重症病人营养支持ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症病人营养支持,ICU,1,重症病人营养支持ICU 1,主要内容,营养支持的必要性,营养支持的目的与意义,营养的基础知识,胃肠外营养（,PN,，,PARENTERAL NUTIRTION,）,胃肠内营养（,EN,，,ENTERAL NUTRITION,）,常见疾病的营养特点,营养支持的相关问题,2,主要内容营养支持的必要性2,营养支持的必要性,3,营养支持的必要性3,营养支持的必要性,临床营养支持理论和技术的发展与现代重症医学几乎是同步的，都已经历了约半个世纪的历史。数十年来大量强有力的证据表明，住院病人中存在着普遍的,营养不良,；而这种,营养不良,（特别是,低蛋白性营养不良,）不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出；而,早期适当,的营养支持治疗，则可显著地降低上述时间与费用。,4,营养支持的必要性 临床营养支持理论和技术,营养支持的必要性,近年来，虽然医学科学有了长足的进步，但住院重症病人,营养不良,的发生比率却未见下降。其原因包括：社会人口老龄化、医学水平的提高使得重症病人生命延长、病情更加复杂迁延、应激时的乏氧代谢使得各种营养底物难以利用、严重的病理生理损害（意识、体力、消化器官功能）妨碍重症病人进食、部分慢性病人往往有长期的基础疾病消耗、病理性肥胖病人的增多、特别是许多病人在其入院时多忽视了营养状态的评估。因此，临床,营养支持,作为重症病人综合治疗的,重要组成部分,，应该得到足够的重视。,5,营养支持的必要性 近年来，虽然医学科学有了长,营养不良在,ICU,患者中常见,营养不良在,ICU,患者中的发生率,营养不良在,ICU,患者中非常常见，曾报道发生率可达,40%,甚至更高，并且与发病率和死亡率的增加相关。,Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,6,营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率营,ICU,患者的代谢特点,创伤、感染,（细菌、内毒素）,细胞因子产生增加,(IL-1 IL-2 IL-6 IL-8,）,交感神经高度兴奋,（儿茶酚胺大量释放）,促分解代谢激素合成激素,（糖皮质激素 胰高血糖素 甲状腺素）,高分解代谢状态,（体温升高，分解代谢合成代谢）,糖原分解加速,糖异生增强，糖利用减少,胰岛素阻抗现象,血糖升高,谷氨酰胺作为能源,被内脏器官优先利用,肌肉蛋白质及细胞,结构蛋白分解加速,脂肪动员加速，游离,脂肪酸氧化，周转增加,胰岛素对脂肪细胞仍有,反应，抑制脂肪分解,强制性高代谢状态,（自噬现象）,营养不良,7,ICU患者的代谢特点创伤、感染（细菌、内毒素） 细胞因子,营养不良的后果,呼吸功能,正常,营养不良,呼吸肌变薄,8,营养不良的后果呼吸功能正常营养不良呼吸肌变薄8,营养不良的后果,心脏功能,正常,营养不良,心肌变薄,9,营养不良的后果心脏功能正常营养不良心肌变薄9,营养不良造成的危害,ICU,患者,营养不良,免疫功能损害,心脏功能损害,发病率死亡率,上升,呼吸肌衰弱,脱机时间延长,需要,营养支持,治疗,10,营养不良造成的危害ICU患者营养不良免疫功能损害心脏功能损害,营养支持的目的与意义,11,营养支持的目的与意义11,营养支持的目的,总目标：供给细胞代谢所需要的,能量与营养底物,，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用,调理代谢紊乱，调节免疫功能,，,增强机体抗病能力，从而影响疾病的,发展与转归,。,12,营养支持的目的 总目标：供给细胞代谢所需要的能量与,营养支持治疗的意义,营养支持,治疗的意义,促进伤口愈合,减少损伤的,分解代谢反应,改善消化道结构,改善临床结果,降低并发症率,缩短住院期,减少相关花费,13,营养支持治疗的意义营养支持促进伤口愈合减少损伤的改善消化道结,营养的基础知识,14,营养的基础知识14,1,、,能量消耗,sepsis,：第,1,周约,25kcal,/(kg.d),、第,2,周约,40,kcal,/(kg.d),创伤,：,第,1,周约,30kcal,/(kg.d),、第,2,周约,40-50,kcal,/(kg.d),术后,：,(1.25-1.45)*BMR,15,1、能量消耗sepsis：第1周约25kcal/(kg.d),2,、,能量供给,了解能量消耗并非仅仅为了制定供给,目标,，更主要是确定供给的,上限,合理的能量供给（,不足、过度,）会影响重症患者的预后,早期能量：,20-25kcal,/(kg.d),、,蛋白质,1.2-1.5g,/(kg.d),，肥胖重症患者,“,允许性低热卡,”,16,2、能量供给了解能量消耗并非仅仅为了制定供给目标，更主要是确,2,、,能量供给,国际多中心营养支持调查显示：,3,天,内给予,50%,以上的能量与蛋白质需要目标，,5-7,天,达到,80%,以上的能量与蛋白质目标视为理想,平均,12,天最佳能量供给为,80-85%,的目标量与改善预后明显相关，相当于,20-,25kcal,/(kg.d),17,2、能量供给国际多中心营养支持调查显示：3天内给予50%以上,3,、,不同营养物质功能特点,每克营养物质氧化代谢产生的能量,碳水化合物：,4kcal,蛋白质：,4kcal,脂肪：,9kcal,不同营养物质的呼吸商,RQ=V,CO2,/ V,O2,蛋白质,RQ = 0.8,脂肪,RQ = 0.7,碳水化合物,RQ = 1.0,18,3、不同营养物质功能特点每克营养物质氧化代谢产生的能量18,4,、,热氮比,营养物质产热比：,葡萄糖,50%,60%,脂肪,30%,50%,葡萄糖：脂肪,=60:40,蛋白质：,1.2-1.5g/kg.d,、约相当于氮,0.2-0.25g/(kg,.d,),非蛋白热量,/,氮为,100,150kcal1gN,19,4、热氮比19,5,、营养支持原则,推荐意见,1,：重症病人的营养支持应,尽早,开始。（,B,级）,推荐意见,2,：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的,耐受能力,。（,E,级）,推荐意见,3,：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用,肠内营养,支持。（,B,级）,推荐意见,4,：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（,PN,，,PN,EN,）。,20,5、营养支持原则推荐意见1：重症病人的营养支持应尽早开始。（,5,、营养支持原则,推荐意见,5,：重症病人急性应激期营养支持应掌握“,允许性低热卡,”原则（,20 - 25 kcal/kgday,）；,目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。,在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的,增加,（,30-35 kcal/kgday,）。（,C,级）,21,5、营养支持原则 推荐意见5：重症病人急性应激期营养支持应掌,6,、营养支持时机,时机选择的原则：早期有效复苏（,特别是容量复苏,）、血流动力学基本稳定、水电解质与酸碱严重失衡纠正后及早进行（,一般是,24-48,小时后,）,22,6、营养支持时机时机选择的原则：早期有效复苏（特别是容量复苏,肠外营养,23,肠外营养23,肠外营养要素,常规营养物质,葡萄糖 （,NPC,非蛋白热卡）,脂肪,（,NPC,非蛋白热卡）,蛋白质,含氮,16%,，无水蛋白质,6.25g,，含氮,1g,，,其它营养成份,1.,电解质,6,种：钾、钠、氯、钙、镁、磷,2.,微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、,锰、磷,8,种,14,种,3.,维生素：水溶性,9,种,脂溶性,4,种,24,肠外营养要素常规营养物质24,微营养素,水乐维他,格利福斯,安达美,维他利匹特,25,微营养素水乐维他格利福斯安达美维他利匹特25,肠外营养适应症,TPN,（完全肠外营养）：,不能耐受肠内营养和,EN,禁忌的,PPN,（部分肠外营养）：,胃肠道可以使用，但仅能承担部分的营养物质补充,，目的,是肠功能支持,，一但可完全使用，则逐渐减少至停止肠外营养,26,肠外营养适应症TPN（完全肠外营养）：不能耐受肠内营养和EN,TPN,27,TPN27,肠外营养禁忌症,早期复苏阶段、血流动力学不稳定或存在有组织低灌注,严重高血糖尚未控制,严重水电解质与酸碱失衡,肝肾衰竭：严重肝功能衰竭、肝性脑病；急性肾衰竭存在严重氮质血症,28,肠外营养禁忌症早期复苏阶段、血流动力学不稳定或存在有组织低灌,肠外营养途径,（外周静脉）,适应症：,1,、,短期,（,14,天）肠外营养者,2,、当中心静脉置管禁忌或不能进行时,3,、中心静脉导管感染或败血症时,优点：简便、安全,缺点：反复穿刺、输注流量小、易导致,静脉炎,禁忌症：,1,、需,长期,肠外营养者,2,、能量营养底物需求量高,3,、外周静脉条件差，无法建立静脉通路者,4,、肠外营养,渗透压过高,，超过外周静脉耐受能力者,29,肠外营养途径（外周静脉）适应症：1、短期（14天）肠外营养,肠外营养的途径（中心静脉）,途径：,1,、颈内静脉置管,2,、锁骨下静脉置管,3,、颈外静脉置管,4,、经贵要静脉中心静脉置管（,PICC,）,优点：输注高浓度和大剂量液体，减少反复静脉穿刺的痛苦,缺点：气胸、导管感染等并发症,30,肠外营养的途径（中心静脉）途径：1、颈内静脉置管30,首选和主要的能量来源（,4kcal/g,）,酸性液体，其,PH,为,3.5-5.5,PN,中供能超过,50%,（一般为,50%-60%,）,胰岛素调控：一般用量为,4-6g,糖加,1U,胰岛素,高浓度（,25%,、,50%,）葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经外周静脉输入,利用限度,5mg/kg/min,（过量可致脂肪沉积；二氧化碳生成过多，影响呼吸）,肠外营养制剂,-,葡萄糖,31,首选和主要的能量来源（4kcal/g）肠外营养制剂-葡萄糖3,肠外营养制剂,脂肪乳,占总热量的,1/3-1/2,，约,35%,到,50%,（,1g,脂肪产生,9kcal,热量）,脂肪乳剂的,PH,为,8,左右,除复方脂溶性维生素外，不要将其他药物直接加入脂肪乳剂中，特别是,高浓度的电解质,溶液，以免影响脂肪微粒的,稳定性,每天脂肪摄入不应超过,2g/kg,中长链脂肪乳与结构脂肪乳：,450kcal/250ml,32,肠外营养制剂脂肪乳占总热量的1/3-1/2，约35%到50,肠外营养制剂,氨基酸,是肠外营养的唯一氮源,成人的氨基酸基础需要量（,0.8-1.0g/kg/d,）,TPN,推荐,0.6-1.5g/kg/d,，最大剂量,2g/kg/d,热氮比为,100-150:1,，,此时氨基酸利用最佳,6.25g,蛋白质（或氨基酸）含有,1g,氮质,-11.4%,乐凡命,250ml,氨基酸,28.5,，含氮,4.5g,，能量,115Kcal,无严重肝肾疾病的患者,33,肠外营养制剂氨基酸是肠外营养的唯一氮源33,卡文,1440ml,的配方如下：能量,1000kcal,（,葡萄糖,97g,、氨基酸,34g,、氮,5.4g,、脂肪,51g,）,非蛋白热卡为,900kcal,，氮,5.4g,卡文的非蛋白热氮比为,9005.4,1661,渗透压：,750mosm/L,PH 5.6,34,卡文1440ml的配方如下：能量1000kcal（葡萄糖97,卡全,1026ml,的配方如下：能量,900kcal,（,葡萄糖,100g,、氨基酸,34g,、氮,5.4g,、脂肪,40g,）,非蛋白热卡为,800,kcal,，氮,5.4g,卡文的非蛋白热氮比为,8005.4,1481,渗透压：,1060mosm/L,PH 5.6,35,卡全1026ml的配方如下：能量900kcal（葡萄糖100,肠外营养治疗的监测,体温、脉搏、呼吸、血压 、体重,每日的出入量、血糖、氮平衡,血气分析,血常规,血糖,血清电解质,血脂,血脂廓清试验,肝、肾功,36,肠外营养治疗的监测体温、脉搏、呼吸、血压 、体重36,肠内营养,If the gut works, use it !,当肠道有功能时，应采用,肠内营养,37,肠内营养If the gut works, use it !,肠内营养的优势,38,肠内营养的优势38,肠内营养适应症,只要胃肠道解剖完整并具有一定功能（特别是,运动功能、吸收功能,），肠内途径供给营养总是各类重症患者,优先,考虑选择的营养支持途径。,39,肠内营养适应症只要胃肠道解剖完整并具有一定功能（特别是运动功,肠内营养禁忌症或不宜,EN,血流动力学不稳定、水电解质酸碱失衡未纠正,胃肠功能障碍、腹腔感染未控制、明显腹胀、腹泻、肠鸣音消失、腹腔高压、腹腔大量炎性积液、不能耐受肠道喂养,肠梗阻（如机械性和麻痹性）,严重消化道出血,俯卧位,40,肠内营养禁忌症或不宜EN血流动力学不稳定、水电解质酸碱失衡未,肠内营养途径（无创）,经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是,简单、易行,。缺点是,返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染,的发生率增加。,经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率,降低,，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的,渗透压,不宜过高。,41,肠内营养途径（无创）经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷,肠内营养途径（有创）,经皮内镜下胃造口（,PEG,）：,PEG,是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可,长期,留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等,长时间不能进食,，但,胃排空良好,的重症病人。,经皮内镜下空肠造口术（,PEJ,）：,PEJ,在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的,同时行胃腔减压,，可,长期留置,。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行,胃十二指肠减压,。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。,42,肠内营养途径（有创）经皮内镜下胃造口（PEG）：PEG是指在,肠内营养途径选择,推荐意见：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经,空肠营养,。（,B,级）,43,肠内营养途径选择 43,肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估,在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留,200ml,、呕吐）的病人，可,促胃肠动力药物,；肠内营养开始营养液浓度应由,稀到浓,；使用动力泵控制速度，输注速度,逐渐递增,；在喂养管末端夹,加温器,，有助于病人肠内营养的耐受,。,44,肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 44,肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估,推荐意见：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到,30,45,度。（,D,级）,推荐意见：,应当避免在,GRV,500ml,且无其他不耐受表现时中止,EN,（,E,级）,45,肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 推荐意见：重症病人在接受,肠内营养的分类,成分制剂,EN,水解蛋白为氮源的成分制剂,氨基酸为氮源的成分制剂,非成分制剂,商品匀浆制剂,整蛋白氮源的制剂,组件制剂,（,蛋白质、糖脂肪、维生素等,）,疾病导向型制剂,婴儿、肝、肾,呼吸系统（高脂低糖）,-,瑞能,低蛋白血症,瑞高,血糖代谢异常,瑞代,46,肠内营养的分类成分制剂EN水解蛋白为氮源的成分制剂氨基酸为氮,瑞能 降低呼吸商，改善肺功能,高脂低糖配方，降低呼吸商，加速脱机,富含,-3,脂肪酸，下调炎性反应,高能高蛋白，减轻肺水肿患者入量,47,瑞能 降低呼吸商，改善肺功能高脂低糖配方，降低呼吸商，加速脱,瑞代 平稳血糖，经典安全,第一个,SFDA,批准糖尿病及应激高血糖专用配方,符合,ADA2007,有关营养推荐标准,含缓释淀粉果糖膳食纤维组合，平稳血糖,48,瑞代 平稳血糖，经典安全第一个SFDA批准糖尿病及应激高血糖,瑞先 高能量、富含膳食纤维,49,瑞先 高能量、富含膳食纤维49,百普力 预消化、易吸收,百普力：短肽（,预消化）,容易被小肠细胞直接吸收利用,适宜内科早期危重营养支持,外科适应症强,不适宜长期营养支持,50,百普力 预消化、易吸收百普力：短肽（预消化）50,安素 整蛋白 营养丰富,安素：整蛋白,100g,提高,450kcal,能量碳水化合物,54%,、脂肪,31.8%,、蛋白质,14.2%,等渗性、不含可导致腹泻相关的乳糖,可作为日常营养补充或完全饮食替代,51,安素 整蛋白 营养丰富安素：整蛋白51,常见疾病营养支持特点,52,常见疾病营养支持特点52,呼吸衰竭,代谢改变：全身炎症反应重，高分解、能量消耗明显增加、加之多数机械通气，其静息能量消耗是正常的,1.5-2,倍,，脂肪动员加速，瘦体组织分解，白蛋白下降、谷氨酰胺减少、氨基酸比例失调,营养支持策略：,1.,尽早营养支持,2.,营养方式：肠内（首选），避免返流和误吸,3.,原则：避免过度喂养，特别是,过多的碳水化合物,将增加二氧化碳的产生，增加呼吸商；降低碳水化合物的比例，保证蛋白质的供给，,降低呼吸商,53,呼吸衰竭代谢改变：全身炎症反应重，高分解、能量消耗明显增加、,心力衰竭,代谢改变：病程长、心脏及其以外的因素常合并蛋白质,-,能量营养不良，,甚至恶病质,营养支持策略：,1.,胃肠功能良好的首先肠内，但多数由于心衰至肠道缺血，肠内联合肠外显得更重要,2.,肠内或肠外的补充量与浓度根据心功能状态决定，如：入液量,1500-2000ml,，保证尿量；肠内营养营养液采用,短肽，,避免增加肠缺血；肠外营养采用,30-50%,的葡萄糖、,20-30%,的脂肪乳,3.FDP,（,1-,6-,二磷酸果糖）是葡萄糖氧化功能的中间产物，在无氧酵解时产生,ATP,较葡萄糖高出,1,倍,，同时还能,稳定细胞与溶酶体膜,，促进红细胞释放氧，从而对缺血、缺氧组织，心肌细胞等起保护作用,54,心力衰竭代谢改变：病程长、心脏及其以外的因素常合并蛋白质-能,严重感染,代谢改变：全身炎症反应、葡萄糖利用障碍、脂肪与蛋白质过度分解，持续炎症与发热使氧耗进一步增加，导致负氮平衡及营养不良，从而影响抗感染能力,营养支持策略：,1.,时机：在休克复苏、原发病灶清除，血流动力学稳定后，重症脓毒症或脓毒症休克诊断后的,24-48,小时内,应开始给予，首选肠内；,2.,营养需要量：,避免过度喂养，尤其是感染早期,，避免加重代谢紊乱及功能损坏，推荐低热量,10-20kcal/,（,kg.d,），,50-60%,目标供给原则，,7-12,天逐渐增加至,80%,目标能量；,3.,蛋白质分解增加（,20-25g/d,），注意补充蛋白质,4.,增加抗氧化维生素（,A,、,C,、,E,）及微量元素,55,严重感染代谢改变：全身炎症反应、葡萄糖利用障碍、脂肪与蛋白质,重度颅脑损伤,代谢改变：全身性的代谢紊乱、能量消耗明显增加、白蛋白降低、免疫功能下降、电解质紊乱,营养支持策略：,1.,尽早营养支持,2.,肠内营养是首先考虑的途径，但此类患者胃肠功能障碍与肠内营养不耐受的发生率高，,可选择小肠喂养或肠内联合肠外方式,3.,重型患者的代谢率高达正常,3,倍,，特别是合并持续高热、抽搐及感染的，必要时采用冬眠疗法降低代谢率,4.,增加蛋白质补充量、含精氨酸的免疫调节配方及富含鱼油制剂、增加营养神经的,B,组维生素,5.,注意控制血压、血糖，液体入量及维持电解质平衡,56,重度颅脑损伤代谢改变：全身性的代谢紊乱、能量消耗明显增加、白,重症胰腺炎,代谢改变：高分解、能量消耗明显增加、负氮平衡、低蛋白血症，应激反应及胰腺坏死，糖代谢紊乱突出导致高血糖，以及高脂血症，增加了营养支持的难度,营养支持策略：,1.,早期使,“,胰腺休息,”,，减少胰腺分泌是早期治疗原则，同时禁食严重干扰营养状态，因此早期给予恰当的营养支持非常重要,2.,营养方式：,屈氏韧带以下或肠外营养,3.,营养素：氨基酸或短肽、低甘油三酯的预消化 制剂，血脂降低后给予,双能源补充,，不含脂肪乳的,PN,不应超过,2,周，避免必须脂肪酸的缺乏,57,重症胰腺炎代谢改变：高分解、能量消耗明显增加、负氮平衡、低蛋,营养支持的相关问题,58,营养支持的相关问题58,营养支持的相关问题,特殊营养素的药理作用,（,谷氨酰胺,、,精氨酸,、,鱼油,）,重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗,生长激素在重症病人的应用,59,营养支持的相关问题 特殊营养素的药理作用 （谷氨酰胺 、精氨,一、,谷氨酰胺在重症病人的应用,谷氨酰胺,(Gln),是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的,60%,。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。,临床上常用丙氨酰,-,谷胺酰胺（,Ala-Gln,）进行补充。可单独或混合于“全合一”营养液中输注。,Gln,补充应遵循早期足量（药理剂量）的原则，一般,5,7,天。可通过中心静脉或周围静脉输注。,60,一、谷氨酰胺在重症病人的应用 谷氨酰胺(Gln)是机体内含量,一、,谷氨酰胺在重症病人的应用,推荐意见：接受肠外营养的重症病人应,早期,补充药理剂量的谷氨酰胺（,A,级）,推荐意见：静脉补充谷氨酰胺有助于,降低,急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（,B,级）,推荐意见：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其,获益,。,(C,级,),61,一、谷氨酰胺在重症病人的应用 推荐意见：接受肠外营养的重症病,二、精氨酸在,ICU,重症病人的应用,精氨酸是应激状态下体内不可缺少的氨基酸，影响应激后的,蛋白质代谢，参与蛋白质合成,。药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强,NK,细胞的活性等，使机体,对感染的抵抗能力,提高。此外，精氨酸还可促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种内分泌腺分泌，具有,促进,蛋白及胶原合成的作用。,62,二、精氨酸在ICU重症病人的应用精氨酸是应激状态下体内不可缺,二、精氨酸在,ICU,重症病人的应用,推荐意见：添加精氨酸的肠内营养对,创伤和手术后病人,有益（,C,级）,推荐意见：,严重感染,的病人，肠内营养不应添加精氨酸（,B,级）,63,二、精氨酸在ICU重症病人的应用推荐意见：添加精氨酸的肠内营,三、,鱼油在重症病人的应用,鱼油（,-3PUFA,）：,-3PUFAs,通过竞争方式影响传统脂肪乳剂（,-6PUFAs,）代谢的中间产物（花生四烯酸）的代谢，产生,3,系列前列腺素和,5,系列白三烯产物，从而有助于,下调过度的炎症反应,，促进巨噬细胞的吞噬功能，,改善免疫机能,。,-3PUFAs,还可影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。鱼油被认为有效的,免疫调理,营养素。,64,三、鱼油在重症病人的应用 鱼油（-3PUFA）：-3PU,三、,鱼油在重症病人的应用,推荐意见：对,ARDS,、创伤与腹部感染,的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（,B,级）,65,三、鱼油在重症病人的应用 65,四、重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗,关于目标血糖控制水平对重症病人预后的影响尽管标准不同，综合多项临床研究结果，目标血糖控制在,110mg,150 mg/dl,（,6.1,8.3mmol/L,）范围，可获得较好的改善危重症预后的效果，同时可降低低血糖的发生率。在强化胰岛素治疗中应当注意：,由于应激性高血糖主要表现为以外周胰岛素抵抗为特征血糖升高，并且血糖增高的程度与应激程度成正比。与此同时，常常伴随着病情变化而不稳定，使血糖控制难度增大。因此，在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治,低血糖,发生。,重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在,200g/d,。,营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。,66,四、重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗 关于目标血糖控制水平,四、重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗,推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平,150mg/dl,（,8.3mmol/L,）,，并应避免,低血糖,发生。（,A,级）,67,四、重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗 67,五、生长激素在重症病人的应用,生长激素（,Growth Homone,，,GH,）属于合成代谢激素，其主要生理作用是,促进机体蛋白质合成,，降低蛋白质分解，,改善氮平衡,。,推荐意见：渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。（,C,级）,推荐意见：创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。（,B,级）,68,五、生长激素在重症病人的应用 生长激素（Growth Hom,谢谢大家！,69,谢谢大家！69,