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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,痛风性关节炎的中西医治疗及饮食调护,1,痛风性关节炎的中西医治疗及饮食调护,一、概述,一)概念,1.,痛风:是嘌呤代谢障碍及(或)血尿酸升高,尿酸结晶沉积到软组织致急性或慢性病变,所引起的一组临床综合征,其主要临床表现是反复发作的关节炎和(或)肾病变。,2.,高尿酸血症:是指血尿酸浓度超过正常范围的上限。,2,一、概述 一)概念 2,(二)背景,(,1,),1983,年、,1997,年和,1999,年,我国男性和女性患者,随着年代发展,血尿酸的水平在不断升高。,(,2,)南京社区、山东沿海、山东海阳三个地区男性高尿酸血症的发病率远高于女性患者。,(,3,)南京社区、山东沿海、山东海阳三个地区男性痛风的患病率远高于女性患者痛风患病率。,3,(二)背景 3,(三)尿酸简介,1.,概念:尿酸是嘌呤代谢的最终产物,2.,体内尿酸来源:,(,1,)外源性:食物中的核甘酸的分解。,(,2,)内源性:内源性嘌呤合成,核酸分解产生。,3.,尿酸的代谢,凡是影响血尿酸生成和(或)排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加。,内源性尿酸生成占人体尿酸,80%,,外源性尿酸只占到,20%,4,(三)尿酸简介 4,(四)高尿酸血症简介,1.,引起高尿酸血症的病因:,(,1,)原发性:尿酸排出过少;尿酸产生过多。,(,2,)继发性:核酸代谢加速、肾脏排泄尿酸过低、药物性、其它。,2.,原发性高尿酸血症原因,(,1,)尿酸清除过少:约占痛风病人的,90%,。,限制嘌呤饮食,5,天,尿尿酸定量,600mg/d,(,普食时尿尿酸,1000mg/d),。,病因:主要是嘌呤代谢酶的缺陷,多数为多基因缺陷。单基因酶的缺陷:,PRPP,合成酶,,PRPPAT,,,HPRT,。,5,(四)高尿酸血症简介 5,二、痛风的西医治疗,痛风可发生于任何年龄,高峰年龄为,40,岁左右;男性多见,女性只占,5%,,且多为绝经后妇女;约,50%,有遗传史;多见于肥胖和脑力劳动者;在关节炎中,痛风性关节炎占,5%,。可分为四个阶段:无症状期、急性期、间歇期、慢性期。,6,二、痛风的西医治疗 痛风可发生于任何年龄,高峰年龄为 40,(一)临床表现,(,1,)只表现为高尿酸血症而无任何症状。,(,2,)由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年,但可终生不发生痛风。,(,3,)高尿酸血症进展为痛风的机制不明确,但通常与血尿酸水平和持续时间相关。,7,(一)临床表现 ( 1 )只表现为高尿酸血症而无任何症状。,2.,急性关节炎期,(,1,)机制:体内尿酸增高,尿酸盐结晶在关节腔内的沉积,局部白细胞吞噬尿酸盐结晶,细胞内的溶酶体等破坏,释放蛋白水解酶,激活肽组胺和趋化因子,炎症细胞释放,IL-1,,,IL-6,及肿瘤坏死因子(,TNF,),导致局部血管扩张,渗透性增高,白细胞聚集,表现为急性关节炎。,(,2,)急性关节炎特点:,第一次发作多于凌晨突然发生,发作突然,,2448h,达到高峰。,发作部位多在足第一跖趾关节,也可发生于足弓、踝、跟、膝、腕、指和肘关节。,多侵犯单个关节,偶可多个关节同时受累,大关节可伴有关节腔积液。,主要表现为关节的红、肿、热、痛。,可有全身症状:患者可出现发热,持续,1-20,天,经治疗缓解或自行缓解。,急性期后少数患者可遗留皮肤色素沉着,脱屑。,8,2. 急性关节炎期 ( 1 )机制:体内尿酸增高,尿酸盐结晶,3.,间歇期,间歇期指的是两次发作之间的静止期,大多数患者痛风关节炎可反复发作,少数只发生一次。间隔时间不定,可间隔,0.5-1,年,少数长达,5-10,年。未用降尿酸药物者,发作次数渐趋频繁。,9,3. 间歇期 间歇期指的是两次发作之间的静止期,大多数患者痛,4.,慢性期,(,1,)慢性关节炎。,(,2,)痛风石:出现于病后,3-42,年,平均,11,年,小于,5,年者少见,多见于耳廓、手、足、肘、膝等。,(,3,)肾脏病变:可表现为痛风性肾病、尿酸性肾石症等,10,4. 慢性期 ( 1 )慢性关节炎。 10,(二)实验室检查,1.,血常规,,ESR,,血,UA,、肝肾功能、,CRP,、尿常规,,24h,尿,UA,、,Pro,定量,滑囊液检查,痛风石活检。,2.,关节,X,线检查。,3.,泌尿系统超声。,11,(二)实验室检查 1. 血常规, ESR ,血 UA 、肝肾,(三)诊断,1.,痛风性关节炎的诊断标准:,2.,在临床中常以下列三项作为诊断依据:,12,(三)诊断 1. 痛风性关节炎的诊断标准: 12,1.,痛风性关节炎的诊断标准:,(,1,)急性关节炎发作一次以上,在一天内达发作高峰。,(,2,)急性关节炎局限于单个关节。,(,3,)整个关节呈暗红色。,(,4,)第一脚趾跖关节肿痛。,(,5,)单侧跗关节炎急性发作。,(,6,)有痛风石。,(,7,)高尿酸血症,.,男,7mg(416umol),女,6mg(356umol),。,(,8,)非对称性关节肿痛。,(,9,)发作可自行终止。,凡具备该标准三条以上,并可排除继发性痛风者,即可确诊。,13,1. 痛风性关节炎的诊断标准: ( 1 )急性关节炎发作一次,2.,在临床中常以下列三项作为诊断依据:,1,)典型急性关节炎发作,可自行终止而进入无症状间歇期,同时证实有高尿酸血症。,(,2,)关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶。,(,3,)痛风结节中有尿酸结晶发现。,凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风,14,2. 在临床中常以下列三项作为诊断依据: 1 )典型急性关,(四)鉴别诊断,1.,类风湿关节炎:,2.,创伤性关节炎:,3.,化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎:,15,(四)鉴别诊断 1. 类风湿关节炎:15,1.,类风湿关节炎,类风湿关节炎通常发作部位在小关节,如双手掌指关节,近端指间的关节,腕关节等,呈对称性关节炎;实验室检查伴有类风湿性因子阳性,血沉,C,反应蛋白增高;,B,超检查可观察到关节滑膜炎表现;类风湿关节炎的血尿酸通常是正常的。,16,1. 类风湿关节炎 类风湿关节炎通常发作部位在小关节,如双手,2.,创伤性关节炎,往往有明显的外伤史,表现在外伤部位的关节肿胀、疼痛,通常不伴有高尿酸血症。,17,2. 创伤性关节炎 往往有明显的外伤史,表现在外伤部位的关节,3.,化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎:,通常有明显的感染病史,实验室检查可有白细胞增高,包括血沉、,C,反应蛋白炎症指标增高,通过抗感染治疗症状明显缓解,通常不伴有高尿酸血症。,18,3. 化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎: 通常有明显的感染病史,(五)治疗,痛风的治疗方式包括:一般治疗、无症状期的治疗、急性关节炎期治疗、间歇期和慢性期的治疗、其他方法五个方面。,19,(五)治疗 痛风的治疗方式包括:一般治疗、无症状期的治疗、急,1.,一般治疗,(,1,)控制体重,避免肥胖。,(,2,)饮食:低嘌呤饮食。,(,3,)避免饮酒,戒烟,避免疲劳和受凉。,(,4,)多饮水。,(,5,)发作间期适当运动。,(,5,)注意有无影响尿酸排泄的药物。,(,6,)积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂,高血压,冠心病和糖尿病等。,(,7,)动物内脏、海鲜、肉类等含嘌呤相对较高; 蔬菜、水果、蛋、牛乳、糖和谷物类含 嘌呤 较低,也就是这类食物是适合 高尿酸血症以及急性痛风关节炎患者食用的。,20,1. 一般治疗 ( 1 )控制体重,避免肥胖。 20,2,、无症状期的治疗,目前意见不一,一般应进行生活方式调整,定期复查。若血尿酸仍大于,8mg,,尿尿酸,1100mg,,或有家族史,则应使用降低尿酸药物,避免诱发因素。,21,2 、无症状期的治疗 目前意见不一,一般应进行生活方式调整,,3,、急性关节炎期治疗,(,1,)卧床休息,(,2,)药物治疗:,秋水仙碱:发作,24,小时内服用疗效最好,,24,小时后疗效减低;用法:,1mg,,每日三次口服。,消炎镇痛药。,糖皮质激素。,中医中药:中药口服、外敷,关节理疗,(,3,)糖皮质激素的用法:,关节腔内注射:适用于,1,2,个关节严重受累者,如得宝松。,静脉注射:适用于多个关节受累,如氢化可的松,地塞米松,甲强龙。,口服:适用于病情轻者:强的松,初始剂量,0.5/kg,,此后每天,5mg,,口服不超过一周,停用或改用其他疗法。,22,3 、急性关节炎期治疗 ( 1 )卧床休息 22,4,、间歇期和慢性期的治疗,(,1,)目标:预防急性痛风性关节炎发作、保护肾脏、消除痛风石。,(,2,)方法:抑制尿酸生成、加速尿酸排泄。,(,3,)抑制尿酸生成的药物:,别嘌呤醇:可抑制黄嘌呤氧化酶,减少,UA,生成,还能增强促尿酸排泄药的疗效,两药可同时用。剂量为每日,0.2-0.6g,,分次口服,维持量,0.l-O.2g/d,。副作用:胃肠刺激,皮疹,骨髓抑制或肝损坏。,肾功能不全者剂量减半。,(,4,)促尿酸排泄的药物:,机理:主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收。,丙磺舒:,0.25,,,12,次,/d,,直至,1.02.0g/d,。,苯溴马隆:,50mg/d,,可加到,100mg/d,。,副作用:过敏性皮炎,发热,胃肠反应,诱发痛风急性发作。,(,5,)两类药物选用原则,肾功能中度以上损害,(CCr,35ml/min,者,及,/,或尿酸排出过多时,(24h 3500umol),,肾脏多发结石,大结石有梗阻症状,明显痛风石,由于尿酸生成增多致血尿酸特别高,(,继发性痛风,),均应用抑制尿酸合成药物。,肾功能正常或轻度损害者,尿酸排出正常或减少者,可用促尿酸排泄药物。,23,4 、间歇期和慢性期的治疗 ( 1 )目标:预防急性痛风性关,5.,其他方法,(,1,)增加尿路中尿酸的溶解度,促进尿酸结石溶解,可以每次餐前口服碳酸氢钠或枸橼酸盐。,(,2,)血液透析等。,24,5. 其他方法 ( 1 )增加尿路中尿酸的溶解度,促进尿酸结,三、痛风的中医治疗,(一)中医学对痛风的认识,(二)痛风的病因病机,(三)中医辨证治疗,(四)饮食治疗,(五)饮食与血尿酸的关系,25,三、痛风的中医治疗 (一)中医学对痛风的认识 25,(一)中医学对痛风的认识,1.,祖国医学中“痛风”之名始于金元,在,丹溪手镜,中,除“痹”外,单列“痛风”。,2. ,丹溪心法,痛风,曰“昼静而夜发,发时痛处赤肿灼热,其有热甚者,如抽薪饮之类,亦可暂用,先清其火而后调其气血。”,3.,吴鞠通所著,温病条辨,指出“湿聚热蒸,蕴于经络”,并创立了宣痹汤治之。,26,(一)中医学对痛风的认识 1. 祖国医学中“痛风”之名始于金,(二)痛风的病因病机,1.,脾肾不足,脾虚,则水湿不化,痰浊内生;肾虚,则气化失司,水浊内停,痰浊凝滞经脉,痹阻经络,发为痛风。,2.,饮食失节,过食肥甘厚味,饮酒无节,及脾肾不足,则痰浊内生,郁而化热,留滞于关节、筋脉之间,痹阻不通,发为痛风。,3.,外感病邪,久居湿地,冒雨涉水或汗出当风,风寒湿热之邪内侵,留滞于肢体筋骨之间,经脉痹阻发为本病。,4.,外伤,局部外伤,瘀血内阻,痹阻经脉气血,诱发本病。,痛风性关节炎急性发作,发病以脾肾两虚为本,湿、热、瘀毒为标,热毒重可生湿,湿邪盛于经脉,终致湿热交互为患,证属正虚邪实。,27,(二)痛风的病因病机 1. 脾肾不足 27,(三)中医辨证治疗,治疗要点是急性期,着重于湿热痹,清热除湿通络。慢性期,着重于活血化瘀,化痰除湿,同时不忘调整脏腑阴阳,扶助正气,注重调理脾肾。,1.,湿热痹阻:,(,1,)证候特点:关节疼痛,局部灼热红肿,痛不可触,得冷则舒,常伴有发热、恶风、口渴、烦躁,便干尿黄等症状,舌质红或绛,苔黄腻,脉弦滑数。,(,2,)治则:清热祛湿,通络止痛。,(,3,)方药:四妙散合白虎汤加减。黄柏,15g,、苍术,15 g,、牛膝,15 g,、,薏苡仁,30 g,、生石膏,30-120g,、知母,15g,、木瓜,15g,。,(,4,)加减热甚者:加栀子、连翘、忍冬藤;湿胜者:土茯苓、车前子、川萆薢;上肢:片姜黄、桑枝;下肢:牛膝、独活 ;伤阴者:生地、玄参、麦冬、天花粉。,2.,寒湿痹阻证:,(,1,)证候特点:关节肿痛,屈伸不利,或见局部硬结或痛风石,伴肢体重浊麻木,喜温恶冷,小便清长,大便溏薄,舌淡红或淡胖,脉脉弦紧或沉紧。,(,2,)治则:祛风散寒,祛湿通络。,(,3,)方药:薏苡仁汤合乌头汤加减。薏苡仁、麻黄、独活、防风、苍术、桂枝、制川乌等。,28,(三)中医辨证治疗 治疗要点是急性期,着重于湿热痹,清热除湿,3.,痰瘀阻滞:,(,1,)证候特点:关节疼痛反复发作时轻时重或疼痛固定,局部硬结,或见痛风石,或关节畸形,局部皮肤色暗,舌质暗可见瘀斑瘀点,苔白或黄,脉涩或沉涩。,(,2,)治则:活血通络,化痰散结。,(,3,)方药:复元活血汤合二陈汤加减。 半夏、茯苓、柴胡、瓜蒌、当归、穿山甲、桃仁、红花、制大黄。,(,4,)加减:痛甚者:加莪术、全蝎、乌蛇;瘀甚者:丹皮、赤芍、蒲黄、路路通;皮下结节,痛风石者:白芥子、胆南星;肿甚者:防己、木瓜、土茯苓、泽泻。,4.,脾肾阳虚:,(,1,)证候特点:关节肿胀疼痛,伴腰膝酸软,畏寒肢冷,纳呆便溏。舌质淡胖,边有齿痕,苔白,脉沉缓或沉细。,(,2,)治则:温肾健脾。,(,3,)方药:金贵肾气汤合四君子汤。附子、肉桂、山萸肉、山药、熟地、泽泻、茯苓、车前子、党参、炒白术。,(,4,)加减:呕恶者:半夏、生姜;畏寒甚者:补骨脂、杜仲、仙灵脾。,5.,肝肾阴虚:,(,1,)证候特点:关节肿胀疼痛反复发作,时轻时重。关节变形,屈伸不利伴腰膝酸软,五心烦热,潮热盗汗。舌干少津苔薄或无苔,脉细数。,(,2,)治则:补益肝肾。,(,3,)方药:大补阴丸加减。知母、黄柏、生地、熟地、龟板、枸杞子、山萸肉、丹皮、赤芍、海桐皮、川牛膝、忍冬藤。,(,4,)加减:伴痰瘀:白芥子、炮山甲。,29,3. 痰瘀阻滞: 29,(四)饮食治疗,1.,冬瓜芹菜粥:,冬瓜,100g,芹菜,50g,粳米,150g,加水煮至瓜烂米熟汤稠即可服用。清利下焦湿热,促进尿酸排出。,2.,百合薏米粥,:,百合、薏苡仁、粳米各,20g,,用法:将三味洗净后放锅中煮粥,每日分中、晚两次服完。,世医得效方,云“薏苡粥治久风湿痹,补正气,除胸中邪气、和胃肠、消水肿、久服轻身益气”,; ,神农本草经,曰“主筋急拘挛、不可曲伸、风湿痹”。薏苡仁清热、利湿、除痹。,3.,土茯苓粥:,土茯苓,30g,生薏苡仁,50g,萆薢,15g,川牛膝,10g,粳米,100g,。,用法,:,先用粳米、生薏米仁煮粥,再加入其他药,(,碾粉,),混匀煮沸食用。,30,(四)饮食治疗 1. 冬瓜芹菜粥: 30,(五)饮食与血尿酸的关系,痛风性关节炎饮食非常重要,所以要严格控制饮食,指导患者搞认清哪些食物中可以升高血尿酸。,1.,啤酒、白酒使血尿酸升高,适当红酒可轻微降尿酸。,2.,含果糖饮料使血尿酸升高,无糖饮料不影响血尿酸。,3.,咖啡可降尿酸,但并非是咖啡因的作用。,4.,维生素,C,可降尿酸。,5.,肉类及海鲜使血尿酸升高。,6.,奶制品有降尿酸作用。,31,(五)饮食与血尿酸的关系 痛风性关节炎饮食非常重要,所以要,
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