ACEI和ARB类药物在糖尿病肾病中的应用ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Our greatest weakness lies in giving up. The most certain way to succeed is always to try just one more time,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Our greatest weakness lies in giving up. The most certain way to succeed is always to try just one more time,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Our greatest weakness lies in giving up. The most certain way to succeed is always to try just one more time,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Our greatest weakness lies in giving up. The most certain way to succeed is always to try just one more time,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Our greatest weakness lies in giving up. The most certain way to succeed is always to try just one more time,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Our greatest weakness lies in giving up. The most certain way to succeed is always to try just one more time,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Our greatest weakness lies in giving up. The most certain way to succeed is always to try just one more time,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Our greatest weakness lies in giving up. The most certain way to succeed is always to try just one more time,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Our greatest weakness lies in giving up. The most certain way to succeed is always to try just one more time,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Our greatest weakness lies in giving up. The most certain way to succeed is always to try just one more time,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Our greatest weakness lies in giving up. The most certain way to succeed is always to try just one more time,ACEI,和,ARB,类药物在糖尿病肾病中的应用,ACEI和ARB类药物在糖尿病肾病中的应用,1,肾脏与血压,肾脏对循环容量的调节,1,，利钠肽 排钠利尿,2,，花生四烯酸（,AA,）代谢产物（,前列腺素,E,2,、前列环素,） 抑制钠的重吸收，排钠利尿,3,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统 醛固酮能促进钠水重吸收,4,，抗利尿激素,促进钠水重吸收,5,，肾脏交感神经活性,促进钠水重吸收,钠水潴留,肾脏与血压肾脏对循环容量的调节,2,肾脏对外周血管阻力的调节,(,收缩和舒张血管物质,),肾素,-,血管紧张素系统,内皮素,交感神经释放的介质,花生四烯酸（,AA,）代谢产物,激肽释放酶,-,激肽系统,内皮源血管舒张因子 一氧化氮,(NO),肾脏对外周血管阻力的调节(收缩和舒张血管物质),3,肾素,-,血管紧张素系统（,RAS,）,肾素（,renin,）,血管紧张素原（,angiotensinogen,）,血管紧张素, (angiotensin),血管紧张素转化酶,（,angiotensin-converting enzyme,，,ACE,）,血管紧张素,（,angiotensin ,）,血管紧张素受体（,angiotensin receptors,）,肾素-血管紧张素系统（RAS）肾素（renin）,4,血管紧张素,的生物学作用,全身血流动力学改变,促进细胞增生和肥大,促进活性氧（,ROS,）产生,促进转化生长因子,-,（,TGF -,）产生,促进炎性介质的产生 粘附分子、内皮素等,刺激化学趋化因子的产生,MCP-1,促进凝血、抑制纤溶反应,其他 促进细胞凋亡，影响胰岛素和脂质代谢,血管紧张素的生物学作用全身血流动力学改变,5,RAS,在肾脏疾病中的作用,RAS,包括循环和局部两部分，过度兴奋参与许多肾脏疾病，其中局部,RAS,作用日益受到重视,局部主要存在于,近端肾小管,系膜细胞,足细胞,间质细胞,RAS在肾脏疾病中的作用 RAS包括循环,6,高血压,肾脏内血流动力学异常,蛋白尿,肾小球硬化和肾间质纤维化,RAS,在肾脏疾病中的作用,高血压RAS在肾脏疾病中的作用,7,阻断,RAS,的手段,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,血管紧张素受体,拮抗剂,肾素受体阻断及糜蛋白酶阻断,阻断RAS的手段血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,8,心肾疾病的相互影响,心脏是为循环系统提供动力的核心,肾脏在维持内环境稳定方面发挥重要作用，通过维持血容量，来维持血液动力学稳定,在生理上心肾相互依存,在病理状态下心肾相互影响,心肾疾病的相互影响心脏是为循环系统提供动力的核心,9,肾脏病对心脏的影响,慢性肾脏病,(CKD),在世界范围内是一个严重的健康问题，美国,CKD,的发病率为,11%,，中国,CKD,的发病率,10%,美国的统计数据显示需要透析或肾移植的病人,1998,年为,32,万，预计,2010,年,65,万,K/DOQI,肾脏病对心脏的影响慢性肾脏病(CKD)在世界范围内是一个严重,10,终末期肾病患者合并心血管疾病后，年死亡率是普通人群的,10-30,倍,接受肾移植患者心血管病的死亡率占总死亡率的,30%-50%,叶平、程庆砾,Clinical Cardiorenal Intersection Disease,终末期肾病患者合并心血管疾病后，年死亡率是普通人群的10-3,11,普通人群和,CKD,患者中心血管疾病的发生情况,叶平、程庆砾,Clinical Cardiorenal Intersection Disease,普通人群和CKD患者中心血管疾病的发生情况叶平、程庆砾Cl,12,心脏病对肾脏的影响,心力衰竭,外周淤血，静脉压升高,肾脏淤血,肾功能不全,心脏介入治疗的普及,造影剂肾病（,CIN,）的发生率升高,心脏病对肾脏的影响心力衰竭外周淤血，静脉压升高肾脏淤血,13,13%,非糖尿病患者和,20%,糖尿病患者在心脏介入治疗后血肌酐较基础值升高,25%,以上或绝对值超过,44.2mol/L,（,0.5mg/dl,）,引起造影剂肾病,约,0.5%-2%,发展到透析,住院死亡率,36%,2,年存活率,19%,叶平、程庆砾,Clinical Cardiorenal Intersection Disease,13%非糖尿病患者和20%糖尿病患者在心脏介入治疗后血肌酐较,14,CKD,患者心血管疾病的危险因素,CKD患者心血管疾病的危险因素,15,慢性肾脏疾病的定义,1,、肾损害,3,个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴,/,不伴,GFR,降低，表现为下列之一：,病理异常；或,有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常,2,、,GFR,60ml/min/1.73m,个月，有或无肾损害,K/DOQI,慢性肾脏疾病的定义 1、肾损害3个月，肾损害指,16,慢性肾脏疾病的分期,简化的,MDRD,方程,GFR=186(Scr),-1.154,年龄,-0.203,(0.742,女性,)(1.210,非裔,),K/DOQI,慢性肾脏疾病的分期简化的MDRD方程 GFR=186,17,我国对慢性肾功能不全的分期,我国对慢性肾功能不全的分期,18,肾衰竭的定义,肾衰竭是指,GFR,15ml/min/1.73m,2,此时常伴有尿毒症的症状与体征，或需开始给予肾脏替代治疗（透析或移植）来治疗,GFR,降低的并发症，否则患病率、病死率将升高。,有些病人由于出现尿毒症症状，在,GFR15ml/min/1.73m,2,时就需要透析或肾移植治疗。,肾衰竭的定义 肾衰竭是指GFR15ml/,19,糖尿病肾病,Mogensen,分期,糖尿病肾病Mogensen分期,20,ACEI和ARB类药物在糖尿病肾病中的应用ppt课件,21,ACEI和ARB类药物在糖尿病肾病中的应用ppt课件,22,ACEI和ARB类药物在糖尿病肾病中的应用ppt课件,23,ACEI和ARB类药物在糖尿病肾病中的应用ppt课件,24,ACEI和ARB类药物在糖尿病肾病中的应用ppt课件,25,ACEI和ARB类药物在糖尿病肾病中的应用ppt课件,26,指南,1,：糖尿病肾病的筛查和诊断,患有糖尿病的,CKD,病人可以表现为糖尿病肾病，也可以不表现为糖尿病肾病。,缺乏明确诊断的情况下，糖尿病和肾病病人的评估应该包括针对以下病因的研究探讨。,2007,KDOQI,CPG and CPR for Diabetes and CKD,from American Journal of Kidney Diseases,VOL 49, NO 2, SUPPL 2, FEBRUARY 2007,指南 1：糖尿病肾病的筛查和诊断 患有糖,27,1.1,糖尿病病人应该每年进行糖尿病肾病的筛查。,最初的筛查范围包括：,型糖尿病诊断后,5,年的病人或,型糖尿病诊断成立的病人,1.1.1,筛查应该包括：,定点尿样,尿蛋白,/,肌酐比率（,ACR,）,的检测,ACR=,尿蛋白,(mg,L),尿肌酐,(g,L),血清肌酐的检测和,GFR,的计算,2007,KDOQI,CPG and CPR for Diabetes and CKD,from American Journal of Kidney Diseases,VOL 49, NO 2, SUPPL 2, FEBRUARY 2007, 1.1 糖尿病病人应该每年进行糖尿病肾病的筛查。2007,28,ACEI和ARB类药物在糖尿病肾病中的应用ppt课件,29,微量白蛋白尿,(MAU),和肾小球滤过率,(GFR),的评估是糖尿病肾病筛查的标准检查。,Microalbuminuria (MAU),Glomerular Filtration Rate (GFR),2007,KDOQI,CPG and CPR for Diabetes and CKD,from American Journal of Kidney Diseases,VOL 49, NO 2, SUPPL 2, FEBRUARY 2007,2007 KDOQI CPG and CPR for Dia,30,1.2 ACR,（尿蛋白,/,肌酐比率）升高者应该排除尿路感染，并在以后的,3-6,个月收集另外,2,次首段尿,(first-void specimens,),进行检测证实。,ACR 30-300mg/g,称为微量蛋白尿。,ACR 300mg/g,称为大量蛋白尿。,3,次中的,2,次样本属于微量蛋白尿或大量蛋白尿范围可确认分级。,2007,KDOQI,CPG and CPR for Diabetes and CKD,from American Journal of Kidney Diseases,VOL 49, NO 2, SUPPL 2, FEBRUARY 2007,1.2 ACR（尿蛋白/肌酐比率）升高者应该排,31,1.3,如果出现以下情况，大多数糖尿病病人是因为糖尿病导致慢性肾脏病：,出现大量蛋白尿或,出现微量蛋白尿同时,存在糖尿病视网膜病变,型糖尿病至少,10,年,2007,KDOQI,CPG and CPR for Diabetes and CKD,from American Journal of Kidney Diseases,VOL 49, NO 2, SUPPL 2, FEBRUARY 2007,1.3 如果出现以下情况，大多数糖尿病病人是因为,32,1.4,出现任何下列情况，应该考虑,CKD,的其他病因：,无糖尿病视网膜病变,GFR,低或,GFR,迅速降低,蛋白尿迅速增多或肾病综合征,难以控制的高血压,活动性尿沉淀,其他系统性疾病的征兆或症状或,开始,ACEI,或,ARB,治疗后，,2-3,个月内,GFR,减少,30%,2007,KDOQI,CPG and CPR for Diabetes and CKD,from American Journal of Kidney Diseases,VOL 49, NO 2, SUPPL 2, FEBRUARY 2007,1.4 出现任何下列情况，应该考虑CKD的其他病,33,因为尿白蛋白排泄的变异性，通过收集,3-6,个月内至少,2,次样本的检测才能确定,(,最好是晨起首次尿,),。,24,小时内有过运动、感染、发热、充血性心衰、显著高糖、妊娠、显著的高血压、尿路感染、和血尿均可导致尿蛋白超过基线值。,2007,KDOQI,CPG and CPR for Diabetes and CKD,from American Journal of Kidney Diseases,VOL 49, NO 2, SUPPL 2, FEBRUARY 2007,因为尿白蛋白排泄的变异性，通过收集,34,指南：糖尿病和慢性肾脏病,高血压的处理,大部分糖尿病和慢性肾脏病的病人伴有高血压。高血压的治疗能减缓慢性肾脏病的进程。,2007,KDOQI,CPG and CPR for Diabetes and CKD,from American Journal of Kidney Diseases,VOL 49, NO 2, SUPPL 2, FEBRUARY 2007,指南：糖尿病和慢性肾脏病高血压的处理2007 KDOQI,35,ACEI和ARB类药物在糖尿病肾病中的应用ppt课件,36,ACEI和ARB类药物在糖尿病肾病中的应用ppt课件,37,3.1,糖尿病和慢性肾脏病,1-4,期的高血压病人应该用,ACEI,或,ARB,治疗，通常联合使用利尿剂。,2007,KDOQI,CPG and CPR for Diabetes and CKD,from American Journal of Kidney Diseases,VOL 49, NO 2, SUPPL 2, FEBRUARY 2007,3.1 糖尿病和慢性肾脏病1-4期的高血压病人应该用A,38,3.2,糖尿病和慢性肾脏病,1-4,期病人的目标血压应该是,25.0mg/mmol,（,220mg/g,）（男、女）,检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与,50,应每年检测血清肌酐浓度。,确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。,应每年检测血清肌酐浓度。,51,治疗,首选血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）或血管紧张素,II,受体阻断剂（,ARB,），即使血压正常，亦应该使用。,在开始使用这些药物的前,1-2,周内检测血清肌酐和血钾浓度。,治疗,52,应积极治疗高血压，血压目标值应维持在,130/80mmHg,以下。大量蛋白尿患者血压应控制在,125/75mmHg,以下。,通常需要多种降压药联合应用。,应积极治疗高血压，血压目标值应维持在130/80mmHg以下,53,积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素，特别是血脂异常等。,应考虑存在非糖尿病性肾脏疾病的可能性，特别是在无糖尿病视网膜病变时出现持续性血尿，或者只有轻微的蛋白尿，而血肌酐浓度却相对较高。,积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素，特别是血脂异常等。,54,阻断肾素,-,血管紧张素系统在糖尿病肾病中的应用,PRIME,研究（,PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluations),RENAAL,研究（,reduction of endpoints in NIDDM with the angiotensin antogonist losartan,）,阻断肾素-血管紧张素系统在糖尿病肾病中的应用PRIME研究,55,RENAAL,研究,是,ARB,治疗,2,型糖尿病肾病的大型临床试验，是唯一有亚洲人群参加的此类试验（亚裔占,17%,）。,25,个国家,250,个中心的,1513,例,2,型糖尿病肾病患者，随访,4,年。,RENAAL研究是ARB治疗2型糖尿病肾病的大型临床试验，是,56,结果,：氯沙坦治疗后，,(A),联合终点的风险下降,16%,，,(B),血肌酐倍增的风险下降,25%,，,(C),终末期肾病的风险下降,28%,。,结果：氯沙坦治疗后，(A)联合终点的风险下降16%，(B),57,结果,：与对照组相比蛋白尿下降,35%,，,结果：与对照组相比蛋白尿下降35%，,58,PRIME,研究,是,验证,Irbesartan,对,2,型糖尿病肾病治疗作用的重要大型临床试验。,PRIME研究是验证Irbesartan对2型糖尿病肾病治疗,59,第一部分（,IRMA2,）是对,590,例伴高血压的早期,2,型糖尿病肾病，对比,2,年后糖尿病肾病的发生率。,第一部分（IRMA2）是对590例伴高血压的早期2型糖尿病肾,60,Irbesartan,150mg/d,组、,300mg/d,组和安慰剂组的尿白蛋白排泄率（,UAE,）变化,Irbesartan,61,第二部分（,IDNT,）即应用,Irbesartan,后对肾功能的影响，,1715,例有高血压、明显蛋白尿的,2,型糖尿病患者随机双盲分为,3,组，与氨氯地平和其他传统降压药对照。平均随访,2.6,年。,第二部分（IDNT）即应用Irbesartan后对肾功能的影,62,显著降低到达主要终点的危险性,20%,显著降低到达主要终点的危险性20%,63,显著降低到达血肌酐翻倍的危险性,33%,显著降低到达血肌酐翻倍的危险性33%,64,显著降低到达,ESRD,的危险性,23%,显著降低到达ESRD的危险性23%,65,提示：,Irbesartan,风险低,明显延缓主要终点事件的发生,是早期控制蛋白尿的重要手段,甚至部分病人能完全逆转,提示：,66,厄贝沙坦是糖尿病伴高血压或蛋白尿,治疗的理想选择,更强,RAS,阻断,更强,降压,全程,保护,厄贝沙坦是糖尿病伴高血压或蛋白尿更强RAS阻断更强降压全程保,67,厄贝沙坦对,AT1,的阻断作用比缬沙坦和氯沙坦强，时间也更持久,Burnier M. Circulation. 2001;103;904-912,Kassler-Taub,K, et al. Am J Hypertens. 1998 ;11(4 Pt 1):445-453,Mancia G, et al. Blood Pressure Monitoring. 2002;7:135-142,厄贝沙坦对AT1的阻断作用比缬沙坦和氯沙坦强，时间也更持久B,68,总 结,肾脏是调节血压的重要器官,肾素,-,血管紧张素系统（,RAS,）在肾脏疾病中扮演重要角色,心肾疾病能相互影响,糖尿病肾病危害很大需要早期防治,阻断肾素,-,血管紧张素系统（,RAS,）至关重要,厄贝沙坦是医生理想的选择,总 结肾脏是调节血压的重要器官,69,谢谢,谢谢,70,ACEI和ARB类药物在糖尿病肾病中的应用ppt课件,71,Table 1.,Inclusion and exclusion criteria,Table 1. Inclusion and exclus,72,ACEI和ARB类药物在糖尿病肾病中的应用ppt课件,73,ACEI和ARB类药物在糖尿病肾病中的应用ppt课件,74,ACEI和ARB类药物在糖尿病肾病中的应用ppt课件,75,