；,动画不在多，贵在需要。,文字要少公式要少字体要大,134,要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少,134,