《乙肝治疗》课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学课件ppt,*,治疗慢性乙型肝炎,中西药物的选择与应用,李玉和,长江大学医学院中医系,1,医学课件ppt,治疗慢性乙型肝炎1医学课件pp,提 纲,一、问题的提出,二、治疗思路,三、治疗效果,四、乙肝病毒基因图与,临床思考,五、,药物的选择与应用,附：乙肝病人的自我保健,2,医学课件ppt,提 纲一、问题的提出2医学课件ppt,一、问题的提出,1,乙肝的高发性（10%）：以青少年为多,2,难治性：病情反复、病人乱投医、相信,广告,3,危害性：长期病毒携带,具有传染性,肝硬化,肝癌,3,医学课件ppt,一、问题的提出3医学课件ppt,抗病毒治疗和免疫调节治疗是慢性乙肝治疗的两个中心环节,4,医学课件ppt,抗病毒治疗和免疫调节治疗是慢性乙肝治疗的两个中心环节4医学课,二、治疗思路,1、中西医结合以中医为主,2、综合治疗,（根据,循证医学,与,个体化治疗,原则）,3、病原学治疗与免疫学治疗,5,医学课件ppt,二、治疗思路5医学课件ppt,三、治疗效果,（评价）,1、病原学三个绝对转阴 HBeAg,HBV,-,DNA 抗,-,HBc,-,IgM,2、转氨酶绝对恢复正常,3、胆红素绝对恢复正常,6,医学课件ppt,三、治疗效果（评价）6医学课件ppt,4、及时、有效的治疗达到以上五个效,果,，,肝硬化基本不会发生,5、已有肝纤维化、肝硬化通过治疗可以逐,渐好转,7,医学课件ppt,4、及时、有效的治疗达到以上五个效7医学课件ppt,四、乙肝病毒基因图与临床思考,8,医学课件ppt,四、乙肝病毒基因图与临床思考8医学课件ppt,病原HBV（乙肝病毒）是,嗜肝,脱氧核糖核酸病毒。,HBV颗粒直径为42nm，包膜上的蛋白质，亦称,乙肝表面抗原（HBsAg）在肝细胞内合成,，大量释放于血液循环中，本身无传染性,9,医学课件ppt,病原HBV（乙肝病毒）是嗜肝脱氧核糖核酸病毒。9医,HBV的核心部分含有：,HBV-环状双股DNA,、HBV-DNAP（DNA聚会酶）、HBcAg（核心抗原）、,HBeAg,（e抗原），是病毒,复制主体,HBV基因组又称HBV-DNA,含3200个碱基对，分为正（S），负（L）两链，L链有,4个开放读码区,（,S,、,C,、P、X区）,10,医学课件ppt,HBV的核心部分含有：HBV-环状双股DNA、HBV-DNA,HBsAg、抗-HBs系统 HBsAg共有10个亚型，主要为adr、adw、ayr、ayw等四个亚型，我国以adr和adw为主。抗HBs为保护性抗体，能抗御病毒侵入，但对,不同亚型病毒仍可感染,。,IgG型抗-HBc是过去感染的标志,11,医学课件ppt,HBsAg、抗-HBs系统 HBsAg共有10个亚型，,慢性乙肝的病原学诊断,1）血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、DNAP、HBV-DNA、抗-HBc-IgM，当中有一项阳性，结合临床，可诊断现症HBV感染2）抗-HBc-IgM阳性。3）高滴度抗-HBc（超过1/80）表示HBV有活动性复制；低滴度抗-HBc是过去HBV感染的标志。4）HBV-DNA阳性、标志病毒复制,12,医学课件ppt,慢性乙肝的病原学诊断1）血清HBsAg、HBeAg、HBc,慢性乙肝的肝功能诊断,1）酶学诊断,ALT（血清谷丙转氨酶）又称GPT升,高为肝损害标志。AST（GOT）,升高2）蛋白功能检测诊断 蛋白比值下降或倒置：A/G,蛋白电泳-其结果：常用光密度计扫,描图表示,13,医学课件ppt,慢性乙肝的肝功能诊断1）酶学诊断13医学课件ppt,3）色素代谢功能检测诊断胆红素（BIL）定量升高黄疸指数升高凡登白试验阳性（胆红素定性试验）,14,医学课件ppt,3）色素代谢功能检测诊断胆红素（BIL）定量升高黄疸,慢性乙肝的临床诊断,1）慢性迁延性乙型肝炎病程超过半年病情较轻，可有肝区痛和乏力等轻度肝功能损害或ALT升高,肝活检,符合迁肝的改变不具备慢性活动性肝炎条件,15,医学课件ppt,慢性乙肝的临床诊断1）慢性迁延性乙型肝炎病程超过半年,2）慢性活动性乙型肝炎病程超过半年症状明显，肝肿大，质中硬可伴黄疸，蜘蛛痣，肝病面容，肝掌,或脾肿大,ALT反复或持续升高,，伴有蛋白功能异,常，如A/G比值下降或倒置，或血清胆,红素长期或反复升高,16,医学课件ppt,2）慢性活动性乙型肝炎病程超过半年症状明显，肝肿大，,临床思考,1,、,为什么HBV-DNA阳性必须治疗？,2、为什么HBeAg阳性必须治疗？,3、为什么Pre-S,1,（乙肝病毒表面抗原蛋白,前S,1,）阳性必须治疗（提示HBV复制异常,活跃，有传染性）？,4、为什么乙肝病毒标准物检测只查二对,半？,17,医学课件ppt,临床思考17医学课件ppt,5、有的人为什么注射乙肝疫苗后仍感染乙,肝？,6、为什么乙肝病人肝功能容易出现反复异常（特别是春季）？,7、为什么乙肝病人需要接受规范的-中西医药物的综合治疗？,8、乙肝病人康复稳定的标准是什么？,18,医学课件ppt,5、有的人为什么注射乙肝疫苗后仍感染乙18医学课件ppt,五、,药物的选择与应用,：,目的,：通过对乙肝病人的辨证及实验室检查结果，客观地评价现阶段病理变化，为治疗乙肝药物的正确应用作出合理的个性化选择。,19,医学课件ppt,五、药物的选择与应用：19医学课件ppt,方法,：从5个方面介绍常用治疗乙肝药物的选择与应用方法。,结果,：通过合理选择治疗乙肝的中西药物，达到稳定病情、防止逆转、提高疗效。,结论,：选择,中西医结合,的综合疗法，是促进,乙肝防治水平提高,的关键。,20,医学课件ppt,方法：从5个方面介绍常用治疗乙肝药物的选择与应用方法。结,1、抗病毒治疗和免疫调节治疗并重,慢性乙肝的发病机理是免疫损伤，是受染机体内,病毒复制和免疫的平稳破坏,；感染肝炎病毒后取决于机体免疫反应调节，病毒变异和病毒复制。因此，抗病毒治疗和免疫调节治疗是慢性乙肝治疗的两个中心环节，临床常选用以下药物治疗,21,医学课件ppt,1、抗病毒治疗和免疫调节治疗并重 慢性乙肝的发病机理是免疫,1.1 -干扰素（IFN-）,IFN-在终止病毒复制方面有效，使HBV-NDA、HBsAg清除率增高，并缩短清除时间，是具有,抗病毒和免疫调节,功能的细胞因子，具有,双重治疗,功效。常用量为3,6Mu，隔日1次，肌注或皮下注射，连用6,12个月，30%,50%的病例获完全或部分,应答,。但HBsAg转阴率很低，IFN-与胸腺肽联用疗效可能提高。,22,医学课件ppt,1.1 -干扰素（IFN-）22医学课件ppt,23,医学课件ppt,23医学课件ppt,关于干扰素治疗慢性乙肝的,应用指征,为：年龄20,50岁；病程在5,7年内；肝功能ALT在100,200u/L左右；HBeAg阳性，HBV-DNA阳性。根据第七届国际病毒性肝炎会议讨论指出，-干扰素主要用于乙肝ALT升高和HBV-DNA低浓度者，对,已有肝硬化和抗-HBe阳性者无效,。,24,医学课件ppt,关于干扰素治疗慢性乙肝的应用指征为：年龄2050岁；,1.2 胸腺肽（Ta1）,Ta1为基因重组工程制品，商品名曰日达仙（zadaxin），是,免疫调节剂,，具有较强的免疫调节作用，能增强T细胞活性，日达仙的用量为每次皮下注射1.6mg，2次/周，连用6个月。,25,医学课件ppt,1.2 胸腺肽（Ta1）25医学课件ppt,26,医学课件ppt,26医学课件ppt,经本品治疗慢性乙肝病人，有25%的患者血清HBeAg转为抗-HBe，HBV-DNA持续消失，病情缓解，适,用于肝功能损害严重,，不能用干扰素或对干扰素不能耐受的患者，如与IFN-合用则疗效更好。Ta1能通过诱导T淋巴细胞分化成熟增加IFN-，IFN-和其他淋巴因子的生成，达到提高机体免疫功能，增加抗病毒的疗效。,27,医学课件ppt,经本品治疗慢性乙肝病人，有25%的患者血清HBeAg转为,1.3 拉米夫定,拉米夫定,对,HBV,有特异的抗病毒活性,，对于有病毒复制伴ALT正常上限5倍以上升高的患者，特别是可能发生肝功能失代偿者，建议使用拉米夫定，因为它起效快。每次100mg，1次/d，口服，疗程1年，可使HBV-DNA滴度下降。,28,医学课件ppt,1.3 拉米夫定28医学课件ppt,29,医学课件ppt,29医学课件ppt,2,中医辨证治疗与抑制HBV-DNA的中药并重,一、以关幼波乙肝方为基础方，主药为,茵陈蒿、白茅根、龙胆草、草河车、车前子、泽兰，,并随证加减用药，亦可常规加入三组对药；,白花蛇舌草与蒲公英，泽兰与虎杖，柴胡与枳壳,。,二、中医辨证治疗对改善自觉症状非常有效，但HBsAg、HBeAg转阴率不一定高。因此，在辨证用药的同时应选用抑制、消除乙肝病毒的药物。,30,医学课件ppt,2 中医辨证治疗与抑制HBV-DNA的中药并重 一、以关幼,31,医学课件ppt,31医学课件ppt,3、中医辨证治疗,中医辨证治疗体现了理法方药的整体性、系统性、针对性，对改善患者的自觉症状非常有效，特别对肝区疼痛、腹胀、食欲不振、腹泻、疲乏、睡眠不宁等有较好的疗效。,32,医学课件ppt,3、中医辨证治疗 中医辨证治疗体现了理法方药的整体性、系统,其方法多为中医传统有效的方剂化裁，肝胃不和用柴胡疏肝散，肝胆湿热用龙胆泻肝汤，肝肾阴虚用知柏地黄丸加减，气滞血瘀以桃红四物汤合失笑散加减。通过以上辨证治疗后，,临床症状一般消退较快，但HBV-DNA、HBeAg阳性转阴率不一定高,。因此，应配合选用抑制，消除乙肝病毒的药物。,33,医学课件ppt,其方法多为中医传统有效的方剂化裁，肝胃不和用柴胡疏肝散，,4、单味中药及其提取药物,3.1 叶下珠,以叶下珠为主药的制剂有肝康、叶下珠片、叶下珠胶囊等，其主要成分为叶下珠、五味子、黄芪、虎杖等，通过临床观察，其制剂治疗慢性乙肝HBeAg及HBV-DNA阴转率达31.5%、35%，也基本上,达到国内外目前公认抗HBV药物干扰素的水平,。,34,医学课件ppt,4、单味中药及其提取药物 3.1 叶下珠 以叶下珠为主药的,35,医学课件ppt,35医学课件ppt,与拉米夫定相比，叶下珠制剂对HBeAg阴转率明显较其高8%。体外试验发现叶下珠对,乙肝病毒有较强的抑制作用,，其药理试验证明其具,有改善细胞免疫功能、修复损伤的作用,。,36,医学课件ppt,与拉米夫定相比，叶下珠制剂对HBeAg阴转率明显较其高8,3.2 甘利欣,甘利欣是从甘草中提取的甘草酸二铵盐，甘利欣200mg加入5%葡萄糖液250ml中静滴，1次/d，待ALT正常后，按每日150mg、100mg、50mg间隔递减，具有较好地减轻症状，降黄、降酶的效果，但对肝炎病毒作用甚微。,37,医学课件ppt,3.2 甘利欣 甘利欣是从甘草中提取的甘草酸二铵盐，甘利,38,医学课件ppt,38医学课件ppt,3.3 苦参,苦参素是从中药苦参中提炼出的生物碱，具有较好地抗乙肝病毒、调控免疫、稳定肝细胞膜、阻断肝细胞凋亡的作用。常用苦参素注射液600mg/d，肌肉注射，1次/d，连用3个月。蒋氏认为，拉米夫定停药后肝炎的治疗中，用苦参素是个较好的选择；,拉米夫定和苦参素序贯治疗慢性乙肝,，可能是较好地抗病毒方法。,39,医学课件ppt,3.3 苦参 苦参素是从中药苦参中提炼出的生物碱，具有较,40,医学课件ppt,40医学课件ppt,3.4 水飞蓟,水飞蓟素是从中药水飞蓟中提炼出的水飞蓟总黄酮，具有明显的保护及稳定肝细胞膜的作用，临床用于慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、早期肝硬化、中毒性肝炎。2片/次，3次/d ，饭后服用，3个月为一疗程。,41,医学课件ppt,3.4 水飞蓟 水飞蓟素是从中药水飞蓟中提炼出的水飞蓟总,42,医学课件ppt,42医学课件ppt,3.5 冬虫夏草,冬虫夏草具有扶正固本、补肺益肾、强身延年的作用，实验表明冬虫夏草在特异性免疫及非特异性免疫中均有较强的作用。临床常在辨证施治的基础上加入冬虫夏草0.5,1g/d，连用60d为一疗程。,43,医学课件ppt,3.5 冬虫夏草 冬虫夏草具有扶正固本、补肺益肾、强身延,44,医学课件ppt,44医学课件ppt,笔者在临床运用中，常在关幼波老师基本方中加上,冬虫夏草0.5g/d，紫河车3g/d,，将药物研末，水泛为丸，90d为一疗程，根据HBeAg、HBV-DNA的阴转情况，可连用1,3个疗程，其血清转换率较快，肝功能恢复较好。,45,医学课件ppt,笔者在临床运用中，常在关幼波老师基本方中加上冬虫夏草0.,4、降酶与治“大、小三阳”药物的选择,4.1 降酶,首用五味子粗粉剂及其合成品,联苯双酯丸,，其是目前降酶高效、速效的药物。但其反跳率较高，如配合中药柴胡、香附、虎杖、丹参等药同用，可大大降低其反跳率。,46,医学课件ppt,4、降酶与治“大、小三阳”药物的选择 4.1 降酶46医学课,47,医学课件ppt,47医学课件ppt,4.2 治“大、小三阳”,如单纯乙肝病毒携带或称,“大三阳”,（HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性），,“小三阳”,（HBsAg、抗-HBe、抗HBc阳性）或乙肝恢复期，可用冬虫夏草、紫河车、生黄芪、黑刺蚁制成散剂或胶囊，或用黄芪、丹参按3：2制成胶囊，长期服用，可使HBsAg或HBeAg阴转。,48,医学课件ppt,4.2 治“大、小三阳”48医学课件ppt,49,医学课件ppt,49医学课件ppt,5、肝硬化的治疗,对于肝硬化的治疗，必须标本兼顾，培本清源，所以在用药中要紧紧扣着,抗病毒、调整免疫、抗肝纤维化,这三大关键，常用主方为大黄蔗虫丸、鳖甲煎丸,。,50,医学课件ppt,5、肝硬化的治疗 对于肝硬化的治疗，必须标本兼顾，培本清,51,医学课件ppt,51医学课件ppt,由肝硬化引起的蛋白代谢异常，白球蛋白（A/G）比例失常者，采用活血化瘀与补益法合用，常用,四物汤加黄芪、鳖甲或用鳖甲煎丸,。由肝硬化引起的黄疸加茵陈20,100g；凝血酶原显著降低或出血者加仙鹤草30g，白茅根60g，另加云南白药3,6g，每日3次口服；肝性脑病加石菖蒲10g，郁金15g。,52,医学课件ppt,由肝硬化引起的蛋白代谢异常，白球蛋白（A/G）比例失常者,治疗创新点与制剂技术,治疗创新点,关幼波乙肝方与笔者的,对药,技术,单味中药及其提取药物的合理应用,祝谌予治肝病经验与,笔者的辨证施治,制剂技术：,浓缩水丸与浓缩蜜丸,（叶下珠、苦参、黄芪、黄精 200,800）,53,医学课件ppt,治疗创新点与制剂技术 治疗创新点53医学课件ppt,已进行的工作,已系统治疗102例病人，效果良好,已发表核心期刊2篇，统计源期刊1篇,54,医学课件ppt,已进行的工作 已系统治疗102例病人，效果良好54医学课件,附：乙肝病人的自我保健,1、休息：,主动休息,-在不太累的情况下就要健康充电-休息；能及时协调全身器官功能，增强人体免疫功能和抗病能力,2、不能熬夜-,有效的睡眠,能积累能量，消除疲劳，调整机体各器官的生理功能,55,医学课件ppt,附：乙肝病人的自我保健1、休息：主动休息-在不太累的情况,3、饮食：采用,平衡饮食,，足够的蔬菜和水果，适量的蛋白质，控制脂肪的摄入,4、禁酒：,酒不能喝,，万万不能喝酒损害肝细胞，易发生脂肪肝、肝硬化,56,医学课件ppt,3、饮食：采用平衡饮食，足够的蔬菜和水果，适量的蛋白质，控制,5、适量运动：生命在于,运动,，体育锻炼贵,在坚持，,重在适度,6、定期到医院随访：每36个月到医院作,体检和生化功能检测，每612个月到,医院查二对半和甲胎蛋白、肝、胆、脾,、胰的超声波检查,57,医学课件ppt,5、适量运动：生命在于运动，体育锻炼贵57医学课件ppt,7、保健操：,第一节：叩头 第二节：梳头,第三节：击掌 第四节：沐手,第五节：搓面 第六节：搓耳,第七节：搓颈 第八节：缩唇呼吸,第九节：弯腰与扩胸 第十节：散步,58,医学课件ppt,7、保健操：58医学课件ppt,祝各位身体健康！,谢谢！,59,医学课件ppt,祝各位身体健康！谢谢！59医学课件ppt,