第八周第三篇第七章冠状动脉粥样硬化性心脏病优质讲课课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,第八周第三篇第七章冠状动脉粥样硬化性心脏病,第八周第三篇第七章冠状动脉粥样硬化性心脏病,1,优选第八周第三篇第七章冠状动脉粥样硬化性心脏病,优选第八周第三篇第七章冠状动脉粥样硬化性心脏病,2,不稳定性心绞痛 (UA),不稳定型心绞痛,Hemodynamic monitoring, 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克,-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选,一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发,性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧,冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”,糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病,溶栓时间越早，冠脉再通率越高,氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加,多层螺旋X线计算机断层显像，状动脉二维或三维重建：提供参考,部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射,级：一般体力活动时发生心绞痛,病 因,多因素共同作用,：遗传为基础,危险因素（,risk factor,）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟,次要危险因素,：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、,CHD,家族史、性格急躁；同型半胱胺酸,、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染,不稳定性心绞痛 (UA)病 因多因素共同作用：遗传为基础,3,发病机制,脂肪浸润学说：,LDL,和,VLDL,特别是氧化修饰的,LDL,，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块,血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块,内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,发病机制脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL,4,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽,(,平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞,(,修复型),中层平滑肌细胞,(,收缩型),外膜,稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽脂核外膜内皮细胞中层平滑肌细胞外,5,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外膜lipid core,6,动脉粥样硬化血栓形成:,具,共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/,TIA,严重的,下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛,间歇性跛行,不稳定性,心绞痛,ACS,*ACS,急性冠脉综合征,; TIA,一过性脑缺血发作,缺血性肾病,缺血性肠病,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程正常脂肪,7,外膜,lipid core,脂核,早期斑块破裂的位置,溶解中,的血栓,新平滑肌细胞的募集,斑块趋向稳定,外膜,外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置溶解中新平滑肌,8,冠心病,（,coronary heart disease,）,定义：,冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或,/,和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（,coronary heart disease,），亦称缺血性心脏病（,ischemic heart disease,）,冠心病（coronary heart disease） 定,9,冠心病分型,无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据,心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征,心肌梗死：冠脉闭塞所致心肌坏死,缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常,猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死,上述五种类型可合并存在,冠心病分型 无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据,10,急性冠状动脉综合征,（,Acute coronary syndrome,，,ACS,）,非,ST,段抬高型,ACS,不稳定型心绞痛,(,unstable angina, UA,),非,ST,段抬高型心肌梗死,(,non-ST segment,elevation myocardial infarction, NSTEMI,),ST,段抬高型,ACS,ST,段抬高型心肌梗死（,ST segment elevation,myocardial infarction, STEMI,）,急性冠状动脉综合征（Acute coronary synd,11,纤维,帽,中层,管,腔,管,腔,脂,核,脂,核,易,损斑块,稳定性,斑块,急性冠脉综合征,稳定性斑块,和脆弱,的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST,段压低和,/,或,T,波倒置,ST,段抬高,不稳定性心绞痛,(UA),ST,段不抬高的心肌梗死,(NSTEMI),ST,段抬高的急性心肌梗死,(STEMI),纤维,帽,中层,纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征,12,心绞痛,（,angina pectoris,）,主要分为：,稳定型（,stable angina pectoris,）,不稳定型（,unstable angina pectoris,）,心绞痛（angina pectoris） 主要分为：,13,稳定型心绞痛,（,stable angina pectoris,）,定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征,机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供,、氧耗）,氧供：冠脉直径,-,冠脉狭窄氧供,氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率,X,收缩压,疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑,稳定型心绞痛（stable angina pecto,14,缩期杂音。,1mv持续2min以上,发作时心电图：ST段压低0.,室间隔缺损室间隔破裂,心肌梗死：冠脉闭塞所致心肌坏死,调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块,心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常,6、溶栓治疗的指征、禁忌证和疗效判断。,尿激酶溶栓：12小时后 低分子肝素,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高, 级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野,硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用,心脏破裂 300/10,万，,70,年代以后降低到,300/,43,冠脉,AS,冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达,1,小时以上,不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞,病因和发病机制,冠脉AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心,44,促使斑块破裂及血栓形成的诱因,6Am,12Am,交感活性增加时,饱餐,重体力活动，情绪激动或用力大便时,休克、脱水、出血等,AMI,可发生在无心绞痛病史的患者,促使斑块破裂及血栓形成的诱因6Am12Am 交感活性增加时,45,冠状动脉病变,AS +,闭塞性血栓（,96%,）,病 理,冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）病 理,46,请看照片中部，是冠状动脉粥样硬化合并粥样斑块内出血。这种出血使得动脉管腔严重狭窄。,请看照片中部，是冠状动脉粥样硬化合并粥样斑块内出血。这种出血,47,心肌病变,冠脉闭塞后,20,30,分钟少数坏死,1,2,小时绝大部分呈凝固性坏死,肌溶解肉芽形成,Q,波心肌梗死 常见； 非,Q,波心肌梗死 少见。,心室破裂或室壁瘤形成,陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在,6,8,周形成瘢痕愈合,病理演变,心肌病变病理演变,48,冠状动脉病变,血管闭塞处和相应的心肌梗死部位依次为：,1,、左冠状动脉前降支闭塞，引起左室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁和二尖瓣前乳头肌梗死。,2,、,右冠状动脉闭塞，引起左室膈面、后间隔和右室心肌梗死，并可累及窦房结和房室结。,3,、,左冠状动脉回旋支闭塞，可引起左室高侧壁、膈面和左心房梗死，可能累及房室结。,4,、,左主干闭塞，引起左心室广泛心肌梗死,。,冠状动脉病变血管闭塞处和相应的心肌梗死部位依次为：,49,血流动力学变化,左,室心肌梗死：左室舒张和收缩功能障 碍的血流动力学,改变、,心室重构,右室心肌梗死,:,右心衰竭的血流动力学改变,心室重构,心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克,泵衰竭 （,Killip,分级,）,级 无明显心衰,级 左心衰，肺部啰音,50,肺野,级 有急性肺水肿,级 有心源性休克,病理生理,血流动力学变化病理生理,50,先兆,以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出,症状,1.,疼痛,:,程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无,效,2.,全身症状,:,发热、心动过速,3.,胃肠道症状,:,恶心、呕吐、上腹胀痛,临床表现,先兆临床表现,51,临床表现,4.,心律失常,:,最多见，尤其室性早搏；房室传导,阻滞,5.,低血压和休克,:,在疼痛期间未必是休克。休克,约,20%,主要为心肌广泛坏死,40%,，,心排血量急剧下降所致,6.,心力衰竭,:,主要是急性左心衰竭。,32%,48%,。,严重者可发 生肺水肿,临床表现4. 心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导,52,体征,心脏体征,:,心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；,第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收,缩期杂音。,血 压,:,一般都降低，且可能不再恢复,其 他,:,可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,体征,53,特征性改变,有,Q,波心肌梗死者,1.,病理性,Q,波,2. ST,段抬高,呈弓背向上型,3. T,波倒置,无,Q,波心肌梗死者,无病理性,Q,波,相应导联,ST,段压低,0.1mV,心电图表现,特征性改变心电图表现,54,第八周第三篇第七章冠状动脉粥样硬化性心脏病优质讲课课件,55,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,56,动态性改变,有,Q,波心肌梗死者,超急性期 起病数小时内 无,/,高大,T,波,急性期 数小时,2,天内,ST,段抬高 单相曲线,病理性,Q,波,亚急性期 数日,2,周左右,ST,段逐渐回到基线,T,波平坦或倒置,慢性期 数周数月,“,冠状,T,”,形成,心电图分期,动态性改变 心电图分期,57,心肌梗死,ECG,的演变及分期,分期 时间 心电图表现,早期（超急性期） 数分钟,ST,抬高,T,高大 无,Q,波,急性期 小时日周,T,下降倒置,ST,抬高下降,Q,波出现,近期（亚急期） 数周月,ST,段正常,Q,波,T,波改变,陈旧期（愈合期）,3,6,月后,ST-T,正常或,T,稍异常,Q,波,心肌梗死ECG的演变及分期,58,无,Q,波心肌梗死者,其中心内膜下心肌梗死：,ST,段普遍性压低,T,波倒置,但始终不出现,Q,波,ST-T,改变持续存在,1,2,天以上,心电图表现,无Q波心肌梗死者心电图表现,59,心电图可见：,I,、,II,、,III,、,aVL,、,avF,、,V2,、,V3,、,V4,、,V5,、,V6,均出现,ST,段下移或,T,波倒置，,avR,导联,ST,段抬高。,心电图诊断：无,Q,波心肌梗死,。,心电图可见：I、II、III、aVL、avF、V2、V3、V,60,定位诊断,据特征性改变，尤其是病理性,Q,波,I,、,aVL,高侧壁,II,、,III,、,aVF,下壁,V,1,V,3,前间壁,V,3,V,5,局限前壁,V,1,V,6,广泛前壁,V,5,V,6,前侧壁,V,7,V,9,正后壁,V,3R,V,5R,右室,定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波I、aVL高侧壁V,61,R L F,V,1,V,3,V,5,下壁,侧壁,前间壁,广泛前壁, ,62,实验室检查,一般化验检查,白细胞 血沉,血清心肌酶含量增高,CK/CK-MB,肌酸激酶,/,同功酶,AST/GOT,天门冬酸氨基转移酶,LDH,乳酸脱氢酶,血清肌钙蛋白,I/T,（,TnI / TnT,）增高,CK-MB,、,TnI / TnT,血清心肌坏死标记物,实验室检查,63,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,64,超声心动图,了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能,诊断室壁瘤,/,乳头肌功能不全,放射性核素,心肌显象,/,血池扫描,心向量图,其他检查,超声心动图其他检查,65,心肌梗死诊断,典型临床表现 缺血性胸痛,特征性心电图,心肌酶,/,坏死性标记物的动态变化,心肌梗死诊断典型临床表现 缺血性胸痛,66,新的,AMI,诊断指南：,心肌损伤标记物显著增高（,CK-MB,、,TnT / I,),并且具有下述一项即可诊断,1,） 新出现的病理性,Q,波,2,）,ST-T,动态改变,3,） 典型胸痛症状,4,） 心脏冠脉介入治疗后,新的AMI诊断指南：,67,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（,ACS,）,持续,ST,段抬高,ST,段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT),不升高,STEMI,TnI(TnT),升高,TnI(TnT),升高,心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续,68,心绞痛,急性心包炎,急性肺动脉栓塞,急腹症,急性主动脉夹层,心肌梗死鉴别诊断,心绞痛心肌梗死鉴别诊断,69,乳头肌功能失调或断裂,高达,50%,， 二尖瓣脱垂并关闭不全,心脏破裂,70,岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者,1.,溶栓适应证,病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图,79,2.,溶栓禁忌证,绝对禁忌证,活动性内出血和出血倾向,怀疑主动脉夹层,长时间或创伤性心肺复苏,近期脑外伤和出血性脑血管意外病史,孕妇,活动性消化性溃疡,血压,200/120mmHg,糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病,2. 溶栓禁忌证绝对禁忌证,80,3.,常用药物及用法,尿激酶：静脉给药，,100,150,万,U,，,30min,1h,滴注完,重组组织型纤溶酶原激活剂（,rtPA,）：静脉给药，先推注,10mg,，继而,50mg 1h,滴完，再,40mg 2h,滴完,3. 常用药物及用法尿激酶：静脉给药，100150万 U,81,4,冠状动脉再通指标,胸痛,2h,内迅速缓解或消失,2h,内抬高的,ST,段迅速回降,50%,或恢复至等电位, 血清心肌酶,CK-MB,峰值提前至发病后,14h,以内,2h,内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）, 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）,4 冠状动脉再通指标 胸痛2h内迅速缓解或消失,82,介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的,经皮腔内冠状动脉成形术（,percutaneous transluminal coronary angioplasty,，,PTCA,）和支架（,stent,）植入术,有急症！,介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持,83,冠脉内溶栓、,PTCA,及支架术,同,“,心绞痛,”,所述，但有急诊,/,延迟,PTCA,之别,急诊,PTCA,（直接,PTCA,、补救性的,PTCA,）及支架术、延迟,PTCA,及支架术,心肌梗死,再灌注疗法,冠脉内溶栓、PTCA及支架术心肌梗死再灌注疗法,84,心肌梗死,再灌注疗法,心肌梗死再灌注疗法,85,解释：AS+冠脉痉挛/微循环血栓,放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描,心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征,冠脉循环有很大的血流储备能力：,AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶,2.,发病率逐年上升,Blood pressure 控制好血压,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）,A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者,急性期 数小时2天内,冠脉AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上,左冠状动脉前降支近端,95,狭窄,解释：AS+冠脉痉挛/微循环血栓左冠状动脉前降支近端95,86,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,87,再灌注治疗后肝素的应用,无论是溶栓还是,PCI,后，均需应用肝素治疗,尿激酶溶栓：,12,小时后 低分子肝素,R-tPA:,前,7000U,肝素,后,5000,7000U/,小时,PCI:,低分子肝素的应用,再灌注治疗后肝素的应用无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治,88,消除心律失常,必须及时消除，以免引起猝死,VPBs/VT,：,Lidocaine,立即,iv,Vf:,非同步直流电除颤,缓慢性心律失常,:Atropine/,起搏,控制休克,补液,/,升压药,/IABP+PTCA or CABG,治疗心力衰竭,消除心律失常,89,急性心肌梗死,治疗流程图,急性心肌梗死治疗流程图,90,冠脉循环有很大的血流储备能力：,扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,不稳定性动脉粥样硬化斑块,Beta blockade,新的AMI诊断指南：,促使斑块破裂及血栓形成的诱因,典型临床表现 缺血性胸痛,Hemodynamic monitoring,急性疾病,UCG示局部室壁运动失常,一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发,急性期 小时日周 T下降倒置,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为,A,、,B,、,C,、,D,、,E,为符号的,5,个方面：,A Aspirin,抗血小板聚集（或氯吡格雷）,Anti,anginals,抗心绞痛硝酸类制剂,B Betaloe,预防心律失常，减轻心脏负荷等,Blood pressure,控制好血压,C Cholesterol,控制血脂水平,Cigarette,戒烟,D Diet,控制饮食,Diabetes,治疗糖尿病,E Education,普及有关冠心病的教育（患者和家属）,Exercise,鼓励有计划、适当的运动锻炼,冠脉循环有很大的血流储备能力：二级预防应全面综合考虑，为便,91,无症状型冠心病,亦称隐匿型冠心病,可能的原因：,有,AS,病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高,虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为,AP/AMI,需冠脉造影明确诊断,需鉴别：,自主神经功能紊乱和其他影响,ST-T,改变的疾病,无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病,92,缺血性心肌病型冠心病,病理基础：心肌纤维化或称硬化,临床特点：,渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭,诊断线索：,EKG,示心肌缺血,UCG,示局部室壁运动失常,既往有心绞痛或心肌梗死病史,主要鉴别于：,DCM,、心肌炎、高血压心脏病,缺血性心肌病型冠心病 病理基础：心肌纤维化或称硬化,93,猝死型冠心病,猝死：,WHO,：,6,小时；多数：,1,小时,心脏性猝死一半以上因冠心病所致,年龄多不太大，生前可无症状,病理检查：有,AS,病变，多数并无血栓,解释：,AS+,冠脉痉挛,/,微循环血栓,急性心肌缺血,局部电生理紊乱,致命性心律失常（心室颤动）,猝死型冠心病猝死：WHO：6小时；多数：1小时,94,复习思考题,1,、胸痛应如何鉴别诊断？,2,、心绞痛应如何诊断与分型？,3,、急性心肌梗死应如何诊断与分型？,4,、急性心脏梗死的处理原则有哪些？,5,、急性心肌梗死的处理措施。,6,、溶栓治疗的指征、禁忌证和疗效判断。,7,、冠心病的二级预防包括哪些？,复习思考题1、胸痛应如何鉴别诊断？,95,