髌骨骨折的诊治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,髌骨骨折的诊治,2014,年,10,月,髌骨骨折的诊治2014年10月,一、概述,?,髌骨骨折多见青壮年，由直接外力或间接外力损,伤所致。若治疗不当会引起关节僵硬或创伤性关,节炎。严重影响关节功能。,髌骨,是人体中最大的,籽骨，也是,膝关节,的一个组成部分。切除髌骨后，,在伸膝活动中可使,股四头肌,力减少，力量提高约,30%,，尤其在伸直膝关节的最后,10,15,时。,因此，髌骨能起到保护膝关节、增强肌四头肌肌,力、伸直膝关节滑车作用。髌骨骨折后如处理不,当，将会严重影响膝关节的活动，甚至造成终生,残疾。在治疗中应尽量使髌骨后面是完整的,关节,面,，其内外侧分别与股骨内外髁前面形成关节面,恢复平整，减少髌股关节炎的发生。,一、概述?髌骨骨折多见青壮年，由直接外力或间接外力损伤所致。,二、病因学,?,骨折为直接暴力和间接暴力所致。直接暴,力多因外力直接打击在髌骨上，如撞伤、,踢伤等，骨折多为粉碎性，其髌前,腱膜,及,髌两侧腱膜和关节囊多保持完好，亦可为,横断型骨折。间接暴力，多由于股四头肌,猛力收缩，所形成的牵拉性损伤，如突然,滑倒时，膝关节半屈曲位，股四头肌骤然,收缩，牵髌骨向上，髌韧带固定髌骨下部，,而造成髌骨骨折。间接暴力为横行骨折，,移位大，髌前筋膜及两侧扩张部撕裂严重。,二、病因学?骨折为直接暴力和间接暴力所致。直接暴力多因外力直,?,髌骨骨折主要在以下情况发生：,?,第一，直接暴力。如运动员在摔倒时，摔倒跪地,或膝对撞是最常见的损伤动作，此时，髌骨多出,现无错位的星芒状的骨折，属粉碎性骨折。,?,第二，间接暴力。间接暴力有三种情况可以发生,骨折：,?,（,1,）四头肌纵向用力牵拉，最常见的骨折部位是,髌骨下端横形骨折。,?,（,2,）四头肌纵向用力牵,拉加,膝部外翻的作用力，,髌骨发生边缘部的纵形骨折。,?,（,3,）膝内外翻支持带的被动牵拉会导致髌骨内缘,的骨折，属于髌骨疲劳骨折，即多次较小的髌骨,受力所致的逐渐发生的骨折。,?髌骨骨折主要在以下情况发生：?第一，直接暴力。如运动员在摔,三、分型,?,（一）根据,骨折,线的方向和骨折机制分,?,1,、横行骨折包括斜行骨折。约占所有,髌骨骨折,的,2,3,。,为膝关节屈曲位，股四头肌强力收缩所致。,?,2,、粉碎骨折约占所有髌骨骨折的,1,3,。主要为直接暴力,所致。,?,3,、纵行骨折少见。骨折线多在外侧，当屈膝位同时有外,翻动作时，髌骨被拉向外侧，在股骨外髁上形成支点而造,成。,?,4,、撕脱骨折较少见。多在髌骨下极，不涉及关节面。,（二）根据骨折是否有移位分,?,1,、无移位型,骨折端无移位，可有纵行、横行、斜行、边,缘星状及粉碎等多种形态的骨折线出现。,?,2,、移位型,以髌骨的中,1,3,骨折为多见，骨折端分离，骨,折远端可向前下方翻转。,三、分型?（一）根据骨折线的方向和骨折机制分?1、横行骨折包,四、症状,?,髌骨骨折膝关节积血，,明显肿胀、疼痛，膝关节活,动困难，不能自动伸直。横,断骨折有移位时，可摸出骨,折线及骨块间间隙。陈旧性,?,骨折有移位者，因失去股四,头肌作用，伸膝无力，走路缓慢，,并可有关节活动障碍。,?,1,、膝关节的疼痛，不能伸直，不能负重。,?,2,、局部压痛，肿胀、血肿和皮下瘀血。,?,3,、伤后,6,小时是治疗的最佳时机，移位明显的骨,折可摸到,骨折,的裂隙。,四、症状?髌骨骨折膝关节积血，明显肿胀、疼痛，膝关节活动困难,五、检查,?,1.,询问,伤情,?,包括受伤原因、时间、地点、受伤时身体姿势及何部先着,地，如有,创口,或出血，还应询问创口处理经过，是否用过,止血带,及上止血带时间。,?,2.,全面体检,?,注意有无休克、软组织伤、出血、检查创口大小、形状、,深度及污染情况。有无骨端外露，有无神经、血管、颅脑、,内脏损伤及其他部位的骨折。对严重伤员必须快速进行。,?,3.X,线检查,?,除正、侧位,X,线摄片外，尚应根据伤情拍摄特殊体位相，,如开口位,(,上颈椎损伤,),、动力性侧位,(,颈椎,),、轴位,(,舟状骨、,跟骨,等,),和切线位,(,髌骨,),等。复杂的骨盆骨折或疑有椎管内,骨折者，尚应酌情行体层片或,CT,检查。,1,五、检查?1.询问伤情?包括受伤原因、时间、地点、受伤时身体,六、鉴别诊断,?,通过病史、体检以及,X,线片检查，诊断无困难。,但对以下几方面需加以注意：,?,1,、临床上怀疑有髌骨骨折而,X,线片阴性者，还应,考虑有股四头肌骨附着部或髌韧带的髌骨附着部,损伤的可能。这两类损伤可以不带有骨折片，但,局部应有显著的压痛，伸膝困难。,?,2,、在鉴别诊断中应注意除外二分髌。它多位于髌,骨外上极，位于外缘及下缘者少见。副髌骨与主,髌骨之间的间隙较整齐，临床上局部无压痛。但,如有髌骨的应力骨折则与副髌骨或其损伤较难区,别。,六、鉴别诊断?通过病史、体检以及X线片检查，诊断无困难。但对,七、并发症,?,髌骨骨折的并发症可为早期、晚期来划分。,?,髌骨骨折的早期并发症,?,1,、创伤性休克：严重股骨干骨折内出血可达,500,1000,毫升甚至更多，创伤后的疼痛刺激，早期即可能发生休克。,处理原则为早期固定减少内出血，扩充血容量和止痛，积,极抗休克治疗。,?,2,、挤压综合征：严重挤压伤导致股骨干骨折，需要注意,挤压综合征的发生。处理原则为预防急性肾功能衰竭和高,血钾，予以早期尽快补液，碱化尿液，利尿，解除肾,血管,痉挛,等甚至行筋膜切开减压等。,?,3,、血管神经损伤：股骨干下段骨折，骨折块向后移位可,伤及蝈静脉和坐骨神经。处理原则做好骨折的固定，忌反,复活动患肢。,?,4,、脂肪栓塞综合征：股骨干髓腔有大量,黄骨髓,，脂肪含,量高，损伤后可引起脂肪栓塞综合征，处理原则为患者严,格制动，忌随意搬动。,七、并发症?髌骨骨折的并发症可为早期、晚期来划分。?髌骨骨折,?,髌骨骨折的后期并发症,?,1,、骨折畸形愈合：分为成角畸形、短缩畸形、旋转畸,形。处理原则儿童轻度短缩可自行纠正，成人轻度短缩可,垫高,鞋跟,补偿，短缩,2,。,5,厘米以上或旋转畸形均需手术矫,形治疗。,?,2,、骨折不连接：处理原则预防感染发生，有效固定和,防止过早活动。,?,3,、膝关节僵直：长时间的牵引固定膝关节或手术及骨,折创伤波及,膝关节,可造成膝关节挛缩僵硬。处理原则进行早期膝关节,屈伸活动，手法按摩或手术松解等。,?,4,、髌骨骨折延迟愈合或不愈合,髌骨骨折骨不愈合发生率低，为,2.4%,4.8%,。治疗：对无症状或症状轻微采用非手术治疗，虽然骨折,不愈合，但是患膝功能尚可，对于有明显症状的患者采用手术治疗，,根据具体情况做切开复位张力带钢丝固定，髌骨部分切除，髌骨全切,除，术后大部分患者功能明显改善。,?,5,、髌骨再骨折发生率,1%,5%,，由于在骨愈合后短期内，股四头肌腱,控制膝关节稳定作用尚未完全恢复，加之髌骨内固定不够坚强，膝关,节置动时间不足，当患者锻炼或行走时，在保护不充分的情况下，患,膝突然腿打软，股四头肌猛力收缩，造成再骨折，若骨折后骨块分离,大，髌旁,腱膜,组织撕裂，仍需切开复位内固定。,2,?髌骨骨折的后期并发症?1、骨折畸形愈合：分为成角畸形、短缩,八、治疗措施,?,对新鲜髌骨骨折的治疗，应最大限度地恢复,关节,面,的平滑，给予较牢固内固定，早期活动膝关节，,防止,创伤性关节炎,的发生。,?,(,一,),石膏托或,管型,固定,?,此法适用于无移位髌骨骨折，不需手法复位，抽,出关节内积血，,包扎,，用长腿石膏托或管型固定,患肢于伸直位,3,4,周。在石膏固定期间练习股四,头肌收缩，去除石膏托后练习膝关节伸屈活动。,?,(,二,),切开复位固定,?,髌骨骨折的内固定方法多种，可分为两类，一类,行内固定后仍需一定时间的外固定；另一类内固,定比较坚强，不需外固定。,?,1.,改良张力带钢丝内固定术,?,(1),适应证,a.,髌骨横行骨折；,b.,能复位的髌骨,粉碎,性骨折,。,八、治疗措施?对新鲜髌骨骨折的治疗，应最大限度地恢复关节面的,?,(2),手术方法：髌前横弧行切口，显露骨折线，自远折端骨,折面，逆行穿出用两根直径,1.5mm,的克氏针固定骨折端，,手伸入关节腔内，触髌骨关节面平整后，用钢丝环绕克氏,针固定。另一针用同样方法固定。,?,(3),术后处理：不用外固定，术后第二天练习股四头肌收缩，,多数骨折病例在术后,2,周能屈膝,90,并下地行走。,?,2.,髌骨上极或下级切除，股四头肌腱重新,附丽,术,?,(1),切除较小骨块或骨折粉碎部分，将髌韧带附丽于髌骨上,段，或将股四头肌附丽于髌骨下段骨折。,?,(2),术后处理：用多量,敷料,包扎，长腿石膏伸直位固定,3,周，,去石膏后不负重练习关节活动。,6,周后,扶拐逐渐负重行走，,并加强,关节活动度,及股四头肌肌力锻炼。此法可保全,髌骨,作用，愈合快，股四头功能得以恢复，无,骨折愈合,及关节,面不平滑问题。,?(2)手术方法：髌前横弧行切口，显露骨折线，自远折端骨折面,?,3.,髌骨全切除,?,适用于不能复位，不能部分切除的严重粉碎性骨,折。切除粉,碎骨,折块时，应尽量保护其骨膜及股,四头肌腱膜。切除后缝合撕裂的扩张部及,关节囊,，,使其恢复到正常松紧度。然后，将股四头肌腱下,拉与髌腱缝合。不能直接缝合者，可用股四头肌,腱翻转修补缝合。在股四头肌腱上做“,V ”,形切口，,把切下的腱瓣下翻，修补切除髌骨后新形成的缺,损。也可用股外侧肌及股四头肌腱的外侧部的肌,腱瓣向下翻转修补切除髌骨处的缺损。术后石膏,托固定,4,周，练习膝伸屈活动。,?3.髌骨全切除?适用于不能复位，不能部分切除的严重粉碎性骨,?,（三）髌骨骨折的辨证论治,?,无移位骨折可仅用,夹板,固定；有移位骨折必须有,良好的复位，并保持关节面的完整光滑，恢复伸,膝装置的功能，防止发生创伤性关节炎。,?,（四）髌骨骨折的整复方法,?,先在,无菌操作,下，将关节内积血抽吸干净，使骨,折易于对位。患者仰卧位，膝伸直。术者用两手,的拇指、食指、中指分别捏住骨折的近、远端对,推，使之相互接近；然后用一手的拇指、食指按,住上下两断端，以另一手触摸髌骨，以确定关节,面是否平整。如仍有前后残余移位，另一手拇、,食指,固定下陷的一端，另一手拇、食指推按向前,突起的另一端，使之复位。,?（三）髌骨骨折的辨证论治?无移位骨折可仅用夹板固定；有移位,?,（五）髌骨骨折的固定方法,?,无移位骨折可在患肢后侧用单夹板固定膝关节于,伸直位，夹板长度由臀皱纹至足跟部。,?,有移位骨折复位满意后，可用比髌骨稍大的抱膝,环,(,内垫棉花、外缠绷带制作而成,),或弹性抱膝兜,固定髌骨，后侧长夹板将膝关节固定在伸直位,4,周。,若两折端分离,2,厘米以上的骨折用,抱膝,环固定困难,者，复位满意后可用抓髌器外固定。如复位不满,意，亦可采用切开复位、张力带钢丝内固定。难,于整复及固定的粉碎骨折，可作髌骨部分切除或,髌骨全切除术，术后固定膝关节于伸直位,4,5,周。,?（五）髌骨骨折的固定方法?无移位骨折可在患肢后侧用单夹板固,?,手术治疗,?,(1),适应证：髌骨骨折超过,2,3mm,移位，,关节面不平整超过,2mm,，合并,伸肌,支持,带撕裂骨折，最好采用手术治疗。其治,疗目的是：恢复关节面形状，修复伸膝,装置并牢固内固定，以允许早期活动。,?,(2),手术入路：髌前横弧形切口，,?,弧顶在髌骨下极下,1mm,1.5cm,，两侧至两侧侧方中点，,此切口，能充分显露折块，骨折复位及修复伸肌扩张部和,滑膜撕裂。根据皮肤擦,伤情,况，亦可采用膝正中纵切口或,髌旁外侧切口。切开皮肤及皮下组织向远近端分离，显露,髌骨前面，股四头肌腱、髌腱及内外侧扩张部。通过扩张,部的撕裂口，彻底清除关节内血肿及碎骨块。用两把大的,巾钳将骨折块复位，通过扩张部，触摸关节面，经反复调,整巾钳位置，达手摸关节面平整，即将巾钳暂固定，根据,骨折情况，采用内固定，最后修复扩张部。,?手术治疗?(1)适应证：髌骨骨折超过23mm移位，关节面,?,(3),手术内固定种类及选择：髌骨骨折的内固定有多种，总,的可分为两类，一类行内固定后仍需一定时间的外固定,;,另一类内固定比较坚强，不需外固定。笔者以新鲜尸体膝,关节做成髌骨横行骨折，在实验机上行多种内固定生物力,学试验，得到股四头肌对髌骨的拉力及股骨的作用力。,?,环形钢丝、,Magnson,钢丝与张力带钢丝固定，不能胜任,2,倍体重负载，在临床上内固定后仍需外固定保护,;AO,张力,带钢丝固定作用比前者显著增强，有两根克氏针穿入髌骨,之中，分担了应力，保持髌骨的稳定，但系一根钢丝环绕,两根克氏针，如两针偏离髌骨中心的距离不相等，则钢丝,固定的稳定性不佳，致固定失效而产生侧方移位。改良,AO,张力带钢丝，两根克氏针各有一根钢丝固定，其固定,作用强，不因固定针在髌骨中的位置不对称而失去稳定性，,在两钢丝之间不产生扭矩的弊病。当去载后即使骨折前面,间隙达,0.8mm,，亦不发生骨折移位，说明其稳定性好，由,于其负载是,2,倍体重之上，故术后不需外固定。,?(3)手术内固定种类及选择：髌骨骨折的内固定有多种，总的可,九、预防,?,髌骨骨折，乃属关节内骨折，应行解剖或,近解剖复位，否则会因关节面不平，导致,创伤性关节炎，经常疼痛影响生活及工作。,这类骨折不能轻视，应及时到医院请骨科,大夫诊治。,九、预防?髌骨骨折，乃属关节内骨折，应行解剖或近解剖复位，否,十、康复,?,手术当天麻醉过后，要求患者活动足趾,用力、,缓慢、尽可能大范围地活动足趾，对于促进循环、,消退肿胀、防止,深静脉血栓,具有重要的意义；,?,术后第,1,天，可尝试股四头肌收缩练习，并进行,踝泵练习；,?,术后第,2,天，患者可持拐下地行走，但只是去厕,所及必要的日常活动；,?,术后第,3,天，后抬腿练习，方式为,俯卧位,，后抬,腿足尖距床,5,厘米。,?,术后,1,、,2,、,3,周，要继续练习踝泵及股四头肌力,量。要特别注意,4,周内绝对不可以进行直抬。,十、康复?手术当天麻醉过后，要求患者活动足趾用力、缓慢、,?,术后,4,周，根据情况由医生决定开始关节活动度练,习，屈膝练习时在,0,-60,的范围，如有,关节,内,有明显的发热、发胀感，即刻,冰敷,20,分钟左右。,如平时有关节内明显的发热、发胀感，可再冰敷，,2-3,次,/,日。开始使用单拐，扶,于健,侧行走，如关,节无明显不稳，室内行走可以脱拐。,?,术后,5,周，屈膝关节练习达,60,。,?,术后,6,周，屈膝关节练习可达,70,，睡眠时可不,戴,夹板,，完全脱拐行走。,?,术后,7,周，屈膝关节练习到,80,，可考虑去除夹,板，但要以,X,线的检查结果决定。,?,术后,8,周，去除夹板，屈膝关节练习到,90,度。,?,术后,9,周，屈膝关节练习到,100,度。要保证以最快,的速度恢复正常的关节活动度。在功能恢复中，,不能忽视肌肉力量、平衡能力、协调能力及日常,生活能力的训练。,?术后4周，根据情况由医生决定开始关节活动度练习，屈膝练习时,谢谢！,谢谢！,