痛风性关节炎的中西医治疗及饮食调护课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,痛风性关节炎的中西医治疗及饮食调护,1,痛风性关节炎的中西医治疗及饮食调护,一、概述,一）概念,1.,痛风：是嘌呤代谢障碍及（或）血尿酸升高，尿酸结晶沉积到软组织致急性或慢性病变，所引起的一组临床综合征，其主要临床表现是反复发作的关节炎和（或）肾病变。,2.,高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常范围的上限。,2,一、概述 一）概念 2,（二）背景,（,1,）,1983,年、,1997,年和,1999,年，我国男性和女性患者，随着年代发展，血尿酸的水平在不断升高。,（,2,）南京社区、山东沿海、山东海阳三个地区男性高尿酸血症的发病率远高于女性患者。,（,3,）南京社区、山东沿海、山东海阳三个地区男性痛风的患病率远高于女性患者痛风患病率。,3,（二）背景 3,（三）尿酸简介,1.,概念：尿酸是嘌呤代谢的最终产物,2.,体内尿酸来源：,（,1,）外源性：食物中的核甘酸的分解。,（,2,）内源性：内源性嘌呤合成，核酸分解产生。,3.,尿酸的代谢,凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加。,内源性尿酸生成占人体尿酸,80%,，外源性尿酸只占到,20%,4,（三）尿酸简介 4,（四）高尿酸血症简介,1.,引起高尿酸血症的病因：,（,1,）原发性：尿酸排出过少；尿酸产生过多。,（,2,）继发性：核酸代谢加速、肾脏排泄尿酸过低、药物性、其它。,2.,原发性高尿酸血症原因,（,1,）尿酸清除过少：约占痛风病人的,90%,。,限制嘌呤饮食,5,天，尿尿酸定量,600mg/d,(,普食时尿尿酸,1000mg/d),。,病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多数为多基因缺陷。单基因酶的缺陷：,PRPP,合成酶，,PRPPAT,，,HPRT,。,5,（四）高尿酸血症简介 5,二、痛风的西医治疗,痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为,40,岁左右；男性多见，女性只占,5%,，且多为绝经后妇女；约,50%,有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；在关节炎中，痛风性关节炎占,5%,。可分为四个阶段：无症状期、急性期、间歇期、慢性期。,6,二、痛风的西医治疗 痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为 40,（一）临床表现,（,1,）只表现为高尿酸血症而无任何症状。,（,2,）由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风。,（,3,）高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关。,7,（一）临床表现 （ 1 ）只表现为高尿酸血症而无任何症状。,2.,急性关节炎期,（,1,）机制：体内尿酸增高，尿酸盐结晶在关节腔内的沉积，局部白细胞吞噬尿酸盐结晶，细胞内的溶酶体等破坏，释放蛋白水解酶，激活肽组胺和趋化因子，炎症细胞释放,IL-1,，,IL-6,及肿瘤坏死因子（,TNF,），导致局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集，表现为急性关节炎。,（,2,）急性关节炎特点：,第一次发作多于凌晨突然发生，发作突然，,2448h,达到高峰。,发作部位多在足第一跖趾关节，也可发生于足弓、踝、跟、膝、腕、指和肘关节。,多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液。,主要表现为关节的红、肿、热、痛。,可有全身症状：患者可出现发热，持续,1-20,天，经治疗缓解或自行缓解。,急性期后少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑。,8,2. 急性关节炎期 （ 1 ）机制：体内尿酸增高，尿酸盐结晶,3.,间歇期,间歇期指的是两次发作之间的静止期，大多数患者痛风关节炎可反复发作，少数只发生一次。间隔时间不定，可间隔,0.5-1,年，少数长达,5-10,年。未用降尿酸药物者，发作次数渐趋频繁。,9,3. 间歇期 间歇期指的是两次发作之间的静止期，大多数患者痛,4.,慢性期,（,1,）慢性关节炎。,（,2,）痛风石：出现于病后,3-42,年，平均,11,年，小于,5,年者少见，多见于耳廓、手、足、肘、膝等。,（,3,）肾脏病变：可表现为痛风性肾病、尿酸性肾石症等,10,4. 慢性期 （ 1 ）慢性关节炎。 10,（二）实验室检查,1.,血常规，,ESR,，血,UA,、肝肾功能、,CRP,、尿常规，,24h,尿,UA,、,Pro,定量，滑囊液检查，痛风石活检。,2.,关节,X,线检查。,3.,泌尿系统超声。,11,（二）实验室检查 1. 血常规， ESR ，血 UA 、肝肾,（三）诊断,1.,痛风性关节炎的诊断标准：,2.,在临床中常以下列三项作为诊断依据：,12,（三）诊断 1. 痛风性关节炎的诊断标准： 12,1.,痛风性关节炎的诊断标准：,（,1,）急性关节炎发作一次以上，在一天内达发作高峰。,（,2,）急性关节炎局限于单个关节。,（,3,）整个关节呈暗红色。,（,4,）第一脚趾跖关节肿痛。,（,5,）单侧跗关节炎急性发作。,（,6,）有痛风石。,（,7,）高尿酸血症,.,男,7mg(416umol),女,6mg(356umol),。,（,8,）非对称性关节肿痛。,（,9,）发作可自行终止。,凡具备该标准三条以上，并可排除继发性痛风者，即可确诊。,13,1. 痛风性关节炎的诊断标准： （ 1 ）急性关节炎发作一次,2.,在临床中常以下列三项作为诊断依据：,1,）典型急性关节炎发作，可自行终止而进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症。,（,2,）关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶。,（,3,）痛风结节中有尿酸结晶发现。,凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风,14,2. 在临床中常以下列三项作为诊断依据： 1 ）典型急性关,（四）鉴别诊断,1.,类风湿关节炎：,2.,创伤性关节炎：,3.,化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎：,15,（四）鉴别诊断 1. 类风湿关节炎：15,1.,类风湿关节炎,类风湿关节炎通常发作部位在小关节，如双手掌指关节，近端指间的关节，腕关节等，呈对称性关节炎；实验室检查伴有类风湿性因子阳性，血沉,C,反应蛋白增高；,B,超检查可观察到关节滑膜炎表现；类风湿关节炎的血尿酸通常是正常的。,16,1. 类风湿关节炎 类风湿关节炎通常发作部位在小关节，如双手,2.,创伤性关节炎,往往有明显的外伤史，表现在外伤部位的关节肿胀、疼痛，通常不伴有高尿酸血症。,17,2. 创伤性关节炎 往往有明显的外伤史，表现在外伤部位的关节,3.,化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎：,通常有明显的感染病史，实验室检查可有白细胞增高，包括血沉、,C,反应蛋白炎症指标增高，通过抗感染治疗症状明显缓解，通常不伴有高尿酸血症。,18,3. 化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎： 通常有明显的感染病史,（五）治疗,痛风的治疗方式包括：一般治疗、无症状期的治疗、急性关节炎期治疗、间歇期和慢性期的治疗、其他方法五个方面。,19,（五）治疗 痛风的治疗方式包括：一般治疗、无症状期的治疗、急,1.,一般治疗,（,1,）控制体重，避免肥胖。,（,2,）饮食：低嘌呤饮食。,（,3,）避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉。,（,4,）多饮水。,（,5,）发作间期适当运动。,（,5,）注意有无影响尿酸排泄的药物。,（,6,）积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等。,（,7,）动物内脏、海鲜、肉类等含嘌呤相对较高； 蔬菜、水果、蛋、牛乳、糖和谷物类含 嘌呤 较低，也就是这类食物是适合 高尿酸血症以及急性痛风关节炎患者食用的。,20,1. 一般治疗 （ 1 ）控制体重，避免肥胖。 20,2,、无症状期的治疗,目前意见不一，一般应进行生活方式调整，定期复查。若血尿酸仍大于,8mg,，尿尿酸,1100mg,，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素。,21,2 、无症状期的治疗 目前意见不一，一般应进行生活方式调整，,3,、急性关节炎期治疗,（,1,）卧床休息,（,2,）药物治疗：,秋水仙碱：发作,24,小时内服用疗效最好，,24,小时后疗效减低；用法：,1mg,，每日三次口服。,消炎镇痛药。,糖皮质激素。,中医中药：中药口服、外敷，关节理疗,（,3,）糖皮质激素的用法：,关节腔内注射：适用于,1,2,个关节严重受累者，如得宝松。,静脉注射：适用于多个关节受累，如氢化可的松，地塞米松，甲强龙。,口服：适用于病情轻者：强的松，初始剂量,0.5/kg,，此后每天,5mg,，口服不超过一周，停用或改用其他疗法。,22,3 、急性关节炎期治疗 （ 1 ）卧床休息 22,4,、间歇期和慢性期的治疗,（,1,）目标：预防急性痛风性关节炎发作、保护肾脏、消除痛风石。,（,2,）方法：抑制尿酸生成、加速尿酸排泄。,（,3,）抑制尿酸生成的药物：,别嘌呤醇：可抑制黄嘌呤氧化酶，减少,UA,生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两药可同时用。剂量为每日,0.2-0.6g,，分次口服，维持量,0.l-O.2g/d,。副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损坏。,肾功能不全者剂量减半。,（,4,）促尿酸排泄的药物：,机理：主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收。,丙磺舒：,0.25,，,12,次,/d,，直至,1.02.0g/d,。,苯溴马隆：,50mg/d,，可加到,100mg/d,。,副作用：过敏性皮炎，发热，胃肠反应，诱发痛风急性发作。,（,5,）两类药物选用原则,肾功能中度以上损害,(CCr,35ml/min,者，及,/,或尿酸排出过多时,(24h 3500umol),，肾脏多发结石，大结石有梗阻症状，明显痛风石，由于尿酸生成增多致血尿酸特别高,(,继发性痛风,),均应用抑制尿酸合成药物。,肾功能正常或轻度损害者，尿酸排出正常或减少者，可用促尿酸排泄药物。,23,4 、间歇期和慢性期的治疗 （ 1 ）目标：预防急性痛风性关,5.,其他方法,（,1,）增加尿路中尿酸的溶解度，促进尿酸结石溶解，可以每次餐前口服碳酸氢钠或枸橼酸盐。,（,2,）血液透析等。,24,5. 其他方法 （ 1 ）增加尿路中尿酸的溶解度，促进尿酸结,三、痛风的中医治疗,（一）中医学对痛风的认识,（二）痛风的病因病机,（三）中医辨证治疗,（四）饮食治疗,（五）饮食与血尿酸的关系,25,三、痛风的中医治疗 （一）中医学对痛风的认识 25,（一）中医学对痛风的认识,1.,祖国医学中“痛风”之名始于金元，在,丹溪手镜,中，除“痹”外，单列“痛风”。,2. ,丹溪心法,痛风,曰“昼静而夜发，发时痛处赤肿灼热，其有热甚者，如抽薪饮之类，亦可暂用，先清其火而后调其气血。”,3.,吴鞠通所著,温病条辨,指出“湿聚热蒸，蕴于经络”，并创立了宣痹汤治之。,26,（一）中医学对痛风的认识 1. 祖国医学中“痛风”之名始于金,（二）痛风的病因病机,1.,脾肾不足,脾虚，则水湿不化，痰浊内生；肾虚，则气化失司，水浊内停，痰浊凝滞经脉，痹阻经络，发为痛风。,2.,饮食失节,过食肥甘厚味，饮酒无节，及脾肾不足，则痰浊内生，郁而化热，留滞于关节、筋脉之间，痹阻不通，发为痛风。,3.,外感病邪,久居湿地，冒雨涉水或汗出当风，风寒湿热之邪内侵，留滞于肢体筋骨之间，经脉痹阻发为本病。,4.,外伤,局部外伤，瘀血内阻，痹阻经脉气血，诱发本病。,痛风性关节炎急性发作，发病以脾肾两虚为本，湿、热、瘀毒为标，热毒重可生湿，湿邪盛于经脉，终致湿热交互为患，证属正虚邪实。,27,（二）痛风的病因病机 1. 脾肾不足 27,（三）中医辨证治疗,治疗要点是急性期，着重于湿热痹，清热除湿通络。慢性期，着重于活血化瘀，化痰除湿，同时不忘调整脏腑阴阳，扶助正气，注重调理脾肾。,1.,湿热痹阻：,（,1,）证候特点：关节疼痛，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，常伴有发热、恶风、口渴、烦躁，便干尿黄等症状，舌质红或绛，苔黄腻，脉弦滑数。,（,2,）治则：清热祛湿，通络止痛。,（,3,）方药：四妙散合白虎汤加减。黄柏,15g,、苍术,15 g,、牛膝,15 g,、,薏苡仁,30 g,、生石膏,30-120g,、知母,15g,、木瓜,15g,。,（,4,）加减热甚者：加栀子、连翘、忍冬藤；湿胜者：土茯苓、车前子、川萆薢；上肢：片姜黄、桑枝；下肢：牛膝、独活 ；伤阴者：生地、玄参、麦冬、天花粉。,2.,寒湿痹阻证：,（,1,）证候特点：关节肿痛，屈伸不利，或见局部硬结或痛风石，伴肢体重浊麻木，喜温恶冷，小便清长，大便溏薄，舌淡红或淡胖，脉脉弦紧或沉紧。,（,2,）治则：祛风散寒，祛湿通络。,（,3,）方药：薏苡仁汤合乌头汤加减。薏苡仁、麻黄、独活、防风、苍术、桂枝、制川乌等。,28,（三）中医辨证治疗 治疗要点是急性期，着重于湿热痹，清热除湿,3.,痰瘀阻滞：,（,1,）证候特点：关节疼痛反复发作时轻时重或疼痛固定，局部硬结，或见痛风石，或关节畸形，局部皮肤色暗，舌质暗可见瘀斑瘀点，苔白或黄，脉涩或沉涩。,（,2,）治则：活血通络，化痰散结。,（,3,）方药：复元活血汤合二陈汤加减。 半夏、茯苓、柴胡、瓜蒌、当归、穿山甲、桃仁、红花、制大黄。,（,4,）加减：痛甚者：加莪术、全蝎、乌蛇；瘀甚者：丹皮、赤芍、蒲黄、路路通；皮下结节，痛风石者：白芥子、胆南星；肿甚者：防己、木瓜、土茯苓、泽泻。,4.,脾肾阳虚：,（,1,）证候特点：关节肿胀疼痛，伴腰膝酸软，畏寒肢冷，纳呆便溏。舌质淡胖，边有齿痕，苔白，脉沉缓或沉细。,（,2,）治则：温肾健脾。,（,3,）方药：金贵肾气汤合四君子汤。附子、肉桂、山萸肉、山药、熟地、泽泻、茯苓、车前子、党参、炒白术。,（,4,）加减：呕恶者：半夏、生姜；畏寒甚者：补骨脂、杜仲、仙灵脾。,5.,肝肾阴虚：,（,1,）证候特点：关节肿胀疼痛反复发作，时轻时重。关节变形，屈伸不利伴腰膝酸软，五心烦热，潮热盗汗。舌干少津苔薄或无苔，脉细数。,（,2,）治则：补益肝肾。,（,3,）方药：大补阴丸加减。知母、黄柏、生地、熟地、龟板、枸杞子、山萸肉、丹皮、赤芍、海桐皮、川牛膝、忍冬藤。,（,4,）加减：伴痰瘀：白芥子、炮山甲。,29,3. 痰瘀阻滞： 29,（四）饮食治疗,1.,冬瓜芹菜粥：,冬瓜,100g,芹菜,50g,粳米,150g,加水煮至瓜烂米熟汤稠即可服用。清利下焦湿热，促进尿酸排出。,2.,百合薏米粥,:,百合、薏苡仁、粳米各,20g,，用法：将三味洗净后放锅中煮粥,每日分中、晚两次服完。,世医得效方,云“薏苡粥治久风湿痹,补正气,除胸中邪气、和胃肠、消水肿、久服轻身益气”,; ,神农本草经,曰“主筋急拘挛、不可曲伸、风湿痹”。薏苡仁清热、利湿、除痹。,3.,土茯苓粥：,土茯苓,30g,生薏苡仁,50g,萆薢,15g,川牛膝,10g,粳米,100g,。,用法,:,先用粳米、生薏米仁煮粥,再加入其他药,(,碾粉,),混匀煮沸食用。,30,（四）饮食治疗 1. 冬瓜芹菜粥： 30,（五）饮食与血尿酸的关系,痛风性关节炎饮食非常重要，所以要严格控制饮食，指导患者搞认清哪些食物中可以升高血尿酸。,1.,啤酒、白酒使血尿酸升高，适当红酒可轻微降尿酸。,2.,含果糖饮料使血尿酸升高，无糖饮料不影响血尿酸。,3.,咖啡可降尿酸，但并非是咖啡因的作用。,4.,维生素,C,可降尿酸。,5.,肉类及海鲜使血尿酸升高。,6.,奶制品有降尿酸作用。,31,（五）饮食与血尿酸的关系 痛风性关节炎饮食非常重要，所以要,