EB病毒感染相关疾病课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,EB病毒感染相关,疾病,EB病毒感染相关,EBV,概述,EBV,是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒，,1964,年由Epstein等首次在非洲儿童的淋巴瘤等组织培养中发现。,EBV,主要通过唾液传播，也可经输血途径传播。,原发性,EBV,感染后，病毒在记忆性B淋巴细胞中建立潜伏感染，终身携带病毒。,EBV概述EBV是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒，1964年由,儿童非肿瘤性EBV感染疾病主要包括:,1,、,传染性单核细胞增多症(IM),2,、,慢性活动性EBV感染(CAEBV),3,、,EBV相关噬血细胞性淋巴组织细胞增,生症(EBV-HLH),儿童非肿瘤性EBV感染疾病主要包括:,一、,IM,(传染性单核细胞增多症),（一）概念,IM由原发性EBV感染所致，其典型临床“,三联,征,”,为,发热、扁桃体炎、颈部淋巴结肿大,，可合并肝脾肿大、外周血异性淋巴细胞增高。,IM,是一种良性自限性疾病，多数预后良好。少数可出现嗜血综合征等严重并发症。,一、IM(传染性单核细胞增多症)（一）概念,（二）临床特点,国内儿童,IM,发病高峰年龄为,4-6,岁。,临床特点有：,（,1,）发热：,90%-100%,的患儿有发热，约,1,周，重者,2,周或更久，幼儿可不明显。,（,2,）咽扁桃体炎：约,50%,的患儿扁桃体有灰白色,渗出物，,25%,的患儿上颚有淤点。,（,3,）淋巴结肿大：任何淋巴结均可受累。,80%- 95%,的患儿有浅表淋巴结肿大，以颈部淋巴结肿大,最为常见。,（二）临床特点国内儿童IM发病高峰年龄为4-6岁。,（,4,）脾脏肿大：,35%-50%,的患儿可伴脾肿大。,（,5,）肝脏肿大：发生率为,45%-70%,。,（,6,）眼睑水肿：,15%-25%,的患儿可有眼睑水肿。,（,7,）皮疹：发生率为,15%-20%,，表现多样，可,为红斑、荨麻疹、斑丘疹或丘疹等。,（二）临床特点,（4）脾脏肿大：35%-50%的患儿可伴脾肿大。（二）临床特,（三）诊断标准,包括,IM,的临床诊断病例和实验室确诊病例诊断标准,临床诊断病例：满足下列临床指标中任意,3,项及实验室指标中第,4,项,实验室确诊病例：,满足下列临床指标中任意,3,项及实验室指标中第,1-3,项中任意,1,项,I.,临床指标,（,1,）发热；（,2,）咽扁桃体炎；（,3,）颈淋巴结肿大；（,4,）脾脏肿大；,（,5,）肝脏肿大；（,6,）眼睑水肿,II.,实验室指标,(1)抗EBV,-,VCA,-,IgM和抗EBV,-,VCA-IgG抗体阳性，且抗EBV-NA,-,IgG阴性；,(2)抗EBV,-,VCA,-,IgM阴性，但抗EBV-VCA-IgG抗体阳性，且为低亲和力,抗体；,(3)双份血清抗EBV-VCA-IgG抗体滴度4倍以上升高；,(4)外周血异型淋巴细胞比例,10%,和(或)淋巴细胞增多5,.,0109L,IM,的诊断标准,注：,VCA:,衣壳抗原；,NA,：核抗原,（三）诊断标准包括IM的临床诊断病例和实验室确诊病例诊断标准,（四）鉴别诊断：,要注意鉴别巨细胞病毒、腺病毒、弓形虫、肝炎病毒、人免疫缺陷病毒及风疹病毒引起的类IM，以及链球菌引起的咽峡炎。根据病原学检查和外周血常规检测可以鉴别。,（四）鉴别诊断： 要注意鉴别巨细胞病毒、腺病毒、弓形虫,（五）治疗原则,IM为良性自限性疾病，多数预后良好，以对症治疗为主。,(1)休息：急性期应注意休息，如肝功能损害明显应卧床休,息，并按病毒性肝炎给予护肝降酶等治疗。,(2)抗病毒治疗：阿昔洛韦、更昔洛韦等药物,抗病毒治疗可以降低病毒复制水平和咽部排泌病毒时间，但并不能减轻病情严重程度、缩短病程和降低并发症的发生率。,(3)抗生素的使用：如合并细菌感染，可使用敏感抗生素，,但忌用氨苄西林和阿莫西林，以免引起超敏反应，加重,病情。,（五）治疗原则IM为良性自限性疾病，多数预后良好，以对症治疗,(4)糖皮质激素：发生咽扁桃体严重病变或水肿、神经系统病变、心肌炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等并发症的重症患者，短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状，37 d，一般应用泼尼松，剂量为1mg(kg,d,)，每日最大剂量不超过60mg。,(5)防治脾破裂：,限制或避免运动；由于IM脾脏病理改变恢复很慢，IM患儿尤其青少年应在症状改善23个月甚至6个月后才能剧烈运动；进行腹部体格检查时动作要轻柔；注意处理便秘；IM患儿应尽量少用阿司匹林退热，因其可能诱发脾破裂及血小板减少。,（五）治疗原则,(4)糖皮质激素：发生咽扁桃体严重病变或水肿、神经系统病变、,(六)原发性EBV感染的不典型表现,原发性EBV感染的不典型表现有：(1)无临床表现或仅有类似上呼吸道感染的轻微表现，多见于婴幼儿；(2)临床表现不符合典型IM的临床特征，而以某一脏器受累为主，如间质性肺炎、肝炎及脑炎等。,EBV感染几乎可以累及各个脏器。如果血清学证实为EBV原发感染，临床表现以某一脏器损害为主，并除外其他病原所致，则诊断为相应脏器炎症，如肺炎(间质性)、肝炎或脑炎，抗病毒治疗原则参考IM。,(六)原发性EBV感染的不典型表现 原发性EBV感染,二、CAEBV（慢性活动性,EB,病毒感染）,(一)概念,原发性EBV感染后病毒进入潜伏感染状态，机体保持健康或亚临床状态。在少数无明显免疫缺陷的个体，,EBV感染的T细胞、NK细胞或B细胞克隆性增生，,可以是寡克隆、单克隆和多克隆性增生，伴有EBV持续感染，主要是潜伏型感染，同时存在裂解感染，主要是顿挫性感染(abortiveinfection)，即表达有限的裂解感染抗原和潜伏感染抗原，较少病毒体(virion)的产生。,临床表现为发热、肝功能异常、脾肿大和淋巴结肿大等IM症状持续存在或退而复现，可发生多脏器损害或问质性肺炎、视网膜眼炎等严重并发症，称为CAEBV,。根据克隆性增生的感染细胞类型，CAEBV可分为T细胞,型，,NK,细胞型和,B,细胞型，其中,T,细胞型预后更差。,二、CAEBV（慢性活动性EB病毒感染）(一)概念 原,（二）临床特点,CAEBV的临床表现多种多样，其特征是IM样症状持续存在或退而复现，主要有发热、肝脏肿大、脾脏肿大、肝功能异常、血小板减少、贫血、淋巴结肿大、蚊虫叮咬局部过敏、皮疹、皮肤牛痘样水疱、腹泻及视网膜炎等。病程中可出现严重的合并症，包括噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH)、淋巴瘤、DIC、肝衰竭、消化道溃疡或穿孔、冠状动脉瘤、中枢神经系统症状、心肌炎、间质性肺炎及白血病等。,（二）临床特点 CAEBV的临床表现多种多样，其特征是I,（三）诊断标准,同时满足下列 I、和条者，可以诊断CAEBV,I,.,IM样症状持续或反复发作3个月以上,IM样症状：发热、淋巴结肿大和肝脾肿大；,IM已报道的其他系统并发症：血液系统(如血细胞减少)、 消化道(如出血与溃疡)、肺(如间质性肺炎)、眼(如视网膜炎)、皮肤(如牛痘样水疱及蚊虫过敏)和心血管并发症(包括动脉瘤和心瓣膜病)等,（三）诊断标准同时满足下列 I、和条者，可以诊断CAEB,EBV感染及引起组织病理损害的证据，满足下列条件之一,(1)血清EBV抗体滴度异常增高，包括抗VCA-IgG1:640或抗EA-,IgGl:160，VCA-IgA(或)EA-IgA阳性；,(2)PBMC中EBV-DNA水平高于1102.5拷贝/ug DNA，或血清,、,血浆EBV-DNA阳性；,(3)受累组织中EBV-EBERs原位杂交或EBV-LMPI免疫组织化学染,色阳性；,(4)Southern杂交在组织或外周血细胞中检测出EBV-DNA,（三）诊断标准,（注：,VCA,：,衣壳抗原,；,EA：早期抗原；PBMC：外周血单个核细胞,；,EBERs：EB病毒编码小RNA；LMP1：潜伏膜蛋白1,）,EBV感染及引起组织病理损害的证据，满足下列条件之一（三,同时满足下列 I、和条者，可以诊断CAEBV,（三）诊断标准,排除目前已知自身免疫性疾病、肿瘤性疾病以及免疫,缺陷性疾病所致的上述临床表现,（四）,鉴别诊断,由于CAEBV的临床表现是非特异性的，要注意排除自身免疫性疾病、肿瘤性疾病以及免疫缺陷病引起的相似的临床表现。,同时满足下列 I、和条者，可以诊断CAEBV（三）诊断标,（五）治疗原则,针对CAEBV的抗病毒治疗无效。应用糖皮质激素、免疫抑制治疗、细胞毒药物化疗、自体细胞毒性T淋巴细胞(CTL)回输或自体造血干细胞移植(auto,-,HSCT)暂时有效，但大多数患儿会再次复发、疾病进展。,异基因造血干细胞移植(allo,-,HSCT)是CAEBV的最终的治愈性方法，但也存在较高移植相关并发症风险。,（五）治疗原则 针对CAEBV的抗病毒治疗无效。应用糖皮,三、,EBV-HLH,（,EBV相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症,）,HLH是以发热、肝脾肿大、血细胞减低、高甘油三酯血症和(或)低纤维蛋白原血症为特点的,临,床综合征，是一种严重威胁患儿生命的过度炎症反应综合征。,HLH分为两种类型：原发性(或遗传性)HLH和继发性HLH。,原发性HLH,又包括：(1)家族性HLH,（FHL)，通常发生在婴幼儿；(2)先天免疫缺陷病相关的HLH，包括x连锁淋巴组织增殖综合征、Chdia,-,Higashi综合征、格里塞利综合征2型等。,（一）,概念,三、EBV-HLH（EBV相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症）,继发性HLH,是指继发于感染、肿瘤、结缔组织疾病、药物等多种疾病的HLH。,EBV-HLH是继发性HLH中最重要的类型，多见于我国、日本等亚洲人群，其,病理生理机制,为,EBV感染的CTL细胞和NK细胞功能缺陷，并异常增生，产生高细胞因子血症及巨噬细胞活化，从而造成广泛的组织损伤。EBV-HLH的预后较差，病死率超过50。,（,一）概念,继发性HLH是指继发于感染、肿瘤、结缔组织疾病,（二）临床特点,EBV,-,HLH的主要临床表现有,持续性发热,，以高热为主，有,肝脾淋巴结肿大,、,黄疸,、,肝功能异常,、,水肿,、,胸腔积液,、,腹腔积液,、,血细胞减少,、,凝血功能异常,及,中枢神经系统症状,(惊厥、昏迷及脑病等)，严重者可出现颅内出血。NK细胞淋巴瘤合并EBV,-,HLH时有对蚊虫叮咬过敏的症状，表现为被蚊虫叮咬后持续数天的发热、皮肤红斑及随后的水痘和溃疡形成，鼻腔淋巴瘤则表现为鼻塞、眶下肿胀等。,（二）临床特点 EBV-HLH的主要临床表现有持续性发,（三）诊断标准,同时满足下列 I 和者，可以诊断EBV-HLH,IHLH诊断标准：依据HLH,-,2004方案 ，以下8条有5条符合即可诊断H,L,H,（,1,）发热,（,2,）脾脏肿大,（,3,）血细胞减少(周围血三系中至少两系减少)：血红蛋白90 g,/L.,（4周龄,婴幼儿血红蛋白,100,g/L,)，血小板10010,9/L,，中性粒细胞1,.,0,109/,L；,（,4,）高甘油三酯血症和(或)低纤维蛋白原血症：空腹甘油三酯3,.,0 mmol,/,L，,纤维蛋白1,.,5,g/,L；,（,5,）骨髓、脾脏或淋巴结中有噬血现象，无恶性肿瘤证据；,（,6,）NK细胞活性降低或缺乏；,（,7,）血清铁蛋白500,ug/,L；,（,8,）可溶性CD25(即sIL-2R)2400,U/,ml(可能因不同的实验室正常值不同),（,注,：,HLH：噬血细胞性淋巴组织细胞增生症；sIL-2R：可溶性白细胞介素-2受体,；,（三）诊断标准同时满足下列 I 和者，可以诊断EBV-HL,（三）诊断标准,IIEBV感染的证据：满足下列2条之一,（,1,）血清学抗体检测提示原发性急性EBV感染(参见IM的诊断标准)或活动性感染(参见CAEBV的诊断标准)；,（,2,）分子生物学方法包括PCR、原位杂交和Southern杂交从患者血清、骨髓、淋巴结等受累组织检测EBV阳性，如血清和(或)血浆EBV,-,DNA阳性，受累组织中EBV,-,EBERs原位杂交或EBV,-,LMP,1,免疫组织化学染色阳性,（注：,EBERs：EB病毒编码的小RNA；LMPI：潜伏膜蛋白1）,同时满足下列 I 和者，可以诊断EBV-HLH,（三）诊断标准IIEBV感染的证据：满足下列2条之一 （注,（四）鉴别诊断,1原发性HLH：部分原发性HLH也可由EBV诱发，通过临床表现和常规实验室检查很难区分原发性HLH和继发性EBV,-,HLH。原发性HLH通常在婴幼儿时期发病，但成人期发病最终被诊断为原发性HLH的病例也不少见。有家族史和基因筛查阳性可鉴别。,2淋巴瘤：其临床表现和某些实验室特征和EBVHLH相似，一些淋巴瘤本身为EBV相关，临床上如果患儿出现异常的淋巴结肿大或结外侵犯的表现，要尽快行淋巴结活检和骨髓活检以仔细鉴别。,（四）鉴别诊断 1原发性HLH：部分原发性HLH也可由,3.,结缔组织病：最容易合并HLH的是幼年特发性关节炎全身型，可由EBV等感染诱发，如果表现为典型的皮疹、关节炎，临床鉴别不难。部分患儿以HLH起病，临床表现与EBV,-,HLH不易鉴别，此类患儿病初多表现为白细胞升高、中性粒细胞为主、,C,反应蛋白明显升高、红细胞沉降率快等高炎症反应，与EBV-HLH不同。,（四）鉴别诊断,3.结缔组织病：最容易合并HLH的是幼年特发性关节炎全,（五）治疗原则,阿昔洛韦等抗EBV治疗无效。除常规的对症支持治疗外，主要依靠化疗和骨髓移植治疗。,（,1,）化疗：最新的化疗方案是国际组织细胞病协会在HLH-94方案基础上修订而成的HLH,-,2004方案，该方案包括VP,-,16、地塞米松和环孢素，分为初始治疗及巩固治疗两个阶段。初始治疗完全缓解，且可除外原发性HLH，则停药观察；否则尽快行白细胞HLA配型，寻找相合骨髓供者，暂时进入维持治疗，等待造血干细胞移植。,（五）治疗原则 阿昔洛韦等抗EBV治疗无效。除常规的,（五）治疗原则,（,2,）造血干细胞移植治疗：对于家族性HLH、X性连锁淋巴组织细胞增生症和CAEBV合并的EBV,-,HLH，以及难治复发病例，需要尽快进行造血干细胞移植治疗。,（五）治疗原则 （2）造血干细胞移植治疗：对于家族性HL,Thanks!,Thanks!,