《自身免疫性肝病》课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学课件ppt,*,自身免疫性肝病,1,医学课件ppt,自身免疫性肝病1医学课件ppt,定 义,自身免疫性肝炎（,AIH,）,原发性胆汁性肝硬化（,PBC,）,原发性硬化性胆管炎（PSC）,重叠综合征,局外综合征,2,医学课件ppt,定 义自身免疫性肝炎（AIH）2医学课件ppt,自身免疫性肝炎,(autoimmune,hepatitis,),定义：是一种病因未明，伴高球蛋白血症和自身抗体阳性，呈慢性炎性坏死的肝脏疾病。,发病率：,170/100万,无明确性别比例,3,医学课件ppt,自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis),自身免疫性肝炎,临床表现,女性多见（70%）,隐袭起病，慢性迁延性病程,类似病毒性肝炎症状（低热、乏力、纳差、厌油、右上腹隐痛等）,PE：皮肤巩膜黄染（80%），肝掌、蜘蛛痣，肝大，后期门脉高压体征,有时伴SLE、SS或甲状腺疾病,4,医学课件ppt,自身免疫性肝炎4医学课件ppt,自身免疫性肝炎,实验室检查,肝酶：ALT、AST升高明显,高球蛋白血症，IgG升高明显,自身抗体：,I型：ANA和/或抗SMA阳性，可能与P-ANCA有关,II型：抗LKM-1阳性，ANA、抗SMA阴性,III型：抗SLA/LP阳性，ANA、抗SMA、抗LKM-1阴性,注：抗肝肾微粒体抗体：anti-LKM-1；抗可溶肝细胞抗原抗体：anti-SLA；,抗肝胰抗体：anti-LP,5,医学课件ppt,自身免疫性肝炎实验室检查5医学课件ppt,自身免疫性肝炎,病理,淋巴细胞性碎屑样坏死,门管区周围肝炎,肝硬化形成,6,医学课件ppt,自身免疫性肝炎病理6医学课件ppt,自身免疫性肝炎,诊断：（诊断AIH的积分系统）,血ANA阳性，抗SMA阳性或抗LKM-1阳性，滴度1：80以上,血清Y-球蛋白或IgG水平升高1.5倍以上,血转氨酶升高,病理上存在碎屑样坏死伴或不伴小叶型肝炎,无活动性病毒感染标志，无过度饮酒、输血史及服用致肝损药物史,无胆系病变、肉芽肿、铜沉积症等其他表现,（肝活检的意义？）,7,医学课件ppt,自身免疫性肝炎诊断：（诊断AIH的积分系统）7医学课件ppt,自身免疫性肝炎,鉴别诊断,嗜肝病毒感染和药物性肝炎,SLE,PBC、PSC,8,医学课件ppt,自身免疫性肝炎鉴别诊断8医学课件ppt,自身免疫性肝炎,治疗,激素和免疫抑制剂,强的松30-40mg/d，减至停用或5mg/d维持,硫唑嘌呤50-100mg/d,CysA,肝移植,9,医学课件ppt,自身免疫性肝炎治疗9医学课件ppt,自身免疫性肝炎,预后,疾病活动情况：,AST正常值5-10倍以上,Y球蛋白正常值2倍且持续增高,急性病程,肝硬化迅速进展,病理：,桥接坏死、纤维隔形成、再生结节,10,医学课件ppt,自身免疫性肝炎预后10医学课件ppt,原发性胆汁性肝硬化,(primary biliary cirrhosis),定义：是一种原因不明的胆汁性肝硬化，主要表现为肝内细小胆管的慢性非化脓性炎症，由于长期持续肝内胆汁淤积，最终演变为再生结节不明显的肝硬化。,发病率：40-150/100万,女：男1020：1，常见于中老年女性,发病机制：,研究发现PBC患者泌尿系感染发病率上升，故有人推测可能由细菌感染后交叉抗原所引起。,11,医学课件ppt,原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cir,原发性胆汁性肝硬化,临床表现：,（1)早期：嗜睡、瘙痒,(2)晚期：黄疸,(3)骨软化、骨质疏松、腹泻、营养不良、胃肠出血、腹水等,(4)可合并干燥综合征(5-10%)、桥本甲状腺炎(25%)等,(5)体征：肝掌、蜘蛛痔、黄色瘤等,注：黄色瘤：由于血脂、胆固醇持续增高，组织细胞吞噬大量胆固醇沉积于皮肤而形成，常见于内疵、颈、手掌等部位,12,医学课件ppt,原发性胆汁性肝硬化临床表现：12医学课件ppt,原发性胆汁性肝硬化,实验室检查,肝酶：ALP、GGT、5-核苷酸酶升高,血清免疫球蛋白水平增高，以IgM增高为主,AMA（敏感性和特异性均90%），特别是AMA-M2,13,医学课件ppt,原发性胆汁性肝硬化实验室检查13医学课件ppt,原发性胆汁性肝硬化,AMA-M2的意义：,高度特异（97%）,AMA-M2,亚型在,PBC,病程早期甚至肝功能正常无症状期即可阳性。,Metcalf,等对,29,例,AMA-M2,阳性但肝功能正常患者进行肝穿刺病理研究，发现,27,例病理表现提示或符合,PBC,，经过,18,年的随访研究，,76,患者在,2,年内出现,PBC,临床症状，,83,患者在,5,年内出现肝酶升高。,14,医学课件ppt,原发性胆汁性肝硬化AMA-M2的意义：14医学课件ppt,原发性胆汁性肝硬化,病理：,肉芽肿性胆管炎，主要累及中等胆管,早期非化脓性破坏性胆管炎,晚期肝硬化,15,医学课件ppt,原发性胆汁性肝硬化病理：15医学课件ppt,原发性胆汁性肝硬化,分期：,（1）肝功能正常无症状期；,（2）肝功能异常期；,（3）症状期；,（4）失代偿期,16,医学课件ppt,原发性胆汁性肝硬化分期：16医学课件ppt,原发性胆汁性肝硬化,诊断,中年女性、不明原因的皮肤瘙痒、乏力、黄疸和体重下降伴右上腹不适，同时血清ALP、GGT增高，AMA滴度1:80特别是M2亚型阳性。,肝穿并非必要,17,医学课件ppt,原发性胆汁性肝硬化诊断17医学课件ppt,原发性胆汁性肝硬化,鉴别诊断：,AIH：可AMA阳性，ALT、AST升高、IgG升高，病理肝细胞损害为主。可重叠。,PSC：,18,医学课件ppt,原发性胆汁性肝硬化鉴别诊断：18医学课件ppt,原发性胆汁性肝硬化,与干燥综合症的关系,二者之间密切相关,1,、,均在中年女性多见,2,、二者相互高伴发率,3,、均系主要以腺体上皮受累的自身免疫性疾病,4,、二者均都可伴发其它自身免疫性疾病,19,医学课件ppt,原发性胆汁性肝硬化与干燥综合症的关系19医学课件ppt,原发性胆汁性肝硬化,存在着显著的不同点,1,、,抗体谱不同,2,、单纯,SS,患者多表现为多克隆免疫球蛋白升高，且以,IgG,升高为主，而单纯,PBC,患者则以,IgM,升高为主,3,、治疗反应不同,4,、发病机制,20,医学课件ppt,原发性胆汁性肝硬化 存在着显著的不同点 20医学,原发性胆汁性肝硬化,Skupouli对300例SS患者进行研究，有7%的出现发热、肝掌、黄疸和/或肝酶（ALP、GGT、AST等）的升高，用免疫荧光法，6.6%的患者血清AMA为（），其中92%AMA（）的患者经肝穿证实为PBC I期。,21,医学课件ppt,原发性胆汁性肝硬化Skupouli对300例SS患者进行研究,原发性胆汁性肝硬化,自身免疫性胆管炎（,autoimmune cholangitis）,约有5%的PBC患者，具有PBC典型的临床、生化及组织学特征，但是AMA（），称为抗线粒体抗体阴性的PBC，即自身免疫性胆管炎。,AMA（）的PBC患者血中IgM浓度较AMA（）者低，但（）者的ANA阳性率更高。,争议,22,医学课件ppt,原发性胆汁性肝硬化自身免疫性胆管炎（autoimmune c,原发性胆汁性肝硬化,治疗：,对症：消胆胺，维生素,免疫治疗：,目标：减轻胆汁淤积导致的细胞毒作用,用药：熊去氧胆酸、秋水仙碱、MTX,肝移植,23,医学课件ppt,原发性胆汁性肝硬化治疗：23医学课件ppt,原发性胆汁性肝硬化,UDCA,UDCA不仅对控制血清胆红素、碱性磷酸酶及,谷氨酰转移酶升高有效，而且可以显著改善患者预后，尤其是对于胆红素尚未升高的患者更为明显。,国外多家研究发现1315mg/kg/d UDCA可达到最佳治疗效果。,其可能的作用机制：促进内生性胆酸分泌；稳定胆管上皮细胞膜；减少肝细胞表面异常HLAI型分子表达及调控细胞因子的表达及细胞凋亡。,24,医学课件ppt,原发性胆汁性肝硬化UDCA24医学课件ppt,原发性硬化性胆管炎（,primary sclerosingcholangitis,）,定义：是一种原因不明的胆管慢性炎症性疾病，引起多灶性肝内、外胆管狭窄。,临床表现：,男性多见（65%），任何年龄段，多为中青年,波动性黄疸、瘙痒、腹痛、乏力，也可无任何症状,常伴胆系感染,常伴发IBD，UC明显多于CD。,注：75%的PSC患者合并IBD，其中UC 87%，CD13%；,UC中10-15%的患者可有肝功能异常，PSC发生率为5%。,25,医学课件ppt,原发性硬化性胆管炎（primary sclerosingc,原发性硬化性胆管炎,实验室检查：,肝酶：类似PBC,30%高丙球蛋白血症，以IgM升高为主,免疫学指标：,ANA、抗SMA、AMA阳性者少见,45%-70%ANCA阳性且与胆汁淤积程度平行,影像学：胆管造影见多灶性狭窄和肝内外胆管串珠样改变。,26,医学课件ppt,原发性硬化性胆管炎实验室检查：26医学课件ppt,原发性硬化性胆管炎,病理：,纤维性胆管炎，大小胆管均可受累,典型改变：纤维闭塞性胆管炎（上皮细胞变性、消失）,晚期肝硬化,27,医学课件ppt,原发性硬化性胆管炎病理：27医学课件ppt,原发性硬化性胆管炎,诊断：,有IBD病史，同时出现不明原因的ALP升高,波动性黄疸伴发热和肝区不适,特征性影像学改变,除外其他因素引起的继发性硬化性胆管炎、药物和病毒性肝炎引起的胆汁淤积症,肝穿价值有限（ERCP，MRCP）,28,医学课件ppt,原发性硬化性胆管炎诊断：28医学课件ppt,原发性硬化性胆管炎,治疗,激素及免疫抑制剂效果差,熊去氧胆酸,治疗并发症：瘙痒、胆道感染,肝移植,29,医学课件ppt,原发性硬化性胆管炎治疗29医学课件ppt,原发性硬化性胆管炎,预后,进行性发展性疾病，确诊后平均生存期12年；有症状者生存期7年,30,医学课件ppt,原发性硬化性胆管炎预后30医学课件ppt,重叠综合征,AIH合并PBC或AIH合并PSC,AIH合并PBC者肝酶、胆红素水平与单纯AIH者相同，对激素治疗反应好,AIH合并PSC者对激素反应不好,31,医学课件ppt,重叠综合征AIH合并PBC或AIH合并PSC31医学课件pp,