侵袭性真菌感染(IFI)的诊疗进展课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式sz,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,侵袭性真菌感染（,IFI,）的诊疗进展,聚焦侵袭性肺部真菌,感染（,IPFI,）,侵袭性真菌感染（IFI）的诊疗进展,1,IFI,及,IPFI,的流行病学,IPFI,的定义及诊断,IPFI,的危险因素,IPFI,的治疗,卡泊芬净在治疗,IPFI,中的地位,IFI及IPFI的流行病学,2,侵袭性真菌感染（,Invasive fungal infection,，,IFI,）定义及分类,IFI,定义,：,指穿透通常无菌状态的人体浅表组织，侵犯至人体深部组织器官的真菌感染；,IFI,是院内感染常见的类型之一,IFI,分类,：,确定,IFI,、很可能,IFI,、可能,IFI,感染真菌,：,种类多，以,侵袭性念珠菌病（,IC,）,和,侵袭性曲霉病（,IA,）,常见,感染部位,：,累计各脏器，以肺部为原发灶或并发肺部感染者常见，即侵袭性肺部真菌感染（,invasive pulmonary fungal infections,IPFI,）,侵袭性真菌感染（Invasive fungal infect,3,发生率（每,100,000,人）,IC,发病率较,IA,高，,19962002,年发病率较平稳，而,2003,年明显增加；,IA,发病率则呈下降趋势,年,美国,IC,和,IA,发病率趋势图,NHDS ,IFI,发病率,发生率（每100,000人）IC发病率较IA高，19962,4,1991,年,2003,年美国,IC,和,IA,导致的全因病死率,Christopher Kibbler. Building Successful Strategies to Manage Invasive Fungal Infections. 17th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases and 25th International Congress of Chemotherapy,（,NHDS multiple-cause-of-death data from public use files ,）,IFI,病死率,IC,的病死率近年来保持平稳，而,IA,病死率呈下降趋势,1991年2003年美国IC和IA导致的全因病死率Chri,5,IFI,分布,以,ICU,、,呼吸科,、血液科发病率最高,白念珠菌是主要致病菌,呼吸道,是主要感染部位。达到确诊和疑似诊断标准的分别占,5%,和,21%,，,68%,达到可能诊断标准,总病死率为,21%,，真菌血症的病死率为,26%,。深部真菌感染的病死率较一般住院病人高,钟韵,;,谢灿茂,;,中华医学会第七次全国呼吸病学术会议暨学习班论文汇编,2006,年,IFI分布 以ICU、呼吸科、血液科发病率最高 钟韵; 谢灿,6,IPFI,常见病原菌,19881997,年,美国,确诊的,肺部真菌感染,19861998,年,中国肺部真菌感染,20022006,年,中国,确诊的,肺部真菌感染分布,施毅，重视侵袭性肺部真菌感染的诊治。医学研究生学报，,2007,，,20,（,3,）：,225-229,在确诊的,IPFI,患者中，致病菌以曲霉和曲霉,+,念珠菌占第一位；而在拟诊和定植患者中以单纯念珠菌占首位,IPFI常见病原菌19881997年19861998年2,7,IC,由念珠菌属引起的侵袭性真菌感染，包括念珠菌血症、播散性念珠菌病以及累及深部器官、心内膜、脑膜的念珠菌病,成为血液感染的主要致病菌，占第,4,位，病死率高。,白色念珠菌感染有所减少，而非白色念珠菌感染的病例增多，并且出现耐药,IA,有逐渐增多的趋势，曲霉菌是继念珠菌之后第二常见的真菌病原体,肺曲霉菌感染约占,70%90%,多见于血液肿瘤化疗和造血干细胞移植的患者，发病率约,40%,。肝脏、肺、心脏移植患者的曲霉菌感染发生率达,30%,，病死率高达,60%90%,马军，侵袭性真菌感染的流行病学，中华医学杂志，,2005,，,85,（,21,）：,1443-1444,IC,及,IA,的特点,IC IA 马军，侵袭性真菌感染的流行病学，中华医学杂志，2,8,非白色念珠菌感染比例,M. A. Pfaller, D. J. Diekema, D. L. Gibbs,et al.,Journal,o,f Clinical Microbiology, 2007,45(6):,17351745,非白色念珠菌感染的比例从,1997,年起逐年上升，在停用氟康唑的,2003,年，非白色念珠菌感染的比例又有所下降,非白色念珠菌感染比例M. A. Pfaller, D. J.,9,非白色念珠菌对唑类耐药率增加,念株菌属耐药性监测协作组。中国5所医院念珠菌属对氟康唑和伏立康唑的耐药性监测。中国感染与化疗杂志， 2007 ，7（1）：14-18,非白色念珠菌,对伏立康唑和氟康唑的,耐药率有所上升,非白色念珠菌对唑类耐药率增加念株菌属耐药性监测协作组。中国5,10,唑类交叉耐药,ARTEMIS DISK Surveillance Program,氟康唑耐药菌株对伏立康唑的敏感性,菌属 菌株数,%S %SDD %R,白念,1289 28.8 8.3 62.9,光滑,2456 17.3 23.2 59.5,热带,457 17.7 13.6 68.7,近平滑,319 36.7 20.7 42.6,克柔,2674 79.1 11.4 9.4,抑菌圈：,S,（敏感）,17 mm; SDD,（剂量依赖性敏感）,1416 mm; R,（耐药）,13 mm,。,伏立康唑结合克柔,P450,酶较,Flu,强，交叉耐药情况不如光滑明显,Pfaller,. J Clin,Microbiol 2007,唑类交叉耐药ARTEMIS DISK Surveillanc,11,卡泊芬净对唑类耐药株仍有活性,卡泊芬净对,315,株,氟康唑耐药念珠菌,的活性,菌属 菌株数,根据,MIC,（g/ml）,的累积敏感率,%,0.12 0.25 0.5 1 2,白念,41 95 98 98 98 100,光滑,110 96 100,克柔,146 82 97 100,所有菌株,315 87 97 97 99 100,Messer et al. J Clin Microbiol 2006; 44:324326,Pfaller et al. J Clin Microbiol 2005; 43:54255427,卡泊芬净对唑类耐药株仍有活性卡泊芬净对315株氟康唑耐药念珠,12,曲霉菌对唑类耐药增加,自,2002,年始，从,81,例患者分离的菌株显示，有,10,例患者表现出对多种唑类耐药；其中,4,例曾经使用过伊曲康唑进行预防治疗,2000,年一项研究对,900,多株烟曲霉菌敏感性进行监测，发现其对伊曲康唑的耐药率为,2%,；另外，,2005,年西班牙的一项研究显示，,10,株临床分离的烟曲霉菌对伏立康唑耐药,提示目前由于唑类药物的广泛使用，曲霉菌耐药呈增加趋势,Paul E. Verweij,The,New Engl,and Journal,of,Medicine. 356;14(2007): 1481-1483G.,Chamilos, D.P. Kontoyiannis. Drug Resistance Updates 8 (2005) 344358,曲霉菌对唑类耐药增加自2002年始，从81例患者分离的菌株显,13,小 结,近年来,IC,的发病率与病死率没有下降，而,IA,的发病率与病死率呈下降趋势，,IC,导致的疾病负担较大，故临床上,IC,不容忽视。,非白色念珠菌感染比例上升，其对唑类的耐药率有所上升；唑类间存在交叉耐药，,而卡泊芬净对唑类耐药菌株仍有活性,曲霉菌有逐渐增多的趋势，其中肺曲霉菌最多，病死率高,唑类对曲霉菌敏感性降低或交叉耐药,小 结近年来IC的发病率与病死率没有下降，而IA的发病率与,14,IFI,及,IPFI,的流行病学,IPFI,的定义及诊断,IPFI,的危险因素,IPFI,的治疗,卡泊芬净在治疗,IPFI,中的地位,IFI及IPFI的流行病学,15,IPFI,定义,IPFI,定义,:,指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管、支气管和肺部的侵犯，引起气道黏膜炎症和肺部炎症肉芽肿，严重者引起坏死性肺炎，甚至血行播散至其他部位。,IPFI,分类,:,原发性和继发性,中华内科杂志编辑委员会,.,侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则,(,草案,) J .,中华内科杂志, 2006, 45 (8) : 697-701.,IPFI定义IPFI定义: 指真菌引起的支气管肺部真菌感染，,16,IPFI,诊断标准,宿主危险因素,临床特征,微生物学,组织病理学,确诊,+,+,+,+,临床诊断,+,+,+,-,拟诊,+,-,+,-,拟诊,+,+,-,-,诊断,IPFI,分,3,个级别，即确诊（,Proven,）、临床诊断（,Probable,）及拟诊（,Possible,）,中华内科杂志编辑委员会,.,侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则,(,草案,) J .,中华内科杂志, 2006, 45 (8) : 697-701,；,Clin Infect Dis 2002; 34: 7-14,； 中华医学会呼吸病分会：,肺真菌病诊断与治疗专家共识,2007,年,宿主危险因素,临床特征,微生物学,组织病理学,确诊,+,+,+,+,临床诊断,+,+,+,-,拟诊,+,+,-,-,2002,年,EORTC,标准,2007,年肺真菌病诊断与治疗专家共识标准,排除了有危险因素、微生物学检查阳性、但无临床表现的患者，提高了拟诊标准的特异性,IPFI诊断标准宿主危险因素临床特征微生物学组织病理学确诊+,17,非培养检测方法,检测方法,特异性及敏感度,血清半乳甘露聚糖抗原,检测（,GM,试验）,特异性较为一致，一般都, 85%,，敏感度变化范围较大,(,50%100%,),1, 3-,-D-,葡聚糖抗原,检测（,G,试验）,对于确诊或很可能,IFI,患者，敏感度为,63%,，特异性为,96%,；对于确诊念珠菌感染患者，敏感度为,90.9%,，特异性为,100%,真菌,DNA,的,PCR,分析（全血、血清和支气管肺泡灌洗液）,PCR,分析的特异性很高，敏感度变化范围为,50%70%,段菊屏,李春辉,.,侵袭性真菌感染诊断与治疗进展,.,中国感染控制杂志，,2007,，,6,（,5,）：,359-364,Senn L et al.,Clin Infect Dis.,2008;46:878-885,非培养检测方法 检测方法特异性及敏感度血清半乳甘露聚糖抗原特,18,GM EIA,和,qPCR,诊断,IPA,Benjamin Musher, et al. Journal of Clinical Microbiology, 2004, 42(12):55175522.,GM EIA,和,qPCR,检测诊断,IPA,的敏感度和特异性均较高,GM EIA和qPCR诊断IPABenjamin Mushe,19,IFI,及,IPFI,的流行病学,IPFI,的定义及诊断,IPFI,的危险因素,IPFI,的治疗,卡泊芬净在治疗,IPFI,中的地位,IFI及IPFI的流行病学,20,IFI,危险因素,危险因素：,中性粒细胞,0.510,9,/L,，持续,10d,给予适宜的广谱抗生素后仍持续发热,4d,体温,38,或,10d,前,30d,曾用免疫抑制剂,既往曾有深部真菌感染,AIDS,器官移植给予免疫抑制剂者，应用激素,3,周,高危因素,:,中性粒细胞,0.110,9,/L,，持续,3,周,中性粒细胞,1mg/kg,、中性粒细胞,2mg/kg,持续,2,周,大剂量化疗者,任汉云等,免疫低下患者系统性真菌感染的诊治进展,.,临床药物治疗杂志, 2007,，,5,（,1,）：,7-11,Clin Infect Dis 2002; 34: 7-14,IFI危险因素危险因素：高危因素:任汉云等, 免疫低下患者系,21,IA,危险因素,IA,感染危险因素的多因素,Logistic,回归分析,Juan Jos Castn,et al. Chest 2007;131;230-236,菌株分离阳性,发生,IA,感染,OR,（,95%,可信区间）,P,OR,（,95%,可信区间）,P,使用两性霉素,B,气雾剂预防,31.4,（,12.181.9,）,0.001,27.8,（,6.7109.7,）,0.001,机械通气,2.7,（,1.26.9,）,0.01,3.3,（,1.111,）,0.04,器官移植,0.2,（,0.10.6,）,0.006,0.191,（,0.0460.789,）,0.02,IA危险因素IA 感染危险因素的多因素Logistic回归,22,IC,危险因素,危险因素,在感染中可能的作用,广谱抗生素应用*,促进真菌定植,肾上腺皮质激素,免疫抑制,老龄,免疫抑制,化疗*,免疫抑制,恶性肿瘤,免疫抑制,以往念珠菌定植*,穿透粘膜感染,胃酸抑制*,定植和移位,留置导管*,直接接触血管,肠外静脉营养*,直接接触血管、高血脂,中性粒细胞减少*,（,500/mm,3,）,免疫抑制,外科手术（胃肠道）*,感染路径、直接接触血管,机械通气,感染路径,肾功能衰竭,/,透析,*,免疫抑制、免疫抑制,营养不良,免疫抑制,住院时间,/ICU,时间,病原菌暴露,疾病的严重程度,免疫抑制、侵入性操作,M. A. Pfaller, D. J. Diekema. Clinical Microbiology Reviews, 2007,20(1): 133163,*为独立危险因素,IC危险因素危险因素在感染中可能的作用广谱抗生素应用*促进真,23,危险因素分层,Wenzel,等应用,4,种确定的危险因素（抗生素种类、念珠菌定植、 留置,Hickman,导管、血液透析）以及在,ICU,病房,1%,、,2.5%,、,5%,的念珠菌血症发病率，建立条件,Logistic,回归模型，评价使用估算风险阈值开始抗真菌治疗的可能性,Leon,等提出了“念珠菌评分”（,Candida,score,）：有助于,ICU,早期抗真菌治疗。临床脓毒血症,2,分，外科手术,1,分，肠外静脉营养,1,分，多病灶的念珠菌定植,1,分。评分,2.5,为界值，患者个体评分,2.5,分确诊念珠菌感染是,2.5,分患者的,7.75,倍。该方法的敏感度和特异性可达,81%,和,74%,。,M. A. Pfaller, D. J. Diekema. Clinical Microbiology Reviews, 2007,20(1): 133163,危险因素分层Wenzel 等应用4种确定的危险因素（抗生素种,24,IPFI,危险因素,44,例,COPD,患者院内肺部真菌感染危险的,Logistic,多因素回归分析,多因素分析发现广谱抗生素、低蛋白血症、糖尿病、机械通气是,COPD,院内真菌感染的危险因素,唐小葵，罗永艾。慢性阻塞性肺疾病患者院内肺部真菌感染危险因素分析，中国实用内科杂志，,2005,，,25,（,6,）：,516-517,因素,2,P,OR,值,OR,的,95%CI,机械通气,9.090,0.003,8.333,2.10033.067,低蛋白血症,7.027,0.008,3.513,1.3878.895,糖尿病,6.475,0.011,1.765,1.76579.714,长期使用抗生素,4.811,0.028,2.684,1.1116.484,长期使用激素,0.037,0.848,1.080,0.4932.364,型呼衰,0.291,0.590,0.450,0.4501.574,IPFI危险因素44 例COPD 患者院内肺部真菌感染危险,25,小 结,IPFI,指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管、支气管和肺部的侵犯，引起气道黏膜炎症和肺部炎症肉芽肿,其诊断分为,4,个部分：宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学,诊断,IPFI,分,3,个级别，即确诊、临床诊断及拟诊,虽然临床诊断取得一定进展，但是仍然较困难；故经验性治疗比较重要,危险因素包括宿主因素、免疫抑制相关因素、住院相关因素,危险因素分层标准或策略对早期经验性治疗有一定指导意义,小 结IPFI指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管,26,IFI,及,IPFI,的流行病学,IPFI,的定义及诊断,IPFI,的危险因素,IPFI,的治疗,卡泊芬净在治疗,IPFI,中的地位,IFI及IPFI的流行病学,27,IPFI,临床处理程序,中华内科杂志编辑委员会,.,侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则,(,草案,) J .,中华内科杂志, 2006, 45 (8) : 697-701.,急性、重症,按拟诊治疗或按,临床诊断治疗,临床和胸部影像学征象,疑似,IPFI,高危因素,有效,无效,疗效评价,继续治疗,调整治疗,低或无危险因素,亚急性或慢性、轻中症,有创性诊断技术,组织学,+,微生物学诊断,按确诊治疗,抗原、,DNA,检测,真,菌,监,测,IPFI临床处理程序 中华内科杂志编辑委员会. 侵袭性肺部真,28,常用抗真菌药物,类型,常用药物,作用机制,作用特点,多烯类,两性霉素,B,直接作用于细胞膜固醇，增加其通透性,抗菌谱广，但不良反应多且严重,唑类,氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、雷夫康唑,阻断细胞色素,P450,介导的,14-,-,固醇脱甲基酶作用，抑制真菌细胞膜麦角固醇的生物合成,抗菌谱在不同药物间差别大，如氟康唑抗真菌谱窄，伊曲康唑有较广的抗菌谱，但是存在药物相互作用，口服生物利用度低,5-,氟尿嘧啶,5-,氟尿嘧啶,作为伪成分抑制核酸代谢,抗菌谱广，但不良反应多且严重,棘白霉素,卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净,不可逆性阻断,-1,、,3-D-,葡聚糖合酶，影响真菌细胞壁合成,机制独特，抗菌谱较广，需静脉给药,段菊屏,李春辉,.,侵袭性真菌感染诊断与治疗进展,.,中国感染控制杂志，,2007,，,6,（,5,）：,359-364,Christopher Kibbler. Building Successful Strategies to Manage Invasive Fungal Infections. 17th European Congress of Clinical,Microbiology and Infectious Diseases and 25th International Congress of Chemotherapy,.,常用抗真菌药物 类型常用药物作用机制作用特点多烯类两性霉素B,29,IPFI,防治策略,一般预防：有宿主因素尤其是造血干细胞移植患者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是,预防,IPFI,的重要,环节。除非出现医院感染暴发流行病例，,不主张使用抗真菌药物预防,拟诊治疗：即经验性治疗。,应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药,物。,IDSA,指南推荐卡泊芬净等用于高危的持续（,10,天）中性粒细胞减少患者（即使广谱抗生素治疗后仍持续发热）,IA,的经验性治疗。,2009,年即将发表的,IDSA,指南推荐棘白霉素类（如卡泊芬净）为念珠菌血症经验性治疗的首选,临床诊断治疗：即先发治疗。对临床诊断患者进行先发治疗,靶向治疗：即确诊治疗。对确诊患者针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素,中华内科杂志编辑委员会,.,侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则,(,草案,) J .,中华内科杂志, 2006, 45 (8) : 697-701.,Thomas J. Walsh, et al.,Clinical Infectious Diseases 2008; 46:327-60,2009 IDSA Guidelines for Invasive candidiasis.,D. H. Dockrell. Salvage therapy for invasive aspergillosis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 61, Suppl. 1, i41-i44,IPFI防治策略一般预防：有宿主因素尤其是造血干细胞移植患者,30,IC,的治疗,策略,念珠菌（血培养）,非粒细胞减少,粒细胞减少,重症脓毒血症,-,脓毒血症性休克,无唑类预防用药,唑类预防用药,卡泊芬净,多烯类,卡泊芬净,氟康唑 ：近平滑,卡泊芬净：光滑,卡泊芬净,多烯类,ECIL,，,2007,；,ICAAC 2007,（,2009 IDSA Guidelines,）,IC的治疗策略念珠菌（血培养）非粒细胞减少粒细胞减少重症脓毒,31,IC,的治疗药物选择,中华内科杂志编辑委员会,.,侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则,(,草案,) J .,中华内科杂志, 2006, 45 (8) : 697-701.,菌种,中国侵袭性肺部真菌感染工作组推荐药物,白念珠菌,氟康唑、伊曲康唑、两性霉素,B,、,卡泊芬净,光滑念珠菌,两性霉素,B,、伏立康唑、,卡泊芬净,、伊曲康唑,、氟康唑,近平滑念珠菌,氟康唑、伊曲康唑、,卡泊芬净、,两性毒素,B,、伏立康唑,热带念珠菌,氟康唑、伊曲康唑、,卡泊芬净、,两性霉素,B,、伏立康唑,克柔念珠菌,卡泊芬净,、伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素,B,季也蒙念珠菌,氟康唑、伊曲康唑、,卡泊芬净,、伏立康唑,葡萄牙念珠菌,氟康唑、伊曲康唑、,卡泊芬净、,伏立康唑,IC的治疗药物选择 中华内科杂志编辑委员会. 侵袭性肺部真菌,32,2004 IDSA,指南推荐念珠菌病的治疗,诊断,首选治疗,替代治疗,疗程,念珠菌血症,粒细胞减少,卡泊芬净,AmB Flu 800 mg/d,末次阳性血培养和症状、体征消退后,14,天,AmB,Flu 400 800 mg/d,非粒细胞减少,卡泊芬净,Flu 6 mg/kg/d,末次阳性血培养和症状、体征消退，及嗜中性粒细胞恢复正常后,14,天,AmB,或,L-AmB,慢性播散性念珠菌病,AmB,或,L-AmB,卡泊芬净,Flu 6 mg/kg/d,3 6,个月，或经放射学确认损伤钙化,Clinical Infectious Diseases 2004; 38:16189,2004 IDSA指南推荐念珠菌病的治疗诊断首选治疗替代治疗,33,2009 IDSA,指南推荐,IC,治疗,(,即将发表）,对于非中性粒细胞减少,患者，,推荐棘白素类,（如卡泊芬净）,和氟康唑为确诊,/,可疑,IC,经验性治疗或初始治疗的首选；对于中性粒细胞减少患者，推荐,棘白霉素类（如卡泊芬净）为初始治疗药物,。,下列情况推荐使用棘白霉素类,（如卡泊芬净）,：,中重度,疾病，或,近期接受过唑类预防或治疗,分离菌株为光滑念珠菌或克柔念珠菌,下列情况推荐使用氟康唑,疾病轻微，和,近期,未曾使用过唑类药物,John H. Rex.,2009 IDSA Candidiasis Guidelines,2009 IDSA指南推荐IC治疗(即将发表）对于非中性粒细,34,2007,国内专家共识,念珠菌肺炎,念珠菌肺炎种类,推荐药物,原发型,病情稳定者,Flu IV Flu,口服,病情不稳定者,Flu+5-FC,伊曲康唑,耐氟康唑非白念菌感染,AmB,（除外季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌）,棘白菌素类，伏立康唑,继发型,病情稳定者,首选：,Flu 400 mg/d IV,曾接受较多唑类预防性用药的患者：,卡泊芬净或米卡芬净，,AmB,或,L-AmB,病情不稳定者,AmB,或,L-AmB+/-5-FC Flu,口服,Flu+ AmB,或,L-AmB 56,天,Flu,口服,伏立康唑或棘白菌素类,中华医学会呼吸病分会：肺真菌病诊断和治疗专家共识,2007,年,2007 国内专家共识念珠菌肺炎念珠菌肺炎种类推荐药物原发,35,IPA,的治疗药物选择,传统治疗,为两,性霉素B,，,若不能耐受可使用,两性霉素,B含脂制剂,目前,通常,选用伊曲康唑,危重患者可选择伏立康唑,、,卡泊芬净。必要时可联合2种抗真菌药物治疗,氟康唑对肺曲霉感染无效,有研究者认为，无论是拟诊治疗、先发治疗还是靶向治疗，卡泊芬净作为一线药物对患者的预后及生存似乎更有益,中华内科杂志编辑委员会,.,侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则,(,草案,) J .,中华内科杂志, 2006, 45 (8) : 697-701.,IPA的治疗药物选择传统治疗为两性霉素B，若不能耐受可使用两,36,2008 IDSA,指南推荐,IPA,治疗,Thomas J. Walsh,Clinical Infectious Diseases 2008; 46:32760,一线治疗,替代治疗,注释,侵袭性肺曲霉病（,IPA,）,伏立康唑（静脉注射或口服）,两性霉素,B,脂质体、,卡泊芬净,、伊曲康唑、,泊沙康唑,由于缺乏临床资料，初始治疗不推荐联合用药,根据患者个体情况决定增加另一种药物或转换治疗药物,儿童患者卡泊芬净的用量为,50mg/m,2,/d,慢性坏死性肺,IA,（亚急性,IPA,）,同上,同上,因需要长期用药，推荐口服制剂药物,曲霉菌性腹膜炎,经验性治疗和先发治疗,同上,卡泊芬净、,伏立康唑、伊曲康唑,同上,对高危患者进行先发治疗,2008 IDSA指南推荐IPA治疗Thomas J. Wa,37,2007,专家共识推荐,IPA,的治疗,治疗类型,推荐药物,初始治疗,首选,VCZ 6 mg/kg iv bid twice 4 mg/kg bid,备选,AmB 1 mg/kg/d,L-AmB 3 5 mg/kg/d,ITRZ 200 mg bid twice 200 mg/d,挽救治疗,Caspo 70 mg/d 50 mg/d,VCZ,（初始治疗未用者）：用法同初始治疗,L-AmB 3 5 mg/kg/d,危及生命的,IPA,Caspo + VCZ,Caspo + L-AmB,中华医学会呼吸病分会：肺真菌病诊断和治疗专家共识,2007,年,2007 专家共识推荐IPA的治疗治疗类型推荐药物初始治疗,38,2008 IDSA,指南,推荐的剂量,常见抗真菌治疗药物,推荐剂量,L-AMB,3 mg/kg/d,卡泊芬净,70 mg/d 50 mg/d,伊曲康唑,200 400 mg/d,伏立康唑,6 mg/kg q12h 3 mg/kg q12h,Clinical Infectious Diseases 2008; 46: 327-60,2008 IDSA指南推荐的剂量常见抗真菌治疗药物推荐剂量L,39,治疗时机的选择是关键,Matthew Morrell,et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2005, 49(9): 36403645,早期治疗可以达成较好的临床效果,终点,12h,内开始治疗,12h,后开始治疗,P,微生物清除率,(%),100,98,0.55,机械通气时间,(,天,),00,7.015.6,0.016,重症监护时间,(,天,),0.41.3,9.419.4,0.019,平均住院时间,(,天,),40.218.1,31.429.7,0.056,开始治疗时间对临床效果的影响,治疗时机的选择是关键 Matthew Morrell,et,40,治疗时机的选择是关键,早期治疗生存率高，延误治疗病死率增加,Garey et al. Clin Infect Dis. 2006;43:25-31,.,治疗时机的选择是关键 早期治疗生存率高，延误治疗病死率增加G,41,疗程充分降低病死率,IDSA,推荐,IA,治疗的疗程通常至少,612,周；对于免疫抑制患者，在免疫抑制过程中应持续治疗至损害消失。,充分治疗显著降低病死率,疗程不充分对念珠菌菌血症病死率的影响,Morgan et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2005,疗程充分降低病死率IDSA推荐IA治疗的疗程通常至少612,42,小,结,抗真菌治疗分为预防性治疗、经验性治疗、先发治疗、靶向治疗,对于无中性粒细胞减少合并,IC,患者，,IDSA,推荐,棘白素类和氟康唑为经验性治疗或初始治疗的首选,对于中性粒细胞减少合并,IC,患者，,IDSA,推荐,棘白霉素类（如卡泊芬净）为初始,治疗药物,对于,IA,，卡泊芬净可以作为替代治疗药物。有研究者认为，无论是拟诊治疗、先发治疗还是靶向治疗，卡泊芬净作为一线药物对患者的预后及生存率似乎更有益,恰当的治疗时机和足够的疗程可以显著降低病死率,IDSA,推荐,IPA,治疗的疗程通常至少,612,周,小 结抗真菌治疗分为预防性治疗、经验性治疗、先发治疗、靶向,43,IFI,及,IPFI,的流行病学,IPFI,的定义及诊断,IPFI,的危险因素,IPFI,的治疗,卡泊芬净在治疗,IPFI,中的地位,IFI及IPFI的流行病学,44,卡泊芬净抗菌谱广,曲霉菌属,：,烟曲霉菌、黄曲霉菌、黑曲霉菌和土曲霉菌,念珠菌属,：,白念珠菌（包括氟康唑、两性霉素,B,及氟胞嘧啶耐药株）,非白念珠菌属（如热带、光滑、近平滑、克柔念珠菌）等均有良好抗菌作用,肺孢子菌,皮炎芽生菌,对隐球菌属、镰刀霉属、毛霉菌等真菌无活性,Johan Maertens. International Journal of Antimicrobial Agents 27 (2006) 457467.,卡泊芬净抗菌谱广曲霉菌属：烟曲霉菌、黄曲霉菌、黑曲霉菌和土曲,45,6,种抗真菌药物对曲霉菌属的,MIC,值范围（,g/ mL,）,卡泊芬净对各种曲霉菌属的抑菌效果均较好,周铁丽,彭婷婷,李玉萍等，中华医院感染学杂志，,2007,，,17,（,10,）：,1309-1311,卡泊芬净抗菌活性高,抗真菌药物,MIC,范围,MIC,50,MIC,90,伊曲康唑,0.194,0.50,1.00,氟康唑,192.00256,256.00,256.00,酮康唑,0.5012,6.00,32.00,两性霉素,B,0.09432,0.50,2.00,卡泊芬净,0.00432,0.094,0.25,5-,氟胞嘧啶,0.38032,32.00,32.00,6 种抗真菌药物对曲霉菌属的MIC 值范围（g/ mL）,46,曲霉菌属对,6,种抗真菌药物的,MIC,值范围,（,g/ mL,）,卡泊芬净对各种曲霉菌属的抑菌效果均较好,周铁丽,彭婷婷,李玉萍等，中华医院感染学杂志，,2007,，,17,（,10,）：,1309-1311,卡泊芬净抗菌活性高,抗真菌药物,烟曲霉,黄曲霉,黑曲霉,伊曲康唑,0.4770.379,0.6670.289,2.6671.528,氟康唑,256,234.7036.90,256,酮康唑,8.508.660,1.000.50,16.67013.61,两性霉素,B,0.7270.836,2.251.639,0.1740.180,卡泊芬净,0.0810.045,0.2100.035,0.0900.089,5-,氟胞嘧啶,32,32,21.58018.04,曲霉菌属对6 种抗真菌药物的MIC 值范围（g/ mL）,47,卡泊芬净对念珠菌敏感性稳定,卡泊芬净对临床分离念珠菌敏感性趋势分析,M. A. Pfaller, L. Boyken,R. J. Hollis, et al. Journal of Clinical Microbiology, 2006, 44(3): 760763,卡泊芬净对临床分离念珠菌的抗菌活性在,4,年中敏感性高且保持稳定，,MIC=1,g/mL,时，,99%,菌株敏感,卡泊芬净对念珠菌敏感性稳定卡泊芬净对临床分离念珠菌敏感性趋势,48,耐氟康唑念珠菌对棘白霉素类高度敏感,临床分离的,315,株耐氟康唑念珠菌对棘白霉素类的敏感性分析,M. A. Pfaller, D. J. Diekema. Clinical Microbiology Reviews, 2007,20(1): 133163,耐氟康唑念珠菌对棘白霉素类高度敏感临床分离的315株耐氟康唑,49,临床疗效佳，毒副作用少,研究,患者 治疗 转归,卓超等,2007,18,例,IA,患者 卡泊芬净首选或替代治疗 临床有效率为,38.9% (7/18),；,10,例,IPA,患,者中，,5,例临床有效；无不良反应,Maertens et al, 2004,90,例,IA,患者 卡泊芬净,28,天（中位值） 临床有效率为,45%,；,64,例,IPA,患者中，,以往接受,AmpB,或唑类治疗,50%,临床有效，毒副作用少,Maertens J et al, 2006,53,例,IA,患者， 卡泊芬净与其它药物联用 临床有效率为,55%,，,84,天时为,49%,；,81%,为,IPA,无,1,例患者因卡泊芬净毒性而中止治疗,Aliff, et al 2003,30,例对,Amp,卡泊芬净,+ AmpB,总体临床有效率为,60%,， 其中,20%,完全有效,耐受的,IPFI,患者,24,天（中位值）,20,例中性粒细胞减少、化疗后发生,IPA,的患者临床有效率为,75%,Anttila et al, 2003,52,岁肾移植合并 卡泊芬净,65,天 成功改善症状，减轻曲霉菌损伤，患者耐受,IPA,患者 性极好，仅在,20,天时,AST,一过性升高,Candoni et al, 2005,32,例确诊或很 卡泊芬净,20,天 总体临床有效率为,56%,，其中,12/18,充分,可能,IPFI,患者 （中位值） 完全有效，,6/18,部分有效，,2,例病情稳定,Taccone et al, 2003,47,岁化疗后并发 卡泊芬净,15,天,AmpB,肾毒性以及临床恶化促使换用卡泊芬净,IPA,的,ALL,患者 卡泊芬净治疗后患者肺部,IA,的临床和影像学征,象消失，在,6,个月的随访期间肺部损伤完全消失,临床疗效佳，毒副作用少研究患者,50,临床疗效佳，毒副作用少,研究,患者 治疗 转归,Sallmann et al,2003,13,岁,CGD,患者 卡泊芬净,29,天后加用 联合治疗,3,周内改善肺部侵润,并发,IPA AmpB,21,天,Carby et al, 2004,23,岁心脏,-,肺移植 卡泊芬净,7,周 临床和影像学征象持续改善，无副作用发生,并发,IPA,患者,Ifran et al, 2005,35,岁,AML,并发 卡泊芬净,27,天 肺部损伤缓解，在移植期间和移植后无发热,肺部,IA,患者 （中位值）,Aimee K et al, 2006,122,例确诊,IC,患者 卡泊芬净 血行性感染患者的临床治愈率为,83%,，微生物,104,个连续疗程 治愈率为,75%,。各念珠菌治疗成功率：光滑为,93%,、白色为,77%,、近平滑为,100%,。副作用少,Jorge, et al 2002,239,例,IC,患者,73.4%,使用卡泊芬净,MITT,分析时卡泊芬净和,AmpB,组临床有效率分别,61.7%,使用,AmpB,为,73.4%,和,61.7%,，对可评估患者分析时，卡泊芬,净和,AmpB,组临床有效率分别为,80.7%,和,64.9%,。,卡泊芬净组副作用和中止治疗的人数明显较,AmpB,少,临床疗效佳，毒副作用少研究患者,51,Marchetti O, Cordonnier C, Calandra T. EJC. 2007;Suppl 5:3242.,National Comprehensive Cancer Network. . Accessed 30 March 2008.,RAFAEL DE LA CAMARA. 34th Annual Meeting of the European Group for Blood and Marrow Transplantation, 2008,Alison Freifeld. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer:2007 update.,各种,指南,：卡泊芬净的证据级别,2007,年更新：经验性治疗的抗真菌药物,a,对毛霉菌没有活性,;b,输液相关毒性（发热，寒冷，缺氧）；,c,与,AmB,相比达不到,10%,非劣效性（且未通过,FDA,认证），治疗曲霉菌的一线药，对念珠菌有效，治疗,IFI,突然发作有效。,*针对发热和中性粒细胞减少患者,伏立康唑,B,a,b,c,B-I,伊曲康唑,C,a,c,B-I,*,Marchetti O, Cordonnier C, Cal,52,小 结,卡泊芬净抗真菌谱广，对大多数临床分离致病性真菌如念珠菌和曲霉菌抗菌活性较高,对唑类耐药的菌株具有抗菌活性,卡泊芬净治疗侵袭性肺部曲霉病和念珠菌病的临床疗效佳，毒副作用少，患者耐受性良好,对于其他药物治疗无效或不能耐受的,IA,，卡泊芬净单药或联合用药有效率高,不同权威指南均推荐卡泊芬净作为真菌经验治疗的一线选择,小 结卡泊芬净抗真菌谱广，对大多数临床分离致病性真菌如念珠菌,53,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,54,