瓣膜置换与冠脉支架术后合并消化道出血一例课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,瓣膜置换与冠脉支架术后合并消化道出血一例,瓣膜置换与冠脉支架术后合并消化道出血一例瓣膜置换与冠脉支架术后合并消化道出血一例瓣膜置换与冠脉支架术后合并消化道出血一例河南大学淮河医院,洪岩、程冠昌、万琪琳、何瑞利、王治中等,2013-11-17郑州患者，男，66岁,主诉：突发胸痛1小时,现病史：1小时前患者无明显诱因出现胸痛，位于胸骨后及心前区，呈压榨样，逐渐加重难以忍受，伴大汗、乏力，持续不缓解，疼痛与呼吸、体位改变无关，无放射痛，无胸闷、气促、心悸，无咳嗽、咳痰、咯血，无反酸、烧心、恶心、呕吐等症状，急至我院，描记心电图示：V2-V6导联ST段水平压低0.1mv，以“冠心病 急性冠脉综合征”收入我科。,一、情感教育在美术教育中的意义,根据教学需要进行有效的信息资源收集、优质课件设计，对本次教学活动所需信息资源进行优化整合，力求计算机信息资源在本活动过程中能够起到积极作用。教师应该明确并且想办法突破重点和难点，尽可能培养民族文化情趣和创新精神，使知识积累趋向趣味化。数字化信息技术有利于把图、文、色按照奇特的设想，构建理想的美术载体，创作更好的美术作品，根据教学需要对新媒体技术进行高效率、多角度的开发利用，更加有利于突破传统美术教学实践过程中的难点，立足民族文化精神，大胆创新，实现美术教学理想。,二、在美术教学实践中渗透情感教育,（一）利用中国美术史教学，培养学生热爱祖国艺术的情感。我国是一个历史悠久的文明古国。从漫长的旧石器时代开始，我们勤劳智慧的祖先就开创了灿烂辉煌的艺术文化。曾有两位印度教师来我校表演剪纸艺术，博得学生的阵阵喝彩声。大多数学生对剪纸非常崇拜和着迷，但并不了解剪纸的历史。因此，我及时上了一节剪纸课，先让学生欣赏我国优秀的民间剪纸，并介绍剪纸是我国一种古老的民间艺术，在唐代以前就存在，然后当场作了剪纸示范。,（二）利用美术欣赏教学，培养学生学生建设祖国的热情。美术欣赏主要是通过对古今中外各种优秀作品、有代表性的作品进行介绍、赏析，使学生逐步获得审美的愉悦，受到教益和启迪，属中小学美术教学三项基本内容之一。例如教学岭南版美术欣赏教材第十二册激动人心的革命历史画时，我引导学生在欣赏中理解这些作品的深刻含义，让他们看到党的光辉革命历程，体会“没有中国共产党，就没有新中国”的深刻道理，更懂得珍惜今天的幸福生活，激发他们建设繁荣昌盛的社会主义祖国的雄心壮志。,（三）利用国画教学，培养弘扬民族文化的精神。我国历史上的人物、山水、花鸟画家人才辈出：唐代被尊为“画圣”的吴道子，宋朝出色的花鸟画家徽宗皇帝，清朝以竹“高风亮节”为写照的郑板桥，近代的张大千、潘天寿、刘海粟、齐白石等大师，都为我们留下了大批宝贵的文化遗产。在缅怀他们光辉的业绩，弘扬民族文化的同时，我们更要引导学生学习他们的民族气节。如徐悲鸿的作品风雨鸡鸣，一只昂首站立的公鸡，不惧风雨，面向东方鸣叫，暗示着当时中国的黑暗，揭露了帝国主义侵略的罪行，表达了画家对光明的强烈向往之情。从中，我们可以感受到徐悲鸿先生忧国忧民的情怀，在民族危难之时激发人们奋起救国的光辉形象。,（四）利用创作教学，培养热爱生活的情感。创造性思维的源泉来自生活。祖国辽阔的草野、壮丽的山河、澎湃的大海、繁华的都市、勤劳的人们等，都是创作的好素材。我们可以引导学生接触社会，领略大自然的美好风光，使学生爱家乡、爱祖国的情操得到陶冶、升华。如家乡是我们最熟悉的地方，留下了我们成长的足迹，因此，每个人对家乡的一草一木都有深厚的感情，画美丽的家园，可以增强学生眷恋故乡之情及对生活的热爱之情。,三、美术教学中加强情感教育的措施,如何有效地在美术课堂教学中渗透情感，教育方式、方法显得尤为重要。我的实践体会是，言传身教，情感渗透。课堂是教师和学生共同学习和交流的场所。在课堂教学中，师生的协调是以情感为纽带的，教师只有以丰富的情感投入到课堂教学当中，学生才会从中受到熏陶、感染并有所感悟，潜能和创造性思维才可以得到充分发挥。教师的情感应包括对学生的热爱和尊重，对教学倾注的热情，体验教学内容时心情激动、愉快等。营造良好的学习环境，上课前，教师可以先借助直观艺术形象与美术教学有关的故事、诗歌、游戏等，通过学生眼看、耳听、思考及亲自操作，激发他们的学习兴趣和创作热情，再让学生根据故事情节或歌词进行创作，可以取得较好的效果。恰当运用音乐艺术，把音乐引进课堂，有助于创设良好的艺术氛围。如教学手拉手找朋友一课时，我选放了一段欢快的找朋友的音乐，再让学生边唱儿歌，边做动作。这样学生一下子被吸引了，有如身临其境。创设引人入胜的教学情境，创设富有生活气息的情境。在教学时泡泡乐时，我先让学生自由找伴组合，利用课外时间在家里、教室或校园的任何地方，选择喜欢的方式游戏，尽情享受快乐，然后在上课时组织一部分学生进行表演，利用撕纸、粘贴、绘画等形式，再现这些有趣的过程。这样，学生兴致高涨。小组里、小组间互帮互助，创造性地完成了学习任务，取得了令人意想不到的效果。创设激发创新思维的情境，没有想象就没有艺术创造，教师可在与学生谈话中设境，在美术、音乐或文学作品欣赏中设境，激发学生想象，鼓励学生大胆表现，标新立异。,在美术教学实践中，注重培养学生的艺术素养，夯实他们的美术基础知识，在加强美术基础教学的同时，注重实践应用意识，在与实践应用结合的过程中，培养学生的创新意识和探索精神。教师可利用参加各种社会实践活动的机会，进一步学习技能，通过趣味性的美术教学实践，激发孩子们学习美术的兴趣，培养创新探索精神，通过不同方式的引导与支持，充分挖掘他们的艺术潜能，实现全面提高他们的综合素质的目标。,一、数学情境设计的重要性,1.新课程下数学教学观的要求,课程标准指出，数学教学是数学活动的教学，既然是一种活动，那么就需要一定的情境。要使学生在数学教学情境中，掌握学习的主动权，处于一种自主探索知识的状态，产生一种满足、快乐、自豪、自信的积极情绪体验，从而增强学习的信心，提高学习兴趣。,2.从学生学习方式上的认识,俗话说“模仿只能跟着走，创新才会出人才”。现代教育理念认为，有效的数学学习活动不能单纯的依赖模仿与记忆，动手实践、自主探索与合作交流是学习数学的重要方式。为使学生的动手实践、自主探索与合作交流能够顺利开展，作为数学学习组织者、引导者与合作者的教师，就应创设一个学生感兴趣的、与他们数学学习有联系的数学情境。,二、数学情境设计的心理学基础,现代教育学的研究已表明，学生对学习具有如下三个显著倾向：,（1）对处于自己最近发展区的知识最感兴趣；,（2）对掌握主动权的知识很感兴趣；,（3）对学习具有鲜明的情感。,因此，在设计教学情境时，要特别注意这三点，要使学生在数学情境中，掌握学习的主动权，处于一种自主探索知识的状态，让他们体验到跳一跳才能够得着果子的成功之感，产生一种满足、快乐、自豪的积极情绪体验，从而增强学习的信心，提高学习兴趣，产生自我激励，自我要求上进的心理，并使其成为进一步学习的动力。,三、数学教学情境的几种类型,1.创设试误型问题情境。促使学生思维的严谨性,根据皮亚杰的活动内化原理，低年级学生学习数学的有效途径是使他们去动手操作。通过设计的实验，把抽象的理论具体化、直观化，使学生通过动手、观察、分析等活动，把数学知识内化，从而形成自己的知识结构。如在讲授反比例函数这一节内容时，因为学生对正比例函数的函数解析式、图象、函数的增减性都有所了解，所以在介绍完反比例函数的定义以后，让学生自己利用描点法来画图，根据学生画出的各种不同的图，很自然的热烈的讨论起来，在不断讨论和修改中，学生不断否定自己，不断地总结，终于画出了令人满意的图。如此对教材有效进行优化组合，引导学生从观察入手，进行思考、讨论，从而发现问题。,2.创设故事型情境，激发学生的学习兴趣,在人类发展的历史中，产生了许许多多值得赞扬、脍炙人口的数学故事和数学家轶事。在设计数学教学情境时，可充分挖掘数学史料，利用这些丰富的文化资源创设数学情境，这不仅能激发学生的求知欲望，还能从中学习数学知识，领略数学家的人格魅力，接受思想教育。如高斯、笛卡儿、牛顿及我国数学家祖冲之、华罗庚、陈景润，都有很多故事可以用来设计数学情境，,如在讲“勾股定理”这一节时，可以向学生讲这样一则故事：如果在宇宙除了人类还有其他文明，人类应如何同他们交流呢？我国著名数学家华罗庚指出，勾股定理最能代表人类的文明。如果宇宙中还有其他文明的话，接受到这个信息，就会向人类发出回应。听了这个故事，同学们肯定会急切地想知道，勾股定理的内容到底是什么？从而为学习新课作好了铺垫。3.创设操作性问题情境，注重知识的形成过程,即通过一定的问题，引起学生的认知冲突，激发学生的求知欲，使之产生非知不可的要求。于是，在教师的引导下，学生主动地探索知识，解决问题。例如，在相似三角形的判定这节课的开始我这样问：老师手里有一个三角形，为了布置教室我们还需要许多个和这个三角形相似的三角形，你能帮老师画吗？想想可以怎样画？问题一出，同学们个个忙活起来，不停地想着、画着，有的还和周围同学讨论着，我想这样的设计更能够使学生自主的去研究、探讨、合作来解决问题，从而体现出学生之间相互合作的能力、解决问题的能力，而老师是作为指导者、协作者来帮助学生解决问题，真正变传统的灌输式教学为创造性教学，重视学生个性的发展,注重学生的兴趣爱好,培养动手动脑能力，也更符合课改精神中对课堂教学的要求。,4.创设铺垫型情境，激发学生的学习兴趣,美国教育家布鲁纳认为：“知识的获取是一个主动的过程，学习者不应该是信息的被动接受者，而应是知识获取的主动参与者。”在课堂教学中创造条件，创设情境，让学生自己去探索、去发现，亲历数学构建过程，掌握认识事物，发现真理的方式方法。从而培养学生的创新意识。,记得讲勾股数时，教师出示了这样几组勾股数，请同学们讨论这些勾股数的特征：3，4，5；5，12，13；7，24，25；9，40，41,开始学生们只注意到：每组勾股数的前一个数都是奇数，后两个数是一奇一偶，之后陷入僵局。教师启发道：一奇一偶之间有什么联系？学生们发现是连续数。忽然一名学生发现后两数之和恰是一个完全平方数，稍一顿，即抬头，急切地说：“这两个数的和恰是一个完全平方数，这个完全平方数就是前一个数的平方”这样，在思考，观察中发现规律，灵感一触即发。学生们找到了勾股数的特征：即大于1的奇数的平方分成两个连续的自然数，此奇数与这两个连续自然数成勾股数。,5.创设认知冲突型情境，深化学生的认知结构,以富有挑战性、探究性且处于学生认知结构的最近发展区的问题为素材，可创设认知冲突型教学情境，使学生处于心欲求而不得、口欲言而不能的“愤”“悱”状态。引起认知冲突，从而激起学生强烈的探究欲望和学习动机。例如。在学生学完三角形全等的判定之后，教师为学生创设了这样一个问题情境：“课本上举例说明了有两边和其中一边的对角对应相等的两个三角形全等，那么，有两边和其中一边的对角对应相等的三角形在什么情况下全等，在什么情况下不全等呢?”以上这一情境激起了学生的探究欲望，有利于学生在自主探究中寻找答案。,总之，数学教学中问题情境的例子很多，如果我们能创设出一个好的问题情境的话，可以说这节课已成功了一半。我们在日常教学中应多思考，细心总结，不断积累，逐渐优化，为学生的成功学习创设条件。,瓣膜置换与冠脉支架术后合并消化道出血一例瓣膜置换与冠脉支架术,1,瓣膜置换,与,冠脉支架术后合并消化道出血一例,河南大学淮河医院,洪岩、程冠昌、万琪琳、何瑞利、王治中等,2013-11-17郑州,瓣膜置换与冠脉支架术后合并消化道出血一例河南大学淮河医院,2,瓣膜置换与冠脉支架术后合并消化道出血一例课件,3,瓣膜置换与冠脉支架术后合并消化道出血一例课件,4,瓣膜置换与冠脉支架术后合并消化道出血一例课件,5,瓣膜置换与冠脉支架术后合并消化道出血一例课件,6,心电图；窦性心律，频发室早，I、aVL、V2-V6 ST段压低0.1mv，T波倒置。,心脏彩超；,LA42mm,，,LVDD50mm,，,LVEF50%,胸片：二尖瓣、主动脉瓣瓣膜置换术后表现；两肺纹理增粗，梨形心，心影增大。,实验室检查：,肌钙蛋白：入院后急查1.60ng/ml；第2天9.58ng/ml；第3天4.60ng/ml；第8天,0.64ng/ml,心肌酶：入院后急查CK 471u/l，CKMB37u/l;第2天CK2461u/l，CKMB156u/l；第3,天CK896u/l，CKMB57u/l；第8天CK109u/l，CKMB9u/l。,血常规：,WBC 13.1*109/l,、,GR%85.4%,，无贫血及血小板减少征象。,凝血功能：,PT 14.5s,、,INR 2.,2,生化：,GLU 6.5mmol/l,，,CHOL 5.02mmol/l,，,TG 2.13mmol/l,，,HDL 0.69mmol/l,，,LDL 3.72,， Scr 116umol/l，CCr 46.8ml/min；肝功能及电解质未见明显异常；,心电图；窦性心律，频发室早，I、aVL、V2-V6 ST段压,7,临床,诊断：,1,冠心病,急性广泛前壁心肌梗死,心律失常 频发室性早搏,心功能I级（Killip分级）,2,瓣膜型心脏病,主动脉瓣狭窄并关闭不全,二尖瓣狭窄,主动脉瓣、,二尖瓣置换术后,阵发性,心房纤颤,脑栓塞后遗症,3 2-型糖尿病,临床诊断：,8,UA/NSTEMI患者TIMI评分表,项目,分值 是/否,1.年龄（65岁）,1分 （,1,）,2.3个冠心病危险因子（家族史，高血压， 1分 （,1,）,高胆固醇，糖尿病，吸烟等）,3.已知冠心病（狭窄50%）,1分 （,1,）,4.1周内使用阿司匹林,1分 （,1,）,5.近期（24h）严重心绞痛（2次以上AP或静息AP） 1分 （ ）,6.心肌损伤指标升高,1分 （,1,）,7.ST段偏移0.05mm,1分 （,1,）,得分,（,6,）,0-2低危（）， 3-4中危（ ）， 5-7高危（,6,）,对病人危险评估,UA/NSTEMI患者TIMI评分表对病人危险评估,9,GRACE,159分,GRACE 159分,10,CHADS,2,VAS,c,评分,HAS-BLED,出血风险,CHADS2 VASc评分HAS-BLED出血风险,11,患者病情风险评估,GRACE 159分 高危,UA/NSTEMI患者TIMI,6分 高危,CHADS,2,VAS,c,评分 4分 高危,HAS-BLED,出血风险积分 3 分 高危,CRUSADE 大出血风险评分,59分 极高危,患者病情风险评估,12,治疗：,阿司匹林片,100mg,qd,氯吡格雷片,75mg,qd,首剂300mg,阿托伐他汀钙片 20mg,qd,华法令片 2.5mg qd,泮托拉唑针 40mg qd,诺和锐针 12U Bid IH,治疗：,13,入院后诊疗经过,患者入院后经,及时抗栓、阿托伐他汀、抗缺血等治疗，病情稳定，第8天行冠脉造影术，冠脉造影显示：左前降支中段90%狭窄，远端血栓闭塞,，,经与家属商议行介入治疗，植入XINCE V支架一枚(3.5X24mm)。,支架术后第八,天出现,黑便，心慌，血压80/60mmHg,即查血红蛋白85g/l,（入院157g/l）INR 2.8,停用华法令、阿司匹林、氯吡格雷,VitK 5mg im,次日复查血红蛋白60g/l，给于输血800ml,保护胃黏膜,质子泵抑制剂加量,入院后诊疗经过患者入院后经及时抗栓、阿托伐他汀、抗缺血等治疗,14,出血第3天转住消化内科,病情稳定HB102g/l，INR2.2，SCr205umol/L,Ccr26.48ml/min ，血压 100/60mmHg,出血后第5天准备加用低分子肝素，夜晚出现左侧肢体偏瘫，脑CT示右侧脑栓塞,经过心内科、心胸外科、消化科、血液科会诊。,出血第3天转住消化内科,15,继续质子泵抑制剂PPI+H2,胃黏膜保护剂,抗凝剂-低分子肝素应用5天后，改为华法林口服,脱水降颅压,继续质子泵抑制剂PPI+H2,16,脑栓塞一周后,BP110/70mmHg,Hb10.8%,INR1.68, 左侧肢体肌力III级,继续质子泵抑制剂PPI+H2,胃黏膜保护剂,抗凝剂-华法令,抗血小板-氯吡格雷,阿托伐他汀,脱水降颅压 停,脑栓塞一周后BP110/70mmHg,Hb10.8%,INR,17,脑栓塞三周后,BP110/70mmHg,Hb110g/l,INR1.8,Scr110mmol/L,Ccr49.34ml/min左侧肌力II级，,口服 华法令 2.5mg, qd,氯吡格雷 75mg, qd,泮托拉唑 40mg, qd,阿托伐他汀 20mg, qd,脑栓塞三周后BP110/70mmHg,Hb110g/l,IN,18,心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗采用国际标准比值 (INR)监测抗凝和低强度抗凝治疗。目前国内采用的 INR为 1.5 2 .0 ,凝血酶原时间比值 (PTR)为 1.3 1.5,心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗采用国际标准比值 (INR)监,19,讨论问题,1 瓣膜型心脏病 房颤 瓣膜置换术后合并ACS是否血运重建？血运重建的方式？,PCI ？,CABG ？,讨论问题1 瓣膜型心脏病 房颤 瓣膜置换术后合并ACS,20,2 PCI术选用何种策略？,1 PTCA ？,2 冠脉支架,裸支架 ？,药物支架 ？,XINCE V,EXCEL,？,2 PCI术选用何种策略？ 1,21,3 PC I术后如何抗栓治疗？,华法令？,华法令,阿司匹林？,华法令,阿司匹林氯吡格雷？,华法令,阿司匹林替格瑞洛？,?,3 PC I术后如何抗栓治疗？,22,4 消化道大出血后如何抗栓治疗？,华法令？,华法令,氯吡格雷？,华法令,替格瑞洛？,达比加群+氯吡格雷？,4 消化道大出血后如何抗栓治疗？,23,静脉,纤维蛋白富集的血栓,(,凝血因子,),动脉,血小板富集的血栓,(,血小板和凝血因子）,血栓,血栓的病生理学,静脉纤维蛋白富集的血栓动脉血小板富集的血栓 血栓 血栓的病生,24,动脉和静脉血栓,:,不同的发病机制和特征,*Usually rapid response to plaque rupture,25,动脉和静脉血栓: 不同的发病机制和特征*Usually ra,组织因子,血浆凝血瀑布,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,血栓,血小板聚集,GPIIb/IIIa,受体活化,胶原,血栓素,A2,ADP,抗凝血酶,阿司匹林,氯吡格雷,普拉格雷,替格瑞洛,GPIIb/IIIa,受体抑制剂,比伐卢定,达比加群,Xa,因子,LMWH,UFH,口服直接,FXa,抑制剂,TRA,磺达肝癸钠,抗栓药物作用靶点及研究进展,抗凝药物,抗血小板药物,抗凝血酶,组织因子血浆凝血瀑布凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白血栓血小,26,房颤患者的卒中风险分级,Gage,et al,2001; 2004; Fuster,et al,2006; Singer,et al,2008,CHADS2,计分 指导抗凝,C,ongestive heart failure (,1 point,),H,ypertension (,1 point,),A,ge,75 yrs (,1 point,),D,iabetes (,1 point,),S,troke/TIA (,2,point,),计分 药物选择,（记分） （建议）,0,阿司匹林（,I/A）,1,阿司匹林或华法林,（,IIa/B）,2,华法林（,I/A）,适应于任何房颤类型（阵发性,/,持续性,/,持久性）,抗凝药物个体化，评估其发生脑卒中和出血的风险和风险效益比,除非有禁忌症，计分2分及其以上者，应长期口服华法林抗凝药物（,INR2-3）,年龄超过75岁、出血危险增加但又没有明显禁忌症者，可,INR 1.62.5,CHADS,2,评分系统,房颤患者的卒中风险分级Gage et al, 2001; 2,27,You JJ et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e531Se575S,ACCP 2012,使用,CHADS,2,评分对抗栓治疗的推荐,28,You JJ et al. CHEST 2012; 141(,C ,充血性心力衰竭,1,H ,高血压,1,A -,年龄, 751,D -,糖尿病,1,S,2,- TIA/,脑卒中,2,根据,CHADS,2,评分得出的房颤的卒中风险,脑卒中发生率,(% /,年,),n=120,n=463,n=523,n=337,n=220,n=65,n=5,CHADS,2,得分,AHA / ACC / ESC Guidelines EHJ, 2006,用,CHADS,2,评估房颤卒中风险,1.9,2.8,4,5.9,8.5,12.5,18.2,0,5,10,15,20,0,1,2,3,4,5,6,C 充血性心力衰竭1 根据 CHADS2,29,卒中相对危险度下降, 95% CI ,华法林抗凝效果和地位受到认同,-,与安慰剂相比，使卒中的相对危险下降,62,1. Hart et al.,Ann Intern Med,1999.,*,对照组的患者允许使用安慰剂,AFASAK I,SPAF,BAATAF*,CAFA,SPINAF,EAFT,All trials N=6,100,50,0,50,100,华法林差于安慰剂,华法林好于安慰剂,62% (4872%),30,卒中相对危险度下降 95% CI 华法林抗凝效果和地位,ESC guideline 2011,欧洲房颤指南,-,房颤卒中预防口服抗凝药物的使用流程,细分了,CHADS2,分级中的,0-1,分群,大大增加了“高危”和“高分”群（如女性,1,分，,65,岁的高血压,=2,分，,65,岁以上女性高血压,=3,分）,阿司匹林在,AF,抗栓中地位下降,房颤抗栓最佳策略“全”或“无”（华法林,or,不抗凝）,31,ESC guideline 2011欧洲房颤指南-房颤卒,新的抗凝剂,TFPI,（替伐可近）,磺达肝素,艾比肝素钠,利伐沙班,阿哌沙班,达瑞沙班,依度沙班,Darexaban,达比加群,口服给药,肠胃外给药,DX-9065a,奥米沙班,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,AT,APC,（,drotrecogin-,）,sTM,（,ART-123,）,Adapted from Weitz & Bates,J Thromb Haemost,2005,TTP889,32,新的抗凝剂TFPI（替伐可近）磺达肝素艾比肝素钠利伐沙班,药理学比较,P-gp=P-,糖蛋白,33,药理学比较P-gp=P-糖蛋白33,特征,华法林,新药物,起效 慢 快,给药剂量 可变,固定,食物影响是,否,与食物相互作用很多 几乎没有,监测 是,否,半衰期长 短,解毒剂,是 否,新的抗凝剂与华法林的特征比较,34,特征 华法林,新型口服抗凝药物和在房颤领域的,III,期研究,35,新型口服抗凝药物和在房颤领域的III期研究35,结论,达比加群与华法林相比，心肌梗死的发生率增加，,未达到统计学显著性差异。,但是,其他心肌缺血事件没有增加,。达比加群的治疗作用在心肌缺血事件风险较高和较低的患者中是一致的。,结论 达比加群与华法林相比，心肌梗死的发生率增加，未达到,36,结论,:,在广泛的患者群中，与不同的对照组相比，达比加群均与,MI,或,ACS,发生风险的升高相关。临床医生在使用达比加群时应考,虑这些严重的、有害的心血管事件的潜在可能性。,结论: 在广泛的患者群中，与不同的对照组相比，达比加群均与,37,积分,3,分，提示出血高危！须警惕，并定期复查,ESC guideline 2010,欧洲房颤指南,- HAS-BLED,出血风险积分,38,积分3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查ESC guid,HAS-BLED,出血风险积分 3 分,HAS-BLED出血风险积分 3 分,39,关于出血与预后,OASIS-5从两个方面证实了出血的重要性,出血是一个影响预后的重要因素,而减少出血发生则改善预后,关于出血与预后OASIS-5从两个方面证实了出血的重要性,40,ACS,患者大出血与院内死亡风险增加有关,Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23,24,045 ACS,患者参加,GRACE,注册,*After adjustment for comorbidities, clinical presentation, and hospital therapies,*p0.001 for differences in unadjusted death rates,OR (95% CI) 1.64 (1.18 to 2.28)*,0,所有,ACS,UA,NSTEMI,STEMI,10,20,30,40,*,*,*,*,5.1,18.6,3.0,16.1,5.3,15.3,7.0,22.8,院内死亡率,(%),院内大出血,Yes,No,ACS患者大出血与院内死亡风险增加有关Moscucci e,41,基于出血的30天死亡事件OASIS注册、 OASIS-2及CURE研究 (n=34 146),Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published online August 14 2006,风险,5,倍,0,2,4,6,8,10,12,14,0,5,10,15,20,25,30,出血,未出血,累计,事件发生率,( % ),33676,33419,33157,32990,32879,32769,32710,470,459,440,430,420,410,408,天,风险患者例数,未出血,出血,基于出血的30天死亡事件OASIS注册、 OASIS-2及,42,ACS治疗中出血与死亡的可能联系,大出血,低血压,凝血系统激活,停用抗血小板药物,输血,缺血,支架血栓,炎症,死亡,Bhatt DL et al. In Braunwald: Harrisons Online 2005.,ACS治疗中出血与死亡的可能联系大出血低血压凝血系统激活输血,43,GRACE研究,ACS患者大出血相关的危险因素多变量分析,Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23,GRACE研究ACS患者大出血相关的危险因素多变量分析Mo,44,CRUSADE 大出血风险评分,注：,CHF,：充血性心衰；,Clcr,：用,Cockcroft-Gault,公式计算得到的肌酐清除率；,有血管疾病：指有外周动脉疾病史或者中风病史,Subherwal S,et al.,Circulation. 2009;119:1873-82,CRUSADE 大出血风险评分注：,45,CRUSADE 大出血风险评分,59分,CRUSADE 大出血风险评分 59分,46,风险与收益,收益,血栓事件,关键影响因素,抗栓治疗,:,药物选择,患者因素,(,高龄,性别、体重、,Clcr),风险,出血,风险与收益 收益关键影响因素 风险,47,2013抗血小板治疗中国专家共识,据ACCF、AHA、ESC、SCAI等2013年指南,对长期抗凝的房颤患者，发生ACS时或接受PCI后，三联抗栓治疗即华法令联合氯吡格雷及阿司匹林并没有临床研究证据。,三联短期如4周，获益/风险比可接受，长期三联安全性有待论证。,2013抗血小板治疗中国专家共识据ACCF、AHA、ESC、,48,2013对房颤伴ACS或PCI术后抗凝建议,1 伴房颤的UA进行择期PCI，要进行风险评估,CHADS2 2分 更多选BMS，DES 预期比BMS具有显著优势时，如长病变、小血管病变及糖尿病患者。,2013对房颤伴ACS或PCI术后抗凝建议,49,2 置入裸支架者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，置入DES支架西罗莫司、依维莫司和他为莫斯支架应治疗至少3个月，紫杉醇支架至少6个月。此后华法令和氯吡格雷和/或阿司匹林治疗至少一年，必要时联用PPI和/或H2受体拮抗剂。,2 置入裸支架者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，置入DES,50,3 ACS患者评估出血风险低，而且具有中至高脑卒中风险，应用三联抗栓治疗至少3-6个月。出血风险高置入裸支架，三联抗栓4周；出血风险低三联抗栓治疗6个月；此后，可用华法令联合氯吡格雷和/或阿司匹林治疗至12个月。12个月后单独用华法令长期治疗。,4 当华法令与阿司匹林和氯吡格雷联合应用时加强凝血功能检测，并将INR调控在2.0-2.5之间。,3 ACS患者评估出血风险低，而且具有中至高脑卒中风险，应,51,PCI术后继续抗凝治疗吗？,1 心房纤颤卒中、体循环栓塞和死亡风险,2 支架内血栓导致心肌梗死和死亡风险。,3 抗栓的出血风险。,PCI术后继续抗凝治疗吗？1 心房纤颤卒中、体循环栓塞和死,52,荟萃分析,三联抗栓为卒中高危患者带来显著获益。,BMS 植入30天，DES植入3-6个月用于卒中高危人群。,2012年WOEST研究；需长期口服抗凝治疗的患者接受PCI治疗后，二联抗栓（华法令+氯吡格雷）较三联抗栓（华法令+氯吡格雷+阿司匹林）显著降低12个月TIMI大出血风险，而且血栓事件发生率不升高，全因死亡风险在二联抗栓组显著下降。,荟萃分析三联抗栓为卒中高危患者带来显著获益。,53,谢谢,瓣膜置换与冠脉支架术后合并消化道出血一例课件,54,谢谢,骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查,11,、越是没有本领的就越加自命不凡。,邓拓,12,、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。,爱尔兰,13,、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。,老子,14,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,歌德,15,、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。,迈克尔,F,斯特利,谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷,55,