局部晚期甲状腺癌手术后的专科护理课件

|,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,|,|,|,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,|,|,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,|,|,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,|,|,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,|,|,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,|,|,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,|,|,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,*,|,|,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,|,|,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,局部晚期甲状腺手术后的,专科护理,南通大学附属肿瘤医院 袁慧,甲状腺手术进展史,第一代手术：死亡率高达,40%-70%,第二代手术：以保留甲状腺后被膜以回避损伤喉返神经为特点的,甲状腺手术。,“避而不见”,第三代手术：以喉返神经为中心的甲状腺手术。,“,犹抱琵琶半遮面,”,第四代手术：以甲状旁腺及其微血管系统为中心，兼顾喉返神经,的甲状腺切除手术。,“渐入佳境”,第五代手术：在第四代手术理念的基础上的所有腔镜及腔镜辅助,的甲状腺手术。,“超视距作战”,摘自崔雨田 山西省肿瘤医院,2011,年,10,月,甲状腺手术进展史第一代手术：死亡率高达40%-70%,头颈科主任,蒋斌,各类带蒂、游离组织瓣在头颈肿瘤术后缺损的修复,鼻内镜下的微创手术,甲状腺恶性肿瘤手术方面有较高造诣,每年完成头颈部手术,1000,多例,头颈科主任蒋斌各类带蒂、游离组织瓣在头颈肿瘤术后缺损的修复,甲状腺癌病灶侵犯食管,甲状腺癌病灶侵犯食管,甲状腺癌侵犯颈段食管,甲状腺癌侵犯颈段食管,修复食管缺损的颏下瓣,重建后食管腔,修复食管缺损的颏下瓣重建后食管腔,一月后颈段食管造影,一月后颈段食管造影,食管残端,空肠段切取,食管入口,食管残端空肠段切取食管入口,血管吻合,食管,-,肠管吻合,血管吻合食管-肠管吻合,侵及气管甲状腺癌根治加气管袖状切除,侵及气管甲状腺癌根治加气管袖状切除,气管袖状切除术后体位,气管袖状切除术后体位,颈段气管袖状切除术后内镜图,颈段气管袖状切除术后内镜图,气管部分切除皮瓣修复内镜图,气管部分切除皮瓣修复内镜图,针对这类病人，如何护理？,手术病人交接（吸氧、生命体征的观察）,手术病人病情观察及护理,伤口的观察和护理,体位、皮肤的观察和护理,呼吸道的观察和护理,术后引流管及导管的观察和护理（包括更换引流袋和倾倒引流液或尿液、,鼻饲,、胃肠减压护理）,并发症的预防和观察（,出血,、,口腔护理、,皮瓣,护理、,血管重建、咽瘘的护理）,术后病人的功能锻炼及指导,术后病人的饮食宣教,出院病人健康指导,针对这类病人，如何护理？,需要专业化的护理,局部晚期甲状腺癌手术后的专科护理课件,成立专科护理小组,危重小组,气道小组,营养小组,皮瓣小组,管道小组,静疗小组,压疮小组,健教小组,成立专科护理小组危重小组,护 理,副主任护师,头颈、普外科护士长,江苏省耳鼻喉科专业委员会委员,2011,年被聘为省级临床护理实践专家库成员,2014,年参与省级年轻护士实践能力考核,护 理副主任护师,内容,术后出血的观察及护理,危重小组,1,气管切开护理,气道小组,2,营养支持,营养小组,3,内容术后出血的观察及护理危重小组1气管切开护理气道小组2,术后出血的观察及护理,（,危重小组,）,局部晚期甲状腺癌手术后的专科护理课件,甲状腺术后出血的循证问题,出血的原因,出血的时间,出血的部位,出血的临床表现,甲状腺术后出血的循证问题出血的原因,甲状腺术后出血的原因,医疗方面的原因,疾病自身的原因,患者方面的原因,甲状腺术后出血的原因医疗方面的原因,医疗方面的原因,诱因：激烈的咳嗽、呕吐、屈颈或颈部过多活动、,Valsalva,活动、不恰当的起床活动、更好敷料操作、不明原因。,血管结扎线滑脱,电凝血管再开发,医生的手术技巧和经验,医疗方面的原因,疾病自身的原因,甲状腺创面渗血,胸骨后甲状腺肿,疾病自身的原因,患者方面的原因,具有出血倾向的疾病,应用抗凝或抗血小板药物,既往有甲状腺手术史,大于,3,肿物,高血压,糖尿病,长期吸烟史,患者方面的原因,甲状腺术后出血的时间,一般认为常发生在,6,8h,通常发生在,12h,48h,内,极少数发生在术后,7,天甚至更长,甲状腺术后出血的时间一般认为常发生在68h,甲状腺术后出血的部位,皮下及颈阔肌,颈前肌,残余甲状腺,甲状腺血管,不明部位,甲状腺术后出血的部位皮下及颈阔肌,甲状腺术后出血的临床表现,浅层,颈部瘀斑,切口渗血,颈部进行性肿胀，但没有憋气症状,深层,病人主诉：,局部疼痛,颈部有压力感,吞咽困难,体征：,颈部进行性肿胀,呼吸困难或喘鸣或紫绀,引流量明显增多,流出鲜血、切口渗血,喉镜检查粘膜苍白水肿,动、静脉？,甲状腺术后出血的临床表现浅层深层动、静脉？,甲状腺术后出血的,预防性循证护理,充分的术前准备,术中的严密止血,术后的规范护理,术后的重点观察,紧急处理,心理护理,充分的术前准备,充分的术前准备,全身评估,完善各项检查,对症治疗,体位练习,健康教育,充分的术前准备全身评估,术后的规范护理,体位,:,术后,6h,绝对卧床，麻醉清醒和血压平稳后由平卧位改为半卧位。,颈部活动：保持头颈呈一直线，限制颈部过伸及快速的左右运动。,生命体征的观察：,术后,48h,内严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及血氧保护度。,术后的规范护理体位:术后6h绝对卧床，麻醉清醒和血压平稳后由,术后的重点观察,敷料观察,引流管观察,手术部位观察,颈部两侧及背后的观察,进行性吸气性呼吸困难,耐心询问患者有无颈部压迫胀疼感、胸闷、烦躁和呼吸困难,术后的重点观察敷料观察,紧急处理,床边常规放置气管切开包、拆线包、无菌手套、吸引器、吸氧装置、手电筒,应急演练,心理护理,紧急处理床边常规放置气管切开包、拆线包、无菌手套、吸引器、吸,气管切开后的护理,（气道小组）,局部晚期甲状腺癌手术后的专科护理课件,主要内容,病区环境管理,气道评估,吸痰的原则,及操作流程,痰液评估及湿化,气管套管管理,感染预防与控制,出院健康教育,主要内容病区环境管理,气道评估,气道局部情况重点评估气管切开时间、气管切开处切口情况、气管导管性质（一次性套管、金属套管）、痰液的性质、量、呛咳的反应程度、湿化液的选择。,全身情况重点评估患者营养状况、有无并发症,气道评估气道局部情况重点评估气管切开时间、气管切开处切口情况,吸痰的原则,适时吸痰：术后,2-3d,痰液较多，随时吸,痰。,按需吸痰：术后,3d,后，按需吸痰,吸痰的原则适时吸痰：术后2-3d痰液较多，随时吸,吸痰依据,1,、在气道导管可以看到分泌物,2,、可在床旁听到痰鸣音或呼吸哮鸣音,3,、咳嗽,4,、呼吸窘迫,5,、呼吸音减弱,6,、呼吸困难,4,、血氧分压或血氧饱和度突然降低。,吸痰依据1、在气道导管可以看到分泌物,痰液粘稠分级及湿化量,痰液粘稠分级,区别,（稀痰）,（中度粘痰）,（重度粘痰）,痰液性状,稀痰,较,度粘稠,明显粘稠,痰液颜色,米汤或白色泡沫状,白色或黄白色粘痰,黄色伴血丝痰、血痰,能否咳出,易咳出,用力咳,不易咳出,吸痰后玻璃头内壁痰液滞留情况,无,易被冲净,大量滞留，不易冲净吸痰管常因负压过大而塌陷,持续湿化量,/h,23ml/h,（我科微泵调至刻度,3,）稀痰连续,3,天后可以停用，改为间隙湿化,46 ml/h,（我科微泵调至刻度,5,）,810ml /h,（我科微泵调至刻度,7,）,间隙补加湿化液量及时间,持续湿化停用后,2ml /2h,2ml /8h,（每班一次）,（刺激性咳嗽）,2ml /4h,（每班二次）,（刺激性咳嗽）,备注（湿化程度）,1,、湿化不足：痰痂形成,2,、湿化过度：呼吸急促，痰液呈水样、,Spo,2,下降,3%,以上。,痰液粘稠分级及湿化量 痰液粘稠分级,气道湿化判断效果的标准,湿化满意,：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，导管内无结痂，安静，呼吸道通畅。,湿化不足,：分泌物黏稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。,湿化过度,：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，烦躁不安，发绀加重。,在湿化过程中密切观察湿化程度，合理调节滴速，若湿化不足则加大湿化量，若湿化过度则及时调慢滴速。,气道湿化判断效果的标准湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管,营养支持,（营养小组）,局部晚期甲状腺癌手术后的专科护理课件,肠内,or,肠外,肠内or肠外,20,世纪8,0,年代末对肠功能有一再认识,屏障功能,免疫器官,生物屏障,20世纪80年代末对肠功能有一再认识 屏障功能,1980,年 发现烧伤病人有肠源性感染,肠粘膜屏障障碍,肠道内毒素、细菌移位,淋巴、门静脉系统,CATABOLISM,，,SIRS,，,SEPSIS,MODS,1980年 发现烧伤病人有肠源性感染 肠粘膜屏,1996,年,D.Wilmore,研究发现,应急后肠道是一中心器官,-,只需,24h,的禁食肠黏膜便开始萎缩,2007,年,J.Macfie,研究发现,胃肠道是,MODS,的发动机,保护肠粘膜屏障功能是危重病人治疗措施之一，防止肠细菌易位所致的继发性感染，,MODS,1996年D.Wilmore研究发现,肠黏膜细胞只有直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。,肠且有激素分泌功能,肠外营养不具有这些作用,因此为维护肠黏膜屏障功能，肠内营养优于肠外营养,肠黏膜细胞只有直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。,当肠道有功能,能安全使用时,使用它,当肠道有功能,肠内营养禁忌症,肠梗阻、肠道缺血,严重腹胀或腹腔间室综合症,对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。,肠内营养禁忌症肠梗阻、肠道缺血,针对头颈科的病人,采用肠内营养,局部晚期甲状腺癌手术后的专科护理课件,CSCO,肿瘤营养治疗专家委员会,为了降低感染风险，推荐首选肠内营养,建议肿瘤患者的营养治疗采用标准配方,CSCO肿瘤营养治疗专家委员会为了降低感染风险，推荐首选肠内,常用肠内营养制剂危重病人营养支持,2006,年指南中推荐,瑞高,瑞素,瑞代,瑞先,安素,百普力,能全力,能全素,益菲佳,益力佳,维沃,常用肠内营养制剂危重病人营养支持2006年指南中推荐百普力,标准配方,蛋白粉,维生素片,鸡汤，,骨头汤,匀浆膳,营养全面均衡,补充每日所需,营养素单一,1,杯蛋白粉含蛋白质,8g VS,安素,8.9g,营养单一,无热量来源,营养素不充足,油腻，多不饱和脂肪酸,制备麻烦、费用较高,制备麻烦,成分配比不稳定,易造成二次污染,标准配方比普通营养品更全面均衡,标准配方蛋白粉维生素片鸡汤，匀浆膳营养全面均衡营养单一制备麻,建议用量,（详细用法用量请看产品说明书）,均衡营养补充,正常,饮食,流质,饮食,无法,饮食,主要营养来源,完全饮食替代,建议用量（详细用法用量请看产品说明书）均衡营养补充正常饮食流,个人概况,EN,输注方法,推注法,间歇重力滴注,连续经泵滴注,改良式,个人概况EN输注方法推注法,EN,输注方法,分次推注,方法：,少于,200ml,的营养液通过营养管在,10min,内注入,优点：,类似于正常餐食的间隔时间，符合人类的生理需求,缺点：,易引起腹胀、腹泻等胃肠道并发症,EN输注方法分次推注 方法：少于200ml的营养液通过营养管,EN,输注方法,间歇输注：,方法：将,250,400ml,的营养液通过泵滴注，持续,30,60min,，速率,1030ml/min,，根据营养液总量分,4,6,次,/d,输注，每天保证累计,46h,间歇期,优点：有助于恢复胃液正常的酸碱状态及维持正常的上消化道菌群,缺点：易发生反流、腹泻、胃潴留等并发症,EN输注方法间歇输注：,EN,输注方法,持续输注：,方法：持续营养管内泵注,12,24h,，输入的量、浓度、速率根据患者的耐受程度从低值逐渐增加至需要量,优点：发生反流、腹泻、胃潴留等并发症较间歇,输注少,缺点：胃液,pH,值升高，而有利于细菌的繁殖，同时肺炎发生率亦增加,EN输注方法持续输注：,EN,输注方法,间歇输注的改良,方法：依据胃排空时间制定输注与间歇的时间比例，每输注,4h,停止,1h,，并用温开水,20ml,冲洗营养管一次，等下一小时输注前常规回抽胃内残余量,优点：避免了造成细菌繁殖,避免了腹胀、腹泻、胃潴留等并发症,为准确安排肠内营养提供科学依据,EN输注方法间歇输注的改良,EN,输注方法,连续输注的改良,方法：循环输注即输注时间为,1216h,内，每天同一时间应用，并保证一定间歇期（,68h,）,优点：维持了正常的消化道环境,减少了胃肠道并发症,EN输注方法连续输注的改良,个人概况,EN,支持开始时间,有研究证实手术后早期,EN,支持可降低手术创伤所致的高代谢率，减少肠源性感染的发生，有利于病人康复。经研究证明手术后第一天（,24,小时）开始,EN,支持是安全可行的,个人概况EN支持开始时间有研究证实手术后早期EN 支持可降低,个人概况,EN,的护理要点,定时冲管,：,持续输注期间每,4,小时用,38,的温开水,30ml,脉冲冲管,六度的管理,：,六度：温度 角度,速度 舒适度,浓度 清洁度,个人概况EN的护理要点定时冲管：,个人概况,早期,EN,支持的并发症,胃肠道并发症,代谢并发症,感染并发症,机械并发症,精神心理并发症,个人概况早期EN支持的并发症胃肠道并发症代谢并发症,肠内营养的管理与肠道喂养,安全性评估,局部晚期甲状腺癌手术后的专科护理课件,肠内营养耐受性的分级和管理,局部晚期甲状腺癌手术后的专科护理课件,营养支持疗效的监测,监测指标侧重于营养状态、免疫功能、器官功能和生活质量的变化，以及对住院日、并发症、毒副反应等短期指标的改进方面，而不适于采用对生存率、死亡率等远期指标的观察,。,营养支持疗效的监测监测指标侧重于营养状态、免疫功能、器官功能,结 论,合理科学的营养支持，可以提高临床治疗的效果，改善患者的生活质量，正逐渐受到临床重视。,营养支持已不仅仅是一种辅助的治疗手段，而是综合治疗的重要组成部分，同其他抗肿瘤治疗手段一样，达到延长患者的总生存期的目的。,医护人员应该早期进行患者的营养状况评价、判断营养不良和及时提供合理有效的营养支持,结 论,规范的营养支持应该成为肿瘤患者的基本治疗,规范的营养支持应该成为肿瘤患者的基本治疗,质量安全,我的责任,质量安全,不足之处敬请批评指正,不足之处,局部晚期甲状腺癌手术后的专科护理课件,