《医源性胆管损伤》课件

Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Klik om het opmaakprofiel van de modeltekst te bewerken,Tweede niveau,Derde niveau,Vierde niveau,Vijfde niveau,医学PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学PPT,*,医源性胆管损伤,1,医学PPT,医源性胆管损伤1医学PPT,2,医学PPT,2医学PPT,3,医学PPT,3医学PPT,4,医学PPT,4医学PPT,5,医学PPT,5医学PPT,6,医学PPT,6医学PPT,7,医学PPT,7医学PPT,8,医学PPT,8医学PPT,医源性胆管损伤的发生率,开腹胆囊切除术：,0.1-0.2%,(,本院,0.05%),经腹腔镜胆囊切除术：,0.2-0.59%,(,本院,0.39%),9,医学PPT,医源性胆管损伤的发生率开腹胆囊切除术：0.1-0.2%,OC,与,LC,所致胆管损伤特点的差异,OC LC P,值,例数 83(67%) 41(33%),术中发现者 21(25%) 14(34%),P0.05,术后平均 240天 37天,P0.001,出现症状的时间,胆漏自行愈合者 70% 36%,按,Bismuth,分型,I-II,占69%,III-IV,型占61%,P0.01,10,医学PPT,OC与LC所致胆管损伤特点的差异 OC,胆管损伤的原因,胆道手术,胆囊结石,/,慢性胆囊炎,(,胆囊萎缩,),急性胆囊炎,Mirizzi,综合征,胆总管探查引流术,胆道肿瘤,非胆道手术,胃切除术,(,尤其是十二指肠穿透性溃疡和胃癌根治切除术,),肝段或肝叶切除术,肝囊肿手术,胰十二指肠切除或胰头部肿瘤切除术,肝胆胰疾病介入操作,11,医学PPT,胆管损伤的原因胆道手术非胆道手术11医学PPT,胆囊切除术中胆管损伤的原因,显露不清,牵引过度,疏忽大意，过分自信,(,尤其,LC,初学者,),Calot,三角出血盲目止血,解剖变异,胆囊管残端处理不当,副肝管损伤,12,医学PPT,胆囊切除术中胆管损伤的原因显露不清12医学PPT,胆囊切除术中胆管损伤的病理危险因素,Calot,三角纤维化，剥离困难,胆囊萎缩，胆囊颈嵌顿结石,解剖变异,Mirizzi,综合征,肝硬变凝血机能障碍，局部出血，盲目止血,13,医学PPT,胆囊切除术中胆管损伤的病理危险因素Calot三角纤维化，剥离,胆管,损伤的,Bismuth,分型,14,医学PPT,胆管损伤的Bismuth分型14医学PPT,胆管损伤的诊断,病史：诊治过程，术后症状,(,胆汁性腹膜炎，胆管炎，胆道梗阻,),体检：体温，有无黄疸，腹膜炎体征,实验室检查：血象，肝功能,(ALP, GGT),15,医学PPT,胆管损伤的诊断病史：诊治过程，术后症状15医学PPT,胆管损伤的影象学检查,B,型超声,CT,MRI/MRCP,ERC,PTC/PTCD,术中胆道造影，术中胆道镜,16,医学PPT,胆管损伤的影象学检查B型超声16医学PPT,早期胆管损伤的处理,强调早期发现，及时正确地处理,尽早恢复胆道解剖和生理功能,减少或避免发生胆管损伤性狭窄,手术方式选择,胆囊管残端漏：腹腔引流，胆总管引流,胆管侧壁损伤：胆管损伤修补，,T,管引流术,胆管横断损伤：胆管对端吻合，,T,管引流术,胆管切除伤：胆,(,肝,),管空肠吻合术,17,医学PPT,早期胆管损伤的处理强调早期发现，及时正确地处理17医学PPT,胆管对端吻合术的要求,确保胆管良好的血供,粘膜对粘膜精细吻合,避免吻合口有任何张力,合适的,T,形管支撑吻合口,支撑管放置半年至一年,18,医学PPT,胆管对端吻合术的要求确保胆管良好的血供18医学PPT,肝管空肠吻合的要求,高位胆管损伤需做肝门胆管成型后与空肠吻合,损伤累及左右肝管者应行两侧肝管空肠吻合并留置支撑管,肝总管直径,大于,1.5cm,者不必留置支撑管,选择曾宪九教授倡导的肝管空肠半周同步式吻合以防返流,19,医学PPT,肝管空肠吻合的要求高位胆管损伤需做肝门胆管成型后与空肠吻合1,胆管对端吻合、,T,管引流术,20,医学PPT,胆管对端吻合、T管引流术20医学PPT,肝管空肠吻合术,21,医学PPT,肝管空肠吻合术21医学PPT,肝门胆管成形、肝管空肠吻合术,22,医学PPT,肝门胆管成形、肝管空肠吻合术 22医学PPT,左右肝管空肠双吻合术,23,医学PPT,左右肝管空肠双吻合术23医学PPT,各种肝管空肠吻合的支撑引流,24,医学PPT,各种肝管空肠吻合的支撑引流24医学PPT,胆肠吻合、空肠粘膜植入手术,25,医学PPT,胆肠吻合、空肠粘膜植入手术25医学PPT,后期胆管损伤的处理,确认有无严重的并发症,对病人的全身情况以及手术难度作出评估,手术时机的选择,(,再次手术至少在半年以上,),重视围手术期的处理,营养支持，纠正贫血,/,低蛋白血症,尽可能恢复肠肝循环,(PTCD,内引流,),控制感染,(PTCD,，必要时使用抗菌素,),改善凝血机能,手术细节的考虑,术后处理和随诊,26,医学PPT,后期胆管损伤的处理确认有无严重的并发症26医学PPT,胆管损伤的介入诊断和处理,PTC/PTCD,经皮胆道导管成形术,对胆肠吻合术后吻合口狭窄者留置导管成形,27,医学PPT,胆管损伤的介入诊断和处理PTC/PTCD27医学PPT,28,医学PPT,28医学PPT,29,医学PPT,29医学PPT,影响医源性胆管损伤预后的因素,是否早期发现，及时正确地处理,胆管损伤的部位，程度和范围,有无严重的并发症,腹膜炎，胆管炎，菌血症，继发肝内胆管结石，胆汁性肝硬变,损伤后第一次手术是否在较正规的大医院由胆道专业医师施行,是否经过多次胆道手术仍未成功,30,医学PPT,影响医源性胆管损伤预后的因素是否早期发现，及时正确地处理30,医源性胆管损伤的预防,手术视野充分显露，无论是,OC,或,LC,熟悉肝门区的解剖，善于辨认解剖变异,规范胆囊切除术的操作程序,LC,术中,Calot,三角解剖不清者及时中转开腹,熟悉,Mirizzi,综合征的诊断和处理,避免盲目止血,31,医学PPT,医源性胆管损伤的预防手术视野充分显露，无论是OC或LC31医,